健 保 新 紀 元 －醫院總額制度 報告人:呂嵐欽.

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1 健 保 新 紀 元 －醫院總額制度 報告人:呂嵐欽

2 內容大綱 壹、概說總額支付制度 貳、總額未來實施方式 2-1:總額預算之分配方式 2-2:支付制度與改革 2-3:審查組織與制度
2-4:平衡各層級醫院發展配套措施 參、總額對醫療環境之衝擊 肆、應變 伍、結論

3 前言 1現行支付制度以論服務量計酬為主 2速食醫療文化嚴重影響醫療品質 3總額支付制度是為解決健保財務困境所設計 財務負擔

4 壹、概說總額支付制度

5 健保局付費方式 前瞻性:(一)總額支付制度 (二)論人計酬.論病例計酬…等 後 續:(使用者付費原則) 做多少申報多少

6 醫院現行採用之支付方式 論量計酬 論日計酬 論人計酬 論病例計酬 總額支付制度

7 目前醫院支付制度之問題 支付制度以論量計酬為主.無法有效抑制浪費 支付標準結構失衡.藥品支出過高.影響醫療生態與醫療行為
論量計酬下為合理控制費用.醫療專業自主性受到影響 對提升醫療品質及民眾健康之鼓勵誘因不足

8 健保醫療費用支付制度現況 論 量 計 酬－ 論 病 例 計 酬－ 論 日 計 酬－ 總 額 支 付－ 主要支付制度
診療項目主要延續公勞保的規定 論 病 例 計 酬－ 門住診共計50項 論 日 計 酬－ 精神病的慢性住院及社區服務 總 額 支 付－ 牙科門診 (87年7月) 中醫門診 (89年7月) 西醫基層門診 (90年7月) 西醫醫院 (91年7月)

9 何謂總額支付制度 指付費者和醫療提供者.就特定範圍的醫療服務。例:中醫.牙醫..等,預先以協商的方式,訂定一定時間(通常為一年)內健康保險醫療服務總支出,以酬付該部門在該期間內所提供的醫療服務費用

10 總額支付制與論量計酬制比較

11 總額支付制度與論量計酬的申報、審查與核付行政流程的異同

12 總額支付制度改革重點 分散權力與責任,建立商議式民主運作模式,與醫界形成夥伴關係 以財務誘因(制度)引導醫療行為 藉資源重新配置導正醫療生態

13 總額支付模式 設定支出目標(cap) 設定支出上限(target)

14 支出目標制(點值固定) 預先依醫療服務成本及服務量的成長,設定健康保險支出的年度預算總額,醫療服務是以相對點數反映各項服務成本,惟每點支付金額採回溯性計算方式。

15 支出上限制(點值浮動) 預先定訂醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率,當實際醫療服務利用率低於預先的目標值時,年度預算將有結餘,超過時,則以打折支付或不付。 每點支付金額=預算/醫療服務總點數

16 實施總額預算之目的 促進醫療費用總額及分配之合理性 共同分擔財務風險,合理控制醫療費用 提升醫療效率及品質 提升專業自主性及尊嚴
整合醫療服務,促成醫療院所之適當分工與合作

17 世界各國 實施總額支付制度之成效 支 付 制 度 及 成 效 國家 加拿大 醫 院：支出上限制 醫師費：支出上限制與目標制
醫　院：支出上限制 醫師費：支出上限制與目標制 優　點：費用獲得控制、醫院管理較具效率及成本意識 缺　點：醫院在醫療科技的引進及擴建方面受限 德國 醫　院：支出上限制 ，並將其成長率與薪資成長率掛勾 醫師費：支出上限制與目標制；對個別醫師設定服務量的 　　　　目標，控制費用成長在不超過薪資成長的範圍內 藥品費：1997年以前(支出上限制)；1998年以後(支出目標制) 荷蘭 醫　院：個別總額制；以醫院為單位，一家醫院一筆預， 　　　　可了解那家醫院會出現哪些問題 醫師費：論人計酬制；支付家庭醫師

18 貳、總額未來實施方式

19 醫院總額預算協定公式(一) 年度總額預算=基期年每人平均醫療費用×(1+非協商因素+ 協商因素)×實際投保人數
醫療費用總額之年成長率受付費者能力之限制 基期年每人平均醫療費用 以實施前最近完整一年之每人平均醫療費用為基期 非協商因素 自然成長率:投保人口年齡性別結構改變(醫療利用或密度改變)對醫療費用之影響 醫療服務成本指數改變率:反映醫療服務成本上漲率 1.人事成本按薪資指數改變率 2.醫療設備成本按出售物價指數改變率 3.藥材成本按出售物價改變率 4.其他成本則按消費者物價指數改變率計算 四者依照醫院執業成本佔率加權平均計算(0.60)

20 醫院總額預算協定公式(二) 協商因素 *保險給付範圍或支付項目改變(如未具替代效應之新藥或 *鼓勵提昇醫療品質或民眾健康之誘因
新科技)對醫院醫療費用之影響 *鼓勵提昇醫療品質或民眾健康之誘因 *西醫醫療服務利用及密集度之改變(例山地離島或資源缺 乏區獎勵方案) *與基期醫療門診之互動或風險分擔 *可預期法令或政策改變(例鼓勵門診手術) 不可預期法令或政策改變:經費協會或任何委員提案後,得另行檢討應否增減預算

21 醫院總額預算之總額 九十年醫療費用為基期×1.04 期間:91/07~91/12 基期年:90/07~90/12 六大訴求:
1.擴大論病例計酬 2.擴大論質計酬 3.品質監控指標(手術死亡率的監測) 4.合理用藥比例 5.合理門住診費用比例 6.重急症從優支付

22 總額控制費用配套措施 分 區 預 算 部 門 預 算 支 付 制 度 改 革 審 查 制 度 改 革 ???

23 醫療費用結構 改革方案之選擇及與基層之比較(一)

24 醫療費用結構 改革方案之選擇及與基層之比較(二)

25 醫療費用結構 改革方案之選擇及與基層之比較(三)

26 總額費用控制之宏觀面 (除預防保健、門診手術及論病例計酬案件外,絕大多數採支出上限制)
藉支出上限制之實施,合理控制費用 (除預防保健、門診手術及論病例計酬案件外,絕大多數採支出上限制) 藉分區預算及區域醫療網之運作,鼓勵院所合作,提升照護之連續性 (藉由聯合服務、聯合採購、物流系統、電子病歷、IC卡病人資訊共享系統之建立降低成本) 設定部門預算,或訂內部資源重分配之目標 (1.設定部門預算) (2.訂定費用結構改革目標) (3.支付配套措施)

27 總額費用控制之微觀面 (逐步推動(DRGs/APGs)或論人計酬,擴大支付單位,提供節約誘因) 改革支付基準,建立節約誘因
改革支付標準與藥價基準 持續試辦整合性照護體系,或推行疾病管理制度 藉分級醫療與轉診之試辦,鼓勵合理利用門診 (短期:配合實施合理門診量、鼓勵開立較長時間支慢性病處方箋、擴大論病例計酬涵蓋時辰) (中長期:試辦轉診制度) 健全審查制度及強化稽核制度 (明確診療指引、強化醫病檔案分析的功能等審查技術)

28 2-1:總額預算之分配方式

29 醫院總額分配:甲案(不分區) 醫院年度總額預算 東區分局 高屏分局 南區分局 中區分局 北區分局 台北分局 一般預算(支出上限) 特別預算
一般門、住診服務 門、住診藥品及藥事服務以 每點一元優先扣除 急、重症醫療及部份地區醫 院服務從優支付 門診手術及論病例計酬案件 從優支付以鼓勵控制費用 特別預算 山地離島獎勵方案(專款專用) 預防保健(支出目標) 洗腎 品質改善方案 論人計酬及其他試辦計劃 保留款 東區分局 高屏分局 南區分局 中區分局 北區分局 台北分局

30 分區預算－不分區分配 優點: (1)維持現狀,對利用率較高地區影響較小 (2)避免因區分配預算影響團體的和諧 缺點: (1)同儕制約不易發揮
(2)缺乏誘因鼓勵醫療資源合理分布 (3)無法因地制宜 (4)無法有效解決資源過剩地區醫院競爭之壓力 (5)無法賦予醫療院所照護之責任區

31 醫院總額分配:乙案(備案) 醫院年度總額預算 *預算可採分區或不分區方式執行 分區預算 特別預算 山地離島獎勵方案(專款專用)
預防保健(支出目標) 保留款 東區分局 高屏分局 南區分局 中區分局 北區分局 台北分局 一般預算(支出上限) 一般門、住診服務 門、住診藥品及藥事服務以 每點一元優先扣除 急、重症醫療及部份地區醫 院服務從優支付 門診手術及論病例計酬案件 從優支付以鼓勵控制費用 特別預算 洗腎 品質改善方案 論人計酬及其他試辦計劃 保留款 預防保健 *預算可採分區或不分區方式執行

32 分區預算－分區分配 優點: (1)明確劃分責任區 缺點: (1)對於醫療利用率較高的地區衝擊較大,影響各區和諧
(2)促進醫療資源合理分布與整合 (3)因地制宜滿足民眾需要 (4)促進同儕制約 缺點: (1)對於醫療利用率較高的地區衝擊較大,影響各區和諧 (2)易造成聯合壟斷

33 部門預算 部門預算分割應考量下列原則: (1)易從總額預算中區分出來,且不易移轉至其他預算者 (如:洗腎、藥品、預防保健或門診手術等)
(2)屬於須鼓勵醫療服務項目,避免被其他排擠者 (如:預防保健) (3)屬於須抑制醫療費用成長之項目 (如:洗腎、藥品) (4)醫療費用須佔醫院整體費用達一定百分比者 (5)採用不同支付模式或支付基準,且其成長率不同者

34 部門預算－其他考量 因各層級醫院提供之醫療服務重疊性高,切割不易,且切割為個別總額,不利醫療資源整合,故仍以各層級醫院在一個總額支付制度下整體規劃為原則 醫院總額預算分配方式: (1)原規劃方案亦朝分區預算之方向研議 (2)於研議小組第5次會議決定,初期可考慮將預防保健、 洗腎、急診、門診手術列為部門預算,但門、住診及 藥品則暫不訂定部門預算

35 醫院總額分配－特別預算 山地離島或資源缺乏地區獎勵方案 (經費協會協商後,該筆預算以專款傳用方式處理) 預防保健 保留款
(為因應支出目標制可能超支或基層與醫院風險分 擔的需要,可於總額協商時預先扣留保留款)

36 醫院總額分配－分區預算 一般預算 (1)一般門診及住診服務:採支出上限制,其中急、重症醫療與地區 特別預算 (1)洗腎
醫院之服務,可採優先扣除或從優支付 (2)門診手術及論病例計酬服務:採固定點值,以每點1元支付 (3)藥品及藥事服務 (門診:配合醫藥分業,採支出目標制) (住院:甲案－逐步採論病例計酬,點值採浮動方式 乙案－若認為住院藥品之重要性較其他住院服務為高,屬保 障之服務,亦可採固定點值每點1元優先扣除) 特別預算 (1)洗腎 (2)品質改善方案、論人計酬及其他試辦計劃

37 2-2:支付制度與改革

38 支付基準改革 加速門住診論病例計酬之推動 (住院論病例計酬、門診論病例計酬) 試辦論人計酬 *支付標準修訂方向:
建議以相對數反映各項服務項目(病例)之成本,每一項目(病例)之相對點數宜預先公告,作為申報醫療服務的依據 *藥價基準改革及藥費控制策略: 總額實施後,短期內論量計酬仍將是費用支付主要方式,因此醫療院所仍需依藥價基準申報藥品費用

39 論病例計酬未來之推動 採用DRGs當作檔案分析單位,提高住院審查之適當性,降低同類個案費用及住院日之變異,以利論病例計酬之擴大推動
(1)全面採用DRGs or APDRGs定義論病例計酬病例 (2)分析各組DRGs之相對權值並予以適當修正(本土化) (3)檢討論病例計酬現行支付方案(如除外個案支付之合理性) (4)配合總額支付制度逐年擴大論病例計酬之適用範圍 (5)發展有效醫療適當性及品質確保方案 (6)推動門診論病例計酬制度 以門診病人組群(Ambulatory Patient Groups,APGs)為基礎)

40 支付標準改革建議期程

41 2-3:審查組織與制度

42 醫院總額 預算相關組織及其分工架構 健保局 醫院協會(暫定) 行政委託契約 醫院總額支付委員會 醫院總額支付委員會 各區執委會分會
1籌組及辦理(醫院 總額支付制度) 2確認該制度相關辦 理及規定 1法規制度訂定 2政策執行 3設定支付標準調整 優先順序 4專業審查 5宣導 1健保特約醫院輔導 2專業審核、醫療服 務品質之查核，以及 違規事項之提報 3各項醫療費用申報 資料收集、統計分析 4負責執行品質確保 方案相關事宜

43 醫院總額支付執行委員會 ～組織架構 醫院總額支付制度規劃委員會(計19人) 召集人(1人) 副召集人(3人) 委員(15人) 執行長(1人)
副執行長(3人) 資訊組 (組長一人,組員若干) 審查組 (組長一人,組員若干) 法規組 (組長一人,組員若干) 支付組 (組長一人,組員若干) 品質組 (組長一人,組員若干) Ps(1)由醫學中心、區域醫院及地區醫院各推派1/3委員為原則 (2)預計經費1000~1200萬元

44 醫院總額支付制度審查技術 改革審查單位,提升可比較之基礎 建立以證據醫學為基礎的醫療準則 審查以電腦作業為主 強化審查醫師之訓練
強化事前.實地及同步審查

45 抽樣方式 門診:(排除洗腎、居家照護、精神疾病社區復健、預防保健、論病例計酬及 住院:(排除高額、特定案件、論病例計酬)
愛滋病案件) (1)慢 性 病:隨機抽樣 (2)非 慢 性 病:隨機抽樣 住院:(排除高額、特定案件、論病例計酬) (1)內 科:隨機抽樣 (2)外 科:隨機抽樣 (3)小 兒 科:隨機抽樣 (4)婦 產 科:隨機抽樣 (5)骨 科:隨機抽樣 (6)其 他

46 審 查 流 程 圖 申報 不平衡退件 檢核 電腦審 不予支付 檔案分析 實地審查 稽核 專審

47 醫院總額支付制度審查方式 甲案:由健保局負責行政及專業審查,但由醫院協會 乙案:由健保局負責行政審查,醫院團體負責專業審
訂定審查制度與推薦審查醫師 乙案:由健保局負責行政審查,醫院團體負責專業審 查,並訂定審查制度與聘請審查醫師.健保局 保有複審權 丙案:醫院總額支付制度實施初期仍由健保局負責專 業審查,於制度穩定後,則交由醫院團體負責。

48 醫院總額制暫不委外 醫師公會質疑委託醫協辦理總額之適法性 健保局決自行辦理,實施日程不受影響 落實轉診,部分負擔將調整
資料來源: (四)民生報 醫師公會質疑委託醫協辦理總額之適法性 健保局決自行辦理,實施日程不受影響 落實轉診,部分負擔將調整 未來仍會委外辦理,將邀更多專業人士參與,使其能兼顧各方代表性。

49 總額下醫療費用支付 依據支付標準或藥價基準申報費用 越區就醫之支付方式 各區藥品及支出目標外服務每點點值的計算
保險對象至非投保單位所在分局之醫療院所就醫,其費用由原投保單位所在分局支付。 各區藥品及支出目標外服務每點點值的計算 各區各季醫療費用總額預算扣除越區就醫之總費用,除以審核後醫療服務之總點數,即為該區該季每點支付金額。 點值=各區預算/各區慎審查後總點數 支出目標項目(預防保健,門診手術及門診藥品)點值固定一元

50 2-4:平衡各層級醫院發展配套措施

51 平衡各層級醫院發展配套措施(一) 偏遠地區獎勵方案 每點支付額從優支付 以政策引導區域以上醫院減少初級或次級照護 支付標準之調整
加速推動論病例計酬

52 平衡各層級醫院發展配套措施(二) 建立各層級醫院監控指標,平衡其發展 放寬支付標準表診療項目適用表別之限制 審查標準之制定
於各層級醫院平衡配套措施落實前,應依各層級醫院服務量等因素訂定其合理佔率

53 參、總額對醫療環境之衝擊

54 90年度醫療費用支出情形 牙醫門診: (1)平均每人醫療費用為1,273元。 中醫門診: (1)平均每人醫療費用為712元。 西醫基層:
(2)平均每人醫療費用成長率為3.32% 中醫門診: (1)平均每人醫療費用為712元。 (2)平均每人醫療費用成長率為8.47% 西醫基層: (1)平均每人醫療費用為3,428元。 (2)平均每人醫療費用成長率為0.12% 西醫:(90年11月至12月依移動平均法預估) (1)平均每人醫療費用為9,746元。 (2)平均每人醫療費用成長率為3.29%

55 Break even 支付金額 總成本 基本診療成本

56 Providers’ Interaction
The Effect of Global Budget Total cost1 $ FFS-based TR B.E.P3 B.E.P2 GB-based TR Total cost2 B.E.P1 Providers’ Interaction Fixed cost1 Fixed cost2 q0 q1 q2 Q

57 總額對醫療環境的影響 壓力鍋效應 賽局理論－囚犯的兩難(馮紐曼John von Neumann) 紅皇后效應－演化的軍事競賽 利潤池架構
～競合遊戲 壓力鍋效應 賽局理論－囚犯的兩難(馮紐曼John von Neumann) 紅皇后效應－演化的軍事競賽 利潤池架構

58 總額對醫院經營的影響 點值浮動 收入的不確定性 　　 －現金流量不穩定 收益的不確定性 　　 －損益不穩定 大總額成長受限 爭食佔有率 基因不良必將淘汰

59 肆、應 變 組 織 的 適 應 工 程 控 制 效 益(成本) 增 加 非 健 保 收 入 擴 大 市 場 佔 有 率
精 確 的 單 位 成 本 控 制

60 伍、結論 面對財務壓力,全民健保勢必加重醫療院所之財務責任,總額支付制度藉由預算主導服務提供,使錢用在刀口上以合理控制費用,加速健保支付制度改革。 總額支付制度下將更重視預防保健、風險管理與疾病管理

61 The end thank you