危险化学品 事故调查处理及典型案例 王如君 中国安全生产科学研究院.

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1 危险化学品 事故调查处理及典型案例 王如君 中国安全生产科学研究院

2 1 危险化学品及危险化学品事故 2 危化品事故调查处理依据、原则和程序 3 危险化学品事故调查处理的特点 4 体 会

3 一、危险化学品及危险化学品事故 危险化学品定义：《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第三条明确规定： 危险化学品，是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。

4 危险化学品危险特性： 1.易燃易爆性:经撞击、摩擦、火花等火源的作用，易发生燃烧与爆炸。
2.扩散性：一些危化品可向周围迅速扩散，与空气形成混合物，易燃烧、爆炸或中毒。 3.突发性：轰然而起，迅速蔓延，燃烧、爆炸交替发生， 4.毒害性：一些危化品具有很强的毒害性，可进入机体并对机体正常功能造成损坏。

5 由于危险化学品具有上述特性，因此可引起火灾、爆炸，造成人员伤亡，可污染空气、水、地面和土壤或食物，同时可以经呼吸道、消化道、皮肤或黏膜进入人体，引起群体中毒甚至死亡事故发生。

6 危化品事故是指《危险化学品安全管理条例》规定范围内的危险化学生产、储存、使用、经营过程中由危险化学品造成人员伤害和财产损失事故（矿山开采过程中发生的有毒、有害气体中毒、爆炸事故、放炮事故除外）。

7 危化品事故主要类别： （一）爆炸事故 爆炸是指大量能量(物理或化学)在瞬间迅速释放或急剧转化成机械、光、热等能量形态的现象，从机理上可分为物理性爆炸和化学性爆炸两种。 1.物理性爆炸是指物质因状态或压力发生突变而形成爆炸 。 2.化学性爆炸是指物质发生极迅速的化学反应，产生高温、高压而引起的爆炸 。 危险化学品爆炸事故一般是指化学性爆炸。

8 危险化学品领域爆炸事故是各类事故中危险最大的，普遍、多发、严重，具有意外性、突发性，原因发杂，后果严重，经常是多人同时遇难，并且往往引发火灾，现场毁坏严重，给事故调查带来很大困难。

9 （二）火灾事故 化工企业生产、加工、储存的化工原料、化工产品本身具有高度的易燃易爆性、易腐蚀性和有毒性,一旦发生火灾,常伴随爆炸、复燃复爆，立体、大面积、多火点等形式的燃烧，扑救困难，往往是只能采取保护性燃烧措施，确保不发生次生事故。

10 （三）中毒窒息事故 危化品具有很强的毒害性，一些化工企业常见气体如硫化氢能致人电击式死亡，因此，由于泄漏或进入受限空间导致的中毒窒息事故时有发生。 在危化品领域，2011年至2013年上半年，共发生中毒窒息事故41起，导致72人死亡。个别事故还会造成灾难性后果，如1984年12月3日发生的印度博帕尔毒气泄漏事故，几天之内有2500多人毙命。至1984年底，该地区有2万多人死亡，20万人受到波及。时至今日，仍有很多人在承受事故造成痛苦。

11 危险化学品事故特点： 1.生产、储存环节事故发生的几率大 。
2011年至2013年上半年，危化品事故在各个环节的分布是：生产环节54起，使用环节5起，运输环节3起，储存环节2起，其他环节2起。 2.爆炸、火灾、中毒窒息事故所占比重大。 2011年至2013年上半年，共发生危化品事故122起，其中爆炸事故58起，中毒窒息事故41起，火灾事故14起，这三种类型事故占事故总数的92.6%。

12 3.具有连锁性。 危化品事故具有连锁发生的特点，易发生次生事故、环境污染事件等，如大连中石油国际储运公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故曾造成了大面积海域污染。 4.救援、救治难度大。 危化品事故现场往往存在发生次生事故的隐患，并且应急救援工作常常涉及多部门和多种救援专业队伍的配合协调，致使危化品事故的现场急救的组织工作难度很大。 5.后果严重。印度博帕尔毒气泄漏事故。

13 二、危化品事故调查处理的依据、原则和程序
依据： 《安全生产法》 《危险化学品安全管理条例》 《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》 《生产安全事故报告和调查处理条例》

14 原则：四不放过 要求：科学严谨、依法依规 以物证为基础，找出因果关系 具体调查注重 以技术为主导，解释各种现象 以制度为量尺，分清相关责任
实事求是、注重实效 以物证为基础，找出因果关系 以技术为主导，解释各种现象 以制度为量尺，分清相关责任 以法规为准绳，总结事故教训 具体调查注重

15 程 序 1.报告事故； 2.布置抢救； 3.赶赴现场; 4.保护现场； 5.成立调查组； 6.妥善处理现场; 7.收集物证和材料；
程 序 1.报告事故； 2.布置抢救； 3.赶赴现场; 4.保护现场； 5.成立调查组； 6.妥善处理现场; 7.收集物证和材料； 8.收集并记录人证材料; 9.及时协调沟通情况; 10.事故原因的分析。 11.及时发布信息。 12.形成事故调查报告； 13.事故结案; 14.事故调查结案归档。

16 上述14个步骤，是包括危化品事故在内的各类事故的发生、应急救援、调查处理、结案一般性程序。然而由于危化品事故的固有特点，危化品事故在一些关键步骤处理上具有鲜明的特点。

17 三、危险化学品事故调查处理的特点 （一）根据导致事故发生的危险化学品特性布置现场抢救和应急处理，避免发生次生事故
2010年1月7日17时24分，中国石油兰州石化公司316#罐区发生爆炸事故，造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。 事故原因是：316#罐区R202球罐出料管弯头母材焊缝热影响区存在组织缺陷，致使该弯头局部脆性开裂，导致碳四物料大量泄漏，泄漏汽化后的碳四物料蔓延至罐区东北侧丙烯腈装置焚烧炉，遇焚烧炉明火引燃爆炸

18 316#罐共有各类储罐29个，分为3个罐区，主要储存石脑油、拔头油、三苯、丁二烯、碳四及其烷烃类物料。针对此种情况，现场抢救和应急处理采取的措施主要是：
1.紧急切断物料，周边生产装置立即停车。 2.企业和公安消防队伍针对多罐燃烧、火势凶猛、燃烧区域大的紧急情况，采取外围堵截，用干粉车压制罐区东侧燃烧区，隔绝火势向毫秒炉装置蔓延；用56米高喷车穿越障碍物对着火罐实施冷却降温；对高位管廊、物料管线、装卸栈桥、着火罐体及相邻储罐实施了外部强制冷却。 3.火势得到有效控制后，为防止罐内轻组分物料挥发造成次生事故，采取氮气及蒸气保护。对于着火储罐，采取保护性燃烧，直至1月13日2时56分自然熄灭。 2013年10月

19 （二）在事故调查组技术小组人员与现场清理人员的配合下，妥善处理现场，注意收集现场物证材料
2012年2月28日9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受伤，直接经济损失4459万元。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。事故案例动画

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24 事故调查中的难点： a.人员伤亡大，死亡人数确定难。 b.爆炸后，现场被夷为平地，物证全无，且爆炸现场知情者死亡或重伤。 上述两点导致死亡人数的核实、直接原因的调查面临很大困难。

25 a.第一时间联系专家，参与现场应急救援的同时，尽可能保护现场。
解决上述难点的主要措施： a.第一时间联系专家，参与现场应急救援的同时，尽可能保护现场。 b.仔细搜寻事故现场。公安部门在爆炸现场周边共收集17具完整尸体，2具无法辨认身份但较完整的尸体，144块大小不等的尸块。通过DNA检验，确定为25人的人体组织。 c.严密排查。要求当地政府，根据事故单位职工来源，严密排查，逐一核对，最终确定4名人员失踪

26 d.认真查看企业操作记录——确定了堆放在事故反应釜附近的硝酸胍的数量。
e.反复问询有关人员，如上一班操作员工，相邻车间企业管理人员，企业负责人——确定了事故发生前，操作人员擅自拆除反应釜温度计、擅自将两套加热器出口温度设定高限由215℃调高至255℃、事故反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处在20分钟内连续发生四至五次发生泄漏自燃着火、被紧急扑灭火的情况。

27 f.科学计算。根据炸坑的大小，聘请爆破专家进行了周密计算---确定了爆炸当量大小。
综合各种措施，最终确定了事故发生的直接原因：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

28 （三）查明事故直接原因，认真吸取事故教训
2011年11月19日13时56分左右，山东新泰联合化工有限公司尿素车间在停车检修三聚氰胺生产装置的道生油冷凝器过程中发生重大爆燃事故，造成15人死亡，4人受伤，直接经济损失1890万元。

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32 事故调查中的难点：直接原因的确定 主要措施： 1）认真分析DCS记录数据； 2）细致查看事故现场状况； 3）请科研机构进行量化计算； 4）进行试验模拟。

33 1）认真分析DCS记录数据。 从DCS记录上发现，热气冷却器内道生油温度出现急剧下降点，热气冷却器内压力、道生油液位出现异常上升和下降。 为确保DCS数据的可靠性，事故调查组紧急调集两名仪表方面的专家，对事故现场仪表的损害程度、DCS记录的可靠性进行了全面分析。 通过认真分析DCS记录数据，确定了热气冷却器内的有道生油喷出。

34 2）细致查看事故现场状况。 事故发生前正在进行四楼道生油冷凝器检修后的水压试验。道生冷凝器出液口（放水口）的法兰盲板已抽出，下方正对着三楼热气冷却器的道生油进口管，且该进口管道系统的六个阀门全在开启状态，管道上部为Ф133×5的垂直管段且有6.16m的高差，具备了排水过程中向三楼的热气冷却器内灌水的客观条件。 通过认真查看事故现场，认为热气冷却器存在进水的可能。

35 请山东大学、青岛科技大学等根据DCS记录数据进行定量计算。
3）请科研机构进行量化计算。 请山东大学、青岛科技大学等根据DCS记录数据进行定量计算。 根据计算结果推断，如果排水过程中检修人员不慎抽出出液口盲板，道生冷凝器内的存水有足够的压差和水量，将水灌入热气冷却器的道生油内。

36 4）进行试验模拟。 试验一：道生冷凝器进气口法兰不卸开时的排水情况。排水速度较慢，45分钟只排出大约总量的三分之二，尚剩余300升以上的水未排净。 试验二：道生冷凝器进气口法兰卸开时的排水情况。排水速度很快，近1立方的水，排水的总过程不超过10分钟。 实验结果与事故生还人员的介绍和事故现场能相互佐证。

37 事故直接原因：在道生冷凝器维修过程中，未采取可靠的防止试压水进入热气冷却器道生油内的措施，因操作不当，造成四楼道生冷凝器壳程内的打压水灌入三楼的热气冷却器壳程内，遇高温道生油（约253℃）后迅速汽化（压力瞬间达到267KPa），水蒸汽夹带高温道生油从道生冷凝器的进气管口和出液口法兰间喷出，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源，发生爆燃。

38 （四）查清事故间接原因，形成经得起检验的事故调查报告，严肃责任追究
1.2010年7月16日晚18时许，大连中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，原油流入附近海域，造成环境污染，并导致1名作业人员失踪、 1名消防战士牺牲。直接经济损失2.2亿，社会影响重大，教训深刻。事故案例动画

39 事故调查中的难点：涉及到的单位多，关系复杂，管理责任认定困难很大。
主要措施： a.分析笔录，理清事故过程 b.现场查看，掌握相关物证 c.综合分析，找出事故原因 d.实事求是，划分事故责任

40 中石油天然气股份有限公司 中国中化集团 中石油集团公司 中石油国际事业公司 大连中石油国际事业公司 中油燃料油股份公司 大连石化分公司
大连中石油国际储运有限公司 大连港股份公司 共同出资 全资子公司 共同简称 中联油公司 中国联合石油 下属地区分公司 下属企业 租借储罐 原油货主

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42 经过认真细致调查，依法追究刑事责任人员 14人 ,给予党纪、政纪处分人员共29人。

43 2.山东省博兴县诚力供气有限公“10.8”煤气柜爆炸事故
事故简介：2013年10月8日17时56分34秒，山东省博兴县诚力供气有限公司“3#、4#焦炉工程”的50000立方米稀油密封干式煤气柜发生重大爆炸事故，造成10人死亡、33人受伤、直接经济损失1998.6万元 该起事故存在瞒报行为,事故调查的难点也在瞒报行为的责任认定。

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47 在瞒报行为的责任认定过程中采取的措施： 一是升级事故调查组各小组组长级别。 二是公安部门协助，严密监控涉及对象。 三是异地调查问询。 四是公布举报电话和公示相关信息。

48 四、体会 （一）做好事故调查有助于深刻吸取事故教训、完善相关法规，进一步推动安全生产工作。如针对“7.16”事故暴露出的石油库设计缺陷问题，修订了《石油库设计规范 》；针对“2.28”事故暴露出的企业本质安全水平低、设计不正规等问题，开展了为期3年的提升危化品领域本质安全水平，总局联合住建部印发了《关于进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理的通知》等。

49 四、体会 （二）专家队伍和科学技术是事故调查工作的重要力量。在事故调查中，要充分发挥专家队伍的作用，充分利用科学技术，对于解开一些看似“死结”的难题起到事半功倍效果。 （三）进一步加大事故调查处理的公开力度。特别是技术报告，在不涉及企业商业秘密的情况下尽可能全文公开。做到“一企出事故，万厂受教育”。

50 谢 谢！ 祝大家平安幸福！