肺癌 华西临床医学院 赵 文 堂.

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1 肺癌 华西临床医学院 赵 文 堂

2 概况 原发性支气管肺癌简称肺癌.肿瘤细胞起源于支气管黏膜或者腺体,是最常见的肺部原发性恶性肿瘤.
发病特点:多数年龄在40岁以上,高峰在60-到79岁之间,.男女比例为2.13:1

3 病因及发病机制 1.吸烟; 2.空气污染; 3.职业致癌因子; 4.电力辐射; 5.饮食与营养; 6.遗传因素; 7.其他因素

4 病理学分类 解剖学部位分类 组织学分类

5 解剖学部位分类 1.中央型肺癌:发生在支气管至主支气管的癌肿称之为,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细未分化癌较多见;
2.周围型肺癌:发生与段以下支气管的肺癌,约占1/4,以腺癌多见

6 组织学分类: (根据各型肺癌的分化程度、形态特征和生物学特点)
1.小细胞肺癌/小细胞未分化癌:恶性度最高,患病年龄较轻,多在40-50岁左右,有吸烟史 2.非小细胞肺癌: 1)鳞状细胞癌:最为常见,多见与老年男性,与吸烟关系密切,倾向于管腔内生长,常早期引起支气管狭窄,导致肺不张或者阻塞性肺炎,癌组织容易发生坏死和空洞形成,生长慢,手术切除机会多,但是对放化疗不如小细胞癌敏感 2)腺癌:女性多见,与吸烟无密切关系,肺腺癌的血管丰富,故局部浸润和血行转移较早,易累及胸膜引起胸腔积液. *肺周边腺癌有时伴有肺的疤痕,癌组织内常有明显的纤维化、瘢痕和碳末沉着,故有人将其称之为瘢痕癌 **CEA免疫组化有助于肺腺癌与胸膜间皮瘤相鉴别 3)大细胞肺癌:为高度恶性的上皮肿瘤,多发于周边肺实质,常见大片出血性坏死 4)腺鳞癌:

7 临床表现 原发肿瘤引起的症状和体征: 1.咳嗽 2.咯血:中央型多见 3.喘鸣 4.气急 5.发热 6.其他

8 肿瘤局部扩散引起的症状和体征: 胸痛 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑：左侧多见
上腔静脉阻塞综合征：肿瘤直接侵犯或者纵隔转移淋巴结压迫上腔静脉，可使上腔静脉回流受阻，产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿．严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视力模糊，头晕头痛． Horner综合征:Pancoast’s tumor肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌．癌肿侵犯或者压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或者少汗，感觉异常 臂丛神经压迫征：肿瘤压迫臂丛神经可致同侧腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛

9 肿瘤远处转移引起的症状和体征 １.脑、中枢神经系统转移 ２.肝转移 ３.骨转移

10 肺癌作用于其他系统引起的肺外表现 有些肺癌病人可出现一些少见的症状或体征,这些症状体征表现于胸部以外的脏器,不是肿瘤直接作用或转移引起的,它可以出现于肺癌发现前、后,称之为副癌综合征,为肺癌的肺外表现.

11 异位内分泌综合征 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） 常表现为低钠血症和低渗透压血症。
异位ACTH综合征 约70％肺癌病人的血浆中ACTH增高， 且多数为不典型的库欣（Cushing）综合征表现。 高钙血症 常见于鳞癌。肿瘤细胞分泌甲状旁腺（PTH）样激素，其与受体结合后可激活破骨细胞活性和前列腺素E2，而引起高钙血症。 促性腺激素 可引起男性乳房发育，常伴有肥大性骨关节病。 5－羟色胺分泌过多引起的类癌（Carcinoid）综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛，皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于燕麦细胞癌及腺癌。

12 非转移性神经肌肉病变 多发性周围神经炎 肌无力样综合征（Eaton-Lambert综合征）
肥大性肺性骨关节病 表现为杵状指及肥大性骨关节病变

13 实验室和辅助检查 胸部Ｘ片 ＣＴ ＭＲＩ 痰脱落细胞学检查 纤维支气管镜检查 病理学检查 核素闪烁显像 骨γ闪烁显像：
　　　骨γ闪烁显像： 　　　正电子发射断层显像ＰＥＴ 癌标志物的检测 肺癌的基因诊断 开胸手术探查

14 癌标志物的检测 标志物 癌胚抗原（CEA） 铁蛋白（Ferritin) 神经元特异性烯醇化酶（NSE) 鳞癌抗原（Scc-Ag）
细胞角蛋白（CYFRA21-1 ） 碳水化合物抗原（CA） CA-199 CA-125

15 诊断和鉴别诊断 诊断： ４０岁以上男性长期或重度吸烟者，有下列情况要及时排查 ①刺激性咳嗽２－３周而抗炎镇咳治疗无效；
②原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变； ③近２－３个月持续性痰中带血而无其他原因解释者； ④同一部位，反复发作的肺炎； ⑤原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者； ⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指／趾； ⑦Ｘ线显示局限性肺气肿或段叶性肺不张； ⑧肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； ⑨原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者； ⑩无中毒症状的，血性，进行性增多的胸腔积液患者等．

16 鉴别诊断 肺结核 肺炎 肺脓肿 结核性渗出性胸膜炎

17 原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N） 远处转移（M） Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕 。
T2：①肿瘤最大径＞3mm；②累及主支气管，但距隆突≥2cm;③累及脏层胸膜；④扩展道肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T3：肿瘤侵及同侧胸腔器官①胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；②肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；③全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4：肿瘤直接侵犯纵隔器官：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、锥体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节。 区域淋巴结（N） N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵入肺门淋巴结。 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 远处转移（M） M0：没有远处转移。 M1：有远处转移。

18 非小细胞肺癌国际分期（AJCC/UICC ）
0期 原位癌 ⅠA期 T1，N0，M0 ⅠB期 T2， N0，M0 ⅡA期 T1， N1，M0 ⅡB期 T2， N1，M0 T3， N0，M0 ⅢA期 T1-3，N2，M0 T3，N1，M0 ⅢB期 T4，任何N1，M0 任何T，N3，M0 Ⅳ期 任何T，任何N，M1 原发肿瘤（T）,区域淋巴结（N）,远处转移（M）

19 治疗 主要根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型和临床分期,采用相应的综合治疗措施
治疗的主要方式是:非小细胞肺癌早期首选手术治疗,辅以化疗和放疗,可切除的局部晚期行辅助化疗+手术+术后辅助治疗(化疗±放疗),不可切除的局部晚期行化疗与放疗的联合治疗远处转移的晚期以姑息治疗为主;小细胞癌多选用化疗加放疗加手术

20 手术治疗 NSCLC I,II期应行以治愈为目标的手术治疗

21 化学药物治疗(化疗) 一线化疗方案： ＣＡＰ方案：ＣＴＸ＋ＡＤＭ＋ＤＤＰ ＥＰ方案：ＶＰ－１６＋ＤＤＰ ＮＰ方案：ＮＶＢ＋ＤＤＰ
　　ＣＡＰ方案：ＣＴＸ＋ＡＤＭ＋ＤＤＰ 　　ＥＰ方案：ＶＰ－１６＋ＤＤＰ 　　ＮＰ方案：ＮＶＢ＋ＤＤＰ 二线化疗方案： 　　ＴＡＸ（紫杉醇）＋ＤＤＰ方案 　　ＴＸＴ（多西紫杉醇）＋ＤＤＰ方案 　　吉西他滨（ＧＥＭ）＋ＤＤＰ方案 　　依立替康（ＣＰＴ－ＩＩ）＋ＤＤＰ方案 单药给药： 胸腔局部给药：

22 放射治疗 一）放射治疗的方式:根据治疗的目的,可分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗、腔内放疗和X刀治疗.
1)根治性放疗:早期不能手术或局部晚期手术不能切除而又无远处播散的病例 2)姑息性放疗:局部晚期或远处转移灶已出现或极可能出现临床症状的病例 3)手术前放疗:估计手术切除有一定困难,术前放疗以缩小肿瘤,提高切除率 4)手术后放疗:手术后肿瘤有残留,转移淋巴结较多,局部复发可能性大的病例 5)腔内放疗:经常规外照射后,若支气管内肿瘤或支气管周围肿块仍未完全消退,此时可进行腔内放疗,每次800cGy，共２－３次． ６）适形放射治疗：立体适形放射治疗，以多照射野从不同方向照射，能给肿瘤组织根治量，而使周围正常肺组织受到较好的保护，目前主要用于孤立的肺肿瘤病变或经常规外照射后残留肿块，期望提高局部控制率和生存率 二）照射野的定位：根据胸部正侧位片或ＣＴ片明确病变范围大小，输入放射治疗计划系统，模拟照射野和给照射量，得出合理的剂量分布等剂量曲线图，然后在模拟机下定位，将计划系统所得的结果在人体上实施 三）放射治疗剂量 １）根治性放疗：不低于ＴＤ６０－７０Gy／３０－３５次／６－７周 ２）术前或术后放疗：５－６周照射５０ Gy

23 疗效评价标准与预后 １.疗效评价： １）方法：体检和胸部影像学 ２）疗效标准：
２.预后：总的５年生存率为８％－１５％．小细胞性肺癌，局限期中位生存１２－１８个月，广泛期则为６－１０个月，非小细胞，根治术后５年生存率为２５％．根治性放疗后５年生存率约１０％左右

24 随诊 肺癌治疗后头两年应没３个月复查一次，要询问有无咳嗽、头痛、骨痛和腹胀．定期复查胸片、腹部Ｂ超，必要时行头部ＣＴ及骨ＥＣＴ．