杜万良(reflexhammer) 北京天坛医院神经内科

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1 杜万良(reflexhammer) 北京天坛医院神经内科
缺血性脑血管病的分层管理 病例分析 杜万良(reflexhammer) 北京天坛医院神经内科

2 病史 某某某，男，34岁。 发作性右侧肢体无论伴言语不利10天，共发作6次，每次发作持续3-5次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。 既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时血压140/80mmHg，最高血压170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。 个人史：否认吸烟、饮酒史。 家族史：否认类似疾病家族史。

3 检查 外院影像检查：CT示左侧基底节腔隙性脑梗死；头MRI示左侧大脑中动脉狭窄。
神经系统查体：右利手，神清，语利，皮层功能正常，未见明显阳性体征。 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音。

4 辅助检查 TG 2.65mmol/L，CHO 5.04mmol/L, LDL 3.53mmol/L， HDL 1mmol/L
HCY 47umol/L GLU4.42mg/L ESR 10mm/h 凝血象：APTT 22.5s，FIB 3.7g/L，PT 11s，INR 0.96

5 TCD

6 CT灌注 左侧额颞，左侧前后分水岭可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长

7 DSA 左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）

8 诊断 短暂性脑缺血发作 左侧大脑中动脉 动脉粥样硬化性 低动力型 高血压病 高同型半胱氨酸血症 脂代谢紊乱

9 血管内治疗前的处理 抗血小板：波立维 75mg qd 阿司匹林 300mg qd 抗凝：法安明 5000u ih q12h
他汀类：立普妥 40mg qn 丙丁酚：之乐 0.5 bid

10 血管内治疗 患者接受大脑中动脉支架植入术。 术后无TIA发作。 术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥 、之乐 术后降压治疗：拜新同

11 术后DSA

12 复查灌注CT CBF、CBV、MTT、TTP正常

13 TCD（术后第一天） 左侧大脑中动脉流速下降

14 诊治解析 TIA的病理生理分型及其治疗 抗血小板药物的选择 他汀类药物的选择和用量 丙丁酚的应用 降压药物的选择

15 病理生理分型

16 颈动脉粥样硬化的处理原则

17 改善血流动力学治疗

18 抗血小板药物的分层选择 阿司匹林＋氯吡格雷 氯吡格雷 阿司匹林 或 临床描述 治疗方案 危险分层 极 高 危 高危 中度高危 中危
其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林＋氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极 高 危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林 或

19 他汀类药物的分层选择

20 丙丁酚的应用 目前指南中没有推荐或不推荐。

21 降压药物的分层选择 缺血性卒中伴高血压 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件
发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB

22 卒中预防中的各种分层处理 Framingham卒中风险评估（FSP） 房颤患者预防卒中的分层处理 他汀类预防卒中的分层处理
抗血小板药物的分层选择 卒中预防中降压药物的分层选择

23 结论 分层，是个体化在指南中的体现 分层，随诊治进程而改变

24 致谢 本片所用资料主要来自王拥军教授讲课内容