处方审核与处方点评工作开展及案例分析 北京市第二医院药剂科 张金彦.

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1 处方审核与处方点评工作开展及案例分析 北京市第二医院药剂科 张金彦

2 上海新华医院进修医师用错药 新华医院误将“阿糖胞苷”用作“阿糖腺苷”急诊4岁孩子
上海新华医院进修医师用错药 新华医院误将“阿糖胞苷”用作“阿糖腺苷”急诊4岁孩子 阿糖胞苷是一种抗代谢药物 阿糖腺苷是一种抗病毒的药物 医生开出的处方要经过药剂师的“二次审核”后再发药，以此最大程度地避免“开错药”

3 医院最终责任判定 医生：记过 药师：警告 护士：无责 律师：“医师开出了明显有毒的药物，药师应该能够发现问题，如果药师未发现问题而造成严重后果，医师承担第一位责任，但药师要承担把关的责任，医师和药师都是刑事责任的主体。”

4 主要内容 （一）处方审核和处方点评的具体规定 （二）介绍我院如何开展处方审核和处方点评工作 （三）典型处方分析

5 背景----法 规 要求 《处方管理办法》 《医院处方点评管理规范(试行)》2010.2

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7 《处方管理办法》--处方审核 第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 第三十五条　药师应当对处方用药适宜性进行审核。

8 （二）处方用药与临床诊断的相符性；（诊断高血压抗菌药）
《处方管理办法》--处方审核 第三十五条　药师应当对处方用药适宜性进行审核： 　（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性；（诊断高血压抗菌药） （三）剂量、用法的正确性；(时间、浓度依赖性PAE） ； 　　（四）选用剂型与给药途径的合理性； （注射剂雾化) 　　（五）是否有重复给药现象；（感冒药) 　　（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

9 药物相互作用的概念 药效加强如(铁剂+VC） 不良药物相互作用如(一代头孢+氨基糖苷\强利尿剂)（茶碱类+左氧）
是指同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间的交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，也可表现为药效减弱或毒副作用增强，甚至出现一些新的不良表现。 药效加强如(铁剂+VC） 不良药物相互作用如(一代头孢+氨基糖苷\强利尿剂)（茶碱类+左氧）

10 配伍禁忌的概念： 指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成分，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。

11 药物相互作用和配伍禁忌的区别： 药物相互作用的发生要借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶等。简单的说，如果离开了机体因素就不会出现这种相互作用。 配伍禁忌的发生不需要机体因素的参与，可借助环境因素，发生的是理化性质的改变。因此配伍禁忌的内容不属于药物相互作用的范畴。 简单说就是（体内、体外）

12 《处方管理办法》--处方审核 第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 。 12

13 《处方管理办法》--处方审核 第三十七条 做到“四查十对”: 查处方，对科别、姓名、年龄; 查药品，对药名、剂型、规格、数量;
查配伍禁忌，对药品性状、用法用量; 查用药合理性，对临床诊断。 。 13

14 “处方书写规范”的审核 处方内容审核包括： 前记 处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。 正文
包括药物的名称、规格和数量 后记 医师签名，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名

15 处方颜色的审核 普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色

16 对“处方书写规范”的审核，包括患者一般情况、临床诊断填写清晰完整、字迹清楚，不得涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。单张处方药品种类不得超过5种药品。

17 1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察 此时给药是对症治疗、缓解症状；
处方用量审核 1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察 此时给药是对症治疗、缓解症状； 2）普通处方一般7日用量：7日用量已可算作一个疗程，7日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整用药。用药量可酌情延长的适应范围。一般以不超过30日用药为限； 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）酌情延长应注明这些理由。 原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。

18 处方用量审核 特殊管理药品处方用量 1、门急诊患者开具特殊管理药品 开具麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用；
控缓释制剂 ，每张处方不得超过7日常用量； 其他剂型，每张处方不得超过3日常用量； 特殊规定 哌醋甲酯治疗儿童多动症，每张处方不得超过15日常用量 第二类精神药品 一张处方不得超过7日常用量； 对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应注明理由。

19 处方用量审核 2、门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者 麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量；
控缓释制剂 ，每张处方不得超过15日常用量 其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；

20 处方用量审核 住院患者 麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量

21 加强处方审核 为保障药师有效审方，医院应规定提供患者哪些基本信息 每份处方或医嘱均需经过审核后才能配制 如有问题，应与处方医师联系 21

22 加强处方审核 医嘱处方审核人员必须具备相应的资质能力 处方审核者应掌握了解该患者所有用药清单
应用计算机软件检测药物相互作用及药物过敏时，软件必须及时更新 22

23 处方审查与调配 -尽量电脑在线筛查 常规审查,适应症,剂量与用法,疗程,禁忌症 重点审查： 病人告知与教育 高危品种 高危人群
重要药物相互作用 重复用药 皮试品种管理 病人告知与教育

24 用药的5正确原则 正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人

25 《处方管理办法》--处方点评 第四十条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。

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27 《医院处方点评管理规范（试行）》--处方点评
第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

28 处方点评属事后评价处方适宜性，对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进。
《医院处方点评管理规范（试行）》 第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 处方点评属事后评价处方适宜性，对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进。

29 《医院处方点评管理规范（试行）》 第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。

30 处方点评的定位 1.处方点评是调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆 处方开具—审核—调剂与核对—发药—用药交代 2.既要发现存在的问题又要关注潜在的问题 3.提高临床药物治疗学水平,促进合理用药

31 《医院处方点评管理规范（试行）》 第五条 医院处方点评工作,在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

32 处方点评组织管理

33 《医院处方点评管理规范（试行）》 第六条 建立处方点评专家组，由医院 药学、临床医学、临床微生物学、医疗管
第六条 建立处方点评专家组，由医院 药学、临床医学、临床微生物学、医疗管 理等多学科专家组成，为处方点评工作提 供专业技术咨询。 第七条 医院药学部门成立处方点评工作 小组，负责处方点评的具体工作。

34 第八条 处方点评工作小组应当具备以下条件：
《医院处方点评管理规范（试行）》 第八条 处方点评工作小组应当具备以下条件： 1、具有丰富临床用药经验和合理用药知识； 2、具备相应的专业技术任职资格： 二级及以上应当具有中级以上任职资格， 其他医院具有药师以上任职资格。

35 处方点评的实施 第九条 具体抽样方法和抽样率 门急诊抽样率：≥总处方量 1‰,每月点评处方绝对数≥100张；
第九条 具体抽样方法和抽样率 门急诊抽样率：≥总处方量 1‰,每月点评处方绝对数≥100张； 病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计）,每月绝对数≥30份 第十二条 处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

36 处方点评的实施 医院应逐步建立健全专项处方点评制度 据医院药事管理和临床用药管理的现状和 存在的问题，确定点评的范围和内容
据医院药事管理和临床用药管理的现状和 存在的问题，确定点评的范围和内容 对特定的药物或特定疾病的药物进行点评

37 围手术期用药 特定药物 超说明书、肿瘤患者 国家基本药物 血液制品 中药注射剂 激素 肠外营养制剂 抗菌药物

38 处方点评的内容 是否有用药指征 药物选用是否恰当 用法用量是否正确 联合用药是否恰当 是否重复用药 出现不良反应而未及时处理
中西药的联用是否合理 是否经济(安全性、有效性、经济性） 与用药相关检查是否完善

39 处方点评依据 — 以循证医学为基础 药品说明书－法定标准
各学科临床治疗指南(guideline)，临床路径(Clinical pathway)－一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定 公认的参考书，数据库或研究文献－如《临床用药须知》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《新编药物学》等 专家委员会讨论 专家共识 39

40 《医院处方点评管理规范（试行）》 处方点评结果：合理处方和不合理处方 处方 不合理处方 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 合理处方

41 不规范处方 （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的
（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

42 不规范处方 （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

43 用药不适宜处方 （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的；左氧氟沙星＜18岁 （三）药品剂型或给药途径不适宜的；滴眼剂滴鼻
（四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的；缓控释掰开服用 （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；辛伐他汀

44 超 常 处 方 无适应证用药 开具2种以上药理 作用相同药物 开具 高价药 超说明书 用药 无正当理由

45 超常处方 无正当理由:可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
1.无适应证用药(患者疾病无用药需求 ) 无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗 2.开具高价药的或开大处方； 高价药品:是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品； 大处方药品品种多、数量大情况；  如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂 普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液

46 超常处方 3. 超说明书用药的；（无权威性循征医学依据） 不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”
超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法； 超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。 不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南” 4. 为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等； 不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。 46 46

47 处方点评目的 “提高用药水平，保障用药安全”
针对临床用药管理方面存在的缺陷，通过实时的处方点评，对不合理用药持续监测和有效干预，目的是----- “提高用药水平，保障用药安全”

48 不合理用药的干预方式 事前干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。
事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。

49 《处方管理办法》---行政干预方式 第四十五条
医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

50 处方点评工作流程

51 处方审核和处方点评的比较 处方审核 处方点评 主要依据 《处方管理办法》 《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》 参与部门 药学部门
医院医疗管理部门和药学部门 专家组 药师以上职称 由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成 可监督对象 处方医师 处方医师、调配药师 时效性 发药时（事前） 发药后（事后） 改进措施 制定并实施干预和改进措施 作用 保证合理用药 促进合理用药

52 ★对不合理用药进行实时和有效分析、评价、干预
处方点评和处方审核作用 医师处方 药师审核处方 合理用药 （安全、有效、经济、适当） 点评小组点评处方 ★对不合理用药进行实时和有效分析、评价、干预 52

53 主要内容 （一）处方审核和处方点评的具体规定 （二）介绍我院如何开展处方审核和处方点评工作 （三）典型处方分析 53 53

54 处方点评工作流程 流程： 一级点评 质控办 二级点评 药剂科主任 门诊调剂药师对其调配的抗菌药物处方进行全样本审核点评
临床药师负责二级审核点评并汇总结果 点评结果的审核确认 提交 门诊调剂药师对每月8日门诊处方进行全样本审核点评 药 医务处 病人 反馈抗菌药物专家组→临床科室 一级点评 质控办 二级点评 药剂科主任

55 《医院处方点评管理规范》附： 处方点评工作表
医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 点评人： 填表日期： 　　　 序号 处方日期 年龄 诊断 药品品种 抗菌药 注射剂 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 审核、调配 核对、发药 是否 存在问题 (岁) 0/1 金额 医师 药师 合理0/1 （代码） 1 2 3 4 5 总计 A= C= E= G= I= K= O= 平均 B= L= P= 　 ％ D= F= H= J=

56 有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；
有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数

57 不规范处方及代码 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

58 用药不适宜处方及代码 2-1.适应证不适宜的； 2-2. 遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4.无正当理由不首选国家基本药物； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。

59 超常处方及代码 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的；
3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

60 建立临床沟通卡

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63 定期分析，查找典型处方问题

64 定期分析，查找典型处方问题

65 定期分析，查找典型处方问题

66 定期分析，查找典型处方问题

67 定期分析，查找典型处方问题

68 主要内容 （一）处方审核和处方点评的具体规定 （二）介绍我院如何开展处方审核和处方点评工作 （三）典型处方分析 68 68

69 不合理处方主要问题

70 处方点评规范化 处方点评工作参照《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》涉及13项专项点评指南

71 适应证不适宜——点评要点 1、适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。
在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合； 2、处方开具药品的【适应症】／【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。

72 适应证不适宜 如：诊断“妊娠”开具“琥铂酸亚铁片” 诊断“腹痛待查”开具“硝苯地平片” 诊断“类风湿性关节炎”开具“法莫替丁”

73 适应证不适宜 姓名：张** 年龄74岁 诊断：耵聍栓塞 处方用药： 左氧氟沙星滴眼液/2滴 Tid 滴眼

74 适应证不适宜 姓名：赵** 年龄45岁 诊断：类风湿关节炎 处方用药： 吉法酯/100mg Tid 口服

75 诊断不全——点评要点 1、除特殊情况外，应当注明临床诊断；
2、临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径； 3、“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。

76 诊断不全 诊断中只写了相关症状，未写明疾病名称 如：诊断“发热”开具抗菌药物“头孢呋辛” 诊断“咳嗽”开具抗菌药物“左氧氟沙星片”
诊断“外伤”开具抗菌药物“头孢呋辛”

77 遴选药品不适宜——点评要点 1、“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况； 2、处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的； 3、老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者； 4、药品选择与患者性别、年龄不符； 5、患者有药物过敏史； 6、患者有药物禁忌的疾病史； 7、处方药品与患者疾病轻重程度不符； 8、药品浓度和溶媒选择不适宜。

78 遴选药品不适宜 姓名：李** 年龄17岁 诊断：肺炎 处方药物： 甲磺酸左氧氟沙星片/0.5g qd 口服

79 处方分析 1、左氧氟沙星在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确定，左氧氟沙星用于数种幼龄动物时可致关节病变，不宜用于18岁以下的小儿及青少年。 2、《中华人民共和国药典临床用药须知》2010年版、《现代临床药物学》第二版，《新编药物学》第17版：喹诺酮类因影响软骨发育，18岁以下儿童禁止使用。

80 遴选药品的适宜性 哪些药品禁用于儿童？ 氯诺昔康-X-18岁以下 尼美舒利-X-12岁以下（说明书） 双氯芬酸钠肠溶片-X-12月以下的婴儿
对乙酰氨基酚缓释片-不推荐12岁以下儿童使用 洛芬待因缓释片-X-12岁以下

81 遴选药品不适宜 姓名：李** 年龄66岁 诊断：高血压、高脂血症、高尿酸血症、严重骨质疏松 处方药物：
姓名：李** 年龄66岁 诊断：高血压、高脂血症、高尿酸血症、严重骨质疏松 处方药物： 1、阿司匹林肠溶片/100mg Qd 口服 2、碳酸钙D3片/600mg Qd 口服 3、苯溴马隆片/100mg Qd 口服

82 处方分析 分析： 1、碳酸钙D3片说明书指出“禁用于高尿酸血症患者”; 2、高浓度的尿钙与尿酸会在尿道形成尿酸钙结石，引起泌尿道梗阻、疼痛。
建议： 先通过药物治疗将患者血尿酸水平降至正常，然后再进行补钙治疗。

83 遴选药品不适宜 姓名：李** 年龄72岁 诊断：原发性高血压病、冠心病史、感冒 处方用药： 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊/1粒 Bid

84 处方分析 1、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊主要成分为：盐酸伪麻黄碱90mg,马来酸氯苯那敏（扑尔敏）4mg;
2、盐酸伪麻黄碱能升高血压、甚至诱发心绞痛及心功能不全。甲状腺疾病、心脏病、青光眼、高血压、前列腺肥大的患者慎用。严重高血压禁用。

85 溶媒选择不适宜 姓名：张** 年龄 62岁 诊断：脑梗塞 处方药物： 舒血宁注射液/20ml qd 静脉滴注
姓名：张** 年龄 62岁 诊断：脑梗塞 处方药物： 舒血宁注射液/20ml qd 静脉滴注 0.9% 氯化钠注射液/250ml qd 静脉滴注

86 处方分析 说明书规定：舒血宁注射液每日20ml，用5%葡萄糖注射液250ml或500ml稀释后使用。
1、由于中药注射液所含成分复杂，多为大分子有机物，与0.9%氯化钠注射液配伍可因盐析作用产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率可造成局部血管堵塞和供血不足，并进一步导致组织缺氧，产生水肿、静脉炎、肉芽肿，从而引起过敏反应和热原反应。 2、 2008年，卫生部、国家药监局、中医药管理局发出“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”，其中要求医务人员按照《中药注射剂临床使用基本原则》，严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症。

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88 药品剂型或给药途径不适宜——点评要点 药品剂型不适宜： 1、鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂； 2、妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂；
3、滴眼剂开成滴耳剂； 4、鼻饲患者开缓控释制剂。 给药途径不适宜： 1、只能静脉注射的药物开成肌内注射； 2、外用药品用法写为口服； 3、肌内注射药品开成静脉注射； 4、注射药物作为冲洗药，但给药途径写注射。

89 用法、用量不适宜——点评要点 处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符： 1、疗程过长或过短；
2、给药次数过多或过少； 3、用药剂量过大或不足； 4、不同适应证用法用量不适宜； 5、手术预防用药时机不适宜； 6、特殊原因需要调整用量而未调整用量的。

90 用法、用量不适宜 姓名：李** 年龄54岁 诊断：糖尿病 处方药物： 格列美脲片 /0.2g tid 口服

91 处方分析 格列美脲每天用药一次可以很好地控制血糖24小时，如果不能很好控制，可以逐渐增加剂量，最大建议剂量为6mg，更大剂量仅对少数患者更有效。

92 重复给药——点评要点 重复用药的常见情况有：
1、同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用； 2、药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用； 3、同类药物，相同作用机制的药物合用。

93 重复给药 姓名：李** 年龄54岁 诊断：上呼吸道感染、鼻塞、咳嗽、发热38.6℃ 处方用药： 头孢克洛胶囊/0.25g tid
姓名：李** 年龄54岁 诊断：上呼吸道感染、鼻塞、咳嗽、发热38.6℃ 处方用药： 头孢克洛胶囊/0.25g tid 酚麻美敏片/1片 tid 对乙酰基酚缓释片/0.65g tid

94 处方分析 1、酚麻美敏片中含325mg对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚缓释片中含650mg对乙酰氨基酚；
2、酚麻美敏片说明书：与其他解热镇痛药同用，可增加肾毒性的危险； 3、对乙酰氨基酚缓释片说明书：不能同时服用其它解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）

95 重复给药 感冒药成分 组成 新康泰克 泰诺 日夜百服咛 对乙酰氨基酚 325mg 500mg 氢溴右美沙芬 15mg 盐酸伪麻黄碱 90mg
马来酸氯苯那敏 4mg 2mg 2mg（夜片）

96 联合用药不适宜——点评要点 1、产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药； 2、联用后加重药物不良反应的；
3、联用后减弱药物治疗作用的； 4、不需联合用药而采用联合用药的情况。 一般而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物

97 联合用药不适宜 姓名：张** 年龄73岁 诊断：泌尿系感染、贫血 处方药物： 甲磺酸左氧氟沙星片/0.5g Qd 口服
姓名：张** 年龄73岁 诊断：泌尿系感染、贫血 处方药物： 甲磺酸左氧氟沙星片/0.5g Qd 口服 琥铂酸亚铁/0.1g Bid 口服

98 处方分析 左氧氟沙星口服制剂和抗酸剂如镁或铝以及硫糖铝、金属阳离子例如铁及含锌的多种维生素制剂可以影响左氧氟沙星的胃肠吸收，导致全身药物浓度显著低于预期浓度。 建议：应至少在服用左氧氟沙星前两小时或服药后两小时服用。

99 有配伍禁忌或不良相互作用的-----点评要点
1、配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低； 2、不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。 常见情况有： ---药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等 外观异常的现象等理化反应的； ---药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应； ---药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等； ---药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。

100 有配伍禁忌或者不良相互作用 姓名：李** 年龄58岁 诊断：冠心病、反流性食管炎 处方药物： 奥美拉唑肠溶片 /10mg bid 口服
姓名：李** 年龄58岁 诊断：冠心病、反流性食管炎 处方药物： 奥美拉唑肠溶片 /10mg bid 口服 硫酸氢氯吡格雷片/ 75mg qd 口服

101 处方分析 奥美拉唑可抑制药物代谢酶CYP2C19，该酶能将氯吡格雷转换成活性代谢产物。
奥美拉唑可抑制氯吡格雷药物代谢酶活性，导致氯吡格雷的活性代谢物水平降低，抗血小板作用减弱。 建议：如需联合使用质子泵抑制剂，口服制剂可选择雷贝拉唑肠溶胶囊（非酶途径）。

102 有配伍禁忌或者不良相互作用 姓名：李** 年龄68岁 诊断：上呼吸道感染、高脂血症 处方药物： 克拉霉素片 /250mg bid 口服
姓名：李** 年龄68岁 诊断：上呼吸道感染、高脂血症 处方药物： 克拉霉素片 /250mg bid 口服 辛伐他汀片 / 20mg qn 口服

103 处方分析 克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。 建议： 更改为普伐他汀或阿奇霉素
除普伐他汀外，其他他汀类药物均被肝脏的微粒体中的细胞色素P450（CYP）酶系统代谢，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其它药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。 建议： 更改为普伐他汀或阿奇霉素

104 有配伍禁忌或者不良相互作用的 姓名：张** 年龄73岁 诊断：急性支气管炎诱发哮喘 处方药物： 茶碱缓释片/0.1g Bid 口服
姓名：张** 年龄73岁 诊断：急性支气管炎诱发哮喘 处方药物： 茶碱缓释片/0.1g Bid 口服 甲磺酸左氧氟沙星片/0.5g Qd 口服

105 处方分析 2、茶碱主要以P450酶为介导代谢(CYP1A2),左氧氟沙星可抑制P450族同工酶，抑制茶碱代谢,血药浓度升高。 建议：
1、茶碱安全范围窄，治疗浓度与中毒浓度接近； 2、茶碱主要以P450酶为介导代谢(CYP1A2),左氧氟沙星可抑制P450族同工酶，抑制茶碱代谢,血药浓度升高。 建议： 1、注意监测茶碱浓度； 2、调整茶碱用药剂量； 3、必要时换用其它抗生素。

106 无正当理由超说明书用药的___点评要点 1、超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法； 2、“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况； 3、超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。

107 超说明书用药 2012年报道全球有21%已批准药物存在超说明书用药情况，成人7.5-40%，儿童50-90%
药品说明书受限于修改流程滞后于临床，我国并不明确禁止超说明书用药，而是禁止无正当理由超说明书用药。 二甲双胍治疗多囊卵巢综合征

108 超说明书用药 流程： 提交文献资料、指南等材料 备案 药剂科 医务处 病人 组织人员审核备案 签署知情同意书 临床科室 病人 药剂科 医务科

109 超说明书用药 基本原则： 患者利益 知情同意书 循证医学文献资料 遵守专家共识 遵守内部规定 必要性的证据材料 无可替代

110 开展处方、医嘱点评工作

111 处方点评解决哪些问题？ 充分掌握本机构医师临床用药的合理性 加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药
提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源 有利于改善医患关系与构建和谐社会

112 药师应特别关注的问题 药品超剂量使用 用法用量错误 药物相互作用 特殊生理状态的安全用药 特殊病理状态的安全用药

113 正确定位自己！ 全面掌握药学前沿知识（指南、共识、国外信息、循证医学） 跨学科知识的全面考虑（特殊病生理状态）
用药技巧/经验积累（药剂、药代） 与临床医学互补

114 总结与展望 审核处方:体现药师专业优势,发挥药师作用 处方点评:助推实现医改,促进合理用药

115 感谢聆听，敬请指正!