痰饮咳嗽病脉证并治第十二 金匮教研室.

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1 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 金匮教研室

2 概 说

3 痰饮：人体的津液代谢失常，水液流走停蓄于体内某一局部所导致的一种疾病。
广义——四种饮证的总称 狭义——痰饮病中的一种饮证

4 沿 革 始见于《金匮要略》 汉晋唐，“淡饮”，淡通澹，为水动貌 金匮中的痰饮重在饮，痰称为“浊唾”

5 分类 痰饮：水留胃肠 悬饮：水留胁下 溢饮：水溢四肢 支饮：水聚胸膈

6 留饮：水饮久留而不去 伏饮：水饮深伏而难行 实际可归属 微饮：水饮之轻微者 四饮范畴

7 一、成因、脉证与分类

8 （一）成因与脉证 [原文12] 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。
[提要] 广义痰饮病的成因与脉证。

9 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五运并行。”——《素问•经脉别论》

10 食少:脾胃虚弱，健运失职 运化失职 饮多:水饮内盛，影响脾的运化 水饮内停 喘满：妨碍胸膈气升降 短气：水邪轻微，妨碍呼吸 悸：水饮内盛，上凌于心

11 （二）四饮的脉证 [原文1、2] 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 [提要] 痰饮的分类、主证、病因病机、病位

12 四饮命名 痰饮：饮邪流动，下趋胃肠 悬饮：饮停于胁下，悬结不散 溢饮：水满而外流，指饮邪泛溢肌肤 支饮：水饮停聚于胸膈之间，如有物支撑

13 主证 痰饮 素盛今瘦：脾主肌肉，脾胃虚弱，肌肉失养。 沥沥有声：饮邪在肠间流走（振水音、肠鸣亢进、气过水声）

14 悬饮 咳唾：肝肺气机不利，饮邪上逆 引痛：肝经布两胁，肝肺气机与停饮相互搏击。

15 溢饮 当汗出而不汗出：肺气不宣，玄府闭塞 身体疼：饮阻卫阳，肢体经络营卫运行不畅。 重：水饮停留肌肉

16 支饮 咳逆倚息，短气不得卧：水停胸膈，凌心射肺 其形如肿：肺合皮毛，饮邪犯肺而走皮肤。

17 病名 病位 病机 主证 痰饮 胃肠 脾虚不运 水停胃肠 其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声 悬饮 胁下 饮停胁下 气机受阻 咳唾引痛 溢饮
四肢肌表 脾虚不运，肺气不宣，水饮停聚溢于四肢肌表 当汗出而不汗出，身体疼重 支饮 胸膈 饮留胸膈，气机阻滞 肺失宣降 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿

18 [原文13] 肺饮不弦，但苦喘短气。 [提要]水饮犯肺的证候（支饮） [原文14] 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 [提要]论述支饮的脉证

19 （三）留饮与伏饮 [原文8]夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 [提要]饮留于心下的症状（痰饮） “诸阳皆受气于胸，而转行于背”

20 [原文9] 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。
[提要]饮留在胁下的证候（悬饮）

21 [原文10] 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。
[提要] 饮留在胸中及四肢的证候，并指出留饮的主脉（支饮与溢饮）

22 [原文11] 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤剧，必有伏饮。
[提要]痰饮伏于膈上的证候（支饮）

23 二、治则

24 [原文15] 病痰饮者，当以温药和之。 [提要]痰饮病的治疗大法

25 温：振奋阳气，开发腠理，通行水道 温药：温通，温潤，温补之品 饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故以温化为主。阳气恢复，气化功能正常，水饮自除。

26 “和”：寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。
和之：“和”指调和、调理。指用温药不可太过温补温燥。应兼用行气、消饮、开阳、导二便和清郁热的药物。

27 温药和之：调和治本，强调辨证论治。 治本：温脾肾为主，苓桂术甘汤、肾气丸 治标：行（气）、消（饮）、开（阳）、导（二便）

28 治疗痰饮病的临床方法有： 汗——饮邪留于肌表，位偏于上焦 下——饮留于内，重证实证，正气不甚虚 利——饮留于内、在下 温——饮邪较轻，正虚较明显

29 “言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”——魏荔彤《金匮要略方论本义》

30 “水饮为阴邪，得阳气则温化”故不拘饮邪停蓄什么部位，都应以振奋阳气，温化水饮为主要治疗方面，并随证选用疏导饮邪的药物，以达到温化而不壅滞，疏导而不伤正，故谓“和之”。——梁运通《金匮释按》

31 三、证治

32 刘某某，男，27岁，近几月来，头昏目眩，胸闷纳差，背寒冷如掌大，精神萎靡不振，常唾清稀涎沫，舌淡胖苔白潤，脉弦滑。

33 （一）痰饮 [原文16] 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 [提要] 痰饮病脾阳虚证治

34 病机：脾胃阳虚，饮停心下（胃） 水饮停留在胃，影响胸胁——胸胁支满 清阳不升，饮邪上冒——目眩 治法：温阳化饮，健脾利水 苓——淡渗利水；术——健脾燥湿 桂——振奋中阳，以运水饮；草——缓中和胃

35 温中有消，温而不燥，是温药和之的代表方。
临床：背寒冷如掌大，小便不利，短气，心下逆满，起则头眩，舌质淡胖，苔白润，脉弦滑。

36 此脾虚寒饮滞中，为苓桂术甘汤之证。茯苓15克，桂枝10克，白术12克，法夏12克，陈皮6克，甘草3克。两剂后，头昏目眩大减，胃纳增加；六剂后，诸证若失。本病例患病几月，中西药效不显，前医从虚治，愈补愈呆，尚未认识到脾虚痰饮为患，我用此方以温脾化饮，加法夏、陈皮，以增强祛寒痰之功，使脾阳健运，阳复饮化而诸证自平。

37 [原文16] 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
[提要]痰饮病脾肾阳虚证治

38 病机：脾阳不运；肾阳虚气化不利 脾虚不运 水饮内停，妨 短 肾虚气化不利 碍升降之气 气

39 治法：脾虚——健脾利水 方药：苓桂术甘汤 肾虚——温肾化气利水 方药：肾气丸 温补为主，消水为辅

40 祈某，女，47岁，气喘已12年，现气喘，呼气易，吸气难，咳吐白沫，面色苍白，形瘦怯寒，秋冬喘益甚，春夏病稍安，此乃肾阳虚不纳气所致，当温肾纳气，用肾气丸加人参2两，代赭石2两，蛤蚧4对。人参辅以代赭石其补益之功可直趋下焦，以培元气之根基，加蛤蚧以助肾气丸温肾纳气之力，炼蜜为丸，每服15克，日2次，多年宿疾，尽剂而愈，且形体转盛，精神倍加。

41 [原文31] 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
[提要]脐下水饮上逆的证治

42 瘦人——素盛今瘦 水动于下——脐下悸 水泛于上——吐涎沫，癫眩 病机——饮停下焦，膀胱气化不行而上逆 治法——化气利水 苓、猪、泽——利水 术——健脾利水； 桂——温阳化水

43 牟某，女，22岁，因丧母悲伤太过，昏厥大作，每日发十余次，证见神疲乏力，纳少嗜睡，自觉头昏热冲，大便秘结，口吐涎沫，形体肥胖，目呆少神，舌淡苔腻，脉滑。拟降逆平冲，逐饮利气，大剂五苓散加味：泽泻100克，白术30克，茯苓100克，猪苓20克，桂枝20克，半夏15克，三剂药后昏厥未发，继上方加减15剂，身体康复，一如常人。

44 [原文18] 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
[提要]胃肠留饮证治

45 脉伏——正气被留饮遏抑 欲自利，利反快——正气来复，饮邪将去 虽利，心下续坚满——病根未除 病机：水饮结于胃肠 治法：攻逐水饮 “留饮非攻不除，且日久伤正，必须因势利导”

46 方药：甘遂半夏汤 甘遂——逐水下行；半夏——消痰散结 芍药、甘草——甘缓以调药解毒 白蜜——缓和药性 煎煮法：甘遂与半夏同煎，芍药与甘草同煮，最后将二汁加蜜合煮，顿服。

47 张某，女，23岁，腹部膨隆，大如孕八月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭三月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停，治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减，甘遂9克，白芍9克，甘草9克，白术12克，茯苓18克，服药9剂后，健如常人，食纳正常，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。

48 [原文29] 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
[提要]水饮在肠间的治疗

49 腹满——水气留肠间 口干舌燥——饮阻气结，津不上承 病机：饮结于肠，气机壅塞 治法：分消水饮，导邪下行

50 方药：己椒苈黄丸 防己、椒目——辛宣苦泄，导水从小便去 葶苈、大黄——功坚决壅，逐水从大便而出

51 [原文41]先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。
[提要]痰饮呕吐的治法

52 病机：饮停于胃，胃失和降 先渴——内有停饮，阳气不能化气布津 后呕——多饮则胃中水满，上逆则呕

53 治法：和胃降逆蠲饮 方药：小半夏加茯苓汤 半夏——温化寒饮，降逆和胃 生姜——辛温，宣阳化饮，和胃止呕 茯苓——甘淡利水消饮

54 （二）悬饮

55 [原文21、22]脉沉而弦者，悬饮内痛。 病悬饮者，十枣汤主之。 沉——主里，主水（水饮内结） 弦——主饮，主痛 内痛——水流胁下，肝络不和

56 病机：水饮内结胸胁，气机阻塞 治法：破结逐水 方药：十枣汤 甘遂、大戟、芫花——攻逐水饮 大枣——顾护脾胃，缓减诸药毒性 服法：平旦温服 “阳气生发，邪气衰退”

57 张某，女，21岁，咳喘胸痛已十余日，午后发热，咯痰粘稠，入院后体温38-39℃，胸透为“渗出性胸膜炎”，经行胸穿两次，胸水未见减轻，转中医治疗。病者咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实，此水积胸胁之间，病名悬饮，宜峻下其水，投以十枣汤，服一剂，泻水约两痰盂，咳喘遂减，体温亦下降，饮食增加，隔三日再投一剂，复下水甚多，症状消失，痊愈出院。

58 （三）溢饮

59 [原文23] 病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

60 病机：饮盛于表，兼有郁热 证见：发热，恶寒，身疼痛，不汗出，喘而烦躁，脉浮紧等 治法：发汗散饮，兼清郁热 方药：大青龙汤 麻桂杏姜——发汗解表，宣肺散饮 石——清泄郁热 草枣——和中实脾，以资汗源

61 病机：表寒里饮俱盛 证见：恶寒，发热，胸痞，干呕，咳喘等 治法：发汗解表，温化里饮 方药：小青龙汤

62 麻桂——解表，宣肺散饮 姜辛夏——温化寒饮，降逆止咳 芍——酸收，防麻辛姜发散太过，耗伤肺气 草——配芍酸甘化阴，以防温燥伤津

63 冯某，女，19岁，发热恶寒无汗，周身骨节疼痛，口渴，烦躁，喜凉饮，饮入即吐，小便短少，大便正常。证见面色潮红，舌淡苔白略带薄黄，脉浮紧，呼吸气粗，皮肤烁热烫手，体温41℃。

64 陈某，女，30岁，咳嗽7月，哮喘发作3月，近半月加重，病由感冒后反复咳嗽不已，致喘息不得平卧，经服激素，抗菌素喘息未平。此由外感风寒袭肺而致咳喘，患者恶风咳喘，汗出夜间尤甚，多泡沫痰及稀痰，苔薄滑边有齿痕。

65 证属风寒外束，郁热于里的大青龙汤证，处方：生麻黄18克，嫩桂枝8克，生甘草6克，光杏仁12克，生姜10克，大枣4枚，生石膏18克，一剂，先煎石膏，温服，服药后周身烦热，继则汗出，热退身凉，坦然入睡，约四时，身痛又起，体温逐升，嘱其速服二煎，服后安然熟睡达旦，翌日复诊，身凉无热。

66 此为寒饮，用小青龙汤，麻黄根30克，桂枝9克，白芍18克，甘草6克，炮姜，五味子，细辛各6克，半夏12克，两剂后，喘息得平。

67 大青龙汤 小青龙汤 成因 外寒偏重里有郁热 里饮较重外有风寒 主症 烦躁，脉浮紧 ，不汗出 咳嗽，喘满，痰多稀白，脉弦紧 治法 发汗散饮，兼清郁热 发汗解表，兼温化里饮 药物 麻桂石杏姜枣草 麻桂姜辛夏味芍草

68 “两青龙俱治有表里证，皆用两解法，大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。”

69 （四）支饮

70 [原文24] 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。
[提要]支饮重证的治疗

71 喘满——支饮支撑胸膈，肺气不利 心下痞坚——饮在胸膈，波及胃脘 面色黧黑，脉沉紧——饮邪内盛，阳气不通 吐下——伤正气 病机：正虚邪实，饮热阻滞

72 治法：通阳利水，清热补虚 防己、桂枝——一苦一辛，行水饮散结气 石膏——沉降，降逆气，清郁热 人参——补虚扶正 去石膏——恐辛凉不利于化饮 茯苓、芒硝——导水下行，软坚散结

73 某男，56岁，眩晕反复发作，素有高血压，体质肥胖，面部浮肿，面色萎黄，精神不振，头昏且胀，时有恶寒，纳差欲呕，口渴欲饮，两足酸楚无力，小便赤少，舌质红苔薄黄腻，脉小滑，尺脉无力。中医辨证为肾虚饮热上逆之眩晕，方用木防己汤合二仙汤，服7剂后，眩晕减轻，畏寒口渴已除，面足浮肿渐消，黄腻苔亦退。前方减石膏、桂枝，服10剂后，血压下降，昏眩悉除。

74 [原文25] 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
病机：饮邪上犯头目 治法：健脾利水 泽泻——利水除饮；白术——健脾制水

75 孙某，男，64岁，时作眩晕，终日昏昏然，入秋以来痰多，脘腹有塞滞感，小便少而大便时溏，平时喜进肥甘，脉濡，苔白，宜健脾燥湿为先，方用泽泻汤：泽泻15克，白术9克，十五剂。复诊谓十五剂后，大便已成形，头目昏眩感减，脉濡，白苔除，原方泽泻、白术再进15剂，病愈。

76 [原文26] 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 [提要]支饮腹满的证治 病机：饮热交结于胸（腹） 治法：逐饮荡热，行气开郁 厚朴——逐饮消满；枳实——导痰破滞 大黄——推荡饮热下行

77 韩某，女，60岁，患咳喘已20年，每年冬天加重，于10日前开始因家务劳累汗出着冷，咳喘加重，终日咳吐稀痰量多。近几天来，痰量增加，胸满憋加重，并兼见腹胀，大便三日未行，不能进食，难以平卧，舌苔薄黄，脉弦滑有力。

78 证属痰饮腹实，遂以厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤：厚朴18克，大黄10克，枳实10克，茯苓14克，甘草6克，五味子10克，干姜6克，细辛5克，半夏12克，杏仁10克。服一剂后，大便得通腹胀胸闷及咳喘明显减轻。服4剂后，胸憋腹胀消失，咳喘已减大半，且可平卧，遂改用二陈汤加减治其痰。

79 小承气汤 厚朴三物汤 厚朴大黄汤 相同 均用大黄、厚朴、枳实；均有大便秘结、腹胀痛、脉实体实之证；均有热结气滞的病机；均用泄热行气 主症 下利谵语为主；有潮热与燥屎 腹满疼痛；大便秘结 支饮、胸腹满胀，心下时痛 病机 实滞阳明，热结旁流 气滞热结在肠 饮热互结胸胃 治法 荡热导滞，通因通用 行气除满，泻热止痛 逐饮荡热，行气开郁 主药用量 大黄为主；朴二枳三，四两黄 厚朴为主；朴八枳五；四两黄 朴黄为主朴尺枳四六两黄 煎法 三味同煎，一次服六合 枳朴先煎，后纳黄，一次一升 三味同煎，一次二升

80 [原文27]支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
[提要]支饮壅肺化热的治法

81 病机：水饮壅肺，肺气不利 治法：泻肺逐水 方药：葶苈大枣泻肺汤 葶苈子——泻肺开结平喘 大枣——扶脾，缓和葶苈峻烈之性

82 朱某，男，55岁，素患咳喘病已20年，每值秋冬季复发。近月来加重，咳吐黄痰后双下肢浮肿，渐延及全身，尿少，胸闷，气喘，不能平卧，舌黯红，苔黄腻，脉细数，拟葶苈大枣泻肺汤，处方：葶苈子15克，大枣10枚。水煎，日1剂，二次分服。翌晨，喘息减轻，精神略好转。上方葶苈子增至30克，继服2剂，喘减大半。能平卧，眼睑浮肿消退，上方配合五苓散、真武汤调理半月，浮肿全消，喘息已止。

83 [原文28] 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
病机：饮停于胃，胃气上逆 治法：和胃降逆，散饮止呕

84 方药：小半夏汤 半夏——辛燥，散结蠲饮 生姜——散逆止呕

85 [原文30] 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
眩——水饮上逆，清阳不升 悸——水饮凌心 方药：加茯苓——引水下行

86 格桑某某，女，30岁。牧民。因饮食生冷诱发胃脘痛，呕吐清水痰涎，畏寒，吞酸噯气，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉微沉紧。治宜温胃散寒，祛痰止痛，引水下行，方用小半夏加茯苓汤。半夏40克（先煎半小时），茯苓30克，生姜30克，服药4剂后，诸症全部消失而愈。为巩固疗效，继服两剂，病情稳定，追访五年未复发。

87 [原文32] 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。
[提要]咳家有水的证治

88 [原文33]夫有支饮家，咳烦胸中痛直，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
[提要] 支饮久咳重证的治疗 病机：饮停胸膈，饮邪凌心 治法：攻逐水饮 方药：十枣汤

89 [原文34] 久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
[提要]从久咳患者的脉证判断支饮及治疗预后

90 目的要求 1、了解痰饮的概念 2、熟悉痰饮的成因，致病特点与辨证分类 3、掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治
4、背诵2、15、16、17、24、25、27、28、29、30、31条原文

91 思考题 1、试述痰饮病四饮是根据什么来划分的 2、痰饮病治疗原则怎样？试述其理 3、四种饮证的证候是什么？
4、试在篇内举出汗、下、利、温四法的代表方剂 5、大小青龙汤何以能治溢饮？ 6、同一痰饮病，既用苓桂术甘汤，又用肾气丸，如何辨证使用？ 7、狭义痰饮和支饮如何辨证治疗？

92 （原文35——40）支饮病案举例 （原文35）咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 病机：外寒内饮，阻遏肺气 治法：解表散寒，温化里饮 方药：小青龙汤

93 （原文36） 病机：虚阳浮动，冲气上逆 治法：平冲降逆，温阳化饮 方药：桂苓五味甘草汤 桂枝——镇降冲逆，除水饮 苓——淡滲除饮；五味——敛浮逆，纳冲气 草——缓中和中

94 （原文37） 病机：冲气已平，寒饮内盛 治法：温肺蠲饮，止咳除满 方药：苓甘五味姜辛汤 姜、辛——温通除满，下气止咳

95 （原文38） 病机：寒饮内盛兼胃内停饮 治法：温化里饮，和胃降逆 方药：苓甘五味姜辛半夏汤 半夏——降逆止呕，除水饮

96 （原文39） 病机：余邪未尽，肺气不宣 治法：温阳和胃，宣肺化饮 方药：苓甘五味姜辛半夏汤加杏仁 杏仁——开泄肺气闭郁，消除形肿

97 （原文40） 病机：饮邪夹热，胃热上冲 治法：温化痰饮，清泄胃热 方药：苓甘五味姜辛半夏汤加大黄 大黄——下行通利以泄热邪

98 痰、饮、水、湿的鉴别 痰、饮、水、湿同出一源，俱为津液不循常道，停积而成。分别言之，源虽同而流则异各有不同的特点。从形质言，饮为稀涎，痰多厚浊，水属清液，湿性粘滞；从病证言，饮之为病，多停于体内局部，痰湿为病，无处不到，变化多端，水之为病，可泛滥体表、全身；

99 从病理属性而言，饮主要因寒积聚而成，痰多因热煎熬而成，水属阴类，由于导致发病之因不一，而有阳水、阴水之分，湿为阴邪，但无定体，可随五气从化相兼为病。合而言之，因四者源出一体，在一定条件下又可相互转化。