ALS与ALS综合征的鉴别 ALS与ALS综合征的鉴别

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1 ALS与ALS综合征的鉴别 ALS与ALS综合征的鉴别
崔 颖

2 一、概念 二、发病机制 三、ALS诊断标准 四、ALS样综合征 五、ALS与ALS样综合征的鉴别
汇报提纲 一、概念 二、发病机制 三、ALS诊断标准 四、ALS样综合征 五、ALS与ALS样综合征的鉴别

3 一、概念 运动神经元病（motor neuron diseases）:一组病因尚不清楚的慢性进行性神经变性疾病，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑皮质及锥体束等运动系统。临床兼有上和/或下运动神经元及传导束受损体征，表现为肌无力、肌萎缩和/或锥体束征等的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。根据病变部位及症状，分类如下： 1、肌萎缩侧索硬化症（病变主要为脑干与脊髓的运动细胞和锥体系）。 2、进行性延髓麻痹（病变主要为脑干运动核）； 3、进行性脊肌萎缩症（病变为脊髓前角细胞）； 4、原发性侧索硬化（病变主要为锥体系）； 有人认为以上各种类型为同一疾病的不同阶段，但也有主张各类型是相互独立的疾病单元。

4 一、概念 肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)：是成人运动神经元病中最常见形式。呈全球性分布，患病率为4～ 6/10万，年发病率0.4～1.76/10万，死亡率2/10万。 主要临床表现：以进行性上、下运动神经元损害为主。表现为自肢体远端开始的非对称性肌无力和肌萎缩为特征。 年龄：多在50岁以上发病，其后每10年发病率都增加，30岁前发病者罕见。 性别：男：女≈2：1。 起病特点：隐袭，缓慢持续进展，偶见亚急性进展。 首发症状：常见手指运动不灵和力弱，精细操作不准确。 早期体征：双上肢肌萎缩和肌力减退，远端重于近端，肌张力不高，腱反射亢进和Hoffmann征。部分患者肌无力可自上肢近端三角肌、岗上肌、岗下肌开始，导致肩胛下垂、抬肩和举臂无力。

5 一、概念 进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy，PBP）：变性病变主要侵及脑桥及延髓运动神经核，不累及其他运动神经元，仅导致脑干运动神经受损症状，临床罕见。 进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy，PSMA)：是脊髓前角细胞变性病变，临床上仅出现下运动神经元受损症状、体征，也称进行性肌萎缩症（PMA）。临床少见。 原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)：是变性病变选择性损害锥体束，出现上运动神经元受损，表现为进行性强直性截瘫或四肢瘫。临床极少见。

6 二、发病机制 病因尚不清楚。现已提出许多病因假说，包括：
1、遗传因素：国外文献统计，5~10%的ALS患者为家族性ALS。家族性成年型ALS的遗传方式为常染色体显性遗传，可有外显不全现象，青年型为常染色体显性或隐性遗传。但大多数病例为散发性，未见与遗传有关。 2、免疫因素：近年研究表明，ALS的发病可能有免疫机制参与。 3、中毒因素：有报道认为ALS发病与植物毒素及重金属中毒有关。如木薯中毒或摄入过多铝、锰、铜和硅等元素。 4、慢病毒感染及恶性肿瘤：尚待进一步研究。

7 三、ALS诊断标准 1994年世界神经病学联盟在西班牙首次提出ALS的诊断标准，1998年春又对该标准进行了修订。我国王新德教授组织了北京、上海、广州等地的神经病学专家于1999年-2000年对该标准进行了4次讨论，参照世界神经病学联盟的意见提出以下诊断标准： 1、必须有下列神经症状和体征： ①下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常、肌肉的肌电图异常） ②上运动神经元病损特征 ③病情逐步进展

8 三、ALS诊断标准 2、根据上述3个特征，可做以下3个程度的诊断：
①1或多处肌束震颤。 ②肌电图提示神经源性损害。 ③运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低。 ④无传导阻滞。

9 三、ALS诊断标准 4、ALS不应有下列症状和体征： ①感觉障碍体征 ②明显括约肌功能障碍 ③视觉和眼肌功能障碍 ④自主神经功能障碍
⑤锥体外系疾病的症状和体征 ⑥Alzheimer病的症状和体征 ⑦可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征

10 三、ALS诊断标准 5、ALS需与下列重要疾病鉴别 ①颈椎病 ②脊髓空洞症
③下列运动神经元综合征，包括多灶性运动神经病、进行性脊肌萎缩症、运动轴索性周围神经病、副瘤性运动神经元病、青年良性远端手肌萎缩症（平山病）、脊髓灰质炎后遗症、其他 6、以下检查有助诊断： ①肌电图，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定，胸锁乳突肌检查。 ②脊髓和脑干MRI。 ③肌肉活检。

11 四、ALS样综合征 该类疾病泛指一些疾病伴有ALS样的表现，即：肌肉无力，肌肉萎缩，肌束震颤及肌肉张力增高，腱反射亢进，病理征（+），EMG也显示失神经改变，病理上也是脊髓前角的运动神经元的丢失及皮质脊髓束的变性，但有明确的病因。如：物理因素、代谢异常、免疫异常或球蛋白增高伴发肿瘤等。通过对病因进行治疗，ALS的症状可能得到控制或好转。 1、甲状腺疾病:Appel对58名ALS患者的家族史及伴发病分析后发现：尽管在ALS的脊髓和肌肉中未发现炎症细胞积聚，免疫治疗无效，也不能除外免疫在ALS中的作用。ALS伴发甲旁亢也有报道,切除甲旁腺瘤使其功能正常后,ALS症状可改善或缓解.

12 四、ALS样综合征 2、淋巴细胞浸润性疾病。关于运动神经元病与淋巴细胞浸润性疾病的关系可能与下列因素有关：①逆转录病毒感染；②肿瘤与运动神经元间存在交叉抗体反应。有观点认为：虽ALS无特殊治疗，但如并发淋巴瘤，则随淋巴瘤治疗，ALS症状可改善或长期缓解。 3、MNDs伴发其他肿瘤性疾病。机制不清，可能是继发性损害或与自身免疫有关。对年龄不到30岁或大于70岁急性或亚急性起病病情进展迅速或有波动有感觉障碍血沉增快CSF蛋白增高者均应进行必要的检查排除可能伴发的肿瘤。

13 四、ALS样综合征 4、单克隆丙球病、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨硬化性骨髓瘤，伴单克隆抗神经抗体明显升高。
5、感染（HIV-1，HTLV-1，散发性脑炎，带状疱疹脑炎，布鲁氏菌病，猫瘙痒症，CJD，梅毒，迟发性脊髓灰质炎等） 6、继发性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶A缺陷可引起上下运动神经元损害表现。 7、外源性毒素： 铅、砷、汞、铊、镉、镁、铝、白羽扇豆种、有机杀虫剂。 8、身体外伤：电休克，严重外伤，放射治疗。 9、血管病变，缺血（Dejerine前球动脉综合征），血管炎（血沉增快及CSF蛋白明显增高）

14 五、ALS与ALS样综合征的鉴别 1、电生理检查
2、影像学检查 目的：鉴别某些与ALS类似的疾病，如椎管源性脊髓病、脊髓空洞症、脑干肿瘤等；显示大脑和脊髓的实质；确定或排除肿瘤性疾病引起的ALS样表现。 3、CSF检查 一般情况下ALS的CSF正常，仅少数患者蛋白可轻度升高，不超过0.75g/L，而CSF中细胞计数增高及寡克隆区带阳性更为少见。如CSF中蛋白升高，多提示有淋巴细胞浸润性疾病。

15 五、ALS与ALS样综合征的鉴别 4、血清学检查
检查项目：血常规、血沉、电解质系列、心肌酶系列、甲状腺功能、甲状旁腺功能、自身免疫系列的相关检查、抗GM1抗体检测及肝肾功能检查。 一般来讲，ALS患者的各项结果应正常，异常结果应根据随访结果。如患者经纠正实验室检查异常的治疗，临床症状有改善，那么ALS相关综合征的诊断可以成立。如果患者经纠正实验室检查异常的治疗，临床症状没有改善，甚至加重，那么这种患者可能是ALS与相关疾病并存。

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