糖尿病基础知识 大家好，今天由我和大家一起来共同学习糖尿病基础知识。.

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1 糖尿病基础知识 大家好，今天由我和大家一起来共同学习糖尿病基础知识。

2 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 首先我们来学习一下糖尿病的最基本的一些知识。首先我们来看正常的葡萄糖代谢，我们知道，我们通过食物摄取以及肝糖原分解或者其它营养物质的转化，使得我们血液中的血糖升高，那么血糖升高之后，在我们体内的一些激素的作用下，使得血糖由不同的去路进行分解、代谢，然后降低血糖。

3 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 首先我们来看一下正常的葡萄糖代谢。

4 正常的葡萄糖代谢 来源 去路 激素调节 血糖 食物摄取（+） 外周组织氧化分解（-） 肝糖原分解（+） 肝糖原合成（-）
我们知道，血液中的血糖有以下几个来源：首先是我们食物摄取，食物摄取以后转化为葡萄糖；第二方面，是肝糖原的分解，由肝糖原分解转化为葡萄糖。第三个途径是其他的营养物质，比如脂肪、蛋白质等营养物质转化为葡萄糖。那么通过这些途径转化之后，我们血液中的血糖就升高，那么血液中的血糖升高之后在我们体内激素的作用下，通过以下去路来分解代谢。首先，是通过外周组织的氧化分解来利用葡萄糖。第二是以肝糖原的形式储存在我们肝脏中，作为一个能量储备。最后，我们血液中的血糖还能够转化为其它的营养物质。 其它营养物质转化（+） 转化成其它营养物质（-） 王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108

5 调节糖代谢的激素 降血糖激素 升血糖激素 皮质醇 作用 肾上腺素 最突出 胰高糖素 生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素
胰岛素 血液中调节血糖代谢的激素有哪些呢？我们知道，我们体内的唯一的降低血糖的激素就是胰岛素，那么升高血糖的激素呢，有很多。比如说，皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素等等。正是由于体内的这些激素的作用呢，使得我们的血糖维持在一个正常的水平。 降血糖激素 升血糖激素 《内分泌学》廖二元，2004， 。

6 正常血糖调节简图 下面我们来看一下正常的葡萄糖代谢的一个图解：如果我们通过运动或其他途径使得能量代谢血糖消耗之后，我们血液中的血糖就会降低，那么低血糖的时候，我们的胰腺组织，就会通过它的胰岛α细胞呢，来分泌胰高血糖素。那么胰高血糖素可以作用于我们的肝脏，使得肝脏储存的肝糖原进行分解，分解为葡萄糖之后，葡萄糖入血，使得我们血中的血糖升高维持到一个正常的水平。 如果我们通过摄食或者是其他营养物质转化之后，我们的血糖就会升高，那么这个时候，升高的血糖就会刺激胰岛的β细胞来分泌胰岛素。那么胰岛素可以作用到我们的肝脏，使得肝脏把葡萄糖以肝糖原的形式储存起来。其次，胰岛素还可以作用到我们的周围组织，比如脂肪和肌肉组织，然后让这些组织利用葡萄糖合成一些营养物质。因此，我们升高的血糖可以通过这两个途径恢复到正常的水平。 (-)

7 胰岛素的结构 A链 B链 S S 1 5 10 15 21 20 25 30 S GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr
Ser Lle Leu Tyr Gln Asn 1 5 10 15 21 Phe His Gly Ala Lau Arg Pro Lys 20 25 30 S B链 下面呢，我们来看一下我们人体的胰岛素的一个结构，胰岛素有两条肽链组成，有A链和B链。A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸，而连接A链和B链是由两个二硫键来进行相连的。

8 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 抑制 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解
酮体产生 那我们生理的胰岛素有什么样的作用呢？其实，胰岛素是一种促进合成代谢的一个激素，它能够促进我们的肝脏或肌肉组织的糖原的合成，而且能够促进脂肪和蛋白质的合成。 那么胰岛素它又能够抑制糖原的分解，而且能够抑制糖异生，并且能够抑制脂肪和蛋白质的分解，同时还能够抑制酮体的产生。 因此说，在糖尿病酮症酸中毒的时候，胰岛素是非常有效的治疗药物。通过它的促进以及抑制作用呢，我们可以知道，胰岛素它的最主要的作用，其实就是降低我们人体内的血糖。

9 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 下面，我们来看一下糖尿病的诊断、分型及发病机制。

10 什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 ？ β细胞胰岛素分泌缺陷 遗传 环境 什么是糖尿病呢？其实，糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。那么慢性高血糖可以导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤，以及功能缺陷和衰竭。也就是说，糖尿病就是在胰岛功能的缺陷或胰岛素抵抗引起的持续性的高血糖，而持续性的高血糖又会对我们人体的多种组织器官造成一个慢性的损坏，最终呢，导致这些器官的衰竭。 下面这个图很好地解释了糖尿病的基本的发病机制。其实，糖尿病就是在遗传和环境因素的共同作用下，导致的β细胞的分泌缺陷或者外周组织对胰岛素的一个敏感性的降低，而在这两个机制的共同作用下导致血糖的升高。 血糖升高 ？ 外周组织胰岛素抵抗 血糖调节？

11 高血糖的症状 高血糖的典型症状有哪些呢？大家应该很熟悉，其实就是三多一少。那么什么是三多呢？三多就是指多饮、多食、多尿；一少是指体重减少，这是糖尿病的一个典型症状。 “三多，一少”

12 糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者
或 者 空腹血浆葡萄糖浓度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 下面我们来看一下糖尿病的诊断标准。 糖尿病的诊断标准有以下几条：第一，有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L，或者空腹血糖≥7.0mmol/L，或者OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L。在糖尿病诊断的过程中，我们有以下事项要特别注意：第一除非显著高血糖伴有明显的症状，否则我们应在另一天要重复测验；那么随机呢，是指一天中的任何时候，不需要考虑与进餐的关系。而我们的空腹是指，至少没有能量摄入达到8个小时以上，而且我们要注意，随机血糖不能用于诊断糖尿病的前期状态。比如说，糖耐量低减或空腹血糖受损。最后，应激状态下，比如说感染、创伤、手术等这些应激状态的时候，我们应该等到应激状态解除之后重复监测血糖来确定是不是糖尿病。 DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

13 2010年ADA提出新的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断标准 注意事项： 仅单点糖化血红蛋白≥6.5%时，不足以诊断糖尿病
1、A1C≥6.5%。糖化的检测必须与DCCT规定的NGSP标准一致＊ 。 或 2、FPG ≥126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少8小时＊ 。 3、OGTT2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。OGTT实验为WHO规定的75g葡萄糖耐量实验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中）＊ 。 4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症症状者，随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L） ＊没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。 在2010年，ADA提出了新的糖尿病诊断标准，那么这个ADA提出的新的糖尿病诊断标准与我们以往的诊断标准有什么不同呢？其实，它就是把糖化血红蛋白也作为了诊断标准。 ADA2010年的指南规定，如果糖化血红蛋白≥6.5%，那么这个时候可以诊断为糖尿病。但是，我们要注意，仅单点的糖化血红蛋白≥6.5%的时候，是不足以诊断糖尿病的，而且比如说贫血、血红蛋白疾病的时候，会导致糖化血红蛋白的监测结果的一个偏差。因此在这些疾病的时候，糖化血红蛋白也不能作为糖尿病的诊断标准。 糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准在我国目前还没有实行。所以，大家只需要了解就可以了。 注意事项： 仅单点糖化血红蛋白≥6.5%时，不足以诊断糖尿病 贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

14 糖尿病前期--糖调节受损 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)
糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间 下面，我们来给大家介绍一下糖尿病前期，什么是糖尿病前期呢？其实我们把它称作糖调节受损。其实它是在正常人和糖尿病患者之间的一种状态。那么我们对于糖调节受损也有这样概念规定：糖调节受损是指介于正常糖耐量和糖尿病之间的一种状态，它包括两个：首先是空腹葡萄糖调节受损，我们把它简称IFG。那么空腹葡萄糖调节受损是指空腹血糖介于6.1到7.0mmol/L之间。第二种状态是糖耐量低减，我们把它简称为IGT。那么糖耐量低减是指OGTT2小时血糖介于7.8到11.1mmol/L之间。因此我们说，空腹血糖受损和糖耐量低减都属于糖尿病的糖调节受损状态。当患者处于空腹血糖受损和糖耐量低减的时候，我们如果这个时候及时地给予干预治疗，患者可能会恢复到正常的状态；否则，会进一步发展，进入糖尿病状态。

15 WHO血糖指标图示 FPG mmol/l DM 5.6 IFG IFG+IGT 7.0 11.1 IFG IFG+IGT IGT NGT
下面我们来看一下WHO的一个血糖指示图：首先我们看蓝色的部分，蓝色的部分我们把它称为NGT，也就是说正常糖耐量。什么是正常糖耐量，它是指空腹血糖<5.6mmol/L，OGTT2小时血糖≤7.8mmol/L，NGT也就是指的我们正常人，也就是说我们正常人血糖应该控制在空腹≤5.6mmol/L，餐后≤7.8mmol/L。如果血糖进一步升高，比如说浅黄色的我们把它称为糖耐量低减——IGT阶段，在IGT阶段呢，患者的空腹血糖是正常的，而餐后2小时血糖是≥7.8，但是呢，又≤11.1mmol/L，那我们把餐后血糖大于等于7.8，小于等于11.1mmol/L之间的这部分呢，称作糖耐量低减阶段。 我们来看一下绿色的部分，绿色的部分是指空腹血糖受损，在这个阶段，患者的餐后血糖是正常的，而空腹血糖是≥5.6mmol/L，而≤7.0mmol/L。那我们来再看一下淡紫色的部分，这部分的患者，它同时合并了空腹血糖受损和糖耐量低减。也就是说，这部分患者他的空腹血糖是大于等于5.6，小于等于7.0mmol/L，而且餐后2小时血糖大于等于7.8，小于等于11.1mmo/L。如果，随着血糖的进一步升高，餐后血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/ L，那么这个时候呢，就达到了糖尿病的诊断标准。 2hr PPG mmol/l 7.8

16 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特异型 妊娠糖尿病 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常
C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病 下面，我们来看一下糖尿病的分型：糖尿病一共分为四型，有1型糖尿病、2型糖尿病，其它特异性糖尿病以及妊娠糖尿病。

17 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 自身免疫性抗体产生 ß细胞破坏 1型糖尿病 胰岛素缺乏
下面我们来分别进行讲解：首先，我们来看一下1型糖尿病的发病机制。1型糖尿病是在遗传和环境的共同作用下导致的自身免疫性抗体的产生。什么是自身免疫性抗体呢？也就是说1型糖尿病患者体内产生了β细胞自身的抗体，而这个抗体和β细胞表面表达的抗原结合以后，可以杀死β细胞。因此说，自身免疫性抗体的产生，导致β细胞破坏，而我们知道，β细胞呢，是分泌胰岛素的唯一的细胞，如果β细胞破坏以后，胰岛素就不能够再合成。因此说，1型糖尿病患者，他体内的胰岛素是绝对缺乏的。 1型糖尿病 胰岛素缺乏 廖二元等.《内分泌学》,2004,

18 1型糖尿病的特征 起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗
自身抗体多为阳性 那么1型糖尿病有什么样的特征呢？1型糖尿病的患者起病比较急，容易发生酮症酸中毒，而且，典型的病例多见于小儿及青少年，但是任何年龄都可以发病。而且，1型糖尿病患者，他的血浆胰岛素水平是低下的。正是由于它胰岛素水平低，所以说，它必须依靠外源性胰岛素来进行治疗。而且我们前面已经提到，1型糖尿病患者他自身的抗体都是阳性的。

19 2型糖尿病发病机制 环境因素 遗传 （ ß 细胞缺陷） 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 2型糖尿病 （肥胖、生活方式等）
下面我们来看一下2型糖尿病的发病机制。2型糖尿病同样也是在遗传和环境因素的共同作用下起病，但是，这里的环境因素呢，主要是指肥胖或生活方式的一些影响。2型糖尿病在遗传和环境因素的共同作用下导致胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，最终导致胰岛素的相对不足。什么叫相对不足呢？就是说在2型糖尿病患者体内，他的胰岛素分泌的量可能跟我们正常人是一样的，甚至是多余我们正常人的，但是它分泌的胰岛素不能够正常的发挥作用，这就叫做胰岛素的相对缺乏。当然，随着疾病的进展，长期的高胰岛素血症也会使得β细胞进行衰竭或凋亡，最终导致胰岛素的一个慢慢的缺乏。 2型糖尿病 廖二元等.《内分泌学》,2004,

20 T2DM患者1相分泌异常 2型糖尿病的胰岛素的分泌有一个特征性的改变，叫做一相分泌异常。我们来看一下这张图，首先我们来看一下正常人的胰岛素分泌。正常人给予糖刺激后，胰岛素会在一个很短的时间内迅速地升高，并且在30分钟迅速地降低到正常水平。我们把这个阶段叫作一相分泌。下面我们再来看一下2型糖尿病患者，同样给予糖刺激后，2型糖尿病患者在给予糖刺激后的短时间内并没有出现快速升高的峰值，而在30分钟左右出现一个低的缓慢、低而平的一个胰岛素峰值。对比正常人我们可以看得出来，2型糖尿病患者，他的一相分泌峰值降低，而且峰值后延。正是由于它的峰值降低和峰值后延，使得2型糖尿病患者餐后血糖比较高，而到下一餐前的时候，由于峰值后延，导致下一餐前的胰岛素水平不能够快速的恢复到正常水平，而导致下一餐前的低血糖。 Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491–502

21 2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足 胰 岛 素 平 均 浓 度 nmol/L 时间 (分钟) FPG 8-12 mmol/L
正常人 2型糖尿病患者 0.40 1.00 0.80 0.60 胰 岛 素 平 均 浓 度 0.20 –30 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 (分钟) nmol/L 我们再来看一下这张图，绿色的曲线是正常人，我们看，给予糖刺激后，有一个一相分泌峰值，而且随着时间的延长，胰岛素会恢复到正常水平。而2型糖尿病患者我们再来看，随着空腹血糖的升高，2型糖尿病患者除了胰岛素分泌峰值延迟之外，它的分泌量呢，也是逐渐减少的。也就是说，2型糖尿病患者，除了峰值后延之外，随着疾病的进展，血糖逐渐升高的时候，2型糖尿病患者，他的胰岛素分泌会逐渐地减少。 Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177

22 早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病 正常人 360 血浆胰岛素 内源性葡萄糖生成 240 12 pmol/L µmol/kg/min 120 8 4 –60 60 120 180 240 300 –60 60 120 180 240 300 血浆胰高糖素 血浆血糖 20 60 前面我们一直在强调2型糖尿病患者主要以一相或早相胰岛素分泌不足以及分泌峰值延迟为特点。那么一相胰岛素或早相胰岛素分泌不足会造成什么呢？它会直接造成餐后高血糖。下面我们来看一下这张图，红色代表正常人，我们来看，正常人给予葡萄糖刺激之后，会出现一相胰岛素分泌，而一相胰岛素分泌也就是说早相胰岛素分泌，能够抑制内源性葡萄糖生成，同时，能够抑制血浆胰高血糖素的生成或释放。因此，一相胰岛素分泌在抑制内源性肝糖输出和抑制胰高血糖素之后，导致餐后血糖维持在正常水平。 我们来看一下2型糖尿病，我们知道，2型糖尿病患者它的一相分泌峰值降低，而且峰值后延。也就是说，它的早相分泌是不足的。正是由于2型糖尿病患者早相胰岛素分泌不足，使得它不能够很好的抑制内源性葡萄糖的生成，同时不能够很好的抑制血浆胰高血糖素的释放。因此呢，2型糖尿病患者他的餐够血糖是升高的。也就是说，2型糖尿病患者由于一相胰岛素分泌不足，使得内源性葡萄糖生成增加，血胰高血糖素释放增多，最终导致了餐后高血糖。 如图所示：在2型糖尿病患者中，由于早期胰岛素分泌不足，使内源性葡萄糖生成及血浆胰高糖素的分泌不被抑制，最终导致血浆血糖的增高 15 45 mmol/L fmol/L 10 30 5 –60 60 120 180 240 300 –60 60 120 180 240 300 糖摄入后时间(分钟） 糖摄入后时间（分钟） Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381

23 2型糖尿病的特征 多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢，隐匿 血浆胰岛素相对性降低 胰岛素的敏感性降低
可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素复杂。 2型糖尿病有什么样的特征呢？2型糖尿病患者多见于成年，尤其是45岁以上起病，而且多数起病比较缓慢，隐匿。也就是说，很多患者可能已经存在2型糖尿病几年或数几年了，但是没有察觉出来或者没有被诊断。而且，2型糖尿病患者它的血浆胰岛素是相对性的降低，我们前面已经提到，相对性的胰岛素降低呢，是指患者早期的时候可能胰岛素分泌是正常、甚至是高于我们正常人的。但是呢，它分泌的这些胰岛素不能够很好的发挥作用。当然，2型糖尿病患者，他的胰岛素敏感性是降低的。也就是说，他分泌的胰岛素不能够很好地发挥作用，而且2型糖尿病患者多伴有全身肥胖，以及体脂分布异常。这里的体脂分布异常呢，是指腹型肥胖，我们知道，如果腹型肥胖的患者呢，它的胰岛素敏感性是低的，也就是说，它的胰岛素抵抗是高的，而且2型糖尿病常有家族史，但它的遗传因素比较复杂。

24 1型与2型糖尿病的比较 患病率(DM%) 约0.5 %(＜ 10） 2-5%(＞90) 发病年龄 多＜30岁,高峰12-14岁
特点 1型 2型 患病率(DM%) 约0.5 %(＜ 10） 2-5%(＞90) 发病年龄 多＜30岁,高峰12-14岁 多＞ 40岁,高峰60-65岁 起病体重 正常或消瘦 60%~80%超重或肥胖 起病情况 多数起病急，症状典型 起病缓，可长时间无自觉症状 急性代谢紊乱并发症 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒 酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征 胰岛素/C肽 低下或缺乏 正常或升高，释放峰值延迟 治疗 依赖胰岛素治疗 饮食+运动+OAD→胰岛素 我们来看一下1型和2型糖尿病的一个比较，首先我们来看1型糖尿病和2型糖尿病的发病率。其实在我国，1型糖尿病发病率是非常低的，约0.5%，而2型糖尿病发病率是比较高的，约2%到5%，这个数据可能已经比较旧了。在2009年的最新的调查显示，我国2型糖尿病的发病率已经接近10%。发病年龄上，1型糖尿病患者，我们前面已经提到，多见于小儿或青少年，但是我们要知道，它整个年龄段，任何年龄段都可以发病，主要是集中在青少年，它的高峰年龄是在12到14岁。而2型糖尿病大多是在40岁以后起病，他的发病高峰年龄是在60到65岁之间。在体重方面，1型糖尿病患者他的体重一般是正常，或者是消瘦的；而2型糖尿病患者有80%的患者，他的体重是超重的或者是肥胖的。在起病情况下，1型糖尿病患者他的起病比较急，而且症状比较典型。而2型糖尿病，起病比较缓慢，他可以长时间地没有自觉症状。在急性代谢紊乱并发症方面，1型糖尿病酮症酸中毒倾向比较大，易发生酮症酸中毒；而2型糖尿病酮症的倾向比较小，而50岁以上的2型糖尿病患者呢，容易发生高渗性昏迷。 在胰岛素或C肽水平上，1型和2型糖尿病患者也是有明显的区别的。1型糖尿病患者他的胰岛素或C肽水平是低下或缺乏的；而2型糖尿病患者他的胰岛素或C肽是正常或升高的，它只是峰值的延迟，也就是说是一相胰岛素分泌峰值的延迟。 在治疗上呢，1型和2型糖尿病患者也是有区别的，我们知道，1型糖尿病患者他的β细胞大部分已经破坏，因此，它必须依靠外源性胰岛素来进行治疗。而2型糖尿病患者他的发病早期，胰岛素分泌量可能是够或者甚至于是多于我们正常人的。但是，它主要表现为胰岛素抵抗，也就是说，胰岛素的敏感性降低。 因此，2型糖尿病患者早期可以给予饮食和运动治疗，或者是加一些口服药，比如说增敏剂等等。但是随着疾病的进展，2型糖尿病患者最终也需要胰岛素来进行治疗。 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254

25 糖尿病的自然病程 1型糖尿病 2型糖尿病 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期 糖尿病起病 并发症及相关表现 环境因素
病毒感染 （晚期） 1型糖尿病 致残 自身免疫 （死亡） 遗传因素 高血糖及相关临床表现 视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢 2型糖尿病 环境因素 下面我们来看一下这张图，这张图很好地解释了糖尿病的自然进程，我们来看，1型糖尿病和2型糖尿病患者，在遗传因素、环境因素的作用下，使得患者的血糖升高。因此进入到糖尿病期，糖尿病期患者主要表现为高血糖以及高血糖引起的一些相关的临床表现。比如多饮、多食、多尿等等。而随着疾病的进展，患者由糖尿病期进入到糖尿病并发症期。在这个阶段，患者由于长期的高血糖导致了多种组织器官，比如说眼睛、肾脏、神经、血管等等都发生改变。因此，这个阶段患者多伴有糖尿病的视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病动脉粥样硬化、糖尿病神经病变等等。随着疾病的进一步进展，最终呢，进入到糖尿病致死期。在糖尿病致死期，由于患者多个器官功能的衰竭，最终导致患者死亡。 肥胖 营养卫生 体力活动 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1

26 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 下面我们来简单地为大家介绍一下糖尿病的并发症。

27 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 高血糖 高糖高渗 性昏迷 乳酸性 酸中毒
首先我们来看一下糖尿病的急性并发症，糖尿病的急性并发症是由于糖尿病患者血糖的急性的快速升高引起的一些比如说糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高血糖高渗性昏迷，或者是乳酸酸中毒等等。

28 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）
糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是常见的一种糖尿病急性并发症 下面我们来一一为大家讲解。首先我们来看一下糖尿病酮症酸中毒，我们把它简称为DKA。糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素严重不足，而升糖激素不适当的升高，引起的糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱并伴有代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒，也就是DKA，是常见的一种糖尿病急性并发症，我们前面已经提到，它多见于1型糖尿病患者，当然2型糖尿病患者也会发生。 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388

29 糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。
不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。 并发或合并严重疾病 那么糖尿病酮症酸中毒的诱因有哪些呢？首先包括各种急性感染，比如呼吸道、泌尿道、皮肤等的感染最为常见。其次，包括一些不合理的治疗，比如说未使用降糖药物，或者是中断了降糖药物的治疗，或者是降糖药物的剂量不足，又或者是药物的抵抗性的产生等等。 第三个方面，是饮食失调。比如说患者进食了一些大量含糖的食物。其次有应激状态，比如说外伤、手术、妊娠或分娩的时候，以及精神刺激等等，在这些应激状态下，患者的血糖可能也会出现一个快速的升高。 还有就是患者并发或合并了其他严重的疾病，这个时候也很容易诱发糖尿病酮症酸中毒。 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388

30 糖尿病酮症酸中毒发病机理 代谢紊乱 激素异常 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒
多脏器病变 激素异常 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 因此我们说，糖尿病酮症酸中毒的发病机理就是激素的异常，激素异常主要是指胰岛素水平降低，而拮抗激素，也就是说升糖激素增加。由于胰岛素降低，升糖激素增加导致的一些代谢紊乱，比如严重的脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒以及各器官的病变。也就是说，糖尿病酮症酸中毒，其实就是在各种诱因的作用下使得降糖激素降低，而生糖激素升高引起的一系列的代谢紊乱。

31 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有： 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)
 烦渴、多尿、夜尿增多  体重下降  疲乏无力  视力模糊  酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%) 那么糖尿病酮症酸中毒有哪些临床表现呢？糖尿病酮症酸中毒的症状有烦渴、多尿、夜尿增多。而且由于患者的脱水，使得体重下降，疲乏无力，且视力模糊。而且最典型的是糖尿病酮症酸中毒的患者有他的特异性的酸中毒的呼吸，我们把它叫为Kussmaul呼吸。而且一些患者可以出现腹痛、恶心、呕吐。另外还有一些患者表现为腿痉挛、精神混乱以及昏迷、嗜睡等等。

32 糖尿病高血糖高渗状态 糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）
本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 下面我们来给大家介绍一下糖尿病的另一个常见的急性并发症，糖尿病高血糖高渗性昏迷。糖尿病高血糖高渗状态，我们把它简称为HHS。糖尿病高血糖高渗状态这个疾病的特征，是严重的高血糖、脱水和血浆渗透压增高而没有明显的酮症酸中毒，患者常伴有意识障碍或昏迷。HHS的意识障碍与血浆渗透压的增高非常相关，也就是说，在HHS的时候，患者的血浆渗透压增高导致的昏迷。 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400

33 诱发原因 感染 药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性
同样，糖尿病高渗性昏迷也存在一些诱发因素，比如感染，以及药物的利用，比如利尿剂、β受体阻滞剂，或者是饮用过多的含糖的饮料。其次也包括一些医源性的因素，比如说没有及时的给予降糖药物治疗或者中断了降糖药物的治疗，或者不适当的减少了降糖药物的剂量等等。

34 临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状： 多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状
　糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状： 多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 那么它的临床症状有哪些呢？糖尿病非酮症高渗性综合征的典型的临床症状有多尿、烦渴、躁动以及渐进性意识障碍等神经症状。它症状的出现，可能需要经历几个星期的时间才能够慢慢地恢复。

35 糖尿病低血糖症 下面我们来给大家介绍一下糖尿病的一个急症叫糖尿病低血糖症。我们知道糖尿病治疗的过程中使用降糖药物很可能会引起低血糖，因此，糖尿病低血糖备受关注。

36 病因 胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度 饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖
合并其他疾病或状况 引起糖尿病低血糖的病因有哪些呢？比如胰岛素治疗之后，如果患者的胰岛素给的剂量过大或者是患者给予胰岛素之后没有及时的进餐都会导致低血糖，或者一些口服降糖药物，比如说促泌剂，促泌剂的量过大或者是服用促泌剂后没有及时进餐，也容易导致低血糖。还有一些其他的药物，比如β受体阻滞剂，或者是患者进食减少或吸收不良，也容易导致低血糖。还有就是运动过度，如果糖尿病患者运动过量的话，没有及时进餐也容易导致低血糖。另外一个原因就是饮酒，我们知道，乙醇也就是酒精，它能够抑制肝糖的输出。因此，饮酒之后有些患者很容易引起低血糖。另外在肝肾功能不全的患者呢，也容易引起低血糖。因为我们知道，很多的降糖药物，包括胰岛素，它都是通过肝脏或肾脏来代谢的。如果肝肾功能不全的时候，这些药物就很容易在体内蓄积。降糖药物在体内蓄积之后呢，也容易导致低血糖。还有一个就是早期2型糖尿病的一个迟发性餐后低血糖。我们知道，我们前面已经提到，2型糖尿病患者，他的一相胰岛素分泌峰值是延迟的，如果峰值延迟，使得胰岛素在下一餐前不能够很好地恢复到正常水平，就很容易导致下一餐前的低血糖；或者是患者合并其它的疾病，也容易导致低血糖。 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P

37 低血糖症状 成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类 肾上腺素能性 神经低血糖性 其他 神经低血糖症状性和自主性 行为性
成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类 肾上腺素能性 神经低血糖性 其他 震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 — 暖和 注意力不集中 — 心悸 困倦 — 颤抖 — — 神经低血糖症状性和自主性 行为性 虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 — 说话含糊不清 — 那么，低血糖的症状有哪些呢？低血糖的症状包括肾上腺素能性的，神经性的以及其它的一些症状。在这里我们就不一一介绍了。 其实，低血糖最常见的表现就是心慌、出汗、手抖或者是饥饿等等，大家了解一下就可以。 Joslin,糖尿病学，P

38 低血糖症 – ADA 定义 重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正
有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L 对于低血糖呢，ADA给出了明确的定义。首先我们来看重度低血糖，什么是重度低血糖呢？它是指需要他人救助，发生时可能缺失葡萄糖的测定，但是神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正。 这呢，就叫做重度低血糖。 有症状的低血糖是指有明显的低血糖症状并且血糖≤3.9mmol/L，这叫做有症状的低血糖。 另外一个是无症状低血糖，无症状低血糖是指没有明显的低血糖症状，但它的血糖是≤3.9mmol/ L的。 另外，还有可疑症状性低血糖。可疑症状性低血糖呢，是指出现了低血糖的症状，但是没有监测血糖，这叫做可疑低血糖。 另外还有一个相对低血糖，相对低血糖是指出现了典型的低血糖症状，但是它血糖是高于3.9mmol/L的，这叫做相对低血糖。 ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):

39 每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况
急性低血糖症的治疗 无意识障碍 有意识障碍 进食 口服葡萄糖20-30g 口服蔗糖 静脉推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射 每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复 低血糖已恢复 了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识 避免低血糖的再次发生 静脉滴注5%或10%的葡萄糖液 有必要时加用肾上腺皮质激素 那么低血糖的治疗流程怎么样呢？我们来看，对于没有意识障碍的低血糖患者，给予进食或口服葡萄糖20到30克，或者口服蔗糖，而对于有意识障碍的低血糖患者呢，我们静脉推注50%的葡萄糖，50到100毫升，或者给予胰高血糖素1毫克肌肉注射或皮下注射。 无论是无意识障碍还是有意识障碍的患者给予治疗之后，应当每15到20分钟监测一次血糖水平，来确定低血糖有没有恢复。如果血糖已经恢复了，那么我们要及时地了解低血糖的原因，而且要教育患者有关低血糖的知识，避免低血糖的再次发生。如果给予治疗之后15分钟监测血糖，血糖仍没有恢复，那么这个时候，要给予静脉注射5%或10%的葡萄糖注射液，而且有必要的时候要加用肾上腺激素。同样，在给予第二次治疗之后的15分钟到20分钟继续监测血糖，直到血糖恢复到正常水平。 刘新民主编，《实用内分泌学》，人民军医出版社.P

40 急性低血糖症治疗的注意事项 最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料
胰升糖素--不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效 磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间 血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒 对于急性低血糖症状呢，我们有以下注意事项： 第一，对于急性低血糖最理想的就是给予葡萄糖片或含有葡萄片的饮料来给予纠正，而胰升血糖素，也就是胰高血糖素呢，它不如注射葡萄糖溶液迅速，而且反复短期的应用胰高血糖素，很可能会失效；并且磺脲类药物引起的低血糖是不适宜使用胰高血糖素的，而且对于空腹过久或酒精导致的低血糖呢，使用胰高血糖素可能是无效的。 第三，磺脲类药物引起的低血糖症，应该观察较长的时间，因为我们知道，有一些磺脲类药物尤其是一些长效磺脲类药物，它能够引起胰岛β细胞长时间地分泌胰岛素。如果我们这个点纠正了，血糖恢复正常了，但是药物在体内仍然还存在，它仍然继续促进胰岛素分泌。因此呢，我们应该观察的时间久一些，直到药物在体内完全代谢掉。而且血糖纠正后，神志仍然没有恢复的患者，这个时候我们要考虑患者可能有脑水肿或者是脑血管病变，以及有酒精中毒等等。 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421 Joslin,糖尿病学，P703

41 低血糖症的预防 重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救
胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖 其实低血糖它的重点不在于治疗而在于预防，而低血糖的预防，它的重点又在于普及糖尿病教育。低血糖的预防应该教育患者戒烟、戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量；而且患者外出的时候，要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救。 其次，对于胰岛素或口服降糖药物的使用应该从小剂量开始，避免因为给予大剂量之后导致低血糖。而且对于老年人应该放松血糖控制的标准，因为我们知道，老年糖尿病患者他的肝肾功能已经没有我们正常人那么健全。所以说，他的血糖控制的标准也不能太窄，而且老年人多合并一些其它的并发症或伴发病，所以说血糖也不能控制得太严格。而且我们要定期的监测肝肾功能，因为我们知道，肝肾功能不全的患者很容易引起降糖药物在体内蓄积。因此我们对于糖尿病患者应该定期的监测肝肾功能。而且必要的时候，要监测夜间血糖。因为我们知道，一些降糖药物它在夜间的时候有作用峰值，如果这个时候不及时监测血糖，发生低血糖的话，很容易导致患者死亡。 胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257

42 糖尿病慢性并发症 … … 糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN）
糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR） 糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy） 糖尿病心脑血管病变 糖尿病足（Diabetic Foot） 糖尿病胃肠动力紊乱 糖尿病皮肤病变 … … 最后我们来给大家简单地介绍一下糖尿病的慢性病发症。糖尿病慢性并发症包括糖尿病肾病，我们把它简称为DN；糖尿病视网膜病变，我们把它简称为DR；还有糖尿病神经病变、糖尿病心血管病变、糖尿病足、糖尿病胃肠动力紊乱以及糖尿病皮肤病变等等。

43 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 最后我们来给大家介绍一下糖尿病常用的实验室检查。

44 糖尿病常用临床检验 血糖 了解血糖水平 OGTT 诊断糖尿病或IGR 尿糖测定 可间接反映血糖水平 HbA1c
反映8~12周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 血乳酸测定 ①诊断乳酸酸中毒②用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛β细胞功能 血C肽测定 胰岛自身抗体 辅助判断分型 尿白蛋白定量 判断糖尿病肾病 在这张图中我们罗列出了糖尿病常用的实验室检查项目，包括血糖，OGTT，尿糖监测，糖化血红蛋白，血尿酮体，血乳酸等等。血糖的监测主要是为了了解患者的血糖水平。它包括静脉血糖监测和毛细血管血糖监测，静脉血糖的监测，一般用来诊断糖尿病，而毛细血管血糖的监测一般用来观察患者的血糖控制水平。OGTT实验，也就是口服葡萄糖耐量实验，它主要是用来诊断糖尿病或糖尿病前期。尿糖的测定可以间接地反映血糖水平，其实目前尿糖测定，我们在临床上已经比较少用了。还有就是糖化蛋白的监测，我们知道，糖化血红蛋白反映的是8到12周前患者体内血糖的一个平均水平。还有就是血尿酮体的测定，血尿酮体的测定主要用来诊断糖尿病酮症酸中毒。糖尿病患者还包括乳酸的测定，血乳酸的测定主要是用来诊断乳酸酸中毒以及用于双胍类药物治疗的监测。其次还有血浆胰岛素浓度的测定，血浆胰岛素浓度以及血浆C肽水平的测定都是为了判断胰岛β细胞的功能。其次还包括胰岛素自身抗体的测定，胰岛素自身抗体的测定，主要用来糖尿病的分型。我们知道1型糖尿病患者，胰岛素抗体都是阳性，而2型糖尿病患者为阴性。 最后，在糖尿病患者中，常用的一个检查项目还有尿白蛋白的测定。尿白蛋白的定量主要用来判断糖尿病肾病以及糖尿病肾病的分期。 廖二元等.《内分泌学》,2004,

45 HbA1c 糖化血红蛋白 HbA1c 的达标值 葡萄糖和血红蛋白长期接触形成
合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中 血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性 HbA1c 的达标值 ACE(1) 达标值：< 6.5% ADA(2)达标值：< 7.0% 下面我们来给大家详细地介绍一下糖化血红蛋白。糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白长期接触形成的。它合成的速率是呈一个动态平衡的过程，它与红细胞所处的环境中的糖的浓度成正比；也就是说，红细胞周围环境中糖的浓度越高，那么糖化血红蛋白的水平也就越高。并且呢，糖化血红蛋白积累并持续于红细胞的寿命120天中。也就是说，糖化血红蛋白在我们体内，它能够持续地反映120天的血糖水平。因此血液中的糖化血红蛋白水平，反映测定前6到8周的平均的血糖水平。而且糖化血红蛋白与空腹及餐后血糖有很好的相关性。其实，糖化血红蛋白就是由空腹和餐后血糖水平共同来决定的。 那么糖化血红蛋白的达标值是怎么样呢？在不同的机构有不同的规定值，比如ACE规定，糖化血红蛋白应该小于6.5%，而ADA规定糖化血红蛋白值应该小于7.0。我们中国的《糖尿病指南》中规定，糖化血红蛋白的达标值也是小于6.5%。 ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association

46 HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系 平均血糖（MPG） A1C (%) mg/dl mmol/l 6 135 7.5 7 170 9.5 8 205 11.5 9 240 13.5 10 275 15.5 我们前面已经提到，糖化血红蛋白就是反映体内血糖的平均水平。因此说，糖化血红蛋白和平均血浆血糖值，它是成线性关系的。 我们来看，当糖化血红蛋白为6%的时候，我们的平均血糖水平大概为7.5mmol/L，糖化为7的时候，平均血糖为9.5mmol/L，也就是说糖化每升降1%，那么平均血糖水平就约升降2个mmol/L左右。 11 310 17.5 12 345 19.5 HbA1c每升降1％，MPG约升降2mmol/L Curt LR, et al. Diabetes Care 25: , Diabetes Care 30: S4-41, 2007

47 口服葡萄糖耐量实验（OGTT） 75g OGTT：
方法：一般在上午7-9时进行，禁食10小时，试验前休息半小时，将溶于 毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标 下面我们来给大家详细介绍一下OGTT实验，也就是口服葡萄糖耐量实验。我们一般指的口服葡萄糖耐量实验是指75克的口服葡萄糖耐量实验，它的方法是这样的：一般在上午的7到9点进行，而且在进行OGTT实验之前，应该禁食10小时；而且实验前，应该休息半小时。也就是说，在进行OGTT实验前，患者要静坐半个小时。然后将溶于250到350毫升水中的75克无水葡萄糖溶液，让患者在5分钟之内饮完。然后，在饮完葡萄糖之后的30分钟、60分钟、120分钟和180分钟，分别监测血糖或胰岛素及C肽。我们通常将空腹和餐后2小时的血糖作为糖尿病的诊断标准。也就是说在进行OGTT实验前和OGTT2小时后血糖，来作为糖尿病的诊断标准。

48 关于葡萄糖钳夹实验 高葡萄糖钳夹技术(HGCT)：空腹后，静脉输注葡萄糖，使血糖升至11.1～13.9mmol/L，此后每5分钟测静脉血糖１次，并调整输入速度，维持高血糖状态2～3小时； 自输入葡萄糖开始至10分钟之间，每2分钟取血测胰岛素１次，此时所测胰岛素分泌量为第一时相胰岛素分泌量； 以后每10分钟取血１次。在稳态后30 分钟，血胰岛素均值为最大胰岛素分泌量。 了解胰岛素的第一和第二分泌相 获得β细胞的最大胰岛素分泌量 最后，我们来给大家简单地介绍一下葡萄糖钳夹实验。首先我们来看一下高葡萄糖钳夹实验，我们把它简称HGCT。高葡萄糖钳夹技术是空腹后静脉输注葡萄糖，使血糖升至11.1到13.9mmol/L，此后的每5分钟呢，监测静脉血糖一次，并调整输入速度，维持这种高血糖状态持续2到3个小时。那么高葡萄糖钳夹技术呢，自输入葡萄糖开始至10分钟之间，每2分钟取血测胰岛素一次，此时所测胰岛素分泌量为第一时相胰岛素分泌量；以后每10分钟取血一次，在稳态后30分钟，血胰岛素均值为最大胰岛素分泌量。 廖二元等.《内分泌学》,2004,1518

49 高糖钳夹的意义 0-10分钟为胰岛素第一时相，10-120分钟代表胰岛素第二时相，
HGCT重复性高，因对β细胞刺激可控，故可在不同人群内部及之间进行比较。 局限性：①操作复杂；②费用高；③因血糖平台值要高于基础值，故严重高血糖未控制时不宜应用。 因此，它不适宜于大规模临床应用，仅用于一定个体的研究工作 其实，高糖钳夹技术主要是为了了解胰岛素的一相和二相胰岛素分泌。它是我们评价胰岛β细胞分泌胰岛素功能的最主要的、最标准的指标。其实对于高糖钳夹技术，大家只需要了解它主要是用来评价胰岛β细胞功能就可以了。至于实验的方法或技术，不必要掌握。高糖钳夹的意义呢，我们已经提到，它主要是为了评价胰岛β细胞的功能。

50 高胰岛素正葡萄糖钳夹技术 评价胰岛素敏感性的金标准
在一个胳膊的静脉注入恒量的胰岛素。 通过在另一个胳膊静脉注入不同量的葡萄糖，血清葡萄糖被固定在正常空腹水平。多次采血，监测血糖水平。 下面我们来介绍一下高胰岛素正糖钳夹技术。高胰岛素正糖钳夹技术呢，它是评价胰岛素敏感性的金标准。实验方法是在一个胳膊静脉输入衡量的胰岛素，通过在另一个胳膊静脉输入不同量的葡萄糖，血清葡萄糖水平被固定在正常的空腹水平，然后多次采血来监测血糖水平。对于高胰岛素正糖钳夹技术，大家只要记住它是评价胰岛素敏感性的金标准就可以了。

51 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 好，接下来我们来学习糖尿病治疗学。

52 血糖控制标准 IDF(2005)1 ACE/AACE (2007)2 ADA(2007)3 IDF(2007)4 HbA1c目标
<6.5% <7% FPG目标 <6mmol/L <110mg/d <110mg/dL 5-7.2mmol/L 90-130mg/dL <5.5mmol/L <100mg/dL PPG目标 <8mmol/L <145mg/d <7.8mmol/L <140mg/dL <10mmol/L <180mg/dL 首先我们来了解一下血糖的控制标准，对于血糖的控制标准不同的组织机构有不同的规定标准。大家在这里了解并掌握一下。 1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007

53 糖尿病治疗五架马车 糖尿病的治疗我们把它称作五驾马车，包括哪五驾马车呢？包括糖尿病的教育、饮食、运动、药物治疗及血糖监测，这五驾马车缺一不少。

54 中国2型糖尿病防治指南 下面我们来看一下《中国2型糖尿病防治指南》。《中国2型糖尿病防治指南》对于体重正常和肥胖的患者呢，分别进行了指导，对于超重或肥胖的患者呢，一旦诊断糖尿病，应该给予饮食、运动及控制体重，并联合二甲双胍治疗。如果三个月之后血糖没有达到所规定的标准，那么这个时候呢，应该加用以下一种药物或多种药物，比如噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α葡萄糖苷酶抑制剂。如果联合口服降糖药物之后三个月，患者血糖仍然没有达标，那么这个时候，就应该加用胰岛素，这是对于超重或肥胖的患者所进行的规定。那么对于正常体重的患者是怎么样规定的呢？对于正常体重的患者，一旦确定糖尿病之后，在饮食、运动、控制体重的情况下，就应该加用一种或多种口服降糖药物。如果一种或多种口服降糖药物治疗三个月之后患者血糖没有达标，那么这个时候就应该起用胰岛素。

55 糖尿病的饮食方案 每日总热量的估计 （ 身高-110）*30（中等体力劳动水平）/千卡 三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 三餐分配
蛋白质 % 脂肪 % 三餐分配 1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5 下面我们来看一下糖尿病饮食的方案。糖尿病患者首先要对每日的总热量进行估计，每日总热量的估计是根据身高-110，这里的身高单位是厘米，（身高cm-110）×30，就是患者所需要的每日的总热量。这个30不是固定不变的，对于中等体力劳动的患者，×30；对于轻动体力劳动的患者×25，而对于重度体力劳动的患者×35。在计算出每日的总热量之后呢，我们对三大营养物质的分配也要进行规定：其中，碳水化合物应该占每日总量的55%到65%，而蛋白质应该占15%，脂肪占到20%到30%，而且对三餐的能量分配也是有规定的。我们可以把每天的总量分为按照早餐、午餐、晚餐分为1/3、1/3、1/3，或者呢，分为1/5、2/5、2/5。

56 糖尿病的运动方案 每次运动20-30分钟较好 运动强度为使心率达170-年龄 频率为每周3-4次为宜 运动的副作用：
低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快 高血糖：交感神经兴奋 诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。 诱发心脑血管疾病 …… 下面我们来看一下糖尿病的运动治疗，糖尿病患者每次运动20到30分钟比较好，运动时间过短或过长，都不太适宜。而且糖尿病患者运动强度是有规定的，他的运动强度应该是使心率达到170-年龄，比较适宜。而且糖尿病患者运动的频率应该保证在每周3到4次。但是，在运动的时候，我们要特别的注意运动带来的一些副作用。比如说低血糖，因为我们知道，运动的过程中，会使得我们的血液循环加快，胰岛素的吸收随之也加快，葡萄糖的利用也增加。因此运动可能会导致低血糖。所以我们对于糖尿病患者来说，要选对合适的时间来进行运动。而且运动的过程中应该备有一些小的食品。其次，运动还可以导致高血糖。因为我们知道，运动的时候交感神经是兴奋的，交感神经兴奋就会促进一些升糖激素的释放，因此会导致高血糖。运动还可以诱发糖尿病酮症，运动对于胰岛素缺乏的患者容易出现脂肪分解增加和酮体生成，而且运动可以诱发一些心脑血管疾病。因此我们说，糖尿病患者适当地、适时的运动是好的，但是如果运动的强度过大、运动的时间不适宜，会导致一些副作用。因此要严格掌握运动的时间和运动量。

57 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 下面我们来介绍一下糖尿病口服降糖药物。

58 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂--格列奈类 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类
目前糖尿病的口服降糖药物分为以下五大类： 第一类磺脲类促泌剂；第二类非磺脲类促泌剂，也就是格列奈类；第三类，双胍类；第四类，α葡萄糖苷酶抑制剂；第五大类，是胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类。

59 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂--格列奈类 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类
首先我们来介绍一下磺脲类促泌剂。

60 磺脲类促泌剂 X G G G β细胞生成胰岛素 并储存在分泌小体中 电压门控钙通道 Ca++ 葡萄糖转运子 Ca++ 丙酮酸 K + N S
ATP ADP 丙酮酸 G G 磺脲类促泌剂是一个什么样的作用机制呢？磺脲类促泌剂作用到人体后，它可以作用到我们的胰岛β细胞膜上，使得胰岛β细胞膜上的钾离子通道关闭，而钙离子通道开放；钙离子通道开放之后呢，钙离子内流入β细胞，内流入β细胞的钙离子能够促进胰岛β细胞释放胰岛素。因此我们说，磺脲类药物能够促进胰岛β细胞释放胰岛素。 K+通道 X K + N K + S R K+通道阻断──细胞膜建立极性

61 磺脲类药物的商品名 格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡哒） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫力、万苏平）
目前市场上常见的磺脲类药物的商品名有格列本脲，也就是我们说的优降糖，格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒）、格列喹酮（糖适平），以及格列美脲（亚莫力）等等。

62 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 —老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹
磺脲类主要不良反应为低血糖　 —老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等 磺脲类药物的失效 原发性失效 继发性失效 磺脲类药物有它的不良反应，磺脲类药物最主要的不良反应就是低血糖。因为我们前面已经提到，磺脲类药物它最主要的作用机制就是促进胰岛β细胞分泌胰岛素。如果磺脲类药物量过大，那么胰岛β细胞分泌的胰岛素量就过多，那这个时候呢，就很容易导致低血糖。因此说，对于老年人来说，磺脲类药物应该谨慎使用。而且磺脲类药物还有以下不良反应：体重增加。我们已经知道，胰岛素是我们体内促进合成的激素，它能够促进脂肪和蛋白质的合成；而磺脲类药物又恰恰是胰岛素促泌剂，它能够促进胰岛素的分泌。因此说，磺脲类药物能够促进胰岛素分泌，并促进脂肪和蛋白质的合成，从而引起体重增加。而且5%的患者服用磺脲类之后会出现一些胃肠道的不良反应，比如说恶心、呕吐等等。有一些患者服用磺脲类之后，可以出现一些皮肤搔痒、斑丘疹等等。还有少部分患者会发生血液学的反应，比如血小板的减少，粒细胞的缺乏等等。这些在临床上都比较少见。 在这里，我们要关注一下磺脲类药物的失效。磺脲类药物的失效分为原发性失效和继发性失效，什么是磺脲类药物原发性失效呢？原发性失效是指糖尿病病人开始使用磺脲类药物一个月内未能使病情得到很好地控制；也就是说，患者在起用磺脲类药物一个月以内就不能使血糖得到良好的控制，我们把它叫做原发性失效。那什么是继发性失效呢？继发性失效是指患者服用磺脲类药物一段时间内，比如说一个月内或一年内，血糖能够得到良好的控制，但是在一个月以后或一年以后，患者的血糖水平增高，即使加大磺脲类药物的剂量，血糖仍不能得到很好的控制，这个叫做继发性失效。 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.

63 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂--格列奈类 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类
下面我们来介绍第二类口服降糖药，格列奈类。

64 格列奈类商品名 瑞格列奈（诺和龙®；孚来迪） 那格列奈（唐力）
目前格列奈类在市场上常见的有瑞格列奈和那格列奈。而瑞格列奈有我们公司的诺和龙以及其他公司的孚来迪；那格列奈有唐力。

65 非磺脲类促泌剂 去极化 ATP 格列美脲（65 kD） 格列本脲（140 kD） 瑞格列奈 (36 kD) 那格列奈 Kir 6.2
磺脲类药物受体 磺脲类药物受体 那么格列奈类促泌剂它的作用机理如何呢？其实，无论是瑞格列奈还是那格列奈，它们同样是作用到胰岛β细胞膜上，但是它们的作用位点与磺脲类药物是明显不同的。瑞格列奈和那格列奈作用到β细胞膜上的受体之后，同样能够引起钾离子通道的关闭和钙离子通道的开放。钙离子通道开放之后呢，钙离子内流入β细胞，然后促进β细胞释放胰岛素。因此说，它的作用机理和磺脲类药物是相似的。唯一的区别就是，它们与磺脲类药物的作用位点是不一样的。 ATP 格列美脲（65 kD） 格列本脲（140 kD）

66 甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙®） 口服后迅速吸收，15min起效，45～50分钟达峰值 半衰期1小时左右，3～4小时后作用基本消失。模
拟胰岛素的生理性分泌 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出 老年及肾功能不全患者可以安全使用 那我们来介绍一下我们公司的诺和龙，诺和龙是甲基甲胺苯甲酸衍生物，是最常见的一种格列奈类促泌剂。诺和龙口服后吸收比较迅速，它口服后15分钟开始起效，45到50分钟的时候，作用达到高峰，而半衰期在1小时左右，3到4小时后，它的作用基本消失。因此说，诺和龙很好地模拟了胰岛素的餐时生理性分泌模式；而且诺和龙它是进餐服药，不进餐不服药。因此说，它引起的漏餐导致的低血糖非常的少；而且诺和龙主要通过肝脏代谢，在肝脏代谢之后形成没有降糖作用的产物，经过胆汁排出。因此说，在胆道梗阻的病人是不会引起诺和龙蓄积的。 正是由于诺和龙主要从肝脏代谢，而只有不到8%从肾脏代谢。因此说，老年及轻中度肾功能不全的患者呢，是可以安全地使用诺和龙的。 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:

67 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂--格列奈类 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类
下面我们来介绍一下第三大类口服降糖药物双胍类。

68 双胍类药物 种类 作用机理尚未完全阐明，包括 二甲双胍 苯乙双胍 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉
降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌 双胍类药物，我们目前临床上常见的有二甲双胍和苯乙双胍；它的作用机理没有完全的阐明。主要包括： 一、减少肝脏葡萄糖的输出。因此说，二甲双胍可以降低空腹血糖。 第二、促进外周葡萄糖的利用，尤其是促进肌肉组织对葡萄糖的利用。 第三，它能够降低脂肪和葡萄糖的氧化。 第四，能够减少小肠葡萄糖的吸收。 第五，它不刺激胰岛素分泌。 因此我们说，二甲双胍在一定程度上起到了增敏剂的作用。 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721

69 双胍类药物不良反应 消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤
服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素 B12吸收不良 同样，双胍类药物也有它的不良反应。双胍类药物最常见的不良反应就是消化道反应，包括服用双胍类药物之后，患者口腔里有金属味，以及厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等等。其次就是乳酸性酸中毒，我们知道，二甲双胍或苯乙双胍在体内主要经过肾脏代谢，而它的代谢产物主要是乳酸。如果患者肾功能不全或者是肾功能紊乱的时候，很容易导致乳酸在体内堆积，而诱发乳酸酸中毒。因此说，二甲双胍的最严重的不良反应就是乳酸酸中毒。乳酸酸中毒多发于老年人以及缺氧、心肺、肝肾功能不全的患者，而且苯乙双胍它的乳酸酸中毒的发生率比较多。正是由于苯乙双胍发生乳酸酸中毒的不良反应比较多，因此它目前已经淡出市场。 而且长期使用二甲双胍的糖尿病患者，有30%的人存在叶酸和维生素B12的不足，因为我们前面已经提到，二甲双胍能够抑制肠道对葡萄糖的摄取和吸收。同样，它也可以抑制叶酸和维生素B12在肠道的吸收。因此说，有部分的患者会发生叶酸和维生素B12的缺乏。 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722

70 二甲双胍的禁忌症 肾功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl
需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间 二甲双胍有它的使用禁忌症，包括以下几个方面：第一，肾功能下降的患者是不能使用二甲双胍的；这里的肾功能下降呢，是指肌酐清除率<60ml/min；第二，需要药物治疗的充血性心力衰竭的患者，也是不能使用二甲双胍的。 第三，年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示它的肾功能还允许使用双胍类；否则，年龄≥80岁的患者都不能使用二甲双胍。 第四，有肝脏疾病的患者也不能使用二甲双胍。 第五，长期酗酒的患者也不宜使用二甲双胍。 第六，有脓毒血症或其它组织灌注下降的急性疾病的患者也是不能使用二甲双胍的。 最后，在静脉注射造影剂期间，也是不能使用二甲双胍的。因为我们知道，静脉注射造影剂之后，造影剂主要通过肾脏代谢。那么造影剂在肾脏代谢就会竞争性地影响二甲双胍的代谢。因此说，注射造影剂之后，会影响二甲双胍的代谢，我们也不建议这种患者使用二甲双胍。 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:723

71 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂--格列奈类 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类
下面我们来看一下第四类口服降糖药物α葡萄糖苷酶抑制剂。

72 α-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇
目前临床上常见的α葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，而我们最常见也就是最常用的就是阿卡波糖。

73 阿卡波糖作用特点 抑制α-糖苷酶，延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖 单独应用不引起低血糖 不增加体重 注意：1.进餐时服药
2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量 阿卡波糖有什么样的作用特点呢？阿卡波糖能够抑制α糖苷酶，延缓单糖在肠道的吸收。正是由于它能够延缓单糖在肠道的吸收，因此，它能够减轻餐后高血糖。而且，阿卡波糖单独应用不容易引起低血糖，而且它不增加体重；但是，在使用阿卡波糖的时候我们要注意，对于阿卡波糖我们是进餐服药，不进餐不服药。而且，阿卡波糖应该从低剂量开始，逐渐增加到满意剂量。因为我们知道，阿卡波糖在部分患者服用之后，会出现腹胀或腹泻而不能耐受，因此应该从小剂量开始。

74 阿卡波糖的不良反应及 禁忌症 不良反应 禁忌症 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水 化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻
个别患者出现黄疸 禁忌症 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用 阿卡波糖同样有它的不良反应和禁忌症。阿卡波糖的不良反应最主要的也是胃肠道反应，因为我们知道，结肠部位没有被吸收的碳水化合物呢，经过细菌之后发酵导致腹胀、腹痛、腹泻，而且个别患者服用阿卡波糖之后，会出现黄疸。 阿卡波糖的禁忌症包括以下几个方面： 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱的患者，包括肠道的炎症、溃疡、消化不良、疝等，这些患者都不能使用阿卡波糖。肝肾功能损坏的患者也不建议使用阿卡波糖，妊娠期和哺乳期的患者也不能使用阿卡波糖。而且对此药物过敏的患者也不能使用，并且18岁以下糖尿病患者应该慎用阿卡波糖。对于有严重贫血，及有严重造血系统功能障碍的患者也不能使用阿卡波糖。为什么呢？因为我们知道，阿卡波糖的主要作用就是在肠道抑制单糖的吸收。它在抑制单糖吸收的过程中，同样也会影响到维生素B12和叶酸的吸收。那我们知道，维生素B12和叶酸呢，是我们造血的原料，如果这两个原料不能很好的吸收入血的话，那我们的造血功能就会受损，从而导致贫血。 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:728

75 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂--格列奈类 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类
下面我们来介绍最后一类口服降糖药物，噻唑烷二酮类。

76 噻唑烷二酮类 Rosiglitazone（罗格列酮） Pioglitazone（吡格列酮）
目前临床上常见的噻唑烷二酮类药物有罗格列酮和吡格列酮。

77 噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ ) 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类药物的作用机制是如何呢？其实，噻唑烷二酮类药物它是高选择性的激活我们体内的过氧化物酶增殖体激活受体，也就是高选择性的激活PPARγ，那么激活这个PPARγ之后有什么样的作用呢？它能够增加我们肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取，也就是说，能够增加肌肉组织对胰岛素的利用。而且它能够增加皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪的合成不起作用。也就是说它还能够介导我们外周的脂肪组织对葡萄糖的利用；其次，它能够增加我们外周组织对胰岛素的敏感性；而且还能够增加肝脏对胰岛素的敏感性。因此我们说，噻唑烷二酮类药物是胰岛素增敏剂。 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:724

78 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷－心功能不全患者禁忌使用
可引起贫血和红细胞减少 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:726 同样，噻唑烷二酮类药物也有它的不良反应，包括：噻唑烷二酮类药物与磺脲类及胰岛素合用之后可出现低血糖，而且部分患者服用噻唑烷二酮类之后可引起体重增加，而且噻唑烷二酮类可加重水钠瀦留，正是由于它加重了水钠瀦留，因此可以增加心脏的负荷。所以对于心功能不全的患者是禁忌使用噻唑烷二酮类药物的。 其次，噻唑烷二酮类药物可以引起贫血和红细胞减少。主要是由于它使得我们体内水钠瀦留之后，使得红细胞和血红蛋白得以稀释而使得相对减少。对于噻唑烷二酮类药物，目前比较争论的热点是，对于心功能不全的患者它有潜在的、不良的缺血性心血管事件的风险。因此说，对于心功能不全的患者，噻唑烷二酮类药物是禁忌使用的。 当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15

79 新型降糖药物：GLP-1类似物 GLP-1的生理作用 天然GLP-1的局限性 增加糖依赖性的胰岛素分泌 抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除
延缓胃排空和诱发饱感 改善外周胰岛素抵抗 天然GLP-1的局限性 半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV )降解 下面我们来给大家简单介绍一下新型的降糖药物GLP-1类似物，什么是GLP-1呢？我们把它称为肠促胰高素样肽1。 一、GLP-1的生理作用是什么呢？我们知道，GLP-1是我们肠道的内分泌细胞分泌的一种激素，它主要的作用是增加糖依赖的胰岛素分泌。也就是说，血糖升高的时候，它就能够促进胰岛素分泌，而血糖正常的时候呢，是不促进胰岛素分泌的。 第二，它能够抑制胰高血糖素的分泌，增加糖的清除。 第三，它能够延缓胃排空和诱发饱感。因此呢，能够减小食欲，而且它能够改善外周组织对胰岛素的抵抗，也就是说，能够增加外周组织对胰岛素的敏感性。 但是，在2型糖尿病患者体内，GLP-1的分泌是受损的。因此对于2型糖尿病患者我们可以采取给予外源性的GLP-1来纠正这种不正常的状态。但是，我们知道，天然的GLP-1有它的局限性，天然的GLP-1它的半衰期特别短，在体内很容易被一种叫做二肽基肽酶，也就是DPP-IV的这种酶很快降解。也就是说，我们人体分泌GLP-1之后，2到3分钟之内就会被DPP-IV降解。如果我们外源性给予这种GLP-1，同样它也是进入体内之后很快被DPP-IV酶所降解。因此，我们必须给予一种：它的作用跟生理性GLP-1是类似的，但是呢，它又不能被DPP-IV酶很快地降解。因此，我们就研发了GLP-1类似物。

80 GLP-1类似物 Liraglutide（利拉鲁肽） Exenatide（艾塞那肽） 目前临床上有利拉鲁肽和艾塞那肽。

81 利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物 利拉鲁肽是我们公司即将上市的一种新的GLP-1类似物。GLP-1类似物它保证了生理性GLP-1的功能，但是由于分子结构的改变，进入体内之后不容易被DPP-IV酶所降解。我们来看一下，首先我们来看一下利拉鲁肽的分子结构，利拉鲁肽它是在我们人体的第26位的氨基酸侧链上增加了一个16碳的脂肪酸侧链，然后把第34位上的赖氨酸换成了精氨酸，正是由于这些分子结构的改变，使得利拉鲁肽，也就是说GLP-1类似物，它既保留了原有生理性GLP-1的生理作用，但又不容易被体内的DPP-IV酶所降解。而且利拉鲁肽，它97%的氨基酸序列与我们人的GLP-1是同源的。它从皮下组织注射之后缓慢吸收入血，不易被DDP-IV酶所降解，而且不从肾脏滤过。它的血浆半衰期特别长，降糖作用可持续24小时。 Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94 81 81

82 利拉鲁肽与人GLP-1高度同源 抗体滴度升高的患者的比例 人 GLP-1 利拉鲁肽 97% 氨基酸序列与人同源 艾塞那肽
利拉鲁肽1 20 40 60 80 100 艾塞那肽 + 二甲双胍2 43% 8.6% 利拉鲁肽 97% 氨基酸序列与人同源 艾塞那肽 利拉鲁肽与人GLP-1是高度同源的，我们前面已经提到，它有97%的氨基酸序列与我们生理性的GLP-1是相似的或同源的。那么艾塞那肽是什么样呢？我们知道，艾塞那肽是从美国的一种毒蜥的唾液中提取的GLP-1类似物，它只有53%的氨基酸序列与人的生理性GLP-1是同源的。因此说，利拉鲁肽与艾塞那肽二者在体内产生的抗体力度是不一样的。由于利拉鲁肽它保证了97%的氨基酸序列与人高度同源，因此它的抗体滴度呢，是比较低的。而艾塞那肽，由于它是动物体内提取的GLP-1类似物，因此它的同源性与人的GLP-1很低。那么体内注射之后，产生的抗体滴度相对比较高。 53% 氨基酸序列与人同源 Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks. 1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092 82

83 新型降糖药物：DPP—IV抑制剂 DPP—IV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解 目前常见：
前面我们介绍了GLP-1类似物，我们知道，我们2型糖尿病患者GLP-1分泌是受损的。因此我们可以通过外源性的给予GLP-1类似物来补充GLP-1。那么还有一个途径，就是我们抑制掉DPP-IV酶的活性，使得我们内源性的GLP-1不容易被降解，而在体内长期地发挥作用。因此，就有另一种新型的降糖药物，DPP-IV酶抑制剂。DPP-IV我们知道，前面已经提到，它能够裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解。那么DPP-IV酶抑制剂呢，它能够抑制掉DPP-IV酶对GLP-1的水解，使得GLP-1在我们体内长期存在、长期发挥作用。目前常见的DPP-IV酶抑制剂有捷诺维。 目前常见： Januvia –捷诺维（磷酸西格列汀）

84 主要内容 糖尿病基础知识 糖尿病治疗学 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 饮食、运动治疗
口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 下面我们来详细介绍一下胰岛素治疗。

85 胰岛素的分类 胰岛素的临床应用 首先我们来看胰岛素的分类。

86 胰岛素的发展史 1996 胰岛素类似物 1987 人胰岛素 1973 单组分胰岛素 1953 长效胰岛素 1946 NPH 胰岛素
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1923 动物胰岛素 1973 单组分胰岛素 1987 人胰岛素 1996 胰岛素类似物 1946 NPH 胰岛素 1953 长效胰岛素 胰岛素的发展史从1920年开始，到目前为止，经历了动物胰岛素时代、人胰岛素时代和胰岛素类似物时代。

87 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 S S 1 5 10 15 21 S S S S 1 5 10 15 20 30 25 B30 A8
GLy LIe Val Glu GLn Cys Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 S S S S Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Leu Val Cys Gly 1 5 10 15 20 Glu 首先我们来看一下不同物种胰岛素氨基酸序列上的差别，我们看，猪胰岛素和牛胰岛素分别在B三十位、A八位和A十位上与人胰岛素有差别；猪胰岛素B三十位是丙氨酸，而人为苏氨酸，牛胰岛素A八位为丙氨酸，而人为苏氨酸，牛胰岛素的A十位呢，是缬氨酸，而我们人呢是异亮氨酸，也就是说猪胰岛素有一个氨基酸序列与人不同，而牛胰岛素有三个氨基酸序列与人胰岛素不同。 Arg 30 B30 A8 A10 人胰岛素 苏氨酸 异亮氨酸 猪胰岛素 丙氨酸 牛胰岛素 缬氨酸 25 Gly Thr Lys Pro Thr Tyr Phe Phe

88 动物胰岛素的副作用 免疫反应 胰岛素耐药 血糖不稳定 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 水肿（水钠潴留）
80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。 动物胰岛素正是由于它氨基酸序列与人的胰岛素差别比较大，而且是异源性的胰岛素，因此它的副作用 主要有过敏反应比较多，而且胰岛素耐药比较常见，而且由于动物胰岛素制剂的不纯， 血糖控制的不是很稳定；而且动物胰岛素注射之后，皮下很容易形成脂肪萎缩或脂肪增生， 而且由于动物胰岛素对于人来说是异源性的蛋白质，因此很容易引起胰岛素的过敏反应。 同样动物胰岛素也会引起水钠瀦留，导致水肿。

89 基因重组人胰岛素的出现 —胰岛素治疗史上的第一次飞跃
基因重组人胰岛素的出现 —胰岛素治疗史上的第一次飞跃 因此说基因重组人胰岛素的出现，是胰岛素治疗史上的第一次飞跃。

90 目前常用的人胰岛素制剂 餐时 短效人胰岛素 － 例如诺和灵® R 基础 中效人胰岛素 － 例如诺和灵® N 预混制剂(基础+餐时）
目前常用的人胰岛素制剂有餐时胰岛素、基础胰岛素和预混胰岛素。餐时人胰岛素主要有：短效胰岛素、诺和灵® R；基础胰岛素有：中效胰岛素诺和灵® N；预混胰岛素有：诺和灵®30R和诺和灵®50R。

91 人胰岛素制剂的不足 短效胰岛素 ——作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配 时间（小时） 500 400 300
血浆胰岛素浓度（pmol/L） 200 但是人胰岛素仍有它的不足，首先我们来看一下短效胰岛素的不足。短效人胰岛素，它的作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不能够很好地匹配，我们从下面这张图可以很好地看出来，蓝色的曲线是正常的人胰岛素它的餐时分泌的情况，而黄色的曲线是短效人胰岛素制剂皮下注射之后的作用曲线。我们来看短效人胰岛素皮下注射之后，它的峰值出现的时间比我们正常人的要晚，而短效人胰岛素它作用的时间比较长，在下一餐前不能够很快的回落到正常水平。因此正是由于它药代动力学与我们正常人的胰岛素有这样的区别，因此说，短效人胰岛素必须在餐前30分钟给药，以使得它的作用峰值与我们正常人相匹配。同样，由于短效人胰岛素制剂它作用的时间比较长，很容易导致下一餐前的低血糖。 100 1 2 3 4 时间（小时）

92 中效人胰岛素的缺陷 中效胰岛素 为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定 有峰值，易发生低血糖
同样我们的中效人胰岛素也存在有缺陷，中效胰岛素为结晶体，注射之前需要充分的混匀，如果混得不是很匀的话，很容易导致吸收不稳定，引起血糖波动，而且中效人胰岛素它的作用是有峰值的，如果晚餐前给予中效人胰岛素之后，它的峰值刚好出现在夜间0到3点，因此说在夜间0到3点很容易引起低血糖。

93 预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点： 也具备两者的缺点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数
对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点： 作用时间与进餐的配合 低血糖 那么预混人胰岛素，它既结合了短效和中效人胰岛素的优点，又具备了两者的缺点，它结合了中效和短效人胰岛素的优点是指，它能够同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素，而且减少了每天的注射次数，并且对有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径。但是也具备了两者的缺点，比如作用时间和进餐时间不能很好的配合，必须在餐前半小时注射。同样它也是作用有峰值的，因此很容易引起低血糖。

94 生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 生理胰岛素模式: 基础胰岛素 餐时相关的胰岛素峰值 可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配
可以模拟基础和餐时胰岛素分泌…但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素 30R 可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配 可溶人胰岛素 中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是…存在变异性大，有峰值的缺点 NPH 下面我们来看一下这张图，就是目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素作用曲线的对比。红色代表的是生理性胰岛素分泌模式。我们看生理性胰岛素分泌分为基础胰岛素和餐时胰岛素，紫粉色的曲线代表的是可溶性的人胰岛素。我们看，人胰岛素它的作用时间比人胰岛素峰值后移，也就是说二者的峰值不匹配，而且作用时间比较长，很容易引起下一餐前低血糖。蓝色的曲线代表中效人胰岛素NPH，我们来看，中效人胰岛素NPH，它有明显的作用高峰，因此很容易引起夜间低血糖。棕色的是双相人胰岛素30R。我们来看，人胰岛素30R同样不能够很好的模拟生理性胰岛素分泌曲线，它的餐时峰值后移，而且中效部分有一定的峰值。 生理胰岛素作用模式

95 胰岛素类似物 —— 胰岛素治疗史上的第二次飞跃
正是由于人胰岛素制剂的这些不足，因此我们发明了胰岛素类似物，胰岛素类似物的诞生是胰岛素治疗史上的第二次飞跃。

96 诺和锐®（门冬胰岛素） Pro Thr gly Tyr Phe Gly Arg Glu Val Leu Ala His Ser Cys
Gln Asn B1 A21 B28 B30 A1 Lie Lys Pro -Asp 首先我们来看一下速效人胰岛素类似物诺和锐，也就是也门冬胰岛素，下面这张图是诺和锐，也就是门冬胰岛素的结构图。我们来看，它是由门冬氨酸替代了人胰岛素B28位的脯氨酸而形成的这样一种胰岛素类似物。

97 门冬胰岛素的解聚和吸收 皮下组织 峰时 = 40-50 min 门冬胰岛素 (诺和锐®) 毛细血管膜 峰时 = 80-120 min
门冬胰岛素 (诺和锐®) 皮下组织 毛细血管膜 峰时 = min 正是由于门冬氨酸替代了脯氨酸使得门冬胰岛素皮下注射之后，能够迅速的由六聚体解离为单体吸收入血，它的作用峰值在40到50分钟。对比常规人胰岛素，门冬胰岛素有以下特点：它可以餐前立即给药， 餐前皮下立即注射之后迅速解离为单体，而它的作用峰值在40到50分钟，模拟了生理性的餐时胰岛素分泌，而人胰岛素必须在餐前30分钟注射，而且它的作用峰值在80到120分钟，不能够很好地模拟人生理 性的餐时胰岛素的分泌曲线。 常规人胰岛素 Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:

98 预混胰岛素类似物--诺和锐®30 组成 诺和锐30 人胰岛素30R 双相混悬: 门冬胰岛素 30% 30% 可溶性人胰岛素
精蛋白结合结晶门冬胰岛素 中效胰岛素 (NPH)

99 长效胰岛素类似物 地特胰岛素（Detemir） 来得时（Glargine）
长效胰岛素类似物由我们公司研发的地特胰岛素和其他公司研发的来得时，也就是甘精胰岛素。

100 地特胰岛素（detemir） 可溶性 自聚合 白蛋白结合 C14 脂肪酸链 (肉豆蔻酸)
Phe Phe Gly Arg Tyr Glu Thr Gly Pro Cys Lys Thr Val Lys B29 A21 Asn Cys Tyr Leu A1 Gly Asn Tyr Ile Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln 首先我们来看一下地特胰岛素的分子结构，地特胰岛素是在人胰岛素的第三十位去掉了苏氨酸，在B二十九位加入了一个十四碳的脂肪酸侧链。地特胰岛素正是由于分子结构的改变，以及脂肪酸侧链的加入，使得地特胰岛素皮下注射之后有以下特点：首先地特胰岛素皮下注射之后，它的六聚体可迅速结合为双六聚体、多六聚体。双六聚体和多六聚体的形成延缓了地特胰岛素解离为单体进入血液循环的时间，也就是说延长了地特胰岛素的作用时间，而且由于地特胰岛素末端带有脂肪酸侧链，因此皮下注射之后，地特胰岛素可以和白蛋白可逆性的结合，而地特胰岛素和白蛋白的结合也进一步减缓了地特胰岛素吸收入血的时间。当地特胰岛素缓慢地解离为单体进入血液循环之后，可以和血液中的白蛋白可逆性的结合，进一步的延长了地特胰岛素进入靶组织的时间，而当地特胰岛素随着血液循环到达靶组织之后，地特胰岛素与白蛋白迅速解离，而与胰岛素受体迅速结合而发挥它的降糖作用。 Tyr Val Cys Leu Leu Cys Thr Ser Ile Cys Ser 可溶性 自聚合 白蛋白结合 His Ser Gly Cys Val Asn Gln Leu B1 Phe His

101 地特胰岛素长效机理 在皮下注射点 在循环中 在靶组织 六聚体的稳定性 白蛋白结合 六聚体间相互作用 与受体结合
那我们来看一下甘精胰岛素的长效作用机理如何呢？

102 来得时（甘精胰岛素） NH2端增加2个精氨酸(arg),致等电点由5.4提高到6.7
在A链A21位置电荷中性的甘氨酸(gly)取代天冬氨酸(asn)，致六聚体更加稳定 少量锌(30mg/L)加入配方，导致在皮下形成结晶，延缓吸收 在微酸环境内(pH4.0)可溶，但在电中性的皮下组织内沉淀，从而延缓吸收 甘精胰岛素是在N末端增加了两个精氨酸，导致它的等电点由5.4提高到了6.7，在A链第二十一位，由甘氨酸替代了天冬氨酸，正是由于甘氨酸替代了天冬氨酸，使得六聚体更加的稳定，而且甘精胰岛素中少量锌的加入，导致它在皮下形成结晶，延缓了甘精胰岛素从皮下吸收入血的时间。其实甘精胰岛素最主要长效的作用机理就是，甘精胰岛素皮下注射之后在皮下形成沉淀，沉淀缓慢吸收，缓慢溶解，吸收入血，而达到一个长效的作用机理。但是在这里有一点我们要注意，甘精胰岛素皮下注射之后形成沉淀，会给患者带来一个明显的疼痛感。

103 胰岛素的分类 胰岛素的临床应用 下面我们来介绍一下胰岛素的临床应用。

104 胰岛素的给药方式 皮下注射 静脉注射 吸入（目前已停止研究）
首先我们来介绍一下胰岛素的给药方式，胰岛素的给药方式有皮下注射、静脉注射以及吸入。但是吸入胰岛素的研究已经终止了，因为研究发现，吸入胰岛素可以增加肺组织纤维化，导致肺癌，因此这个途径目前已经终止了。因此说目前临床上胰岛素的给药方式就是皮下注射和静脉给药。皮下注射用来我们日常的糖尿病治疗，而静脉注射一般用来糖尿病急性并发症的治疗。

105 注射部位-皮下 腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 * 注意经常更换注射部位
下面我们来看一下胰岛素的注射部位，也就是胰岛素皮下注射的部位，包括腹部、上臂、大腿和臀部，其中腹部吸收最快，而臀部吸收最慢。在这里有一点我们要注意，在皮下注射胰岛素的时候要经常更换注射部位，避免在同一部位多次注射而引发感染等其他不良反应。

106 正确的注射方法 正确选取注射器材 清洁双手 正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外） 轻捏皮肤，以45°—90°角刺入
注射完毕后等待10秒钟拔针 目前主张的注射方法为针与皮肤呈90°角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。 刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛 正确的胰岛素皮下注射方法是什么样呢？首先要正确选取注射器材，其次要清洁双手，并且正确选取注射部位，在注射部位给予由内向外的消毒，然后清洁皮肤，以45度到90度的角度刺入，注射完毕后要等待10秒钟再拔针，为什么要等待10秒钟呢？因为当我们注射完胰岛素之后还剩有一滴胰岛素没有被吸收，等待10秒钟之后使得最后一滴胰岛素在皮下组织吸收之后再拔针，而且拔针的速度要快，以减少疼痛。目前主张的注射方法为针与皮肤成90度角刺入，较瘦的患者或儿童患者可以适量的减少注射角度，比如以60度进针。

107 胰岛素治疗的不良反应 低血糖 水肿（4-6周） 眼屈光不正 体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏
那我们再来了解一下胰岛素治疗的不良反应。胰岛素治疗的常见的不良反应有：低血糖、水肿、屈光不正、 体重增加、皮下脂肪萎缩或肥大，以及过敏。其中最常见的就是低血糖。

108 胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病 2型糖尿病  口服降糖药失效（包括继发失效）  急性并发症或严重慢性并发症  应激状态 妊娠糖尿病
 口服降糖药失效（包括继发失效）  急性并发症或严重慢性并发症  应激状态 妊娠糖尿病 各种继发糖尿病 那么胰岛素治疗它的适应症是什么呢？胰岛素治疗的适应症包括：1型糖尿病、2型糖尿病口服降糖药物失 效的患者，或者2型糖尿病合并有急性并发症或严重慢性并发症的患者，或者2型糖尿病应激状态的时候也需要 胰岛素的治疗。 其次是妊娠糖尿病，我们知道，妊娠糖尿病唯一的可以使用的降糖药物就是胰岛素，还有是各种继发糖尿病， 也需要胰岛素来治疗。 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208

109 糖尿病胰岛素治疗方案  胰岛素补充治疗  胰岛素替代治疗 下面我们来看一下胰岛素治疗方案。

110 胰岛素补充治疗的方法 口服降糖药为基础，联合胰岛素 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂
一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6 mmol/L(个体化) 如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂 首先我们来看一下胰岛素补充治疗。其实很好理解，什么叫胰岛素补充治疗呢？就是在口服降糖药物的基础上补给胰岛素，我们一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使得空腹血糖控制在在4到6mmol/L，当然这个控制标准是因人而异的，如睡前胰岛素用量已经接近到30个单位或40个单位，血糖仍然控制不满意，我们建议改为预混胰岛素两次注射，还有就是每日两次胰岛素注射的时候，我们考虑应该停用胰岛素促泌剂。这就是胰岛素补充治疗，也就是说口服降糖药物血糖控制不达标时，我们补给胰岛素治疗，而补给的方法就是补给基础胰岛素或补给预混胰岛素。 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210

111 胰岛素补充治疗建议-基础胰岛素 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 U/kg
监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化) 首先我们来看一下补给基础胰岛素，在补给基础胰岛素的时候我们继续使用原有的口服降糖药物，基础胰岛素一般在晚10点之后或睡前使用。基础胰岛素的初始剂量为0.1到0.2个单位每公斤体重，而且我们要监测血糖，主要是根据患者空腹血糖水平来调节基础胰岛素的用量，并且每3到4日剂量调整一次，每次调整的剂量一般在1到4个单位，最多不超过6个单位。空腹血糖水平应该控制在4到6 mmol/L之间，当然我们前面已经提到应该因人而异，对于儿童或老年患者，我们控制的标准是不一样的。

112 胰岛素补充治疗建议-预混胰岛素 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 停用胰岛素促泌剂
初始剂量为 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖达标 下面我们来看一下胰岛素补充治疗建议的第二个方案，就是在原有口服降糖药物的基础上补给预混胰岛素，什么时候补给预混胰岛素呢？在饮食、运动和口服降糖药物治疗的基础上，糖化血糖水平较高的2型糖尿病患者可以直接使用预混胰岛素起始，在使用预混胰岛素的时候，我们一般建议停用胰岛素促泌剂，预混胰岛素的起始剂量为0.4到0.6个单位每公斤体重每天，并且按照1：1的比例，分配到早餐前和晚餐前注射。同时也要监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖以及晚餐前和晚餐后血糖来调整晚餐前及早餐前胰岛素的用量。什么意思呢？就是如果你早餐前给了诺和灵®30 或预混胰岛素，那么应该监测早餐后两小时和晚餐前的血糖，来观察早餐前给的胰岛素的量是否足，或是否过量。同样如果晚餐前给予预混胰岛素我们就应该监测晚餐后两小时和第二天空腹的血糖来观察晚餐前胰岛素的量是否给足。而且每三到四天调整剂量，每次的剂量在也是1到4个单位，最多不超过6个单位。 2007中国糖尿病防治指南

113 何时选择预混胰岛素为起始？ 强化生活方式干预的基础上，如果 未使用口服药治疗过的患者 口服药失效的T2DM患者
 HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始  HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的T2DM患者 HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗 那么什么时候选择预混胰岛素起始呢？也就是说什么时候可以直接起始预混胰岛素治疗呢？如果没有使用口服药物治疗过的患者，糖化血红蛋白大于8%，可选预混胰岛素作为起始，如果没有使用过口服药物治疗的患者，糖化血红蛋白大于10%，至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素，而对于口服药失效的2型糖尿病患者，也就是说患者已经使用了口服降糖的药物，但是血糖还没有达标的2型糖尿病患者，如果糖化血红蛋白大于8.5%，可以直接以预混胰岛素作为起始治疗。 AACE Guideline

114 糖尿病胰岛素治疗方案  胰岛素补充治疗  胰岛素替代治疗 下面我们再来介绍一下胰岛素替代治疗。

115 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 停用口服降糖药，改为胰岛素替代
胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等 胰岛素替代治疗就是由胰岛素补充治疗转换为替代治疗，什么时候胰岛素补充治疗可以转化为胰岛素替代治疗呢？当外源性的胰岛素用量接近生理剂量的时候，我们要改为替代治疗。其实很好理解，替代治疗就是把原来的治疗停掉，然后完全由胰岛素来替代，也就是说停用口服降糖药物改为胰岛素替代治疗，当胰岛素替代治疗后，如果胰岛素每天的需要量比较大，那么这个时候还可以再联合口服降糖药物，比如一些增敏剂或双胍类等。

116 替代治疗方案（1） 两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素 优点：简单 注意点：
1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意 下面我们来简单的介绍一下替代治疗方案。替代治疗方案一，两次注射每天，这里的两次注射是指两次预混胰岛素或自己混合短效和中效胰岛素治疗，它的优点就是简单，但是在这里要注意，如果早餐后两小时血糖控制满意的时候，在下一餐前可能会发生低血糖，午餐后血糖控制可能不理想，这个时候我们要考虑加用口服药，晚餐前NPH或中效量用的过大的话，可能会导致夜间低血糖，反之如果量小的话，可能使得第二天空腹的血糖控制的不是很满意。

117 替代治疗方案（2） 三次注射/日 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前
早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好 替代治疗方案二，三次注射每天，也就是早餐前、午餐前、晚餐前分别给予短效或速效胰岛素，并且在晚餐前给予中长效胰岛素。在晚餐前给予中长效胰岛素我们要注意，量过大的时候很容易在夜间0点到3点发生低血糖，量小的时候会导致第二天空腹的血糖控制不是很理想。

118 替代治疗方案（3） 四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗
替代治疗方案三，四次注射，也就是说在三餐之前分别给予短效或速效胰岛素，而在睡前给予中长效胰岛素。这是目前临床上最常用的胰岛素强化治疗方案，也是模拟了我们生理性胰岛素分泌的模式。

119 替代治疗方案（4） 胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者
费用昂贵 替代治疗方案四，胰岛素泵治疗，胰岛素泵是采用了连续皮下胰岛素输注的方式，它非常符合我们的生理需要。胰岛素泵治疗，适用于胰岛素比较敏感的患者，尤其是那些容易发生低血糖的患者，而且它多用于1型糖尿病患者，但是我们知道胰岛素泵的治疗的费用很昂贵。

120 胰岛素强化治疗-基于血糖强化达标的替代治疗
适应症 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病 禁忌症 有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精中毒和有药物成瘾者 精神病或精神迟缓者 下面我们来给大家介绍一下胰岛素强化治疗，什么叫胰岛素强化治疗呢？它是基于血糖强化达标的替代治疗，胰岛素强化治疗的适应症有1型糖尿病、妊娠期糖尿病、在理解力和自觉性较高的2型糖尿病病人，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目标的时候，可考虑强化治疗。妊娠合并糖尿病，也可以使用胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗的禁忌症有哪些呢？有严重低血糖危害增加的病人不能使用强化治疗；幼年和高年龄的患者由于其理解力差，不适宜使用胰岛素强化治疗；有糖尿病晚期并发症的患者也不能使用胰岛素强化治疗，除非患者已经进行肾脏移植；有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况也不建议使用胰岛素强化治疗，比如癌症晚期的患者；酒精中毒或有药物成瘾的患者也不建议使用强化治疗，精神病或精神迟缓者也不建议使用。

121 胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RI UL
类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案 RI RI RI NPH 方案 RI RI RI UL CSII RI RI RI 那么胰岛素强化治疗方案常见的有几种呢？有三餐前给予短效或速效胰岛素，睡前给予中长效胰岛素，或者是胰岛素泵治疗。

122 胰岛素强化治疗方案的补充 —— 诺和锐®30 每日三次注射
下面我们来给大家介绍一下胰岛素强化治疗方案的补充，也就是诺和锐®30每日三次注射。

123 新方案---诺和锐® 30 每日三次注射 诺和锐® 30每日三次注射作为胰岛素强化治疗的一种简易的补充方案已得到 EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批准。 此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重 诺和锐®30每日三次注射也属于胰岛素强化治疗方案的一种，诺和锐®30每日三次注射作为胰岛素强化治疗的一种简易的补充方案，已经得到了欧洲药品评价局的批准；并且诺和锐®30一天三次注射治疗，不增加低血糖风险，不增加胰岛素剂量，并且不增加患者的体重。

124 诺和锐® 30起始剂量 停用胰岛素促泌剂 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日
诺和锐®30如何起始呢？在启用诺和锐®30的时候，我们要停用胰岛素促泌剂，而胰岛素的初始剂量是0.4到0.6个单位每公斤体重每天。

125 诺和锐®30起始剂量分配比例参考 早餐 午餐 晚餐 比例 2 ： 1 ： 2
早餐 午餐 晚餐 比例 ： ： 2 而诺和锐®30每日3次注射，剂量分配是这样的，早餐前、午餐前和晚餐前分别为2：1：2，也就是说，计算出诺和锐®30一天三次注射的总量之后，把40%在早餐，20%在午餐，40%在晚餐。 Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO

126 推荐的诺和锐®30剂量调整方案 调整剂量所依据的血糖水平 调整的剂量 诺和锐®30 一天两次注射 一天三次注射 早餐前注射 午餐前注射
晚餐前注射 午餐前血糖 晚餐前血糖 晚餐前血糖 下面我们来看一下诺和锐®30的剂量调整方案，诺和锐的剂量调整方案是根据血糖水平来调整的，如果诺和锐®30一天两次注射，是根据晚餐前和早晨前的血糖来进行调整的。也就是说，早晨前注射的剂量是根据晚餐前的血糖来决定的；而晚餐前的注射的剂量主要是根据第二天空腹的血糖水平来决定的。如果诺和锐30一天三次注射，早餐前注射的剂量是根据午餐前血糖水平来决定，而午餐前注射的剂量是根据晚餐前血糖水平来决定的，同样，晚餐前注射的剂量是根据第二天空腹血糖的水平来决定的。 早餐前血糖 早餐前血糖

127 诺和锐®30的剂量调整计划 餐前血糖水平 诺和锐® 30 剂量调整 (U) mmol/L mg/dL < 4.4 < 80
– 2 4.4―6.1 80―110 6.2―7.8 111―140 + 2 7.9―10 141―180 + 4 > 10 > 180 + 6 我们来看一下诺和锐®30的剂量调整，当患者得餐前血糖水平在控制在4.4到6.1mmol/L之间的时候，剂量不变；如果小于4.4mmol/L应该减两个单位，而大于6.1mmol/L 小于7.8的时候，应该加两个单位；当大于7.9到10.0mmol/L之间时，加四个单位；而餐前血糖大于10mmol/L的时候加六个单位。诺和锐®30的调整应该循序渐进，直到糖化血红蛋白达标。 * 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐® 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:

128 关于早期强化 最后关于早期胰岛素强化治疗，在《中国2型糖尿病防治指南》中有明文规定，初诊的糖尿病患者对于血糖较高的初发的2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞的功能。因此对于新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖的时候，可以使用胰岛素强化治疗。也就是说，对于新诊的血糖较高的2型糖尿病患者，胰岛素强化治疗可以改善胰岛素抵抗、逆转β细胞功能。

129 小结 胰岛素治疗强调个体化 针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案 血糖监测是胰岛素治疗的必须 胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进
最后我们对胰岛素治疗部分进行小结。针对不同的患者要选择合适的胰岛素治疗方案，血糖监测是胰岛素治疗的一个必备条件，胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进。因此说胰岛素治疗强调个体化，不同的患者其适合的胰岛素治疗方案不同，应该因人而异，并且应该循序渐进。

130 Thank You！ 好，到这里我们今天的课程就结束了，在今天的课程中需要大家掌握的知识有：糖尿病的概念、糖尿病的诊断标准以及糖尿病的分型，1型和2型糖尿病的发病机理，以及糖尿病慢性并发症的类型，还有糖尿病常用的一些比较常见的实验室检查，以及我们后面治疗学部分中的糖尿病常见的口服降糖药物的分类、机制以及不良反应；而且我们要掌握胰岛素治疗的方案、适应症和胰岛素强化治疗方案。我们今天的课程到这里就结束了，谢谢大家。