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衛生行政健康保險 資料來源：江宏哲 副教授 鄭守夏教授 中英健康保險局
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人生歷程 －活出「意義」與「價值」－ 生：健康促進、疾病預防 老：成功老化、長期照護 病：疾病治療、出院準備服務 死：安寧療護、哀傷輔導
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健康醫療管理的需求 平均壽命延長 人口結構老化 生活型態改變 衛生醫科技進步 市場分析 由治療轉為 預防 照護 對醫療照護的需求
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為什麼要保險？ 風險走避 Risk Aversion 發生屬「偶然性」
事故之發生與否不可預料、明知事故會發生，但發生時間不可預料、發生事故的狀態或範圍不可預料。 共同分攤風險 Risk Sharing 化機率小、損失大的風險 為可確定的小損失 (是保險不是福利)
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保險的功能 避免與事件相關的財物損失 無法避免事件本身的發生 社會互助 大數法則
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健康保險的功能 避免或降低因傷病引起的財物損失 提高醫療服務之可近性 社會互助 所得重分配 維護醫療供給者之固定財源
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全民健保制度
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台灣醫療體系的特色 封閉式醫院服務體系 民營為主 病患自由選擇就醫，不強制轉診 醫院門診量龐大 衛生署每三年評鑑醫院一次
醫院服務的醫師與醫院存有約雇關係 民營為主 病患自由選擇就醫，不強制轉診 小病都習慣上大醫院看病 醫院門診量龐大 衛生署每三年評鑑醫院一次
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台灣健康保險發展 1950勞工保險開辦（40.12%全人口納保） 1958公務人員保險開辦（8.06%全人口納保）
1985農民保險開辦（8.21%全人口納保） 1990低收入戶保險開辦 （0.55%全人口納保） 保有其他社會保險的功能，以繼續服務保對象，例如退休金、死亡給付、傷殘津貼、喪葬津貼和職病給付等。 1995全民健康保險開辦 ＊健保實施前僅57%國民接受社會保險 台灣的健保制度至今，納保率已達99.5%
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全民健康保險的運作 以「社會保險」方式辦理之全民健保制度，並以保險費為主要財源
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支付制度的重要性和功能
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全民健保的特色（1） 單一保險人制度(中央健康保險局) 強制納保 政府經營 被保險人、雇主及政府分擔保險費 付予醫療院所控制醫療費用之責任
單一保險人制度(中央健康保險局) 強制納保 政府經營 --向被保險人收取保費，支付給健保特約醫事服務機構醫療費用 -保險的收入主要來自保險費 被保險人、雇主及政府分擔保險費 付予醫療院所控制醫療費用之責任
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全民健保的特色（2） 以社會保險為主兼顧社會福利 保險給付提供預防保健 、傷病醫療、復健綜合性服務 總額支付制度以論量計酬為基礎
保險給付提供預防保健 、傷病醫療、復健綜合性服務 總額支付制度以論量計酬為基礎 門診、住院醫療費用及藥品費用部分負擔 雇主以平均眷口數分擔員工眷屬保費 以薪資多寡來計算保費 健保財務獨立自主 以社會保險為主兼顧社會福利 病患在接受門診、住院醫療服務和使用藥品時，需要負擔部份費用，但是自付的比例相當低。醫事服務機構依合約提供醫療服務。中央健康保險局給付醫事服務機構之醫療費用標準，初期是以「論服務量計酬」為主，目前則逐步推動「論病例計酬」，並積極推行「總額支付制度」，將醫療費用的總成長率控制在一定的範圍內。
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部分負擔 (1) 未經轉診 360元 450元 240元 300元 80元 單位:新台幣元 層級別 西醫門診基本部分負擔 急診部分負擔
醫學中心 210元 360元 450元 區域醫院 140元 240元 300元 地區醫院 50元 80元 150元 基層診所 牙醫、中醫、門診藥品及復健(含中醫傷科)部分負擔維持現制，並未調整。
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（住院） 部分負擔 (2) 急性病房 慢性病房 住院天數 負擔比率 30日內 10﹪ 31日至60日 20﹪ 61日以後 30﹪ 負擔比率
5﹪ 31至90日 10% 91至180日 20% 181日以後 30%
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部分負擔 (3) 門診藥品部分負擔
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免部分負擔 癌症，精神病，血友病，洗腎，罕見疾病等重大疾病 免部分負擔 分娩 山地離島地區就醫 低收入戶、榮民(由政府相關單位全額補助)
三歲以下小孩（由社會福利體系全額補助） 職災患者(由勞工保險職業災害給付) 慢性病患者(高血壓，糖尿病等97種慢性病)持慢性病連續處方箋 免藥品部分負擔，且僅需3個月就診1次 持身心障礙手冊者 一律只收50元 經醫師轉診者 不加重部分負擔(維持調整前金額) 門診手術及住院患者出院後7日內第一次回診 視同轉診，並得由醫院開立證明供病患使用 如果保險對象接受重大傷病、分娩及山地離島地區的醫療服務，則可以免付部分負擔。 另外，低收入戶、榮民、兒童也免部分負擔，使他們能在沒有經濟障礙下得到醫療服務。
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台灣全民健保制度下的 新社會問題 達成全民納保，就醫公平，就醫方便，與高醫療服務品質。 醫療費用快速上漲 城鄉醫療服務差距
台灣全民健保制度下的 新社會問題 達成全民納保，就醫公平，就醫方便，與高醫療服務品質。 醫療費用快速上漲 城鄉醫療服務差距 民眾醫療支出負擔增加 政府衛生資源投入減少 醫病關係緊張
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健保醫療資源分配 健保資源使用較少的50%民眾只累計使用7%健保醫療費用 使用健保資源最多的10%的病人累計使用60%的資源 我們迫切需要建立一個兼具「安全、公平、有效」的，醫療資源配置機制，決定優先給付項目的順序，使民眾在有限的醫療資源下，獲得最妥適的照顧。 張鴻仁 2002
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全民健保成效
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全民健保之主要成就 國際評價佳 民眾滿意高 合理的品質 醫療費用低 公平就醫 全民納保 21
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為弱勢族群撐起保護傘 保費補助 保費協助 失業勞工 低收入戶 身心障礙者 醫療保障 生病均可就醫 分期攤繳 紓困貸款 原住民 低收入邊緣戶
中低收入老人及兒少 低收入戶 身心障礙者 低收入邊緣戶 欠費協助 專案協助 97年經濟弱勢 欠費協助方案 愛心轉介 醫療保障 生病均可就醫 其他 輔導基金 外籍配偶照顧 福利捐 菸品健康 回饋金 公益彩券 22 22
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公平就醫 WHO 財務負擔公平性指標 每人健保受益比 (醫療給付受益÷繳交之保險費) 排名 國家 指數 1 哥倫比亞 0.992 * 台灣
(1994 : 0.881) 6-7 德國 0.978 8-11 日本 0.977 英國 12-15 瑞典 0.976 17-19 加拿大 0.974 20-22 荷蘭 0.973 38-40 瑞士 0.964 53 南韓 0.955 54-55 美國 0.954 (醫療給付受益÷繳交之保險費) 可支配所得按戶數五等分位組 所得最低 所得最高 23 資料來源: 2007衛生統計動向 * 台灣指數: Health affairs, 2003
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減輕重大傷病患者負擔 1 21,700 6.21 重大傷病人口占3.17%，使用醫療費用26.2% 134,775 27.63
類別 97全年醫療費用(點) 平均值倍數 全國每人平均 21,700 1 每癌症患者 134,775 6.21 每洗腎患者 599,635 27.63 每呼吸器患者 737,090 33.97 每血友病患者 2,479,743 114.27 資料來源: 97年健保統計資料、 資料倉儲明細清單與重大傷病領證檔 24 24
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醫療費用低 醫療支出年平均成長率（ ） 25
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我國原廠藥品價格較世界各主要國家便宜 （2009年）
藥價差的存在，是市場經濟的正常現象，同時也是醫療院所積極議價動機的所在。健保局定期調查藥品實際交易價格，適度壓縮舊藥的藥價差，並釋出容納新藥的空間。經由這樣的良性循環，我國以低於世界主要國家的便宜藥價（僅為美國的28%），提供國人優質的原廠藥品。 26 26
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適切的品質 癌症5年存活率 器官移植存活百分率（2001-2004） 大腸癌 肺癌 乳癌 male female 台灣(2002-2006)
單位：% 大腸癌 肺癌 乳癌 male female 台灣( ) 58 59 11 15 84 美國( ) 65 64 13 18 89 澳洲( ) 61 62 14 88 器官移植存活百分率（ ） 27
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國民健康成果 平均餘命與嬰兒死亡率 資料來源：OECD health data 2008 * 2005 28
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國人平均壽命延長 一、2008年美國內科學年鑑(Annals of Internal Medicine)刊載我國國家衛生研究院溫啟邦研究室發表「評估台灣全民健保的十年經驗」： 台灣實施全民健保後延長人口平均壽命並降低健康差異 二、健保局統計資料顯示(95年相較85年)： - 國人平均壽命增加2.95歲 - 城鄉間平均壽命差異降低，由10.65年降至10.03年；東部地區增加3.62年，北部地區增加2.97年，東部地區比北部地區多增加0.65年。 - 平均壽命差距下降原因：弱勢族群加入健保後，因心血管病、診斷不明、傳染病、及意外之死亡率均下降。 29 29
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行政成本低、效率高 行政成本低- 為健保支出之1.48% 國際比較效率高 2005年 30
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民眾滿意度高 （ ） 31 31
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全民健保 收入面 32
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健保財務現況-收支出現缺口 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 如不採行因應措施 ……收入
1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 如不採行因應措施 ……收入 ……支出 85至97年成長率 ──收入4.34% ──支出5.33% 第三次 財務危機 第二次 財務危機 第一次 財務危機 費用管控、部分負擔、公益彩券、清查中斷投保與投保金額、代位求償 費率調整、菸捐、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限 投保金額上限、軍公教全薪比率、擴大代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔 33
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健保財務現況-費率調漲困難 保險費率 4.25%4.55% 保險費率 4.55%？% 34
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醫療需求概況-人口老化 65歲以上人數及費用占率 35
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醫療需求概況-重大傷病逐年成長 健保開辦的時重大傷病人數占總人口的1.5%，現已達3.1%，醫療費用達26.2%。
重大傷病者健康的保障，所需醫療花費非一般人所能負擔，例如：癌症病人每人年的醫療費用大約是全人口平均的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。 36
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醫療需求概況-癌症相關利用 1996-2008 人數及點數之年成率約為15%
備註：門住診明細清單檔中任意診斷碼前3碼介於140~208並且為免部份負擔註記為”001”(重大傷病) 37
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健保藥費成長(1999 vs. 2008) 重大 傷病 三高 55.7% 藥費3/4花在重大傷病及慢性病病人，且藥費之成長，亦因重大傷病及慢性病藥費成長所致，但對這群重大傷病及慢性病病人之照顧，正是全民健康保險存在的價值與目的 38 38
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健康保險納保現況 -全民健保屬於強制性的社會保險，凡具有中華民國國籍，且在臺灣地區設有戶籍滿4個月的民眾，都必須依法參加全民健保，另在臺灣地區領有居留證明文件，且居留滿4個月之非本國籍人士，也應依法參加，但具受僱身分者則不受前述4個月之限制。 -民國100年底，總投保人數共有2,319萬8,664人，實質納保率達99%以上，已接近全民納保目標。
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全民健保 支出面
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健康保險現況 支出面_保險支付 支付制度定義：保險人為確保醫療資源能合理分配或使用，付費給特約醫事服務機構之制度 支付制度的影響 成長與控制
醫療資源的分布 保險行政作業
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醫療費用控制 醫療提供者與付費者共同負擔 醫療提供者 支付制度改革 付費者 部分負擔制度改革 給付項目合理檢討與限制
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台灣健保支付制度之類型 總額預算支出上限制 論量計酬主要支付制度作愈多，領愈多
論日計酬不論服務項目，以住院日支付固定點數(HD、endo、op可另行申報 論病例計酬預先訂立支付標準，包裹式定額 診斷關聯群(Tw-DRGs)可提高品質與效率，使用臨床路徑 整合性醫療體系(IDS)山地、離島專案計畫(提高照護可近性，承作費用) 論質計酬疾病管理、自我照護 論人計酬事前決定該年度支付醫療服務提供者的費用，不考慮被保險人實際醫療服務點數的利用
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健保支付制度沿革
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支付制度之內容 支付基準 支付標準 依據服務項目或組合所定之相對點數或價 格
係指健康保險或政府支付費用給醫療院所時使用之支付單位，如：以人、病例、住院日為支付單位 支付標準 依據服務項目或組合所定之相對點數或價 格
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醫療費用總額預算支付制度1/2 一種前瞻性、宏觀（macro）調控醫療費用上漲之方法
須透過支付基準等微觀（micro）配套策略，如：論病例計酬、論質計酬等改革方案，才能達到改變診療行為，有效使用醫療資源
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醫療費用總額預算支付制度2/2 總額支付制度(支出上限)預先以協商方式訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額）確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度 醫療服務是以相對點數計算 每點支付金額是採回溯性計價方式 由預算總額除以實際總服務量（點數）而得
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年度總額預算協定之程序及方向
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全民健保 給付與醫療服務
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