第十二章 胸部疾病病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道.

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1 第十二章 胸部疾病病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道

2 学习目标 1．提出胸部损伤病人的主要护理诊断， 叙述护理措施。 2．简述脓胸的病因，提出主要护理诊断。
3．简述食管癌主要的临床表现，提出主要 护理诊断，说出护理措施的要点。 4．简述胸外科病人术后护理评估的要点，提出主要护理诊断。叙述手术前、后主要护理措施。5．能初步操作闭式引流的护理。

3 病例思考 2010-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。
26岁藏族男，15分钟前在街上与他人酒后斗殴，被刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分。面色苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。 ，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 病人26岁藏族，康巴汉子高大英武，15分钟前在武侯祠与体育学院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背部。血压60/40mmHg, 心率150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块，左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷随呼吸略张缩，膈肌随呼吸大幅度上下抽动，随呼吸有大量气体从伤口内扑面而来，伴血液溢出。立即于急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管给人工呼吸。撤除伤口的纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，发现左肺下叶断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚且跳动、左心尖少量喷血。立即延长心包裂口、心尖临时褥式缝合一针止血。心室纤颤、手握心脏按摩，快速输液，电击除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填塞压迫各肋间动脉断端，转送手术室，正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈肌切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔分别引流，清点纱布器械，关闭膈肌，肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命征稳定，9天拆线出院。 返回

4 前文病例（续） 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。 前文病例（续） 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。 返回

5 问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 涉及到—— 治疗结果 ？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？
循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到—— 治疗结果 ？ 问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸腔、内脏、其他部位都有哪些损伤？ 如何组织这些诊断？ 从而安排系统的治疗？ 治疗结果 ？

6 胸部损伤 胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类
闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤

7 胸部损伤的分类 闭合：胸壁伤 胸腔伤 开放：穿透伤 非穿透伤

8 肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见，老年人易发生。

9 肋骨骨折（rib fracture） 肋骨折好发部位 - 结构力学 12条肋骨分为真、假、浮肋
1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器 4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺 8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤 胸骨不易折。折则常伴心挫伤 肋骨骨折 暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4~7肋骨长而薄，最易折断。第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11~12肋的前端游离，弹性较大而不易骨折；若发生骨折，应警惕内脏器和膈肌损伤。 胸骨骨折 胸骨骨折（sternum fracture）通常由暴力直接作用所致，最常见的是交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘，使用方向盘气囊已明显减少发生胸骨骨折。大多数胸骨骨折为横断骨折，好发于胸骨柄与体部交界处或胸骨体。胸骨旁多根肋软骨骨折，可能发生胸骨浮动，导致连枷胸。胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤。

10 健康史 直接暴力 外来暴力 间接暴力 多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动

11 后退

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13 后退

14 肋骨骨折类型 单肋骨折 多肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 单肋多处（少见） 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸）
如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸）

15 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸

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17 胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流 阐述有关争议？ Pendelluft ? 残气对流 ? Flail Chest 浮动胸壁
胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流 Pendelluft ? 残气对流 ? Flail Chest 浮动胸壁 Paradox Resp.反常呼吸 连枷胸病理生理学 （通气障碍方面） 1，胸壁浮动Flail chest. 2，纵隔扑动——呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成。影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。 3，残气对流——见开放性气胸。 （换气障碍方面） 4，肺部挫伤。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。 Mediastin. Flutter 纵隔扑动 阐述有关争议？

18 CIBA Collection 1980：Pendulluft：图文 Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。
残气对流争议和现行教材 CIBA Collection 1980：Pendulluft：图文 Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。 蒋耀光：1980s, 实验证明不存在摆动气流 何鹏《重症胸部创伤救治》2002年P90”低氧血症”文字“摆动气” 更多

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20 伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动
身心状况 局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等 症状 伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动 体征

21 诊断检查 胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象

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23 治疗原则

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27 肋骨外固定：压迫法和牵引法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动） 压迫固定法
牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动）

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29 气胸 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸

30 胸膜腔内压力低于大气压，正常 情况下，吸气时胸膜腔负压为-0. 8- -1 Kpa,呼气时为-0. 3- - 0
胸膜腔内压力低于大气压，正常 情况下，吸气时胸膜腔负压为 Kpa,呼气时为 Kpa,。胸膜腔负压不仅保持肺的膨胀与肺泡的通气功能，而且促使静脉血向心回流。

31 闭合性气胸 气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气 多为肋骨骨折的并发症

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33 身心状况 症状 小量气胸 无明显症状 体征 症状 大量气胸 胸闷、气促、胸痛 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失

34 诊断检查 胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩

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36 治疗原则 小量气胸（肺萎缩低 于30%）无需治疗 大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素

37 开放性气胸 开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔

38 病理生理 患侧肺完全萎缩 纵隔扑动 吸入气体的含氧量不足

39 开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动

40 后退

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42 身心状况 气促、呼吸困难、发绀、休克 症状 胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失 体征

43 治疗原则 急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸 抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气 进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术
剖胸探查 预防及处理并发症

44 张力性气胸 胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍 见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂

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46 身心状况 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息 症状
伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 体征

47 治疗原则 急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 胸膜腔闭式引流术 剖胸探查 应用抗生素 前进

48 后退

49 气胸分型和各型要点 闭合性 开放性 张力性 气体来源 经肺漏气 经胸壁/肺 经支气管/肺 破口状态 肺塌破闭 漏气停止 破口持续开放
气体自由交通 破口形成活瓣 漏气只进不出 胸内压力 负压减弱 负压消失 负压逆转为正压 肺部塌陷 部分塌陷 完全萎缩 完全压闭 继发病生 气管偏移 纵隔摆动,残气对流 心肺受压,心跳骤停 症状特点 轻度或无 呼吸困难,吸吮音 憋气胸胀,皮下气肿 处理要点 胸穿抽气 堵抽引流,清创修补 紧急减压,引流/手术

50 血胸 肺组织裂伤 胸腔内血液来源 肋间血管或胸廓内血管损伤 心脏和大血管损伤

51 身心状况 小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失
中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象 进行性血胸

52 胸膜腔进行性出血征象 1、脉搏逐渐增快，血压持续下降 2、输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降
3、血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低 4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 5、闭式胸膜腔引流血液每小时超过 ml，连续3小时 后退

53 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大
治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，3~4ml/ (kg. h)

54 诊断检查 血常规检查：失血改变 胸部X线检查 超声波检查 抽出不凝固血液 胸膜腔穿刺 前进

55 后退

56 治疗原则 非进行性血胸 进行性血胸 凝固性血胸 小量积血可不必穿刺抽吸 积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸膜腔闭式引流术
立即剖胸止血，防治休克 剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术 凝固性血胸

57 血胸治疗指征 胸穿指征：—— 小量，静止性 引流指征：—— 中量，静止性 手术指征：—— 大量、进行性 方法： 进行性血胸出血（早期）
凝固性血胸清除（后期） 脓胸引流——纤维剥除（晚期） 方法： 剖胸探查、清创引流 电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸

58 心脏损伤

59 身心状况 心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等 心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡
心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征

60 诊断检查 超声心动图 心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高
心包腔穿刺

61 治疗原则 心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭 心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压

62 五、胸腹联合伤

63 六、护理 1、健康史：受伤的经过及表现，既往 心肺疾病史 2、身体状况 3、心理-社会状况

64 护理诊断 1.气体交换受损 与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 2.心输出量减少 与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关
1.气体交换受损 与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 2.心输出量减少 与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关 3.体液不足、组织灌注量改变 与外伤后失血、摄 入量减少有关 4.疼痛 与损伤、穿刺或放置引流管有关 5.恐惧 与突然强大的外伤打击、害怕手术有关 6.潜在并发症 肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭

65 护理措施 维持心血管功能 维持呼吸功能 胸膜腔闭式引流护理

66 （一）严密观察病情 （二）保持呼吸道通畅 （三）维持正常换气功能 （四）维持心血管功能 （五）咯血病人的护理

67 （六）胸腹联合伤病人的护理 （七）心理护理 （八）并发症预防及护理 （九）闭式胸膜腔引流及护理

68 胸腔闭式引流护理 胸膜腔闭式引流的目的和适应症 胸膜腔闭式管的放置位置和引流方法 胸膜腔引流的种类和装置 胸膜腔闭式引流管的护理

69 .原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液 体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因 积气或积液形成高压时，胸膜腔内的
气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜 腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被 吸至引流管下端形成负压水柱，阻止 空气进入胸膜腔。 胸膜腔闭式引流

70 胸膜腔闭式引流的目的： ①排除胸腔内液体、气体 ②恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置 ③促使术侧肺迅速膨胀，防止感染 胸膜腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等 后退

71 胸膜腔闭式引流管的放置位置： ①引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间 ②引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第6—8肋间 ③脓液常选在脓液积聚的最低位

72 胸膜腔引流管安置的位置 如下表 胸腔闭式引流 目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中/后线第 1.5~2cm
目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中/后线第 ~2cm 6~8肋间 排气 锁骨中线第 cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 ~2cm 胸腔闭式引流

73 闭式引流操作

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78 后退

79 单瓶水封闭式引流 双瓶水封闭式引流 三瓶水封闭式引流 后退

80 后退

81 后退

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83 后退

84 普通的胸腔闭式引流 落差 >60cm 水封瓶 波动度cm 3~5/8~10 深度 3cm 装置：单瓶、双瓶、三瓶
要求：落差、波动度、调压 装置。 引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服3~4cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液气不会吸入胸腔（图38-4）。 波动度cm 3~5/8~10 深度 3cm

85 漏气多——闭式引流+负压吸引 持续漏气： 增加---调压瓶 进行负压吸引 调压瓶 水封瓶 负压装置或吸引机

86 液多——加容量瓶——双瓶引流 水封瓶 容量瓶

87 三瓶负压吸引 < 20 cm H2O 水封瓶 负压装置或吸引机 容量瓶 调压瓶

88 胸腔引流管：护理 & 拨管指征 护理原则： 拨管指征： 拨管方法 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状
护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（24~48Hr后气液流尽或液体<50ml/d，术后48Hr） 肺扩张良好（X光、查体 、夹管试验） 拨管方法 护理观察： 原则：保护通畅、无菌、记量 术后常挤引流管保持通畅，记每1或24小时引流量。 换瓶：24Hr 拨管 指征： ①术后48Hr ②气液引毕24-48Hr(液体<50L/日) ③肺扩张良好（1、x光 2、查体 3、夹管试验） 方法： 深吸屏气，拔除管子。 密封包扎。用凡士林纱布与胶布封闭伤口。

89 胸膜腔闭式引流的护理 1、妥善固定，保持管道的密闭 2、严格无菌操作，防止逆行感染 3、维持引流通畅 4、胸膜腔引流的观察与记录
5、体位与活动 6、胸膜腔引流管的拔除及注意事项 前进

90 ①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立 ③引流管周围用油纱布包盖严密 ④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入

91 ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理 后退

92 ②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换
①引流装置应保持无菌 ②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 ③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 后退

93 ②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压
①病人取半坐卧位 ②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 ③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 后退

94 ①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张
②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 后退

95 最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理
后退

96 8.拔除指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓腔小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管

97 拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定

98 拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理
后退

99 健康教育 （1）讲明胸膜腔闭式引流的作用和目的 （2）讲明深呼吸咳嗽排痰的重要性，教会病人如何做有效的咳嗽。 （3）注意戒烟，随诊

100 第六节 脓胸病人的护理

101 病因、病理生理 致病菌 感染途径 病理生理

102 一、护理评估 （一）健康史 了解病人发病情况及诊治过程，既往有无肺部疾病

103 （二）.身体状况 1．急性脓胸 表现为高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰； 患侧胸部呼吸受限，胸廓饱满，气管移向对侧，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音。脓气胸叩诊上部鼓音，下部浊音。听诊呼吸音减弱或消失。急性期重点评估病人中毒症状，胸膜腔积液对呼吸循环的影响，抗感染治疗、胸膜腔引流的治疗效果等。

104 2．慢性脓胸： 表现反复发热，以低热为主。食欲不振、胸部隐痛，气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰；病人常呈现慢性消耗性病容、消瘦、贫血、营养不良（血浆蛋白降低），患侧胸壁塌陷，气管向患侧移位，肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。慢性期病人要重点评估营养状态，有无贫血、心肺功能状况、胸廓内陷程度，有无脊柱侧弯、上肢运动障碍等。 术后了解手术方式、术中情况，观察有无血容量不足、呼吸功能障碍、胸壁反常呼吸运动，胸带是否固定良好等

105 （三）辅助检查： 胸部x线检查、 血常规检查、B型超声波、胸膜腔穿刺有助于诊断治疗

106 二、护理诊断和医护合作性问题 1.营养失调 低于机体需要量 2.气体交换受损 与脓胸压迫肺组织引起通气和换气不足有关 3.体温过高 与感染有关 4．疼痛 与感染有关 5. 焦虑 与高热、担心手术有关

107 脓胸 三、护理目标 1.病人体温正常 2.病人饮食增加 3.呼吸症状改善 4.病人主诉疼痛减轻

108 四、护理措施 脓胸

109 （一）改善呼吸功能 1.保持胸膜腔闭式引流通畅，大量胸腔积脓时，引流应缓慢，同时注意观察呼吸和循环情况 2．病人取半卧位，有利于呼吸引流，有支气管胸膜瘘的病人应根据脓腔部位采取体位，卧向患侧，避免脓液流向健侧或发生窒息。 3.术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采取深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增强肺通气量 4.胸廓成形术后，要定时检查、调整胸带，保证合适的松紧度以起到治疗作用。

110 脓胸 (二).改善营养状况 合理调配饮食，给予病人高蛋白、高热量和富含维生素的食物，配合治疗纠正贫血和低蛋白血症。
(三)对症护理 高热的病人采取药物或物理降温，对于疼痛的病人指导病人做腹式呼吸减少胸廓的活动，采取药物止疼措施 脓胸

111 (四)健康教育 1．教会病人自我保健的知识和方法 如肺功能训练等。 2．说明增加营养的重要性. 3．告之病人胸腔引流重要性和注意事项。

112 第七节 肺癌病人的护理

113 病例分析题 王某，女性，40岁，咳嗽，痰中带血。体查示：T：37°C，P:90次/分，R:20次/分，BP120/85mmHg。实验室检查：WBC10*109/L。胸部CT：左上叶肺尖部3*2.5cm大小阴影，边缘模糊。余肺野清晰，肋骨无破坏，无淋巴结肿大，B超：肝、胆、胰、脾、肾均无异常。痰细胞学检查：三次痰查癌细胞为阴性。

114 回答问题 1.该病人最可能的诊断是什么？ 2.如果对该患者进行肺叶切除加淋巴结清扫术，护理诊断有哪些？ 3.该患者的术后护理措施有哪些？

115 护理要点 （2）维持呼吸道通畅：氧气吸入；观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音等；稀释痰液
（1）予以合适体位：意识未恢复前取平卧位，头偏一侧；血压稳定后可采取平卧/左右侧卧位，有血痰或支气管瘘者，应取患侧卧位并通知医师 （2）维持呼吸道通畅：氧气吸入；观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音等；稀释痰液

116 （3）维持生命体征平稳 （4）减轻疼痛、增进舒适 （5）维持体液平衡和补充营养 （6）活动与休息 （7）伤口护理 （8）维持胸腔引流通畅 （9）预防并发症

117 肺癌 肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上。男：女为3—5:1

118 病因 肺癌的病因至今尚未明了。但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素，其次工业粉尘、大气污染及肺部慢性疾病（人体内在因素）对原发性肺癌的发生也有密切关系

119 病理 按解剖学部位分类： 肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶 起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌
起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌

120 按组织学分类： 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，男多，分化好，预后好
未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差，男多，年轻。 腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早 大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差

121 转移途径： 直接扩散 淋巴转移 血行转移

122 身心状况

123 由癌肿远处转移引起的症状 癌肿作用于其他系统引起的肺外表现

124 诊断检查 1、胸部X线检查 2、CT与MRI检查 3、痰细胞学检查 4、纤维支气管镜检查 5、放射性核素检查 6、经胸壁肺穿刺检查 前进

125

126

127 后退

128

129 后退

130 处理原则 诊断 治疗方法 手术、放疗、化疗

131 护理评估 1、术前评估 健康史、身体状况、心理 2、术后评估

132 护理诊断 1、气体交换受损 与肿瘤阻塞较大支气管、肺交换面积减少、手术切除肺组织、胸腔积液有关
1、气体交换受损 与肿瘤阻塞较大支气管、肺交换面积减少、手术切除肺组织、胸腔积液有关 2、清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关 3、心输出量减少 与心功能不全或出血有关

133 6、潜在并发症 肺不张、急性肺水肿、心律失常 7、知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理、康复知识
4、焦虑 与久咳不愈、咯血及担心预后有关 5、疼痛 与手术、癌症晚期有关 6、潜在并发症 肺不张、急性肺水肿、心律失常 7、知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理、康复知识 8、体温过高 与免疫力低下、呼吸道引流不畅有关

134 护理措施 肺癌的治疗方法主要有三种：手术疗法、放射疗法和化学疗法
治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌则首先选用手术，然后是放疗和化疗 手术前护理 手术后护理

135 手术前护理 1、戒烟 2、抗感染治疗 3、稳定情绪 4、腹式呼吸与有效咳嗽训练 5、协助做好手术前各种检查 后退

136 手术后护理 1、安排合适体位 2、观察生命体征 3、呼吸道护理 4、胸膜腔闭式引流护理 5、术后上肢功能康复训练 6、术后并发症预防及护理

137 术后病人麻醉未清醒时采取平卧位，头偏向一侧；当病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位
肺叶切除后可取完全侧卧位 全肺切除术后常规取平卧位或1/4侧卧位 后退

138 保持气道通畅：鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，吸痰，痰液粘稠可采用雾化吸入疗法；常规鼻导管吸氧，甚至使用呼吸机辅助呼吸
后退

139 肺切除术后常规放置胸膜腔闭式引流，按胸膜腔闭式引流常规护理。注意：全肺切除术后所置的胸膜腔引流管一般呈钳闭状态，当气管、纵隔向健侧移位时，应开放引流管，每次放液量不超过100ml，速度宜慢
后退

140 肺不张与肺部感染 急性肺水肿： 全肺切除病人术后应控制钠盐输入，24小时补液量控制在2000ml内，速度以20—30滴/分为宜 心律失常

141 放疗病人护理

142 健康教育

143 肺癌末期病人护理

144 第八节 食管癌病人的护理

145 病例分析： 男性，59岁。半年前无明显诱因出现食管内异物感，以吞咽食物为明显，咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛，症状逐渐加重。10天前开始出现吞咽困难，咽干的食物尤为明显，咽半流质虽困难但可缓慢下咽。 既往无特殊病史，个人爱好烟酒，喜食腌菜。

146 体格检查 体温T36.8℃，P90次/min，R24次/ min，BP120/80mmHg。痛苦表情，神志清楚，自动体位，消瘦，锁骨上淋巴结肿大。双侧肺呼吸音清晰，心率90次/ min，心律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱正常。

147 辅助检查 血常规： HGB8.8g/L， WBC 5.0×109/L 心电图： 正常 食管下段局限性管壁 僵硬，有1.2cm×2.1cm
X线吞钡检查： 食管下段局限性管壁 僵硬，有1.2cm×2.1cm 大小充盈缺损

148 回答下列问题 1、临床诊断、诊断依据、鉴别诊断 2、处理原则 3、主要护理诊断及医护合作性问题 4、主要护理措施

149 【诊断】 食管癌

150 2.食管钡餐X线检查结果提示有局限性管壁僵硬和充盈缺损
【诊断依据】 1.发病年龄、个人史、病史、临床表现及体格检查均符合食管癌的特点 2.食管钡餐X线检查结果提示有局限性管壁僵硬和充盈缺损

151 【鉴别诊断】 早期无吞咽困难者应与下列疾病相鉴别： 1.食管炎 2.食管下段憩室 3.食管静脉曲张

152 已有吞咽困难者，应与下列疾病相鉴别： 1.贲门失弛缓症 2.食管良性狭窄 3.食管良性肿瘤

153 【进一步检查】 1.纤维食管镜检查 2.活组织病理检查

154 【处理】 手术切除肿瘤，作食管—胃（空肠或结肠）吻合手术，术后辅用放射治疗、化学治疗和免疫学治疗

155 食管癌 食管癌是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。河南林县是目前世界高发区之一

156 发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄＞40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人

157 食管解剖概要 图例

158

159 食管的分段及长度 临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面
胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段

160 林县 国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东

161 病因 病因至今尚未明确，可能与慢性刺激、口腔卫生不良、食物不洁、食物中缺少某些元素、食管自身疾病等因素有关

162 食管癌的病因 1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等
4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素

163 病理

164

165 身心状况 进行性吞咽困难 咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感 早期 进展期
体重减轻、贫血、恶病质以及癌肿侵犯食管外组织、器官的症状 晚期

166 诊断检查 X线钡餐检查 食管镜检查 食管拉网脱落细胞检查 CT与MRI 前进

167

168 后退

169 食管拉网 特点 a.简便（可用于普 b.早期癌阳性率＞90% c.分段拉网

170 护理诊断 1、营养失调（低于机体需要量） 与进食减少和癌肿消耗有关 2、清理呼吸道无效 与手术麻醉有关
1、营养失调（低于机体需要量） 与进食减少和癌肿消耗有关 2、清理呼吸道无效 与手术麻醉有关 3、体液不足 与进食困难、摄入不足有关 4、焦虑 对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧

171 5、有感染的危险 与食物返流、手术污染有关 6、口腔粘膜受损 与食物返流、术后一段时间内不能进食有关 7、潜在并发症 水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘

172 护理措施 治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗

173 手术治疗适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人，一般以颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段癌长度＜5cm者切除的机会较大；晚期食管癌可作姑息性手术

174 结肠代食管 胃代食管

175

176 后退

177 放射疗法可采用放射联合手术治疗及单纯放射治疗。单纯放射治疗多用于颈段、胸上段食管癌

178 ㈠心理支持 ㈡改善营养状况 ㈢口腔护理 ㈣术前准备 ㈤手术后护理 ㈥放疗、化疗护理 ㈦胃造瘘病人护理 前进

179 呼吸道准备：戒烟2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治疗
胃肠道准备： 1.术前3天流质饮食，术前1天禁食，可行食管冲洗 2.结肠代食管手术，应注意肠道准备 3.术前放置胃管 4.配合食管镜检查 后退

180 严密观察生命体征 胸膜腔闭式引流的护理 维持水、电解质平衡 胃肠减压护理 饮食护理 术后并发症的预防与护理 后退

181 注意引流管妥善固定，保持引流通畅，始终保持无菌的原则，注意观察引流的颜色、量和性状。胃肠减压管一般在肛门排气后拔除
后退

182 一般应肛门排气后才可进食，且要注意少食多餐的原则
后退

183 肺不张、肺内感染 吻合口瘘：是最严重的术后并发 症，表现为呼吸困难、胸膜腔积气 积液、高热、畏寒，甚至休克
治疗应立即禁饮食，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持治疗 后退

184 先天性心脏病 动脉导管未闭

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186 先天性心脏病 房间隔缺损

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191 先天性心脏病 室间隔缺损

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193 先天性心脏病 法洛四联症

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195 法洛四联症 为右室漏斗部（圆锥）发育不全所致 含多种畸形成分的心脏复合畸形，包括 肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚

196 小结: 胸部损伤是胸外科常见病,其中肋骨骨折、气胸、血胸最常见，严重者影响呼吸循环、造成病人呼吸困难、紫绀、甚至发生休克。食管癌是消化道常见肿瘤，以进行性吞咽困难为主要症状，严重影响病人的营养状态，常需开胸手术，做好呼吸道护理是胸外科重要的护理内容。胸腔闭式引流术是常见的护理操作。

197 填空题 1损伤性气胸的分————、 、 三类。 2.食管癌早期症状常表现 、 、 等症状，食管癌进展期症状常为 .
1损伤性气胸的分————、 、 三类。 2.食管癌早期症状常表现 、 、 等症状，食管癌进展期症状常为 3.做胸腔闭式引流的病人常采取的体位是 _____. 引流装置采用的引流瓶是 ， 其液面应低于胸膜腔引流口 ___________ 目标检测

198 单选择题 目标检测 1.多根多处肋骨发生反常呼吸时急救方法是 a.止痛 b.吸氧 c.肋骨牵引固定 d.应用闭式引流 e.加压包扎固定胸壁
2.开放性气胸现场急救那项正确 a.止痛 b.吸氧 c.立即清创 d.给予抗生素 e.迅速封闭伤口. 目标检测

199 3.以下那种情况可以出现反常呼吸 a.血胸. b气胸 c.多根多处肋骨骨折 d.单根单处处肋骨发 e.张力性气胸 4.食管癌术后护理中错误的是 a.保持胃肠减压的通畅,b.静脉补充营养 c.注意口腔卫生 d、注意吻合口瘘的发生 e.术后肠蠕动恢复即可进食 目标检测

200 5.引起脓胸最常见的细菌是 a厌氧菌 b.大肠杆菌 c.肺炎球菌 d.链球菌 e.金黄色葡萄球菌 6.某胸部外伤的病人呼吸极度困难,发绀.血压8.7/5.3ka(65/40mmHg),右胸饱满,气管向左侧移位,叩诊鼓音,颈部、胸部有广泛的皮下气肿处理应首选. a.立即开胸b.胸腔穿刺减压c.机器辅助呼吸d.输血输液e.应用抗生素 目标检测

201 7、一病人行食管癌根治术后13天进少量流食后出现高热、胸痛最可能出现的情况？
a.脓胸 b.乳糜胸 c.吻合口瘘 d.吻合口狭窄 e.反流性食管炎。 8、一病人因进食困难入院诊为食管癌，护士在采集其健康史中，那项与疾病有关？  a.平时喜吃热食 b.喜吃蔬菜 c.偶尔饮酒 d.不吸烟 e.大便干燥。 目标检测

202 9.胸外科病人术前护理的重点是 a.心理护理b.纠正营养不良c.监测生命体征d.维持体液平蘅e.作好呼吸道准备 10、胸腔闭式引流后的护理，下列哪项是错误的： a、引流瓶不能高于病人的胸腔平面 b、保持引流管通畅 c、病人取半卧位 d、观察记录引流物的量及性质 e、引瓶内短玻璃管与引流管相接、长玻璃管开放 目标检测

203 简答题 1.胸腔闭式引流的护理中,如何保持 引流通畅? 2.食管癌手术前如何做肠道准备? ?

204 病例分析 一病人胸部被重物砸伤,体检左侧胸壁有一3×4cm伤口,并见肋骨骨折的断端,伤口处见血沫不断冒出.病人烦躁不安，呼吸急促,脉细数、血压10/9kpa。伤侧肋间饱满，呼吸 动度减弱，气管向健侧移位，伤侧上胸鼓音，下胸部浊音，听诊伤侧呼吸音消失. 应考虑发生了什么情况？ 急救要采取那些护理措施? 目标检测

205 谢谢！