关注工作压力，预防工作倦怠 医务人员心理保健

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1 关注工作压力，预防工作倦怠 医务人员心理保健
关注工作压力，预防工作倦怠 　　　医务人员心理保健 刘铁榜　教授　主任医师 深圳市精神卫生研究所

2 第一部分 医务工作者职业压力如何？

3 医务人员：压力调查 英国医师协会（BMA）的调查 在23521名接受调查的医护人员中： １、21%称自己压力过重且难以应对；
　１、21%称自己压力过重且难以应对； 　２、61%称压力过重但尚可应对； 　３、55%称目前工作压力对生活质量构 　　　成的冲击不能接受。 刘铁榜，2008

4 医护人员：抑郁与自杀 《護理標準》的調查結果：三分之二的護士由於工作原因出現抑郁症状；過去10年間，護士平均自殺率是同期全國水平的1.6倍。
英國：護士自殺危险性比醫療行業以外的人高四倍，医生自殺危险性比醫療行業以外的人高兩倍，推测可能的原因是工作過度、壓力和容易得到自殺藥品。 刘铁榜，2008

5 医护人员：四Ｄ综合征 Divorce 离婚 Drug abuse 药物依赖 Drinking 酗酒 Depression 抑郁
刘铁榜，2008

6 医护人员：抑郁与自杀 挪威（1960－1989年）资料：医师自杀率显著高于其他职业；男医师自杀率呈上升趋势，35-40岁和75-79岁两个年龄组，自杀率是平均水平的 3倍；未婚医师自杀率是平均水平的5倍 美国：医生比一般人群更容易患抑郁症，自杀比例也相当较高 美国医师的死亡率及死因资料 Social Science and Medicine, 2001 (52):259-65 JAMA,2003;289: American Journal of Preventive Medicine, 2000 (19) 3:

7 第二部分 医务工作者职业压力原因何在？

8 原因之一：期待过高 夫医者， 非仁爱之士不可托也， 非聪明理达不可任也， 非廉洁淳良不可信也。 　　　－－《南齐诸氏遗书》 刘铁榜，2008

9 原因之二：行业要求过于严格 　　大医治病，不瞻前顾后、自 虑凶吉、护惜身命，勿避险戏、 昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心 赴救。 　　　　　－－（唐）孙思邈　

10 原因之三：负载过重 临床研究表明：工作倦怠的产生与工作时间呈正相关，特别是情绪衰竭维度；这也支持了人们对工作倦怠的通常认识，即工作负荷过度导致工作倦怠。 医师调查发现：工作负担重、工作时间长是临床医生抱怨的主要方面。 Moore（2000）：负载过重是对衰竭影响最大的变量。 刘铁榜，2008

11 原因之四：工作缺乏控制感 张孝骞：凡医者，如履薄冰，如临深渊。 疾病特征：病因、诊断、疗效、转归等 工作特征：多学科、多部门、多环节等
法规制约：法律、制度、规定、规范等 客观制约：设备、药物、技术、经费等 人为制约：上级（部门、医师）、患者及家属、新闻媒体等 其　　他：自主择医、自主择药、首诊负责、责任追究制、保险制度等 张孝骞：凡医者，如履薄冰，如临深渊。 刘铁榜，2008

12 原因之五：生活缺乏规律性 频繁的夜班 值急诊 超时超负荷工作 睡眠打断 刘铁榜，2008

13 原因之六：过度暴露于负性刺激 刘铁榜，2008

14 原因之七：虚无和消极态度 过度的暴露于伤痛、残疾、死亡 会使人产生麻木感 进而对生活丧失了积极的取向 支持系统缺乏等等 刘铁榜，2008

15 原因之八：公众与媒体压力 大白狼vs.白衣天使 黑诊所 走穴医生 红包与吃请 药品回扣等等 刘铁榜，2008

16 原因之九：暴力行为的受害者 精神病医院与综合医院工作场所暴力比较研究：在所有的暴力威胁中，精神病医院为70%,综合医院为69%。
精神科45%的应答者1年中遭受过身体暴力;综合医院较少发生身体暴力,发生率仅为7% 中国公共卫生2004年11月第20卷第11期

17 原因之十：精神药品的易获得性 刘铁榜，2008

18 原因之十一：社会经济地位较低 美国5%的医学毕业生进入精神科，中国不到0.5%；
人力资源：全国16，325精神科医务人员中只有30％是本科毕业生; 平均收入是综合医院同等资历的三分之一 刘铁榜，2008

19 原因之十二：助人情结 选择性偏倚 　　　选择从事医务工作的人，有更多的创伤、家庭冲突、遗传疾病史、丧失亲人、受过虐待的经历，使他们更愿意选择帮助他人的职业 刘铁榜，2008

20 原因之十二：助人情结 1986年，美国开展了一项关于名为精神科医生择业动机与精神病理的关系的研究，该研究：
　　　1986年，美国开展了一项关于名为精神科医生择业动机与精神病理的关系的研究，该研究： 发现：有强烈自卑感缺陷感的人，往往经历更多的创伤、家庭冲突、贫穷与疾病、丧失亲人或受过虐待，使他们更倾向选择帮助他人的职业，并将助人视为解决自己问题的途径 认为：他们高度投入地为弱者工作经常是为了获得控制感和优越感，并掩饰自己的弱点与痛苦。 刘铁榜，2008

21 原因之十三：替代性创伤 在职业性助人活动中，医务人员体验到多种负性如紧张焦虑、失望抑郁、困惑、厌倦、厌恶、无奈、受挫、愤怒、克制、被诱惑等等。这在临终患者救治及为PTSD病人服务的治疗师中尤为突出。 这些治疗师可能从职业活动中产生极深的、破坏性的、令人痛苦的心理效应，这种心理效应在创伤工作结束后甚至还可持续几个月或几年。这个过程称为替代性创伤（vicarious traumatization）。 此外，在治疗过程中，治疗师个人的创伤性经历可能被患者或来访者的经历所激活。 刘铁榜，2008

22 原因之十四：人格缺陷 研究表明：典型心理特征为三低一高，即低持久力、低自尊水平、高外控性、消极应对方式。
Ａ型性格：积极、能干、攻击性、承担过多责任，雄心勃勃、职业理想主义者、对成功过高期待，高外控、过于骄傲自尊，不愿寻求帮助。 强迫性格：强迫性格可能是对医学教育的一种适应性行为，其完美主义倾向、夸大责任、多思多虑、犹疑、过于谨慎内控，视享乐为罪恶，漠视自己的身心需求，容易陷入倦怠。 刘铁榜，2008

23 第三部分 工作倦怠研究的简要历史？

24 工作倦怠：简要历史 1961年，美国作家格林尼创用burnout 一词 1974年，美国心理学家首先使用术语 Job burnout
　用于描述：助人工作者因工作所要求的持续情感付出和人际压力而出现的身心耗竭状态。 1981年，Maslach等提出工作倦怠三维理论模式 　个人应激维度：情感耗竭（emotional exhaustion） 　人际交往维度：人际冷漠（depersonalization） 　自我评价维度：效能缺乏（ineffectiveness） 1990年以来，工作倦怠引起欧洲及亚洲学者的关注 刘铁榜，2008

25 工作倦怠：简要历史 90年代以来工作倦怠研究的拓展 研究地区：由美国辐射到欧洲及亚洲国家
研究范围：从公共服务行业逐渐扩展到教育、技术、培训、执法从业人员甚至婚姻、政治领域 研究手段：由个别访谈、案例分析、现场观察扩展到队列研究、数学模型的建立等 研究内容：由个体扩展到组织因素、各维度之间的内在联系及工作倦怠的干预与预防 刘铁榜，2008

26 工作倦怠：简要历史 中国工作倦怠研究 发表论文：分别以工作倦怠、职业耗竭、职业倦怠、职业枯竭、工作耗竭为主题词，检索中国医院数字图书馆1994－2006年间收录的所有论文，仅检索到114篇相关的文献 研究对象：包括公务员、医护人员、教师、警察、银行从业人员、图书管理员等。 研究人员：公共卫生、卫生管理、职业卫生、心理卫生、护理学、行政管理学等 刘铁榜，2008

27 第四部分 工作倦怠的主要表现？

28 工作倦怠：主要症状 情绪耗竭（emotion exhaustion） ：极度慢性疲劳、厌倦感、无能感、无助感、力不从心感、无奈感或犬儒主义；
人际冷漠（depersonalization） ：工作或一般对人关系中的淡漠、冷漠、退缩回避或激惹、摩擦、敌意、攻击，失去亲密朋友，脱离亲友、家庭及社会； 成就感缺乏（ineffectiveness） ：工作动机削弱、工作成就感缺乏、以消极、否定、负面、麻木的态度和冷漠的情绪对待工作、工作对象及周围的人或事； 其他症状：睡眠障碍、饮食减少及体重下降。严重时可出现抑郁、甚至出现药物滥用和自杀等。 Maslach & Jackson，1981

29 工作倦怠：主要症状 结果：低凝聚力、低出勤率、低增长率、高紧张度、高事故率、高离职率（三低三高） 可疑或轻微 中度 重度
调查结果表明，如果以任何一项指标出现工作倦怠作为标准，有70%的被调查者出现了工作倦怠。如果我们把“一项指标出现工作倦怠”作为轻微工作倦怠的标准，则有70%的被调查者至少出现轻微的工作倦怠；如果以“二项指标出现工作倦怠”作为中度工作倦怠的标准，则有39.22%的被调查者两项以上的指标出现工作倦怠，也就是说近40%的被调查者出现中度的工作倦怠；如果以三项指标均出现工作倦怠为标准，也就是“高度工作倦怠”，则我们可以发现还有13%的被调查者符合这一标准。 可疑或轻微 中度 重度 中国工作倦怠指数调查，2004

30 工作倦怠：发生过程 发生过程：Beaucage（1997） 狂热阶段：工作动机很强，精力充沛，充满陶醉，充满信心， 热衷工作，过分投入。
停滞阶段：效率降低，满意度下降，阻滞感，焦虑不安，出现失眠等躯体问题，但拒绝承认而是加倍工作来掩藏问题。 刘铁榜，2008

31 工作倦怠：发生过程 发生过程：Beaucage（1997）
挫折阶段：个体承受着各种慢性身心症状。虽然仍旧力图否认问题，但已经被身心疲劳所控制。个体可能感到掉入了陷阱中，开始对自己的职业和能力持怀疑态度，工作效率进一步下降。处于这一阶段的个体经常会使用酒精、毒品或药物等来寻求解脱。 枯竭阶段：在这一最后阶段，职业的衰退已达到极限，个体的情绪与健康均受到损害，不能完成日常的工作和生活。 刘铁榜，2008

32 第五部分 工作倦怠的流行情况？

33 工作倦怠：不该被忽略的主题 高发人群：有四类，助人工作者、工作投入者、高压力群体及自我评价低者。
国外研究机构估计：心理咨询师是最容易出现工作倦怠的行业， 40%从业人员可能受其侵扰；其次是教师，占20%；再次是新闻工作者、警察及医护人员等。 国外机构调查显示：27%的心理治疗师受酒精或物质滥用、抑郁、性行为不端或枯竭的损害。2-6%的心理治疗师陷入枯竭状态。 刘铁榜，2008

34 工作倦怠：不该被忽略的主题 2001年的一项调查在美、加、德、英国和苏格兰五个国家的医院展开，发现医院中的工作倦怠现象非常严重。
在参与调查的5个国家中有4个国家40%的护士对目前工作不满意。 在美国所有护士中有1/5声称将在一年内停止工作，而年轻护士则有1/3表示将在近期辞职。 刘铁榜，2008

35 第六部分 工作倦怠的主要原因有哪些？

36 工作倦怠：主要原因 自我无法提升 工作缺乏挑战 缺乏自主 缺乏公平 缺乏回报 价值冲突 工作负荷过重 缺乏上级认可 缺乏组织支持
缺乏内部沟通 管理风格冲突 缺乏制度认同 分工不明确 同事关系紧张 家庭关系不融洽 Ａ型性格 中国工作倦怠指数调查，2004

37 工作倦怠：主要原因 工作倦怠的关键因素不是个人因素！ 职业因素：工作负荷、角色冲突、职业类型等；
组织因素：报酬与奖惩体系、团队沟通、组织支持、控制感、公平性、组织变革等； 个体因素：价值观、人格、内外控、自尊水平、个体期待等。 工作倦怠的关键因素不是个人因素！ 刘铁榜，2008

38 第七部分 工作倦怠的发生机制？

39 Leiter等：匹配－不匹配模型 Leiter等认为：工作倦怠是个人与职业之间的一种非建设性关系，并非职业或个人本身单方面原因所造成，而是个人与职业之间的匹配程度：差距越大越易产生工作倦怠。 Maslach与Leiter提出：匹配度可从六方面评定：工作负荷（workload）、控制感（control）、报酬（reward）、团队（community）、公平性（fairness）与价值观（values）。 刘铁榜，2008

40 第八部分 工作倦怠的应对策略？

41 工作倦怠：应对策略 不断使自己得到提升 向工作发起挑战 使自己获得控制感 寻求公平 设法得到恰当回报 获得一致的价值取向 适当的工作负荷
获得认同与赞誉 寻求组织与上司支持 沟通与协调 认同管理风格 认同规章制度 明确自己的职责 和谐的同事关系 融洽的家庭关系 个性锤炼 刘铁榜，2008

42 预防工作倦怠：组织策略 提供培训机会：员工需求调查及针对性培训、公司愿景、价值观、企业精神、技能培训等 提供表达机会：对话制度、员工发泄室
提供心理服务：热线、个别咨询、集体辅导 提供休假机会：旅行、团队活动等 员工奖励计划：职务、薪酬，物质／精神 其他：自主权、公平性、透明度等 Ryff 和Singer 在对资料进行系统回顾分析的基础上，总结了医生预防倦怠需采取的个人策略，包括：改变个人价值观的取向使生活感到愉快、多留些时间与家人和朋友在一起、关注自身健康-注意营养和运动、自我价值认同、树立长远的人生目标、与他人保持健康的关系、自主能力的提高、对环境的适应能力的增强、不断学习以促进个人的成长以及获得配偶及朋友的支持等几方面[23]。 刘铁榜，2008

43 预防工作倦怠：个人策略 改变个人价值观的取向使生活感到愉快； 多留些时间与家人和朋友在一起； 关注自身健康，注意营养和运动； 自我价值认同；
树立长远的人生目标； 与他人保持健康的关系； 自主能力的提高； 对环境的适应能力的增强； 不断学习以促进个人的成长； 获得上司、同事、配偶及朋友的支持等。 Ryff 和Singer 在对资料进行系统回顾分析的基础上，总结了医生预防倦怠需采取的个人策略，包括：改变个人价值观的取向使生活感到愉快、多留些时间与家人和朋友在一起、关注自身健康-注意营养和运动、自我价值认同、树立长远的人生目标、与他人保持健康的关系、自主能力的提高、对环境的适应能力的增强、不断学习以促进个人的成长以及获得配偶及朋友的支持等几方面[23]。 刘铁榜，2008

44 预防工作倦怠：个人策略 电影疗法； 发泄疗法； 芳香疗法； 睡眠疗法； 阅读疗法； 性爱疗法； 拥抱疗法； 拒绝疗法； 运动疗法；
音乐疗法； 冥想疗法； 发泄疗法； 睡眠疗法； 性爱疗法； 拒绝疗法； 沐浴疗法； 松弛疗法； 休闲疗法； 刘铁榜，2008

45 预防工作倦怠：个人策略 书画疗法； 按摩疗法； 倾诉疗法； 感恩疗法； 比较疗法； 其他 刘铁榜，2008

46 谢谢！