病历书写基本规范 陈康文 2012-06.

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1 病历书写基本规范 陈康文

2 参考资料 卫生部《病历书写基本规范》（2010版） 广东省病历书写与管理规范（2010版）

3 病历书写基本规范 2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》
卫生部于2010年1月正式颁布《病历书写基本规范》（修订和完善）；自2010年3月1日起施行 电子病历：电子病历基本规范由卫生部另行制定

4 卫生部《病历书写基本规范》 第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求
第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求（3条） 第五章 其他（5条）

5 卫生部《病历书写基本规范》 基本要求 门（急）诊病历 住院病历书写 打印病历内容及要求 其他

6 基本要求 病历医疗活动形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
病历书写是指医务人员医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成文书记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

7 基本要求 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

8 基本要求 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 需取得患者同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书
没有民事行为能力时，→由其法定代理人（法定监护人），或其授权代理人签署 紧急情况没有上述人员→医疗机构负责人签署 不宜向患者说明情况的→由患者近亲属签署

9 门（急）诊病历书写 病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等 封面内容：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目
病历记录：初诊记录和复诊记录 就诊时间（年、月、日，急诊要注明时、分）、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 复诊记录除上述要求外还须重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征——原卫生厅要求 记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 急诊留观记录：主要记录病情变化和诊疗措施，简明扼要，抢救时，应当书写抢救记录（按住院病历要求）

10 住院病历 时间要求 资格要求 书写内容 病案首页 入院记录 病程记录 知情同意书 医嘱 报告单和体温单

11 住院病历—时间要求 24小时内完成：①入院记录、②再次或多次入院记录；③入院不满24小时出院（出院后24小时内）；④入院不满24小时死亡（死亡后24小时内）；⑤接班记录；⑥转入（科）记录；⑦手术记录；⑧出院记录；⑨死亡记录 8小时内：首次病程记录 6小时内：抢救记录（抢救结束后） 48小时内： ①主治医师首次查房记录 ； ②会诊意见记录 （发出会诊单后；不含急诊会诊，后者10分诊必须到场） 即时完成： ①手术清点记录和手术安全核查记录； ②麻醉记录； ③术后首次病程记录； ④急诊会诊； ⑤口头医嘱； ⑥病危（重）通知书 和病重（病危）患者护理记录 ； ⑦交班记录； ⑧有创诊疗操作记录

12 住院病历—时间要求 日常病程记录 （经治医师 ） 病危患者：每天至少1次（记录时间具体到分） 病重患者：至少2天记录一次
病情稳定：至少3天记录一次 上级医师查房记录 主治医师首次查房记录 ：患者入院48小时内 ；每5天一次（省卫生厅） ； 科主任或具有副主任医师 ：疑难、危重病例至少每周有一次 （省卫生厅）

13 住院病历—时间要求 病历书写时间要求标明具体到分的： 医嘱记录表； 病重（病危）患者护理记录； 死亡记录 ； 急诊会诊意见记录；
有创诊疗操作记录 ； 抢救记录 ；

14 住院病历—资格要求 住院病历的书写：经治医师及其上级医师；经批准认定的进修医师；实习医务人员和试用期医务人员须经本机构医师审签；
知情同意书：患者、法定监护人或授权代理人、医疗机构负责人或授权负责人签名 主治医师首次查房记录 ：主治医师签名 上级医师或科主任查房记录：由相应人员签名 疑难病例讨论记录 ：须由记录人和主持人签名 转科记录 ：主治医师或以上医师审阅签名 （省卫生厅） 抢救记录 ：参与抢救的主治医师或以上人员审核签名 （省卫生厅） 术前讨论记录 ：经主持的上级医师审核签名

15 住院病历—资格要求 手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术清点记录 ：巡回护士和手术器械护士签名
出院记录（小结）：需有主治医师或以上人员审核签名（省卫生厅） 死亡记录 ：需有主治医师或以上人员审核签名（省卫生厅） 死亡病例讨论记录 ：科主任或副高以上人员主持，记录由主治以上人员记录签名

16 住院病历—书写内容 病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）同意书 病危（重）通知书
病危（重）护理记录 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料

17 住院病历—病案首页 严格按照卫生部的通知（卫医发〔2001〕286号）规定设置项目内容
项目包括：住院号（病案号）、患者姓名、性别、出生年月日、婚姻、国籍、身份证号码、住址及户口地址、入院时间、出院时间，住院天数，入院科别、出院科别、入院诊断，出院诊断，联系人姓名，联系电话、输血情况、手术情况、费用情况、经治和主管医师……等50多项内容。

18 住院病历—入院记录 患者一般情况 主诉 ：就诊的主要症状（或体征）及持续时间
现病史 ：1.发病情况 ；2.主要症状特点及其发展变化情况 ；3.伴随症状 ；4.发病以来诊治经过及结果 ；5.发病以来一般情况 ；6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 既往史 个人史，婚育史、月经史，家族史

19 住院病历—入院记录 体格检查：应当按照系统循序进行书写 专科情况 辅助检查 初步诊断 书写入院记录的医师签名 再次或多次入院记录
24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录

20 住院病历—病程记录 病程记录：对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 ，内容包括：病情变化，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

21 住院病历—病程记录 （一）首次病程记录 （二）日常病程记录 （三）上级医师查房记录 （四）疑难病例讨论记录（五）交（接）班记录
（六）转科记录 （七）阶段小结 （八）抢救记录 （九）有创诊疗操作记录 （十）会诊记录（意见） （十一）术前小结 （十二）术前讨论记录 （十三）麻醉术前访视记录 （十四）麻醉记录 （十五）手术记录 （十六）手术安全核查记录 （十七）手术清点记录 （十八）术后首次病程记录 （十九）麻醉术后访视记录 （二十）出院记录 （二十一）死亡记录 （二十二）死亡病例讨论记录 （二十三）病重（病危）患者护理记录

22 住院病历—病程记录 （一）首次病程记录 ：经治或值班医师书写，入院8小时内完成 病例特点：阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等
拟诊讨论: 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排

23 住院病历—病程记录 （二）日常病程记录 ：经治、实习医务人员或试用期医务人员书写， 病危患者应当根据病情变化随时书写，具体到分
病重患者，至少2天记录一次 病情稳定的患者，至少3天记录一次

24 住院病历—病程记录 （三）上级医师查房记录
上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 ；主治医师日常查房每5天一次 ；副主任医师以上每周有一次 （四）疑难病例讨论记录 科主任或具有副主任医师以上主持；确诊困难或疗效不确切病例讨论 ；内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等

25 住院病历—病程记录 （五）交（接）班记录 患者经治医师发生变更 ，交班记录；接班记录接班医师接班后24小时内完成 （六）转科记录
住院期间需要转科，会诊并同意接收 ，分为转出记录和转入记录 ，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 ；省卫生厅规定：需有主治医师或以上医师审阅签名 （七）阶段小结 经治医师每月所作病情及诊疗情况总结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

26 住院病历—病程记录 （八）抢救记录 针对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录；抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 ；病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 ；记录抢救时间应当具体到分钟；省卫生厅要求：抢救记录需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名 （九）有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写

27 住院病历—病程记录 （十）会诊记录（含会诊意见）
住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录；应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

28 住院病历—病程记录 （十一）术前小结 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等 （十二）术前讨论记录 手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施

29 住院病历—病程记录 （十三）麻醉术前访视记录 麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 可另页，也可在病程中记录
（十四）麻醉记录 麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录应当另页书写

30 住院病历—病程记录 （十五）手术记录 手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录， 应当在术后24小时内完成
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 手术记录应当另页书写

31 住院病历—病程记录 （十六）手术安全核查记录
手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录 三方核对、确认并签字 （十七）手术清点记录 巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 ， 手术清点记录应当另页书写，巡回护士和手术器械护士签名

32 住院病历—病程记录 （十八）术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录
内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项 （十九）麻醉术后访视记录 对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 可另页，也可在病程中记录

33 住院病历—病程记录 （二十）出院记录 患者此次住院期间诊疗情况的总结 患者出院后24小时内完成 省卫生厅：需有主治医师或以上人员审核签名
（二十一）死亡记录 经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录（重点记录病情演变、抢救经过） 应当在患者死亡后24小时内完成 记录死亡时间应当具体到分钟

34 住院病历—病程记录 （二十二）死亡病例讨论记录
患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 省卫生厅：需有主治医师或以上人员审核签名 （二十三）病重（病危）患者护理记录 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录， 应当根据相应专科的护理特点书写 记录时间应当具体到分钟

35 住院病历—知情同意书 手术同意书：手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书
患者签署意见并签名、经治医师和术者签名 麻醉同意书：麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期 省卫生厅：患者法定监护人或其授权委托人签署 输血治疗知情同意书：输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书 患者签署意见并签名、医师签名并填写日期

36 住院病历—知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书：在实施检查治疗前，经治医师向患者告知相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书
患者签名、医师签名 省卫生厅：患者法定监护人或授权委托人 病危（重）通知书：因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书 患方签名、医师签名并填写日期 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存

37 住院病历—医嘱 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单（24小时内有效）
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟；医师签名和执行护士签名 医嘱内容应当准确、清楚医嘱不得涂改；需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签名 口头医嘱：一般情况下，医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍；抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱

38 住院病历—报告单、体温表 辅助检查报告单：患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 报告人员签名或者印章 体温单：为表格式，以护士填写为主
内容包括：住院日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数

39 打印病历内容及要求 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历 ，按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名
打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改