基本医疗、医疗保险 相关政策简介.

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1 基本医疗、医疗保险 相关政策简介

2 北京市基本医疗保险规定 北京市人民政府[2001]第68号令 2001年４月１日起施行 北京市人民政府令第141号
2004年1月1日起施行（第一次修改） 北京市人民政府令第158号 2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）

3 北京市基本医疗保险规定 第一章 总则 ； 第二章 基本医疗保险基金 ； 第三章 基本医疗保险个人帐户 ； 第四章 基本医疗保险待遇 ；
第一章 总则 ； 第二章 基本医疗保险基金 ； 第三章 基本医疗保险个人帐户 ； 第四章 基本医疗保险待遇 ； 第五章 补充医疗保险 ； 第六章 医疗管理 ； 第七章 组织管理和监督 ； 第八章 法律责任 ； 第九章 附则 北京市人民政府[2001]第68号令

4 总 则

5 参保人员范围 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员。
北京市人民政府[2001]第68号令

6 定点医疗机构

7 选择定点医疗机构 参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。 19家A类定点医疗机构、定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。 对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。 （京劳社医发[2001]23号） 参保人员在本人选择的定点医疗机构中，必须至少选择一家社区卫生服务机构，其中参保人员选择的社区卫生服务站为社区卫生服务中心派出机构的，可到社区卫生服务中心直接就医；参保人员选择社区卫生服务中心的，可确认中心派出的一家定点社区卫生服务站直接就医。 （京劳社医发[ 2006]24号） 参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付 。 （京医保发[ 2001]14号）

8 2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单
1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院) 16、北京市健宫医院 17、北京市房山区良乡医院 18、北京市大兴区人民医院 19、北京市石景山医院 北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制。（京医保发[2003]17号北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法 ）

9 更改定点医疗机构 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。 （京劳社医发[2001]23号） 退休人员需要变更个人选择的定点社区卫生服务机构时，区县劳动保障部门要及时办理，对65岁以上人员要给予优先照顾。 （京劳社医发〔2006〕24号） 自2007年4月1日起退休人员可通过居住地街道（镇）社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手续。 （京社保发[2007]1号）

10 现有付费方式

11 一、按项目付费 针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。按照实际发生的项目及费用，根据现行报销范围及相关报销比例进行的付费报销模式。 必须严格执行我市现行的“三大目录”。医疗保险基金有限，“以收定支”的原则决定着只能给予广大参保人员最基本的医疗保障。为保证基金合理支出，必须建立医疗服务报销准入范围，即我们所说的药品、诊疗和服务设施三个《目录》 为现阶段主要的付费报销模式。

12 二、单病种付费 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。
病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分 参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用； 无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。

13 单病种需注意的问题 病种范围（看疾病编码）
甲状腺肿、老年性白内障、急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、腹股沟疝、股疝、卵巢良性肿瘤、胆囊结石、踇外翻、股骨颈骨折、前列腺增生、子宫内膜异位、乳腺纤维腺瘤、下肢静脉曲张、肛门脓肿、肛裂、肛瘘、痔） 不按单病种管理：超大额封顶、转院、合并特殊病、合并并发症等。（各病种具体排除情况不完全同） 有部分病种有医院限制。 疝气补片仅在按单病种结算时纳入报销范围，不可单独收费 踇外翻手术治疗仅在按单病种结算时纳入医疗保险基金支付范围。（京医保发[2003]47号 问题解答六规定：踇外翻及踇外翻继发踇囊炎不属于医疗保险基金支付范围。）

14 三、定额付费 回龙观医院精神病住院按定额付费管理 （京医保发[2007]4号） 肾移植术后服抗排异药 （京人社办发〔2009〕57号 ）
肝移植术后服抗排异药 （京人社医发（2010）192号）

15 定额付费需注意的问题 定额标准分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分，参保人员每次结算时只需按规定交纳个人自付的医疗费用，其余费用由医疗保险经办机构同医疗机构进行结算。 肝移植术、肾移植术后实施抗排异药治疗的参保人员，需在指定的定点医疗机构中选择一家作为本人抗排异治疗的定点医疗机构，并按有关规定填写《北京市医疗保险特殊病种审批单》，连同相关证明报参保区、县医疗保险经办机构审批。（京医保发〔2005〕55号）（京人社医发〔2010〕192号 ）

16 基金构成

17 统筹基金 基金构成、缴费基数、比例、缴费方式 （社保经办业务）
累计缴纳基本医疗保险费男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。 本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。 参保人员入院时，用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金，在住院期间用人单位欠费的的，只支付一个结算期内的医疗费用。 （京医保发[2001]14号）

18 大额医疗费用互助资金 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。 职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
用人单位及其职工和退休人员不按规定缴纳大额医疗费用互助资金的，大额医疗费用互助资金不予支付其大额医疗费用。 （京劳社医发[2001]18号）

19 起付线及封顶线

20 门诊（大额基金）起付线 在职人员一个年度内门诊起付线1800元，退休人员一个年度内门诊起付线1300元。
参保人员一个年度内累计支付的最高数额为2万元。

21 住院（统筹基金）起付线 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为1300元、650元。一个年度内统筹基金最高支付数额为10万元。
享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起付标准按50%确定。（申报时需提供低保证复印件） 参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。 （京劳社医发[2001]19号 ） 注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封顶线后，由大额资金支付，不再计起付线。

22 住院（统筹基金）起付线 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针灸科病房）住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50％。（京劳社医发[2001]126号 ） 北京中医医院、中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院、北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院望京医院、北京市平谷区中医医院（京医保发[2002]1号 、京医保发[2002]10号 、京劳社医发［2008］25号 ） 精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，减收起付标准的50%。（京劳社医发[2002]62号 ）

23 支付范围及标准

24 统筹基金支付范围 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： 1、住院治疗的医疗费用；
2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用； 2011年1月1日起更改为：在急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用 （京人社医发[2010]255号） 3、恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 自2010年9月1日起将血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗纳入 （京人社医发〔2010〕192号）

25 大额医疗资金支付范围 职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用
超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及特殊病门诊医疗费用。 职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗费用互助资金不予支付。 （京劳社医发[2001]18号）

26 基本医疗保险基金不予支付范围 2、在非定点零售药店购药的； 3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、在非定点零售药店购药的； 3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （京医保发[2003]29号 问题解答五：能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围） 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （京医保发[2003]29号问题解答五：患精神病的参保人员因自杀、自残、 酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医 疗费用医疗保险基金予以支付） 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。

27 基本医疗保险医疗费用支付范围及标准 《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》 （京医保字[2000]18号）
《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]13号） 《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]14号） 《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]15号） 《北京市基本医疗保险基金支付范围、标准修改及增补内容》 （京医保发[2002]16号） 关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知 （京人社医发〔2010〕170号 ）

28 社区用药 《北京市基本医疗保险社区卫生用药报销范围》适用于基本医疗保险定点社区卫生服务中心（站）、医务室、卫生所和门诊部。（京劳社医保发[2005]98号） 本市定点社区卫生服务中心的药品报销范围，在执行基本医疗保险社区卫生用药报销范围基础上，可以执行《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中一级医院的使用范围。定点社区卫生服务中心下设的社区卫生服务站，执行基本医疗保险社区卫生用药报销范围。 （京劳社医发〔2007〕189号 ）

29 床位费 传染病、精神病医院或非传染病、精神病医院建筑独立式精神病、传染病区，未经整体改造病房床位费按18元/床日纳入医疗保险基金支付范围；经整体改造病房床位费按26元/床日纳入医疗保险基金支付范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。 （京医保发[2002]16号） 参保人员住院期间在优质优价病房发生的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围。（京医保发[2002]16号） 参保人员入住监护病房14日后的床位费，按24元/床日纳入医疗保险基金支付范围（。京医保发[2002]16号 ） 特需医疗费用仅床位费超标可以支付，如有其他项目超标医疗保险基金不予以支付。（京医保发［2002］39号）

30 特级护理费 参保人员因患精神病住院治疗后前7日、系统衰竭抢救期入住加强病房后前14日，特级护理费按25元/日纳入医疗保险基金支付范围，超过上述规定床日数及参保人员因患其他疾病入住加强病房期间，均按一级护理费7元/日纳入医疗保险基金支付范围（京医保发[2003]47号） 重症烧伤患者入住监护病房后14日内，护理费按50元/日纳入医疗保险基金支付范围 。 参保人员进行心脏体外循环直视术后护理费，第一日按100元纳入医疗保险基金支付范围。

31 人工器官支付标准 （京人社医发〔2010〕170号） （一）心脏起搏器： 单腔每套25200元、双腔及三腔每套32400元、
临时每套10800元； （二）心脏瓣膜： 生物膜每套12600元、机械膜每套14400元； （三）人工晶体每只1215元； （四）人工关节： 人工髋关节每套8100元、 人工膝关节每套9000元、 人工股骨头（半髋关节）每套5940元； （五）人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元； （六）安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官32400元。 安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。 （京人社医发〔2010〕170号）

32 个人负担项目比例 药品目录中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担 10％ ，个别药品在某些情况下使用负担是50%。
药品目录中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担 10％ ，个别药品在某些情况下使用负担是50%。 大型医用设备、单项检查治疗费用在200元以上的项目个人要先负担费用的8％ 。 （京医保字[2000]18号） 单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为70% 。 （京劳社医发〔2008〕111号 ）

33 物理及康复治疗 参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后六个月内的物理、康复治疗费用；因其他疾病进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后三个月内物理、康复治疗费用。时限自手术后开始计算。 物理及康复治疗项目计量单位“部位”的概念为：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝关节为界划分部位，躯干划分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。（京医保发[2004]69号 ）

34 基本医疗保险基金不予支付范围 《北京市公费医疗管理办法》第四条（京卫公字[1990]第100号）
《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》第二条（京劳社医发［2000］90号） 北京市基本医疗保险有关问题的解答（一）~（九） （挂号费、空调费、取暖费、体检费、病历费、救护车费、整容、矫形费、棉签、一次性中单等）

35 报销政策要点归纳

36 1、病房床位费与护理费的报销原则 干部病房：医保参保人员一律按24元/床日纳入。
监护病房：入住后十四天的费用100%纳入（30元管道式集中空气净化装置费自负），十四天后连续住的按24元/床日纳入报销。要点：不按整次住院累计计算十四天。 优质优价病房（特需）：整次住院仅床位特需，床位按24元/床日纳入，其他按规定报销；如还有其他特需项目，则整次住院费全不报销。 特级护理费：精神病入院前七日、系统衰竭抢救期入住加强病房前十四日，费用100%纳入；超过上述时限或因其他病入住按一级护理7元/床日报销。要点：严格掌握报销适应症，不按整次住院累计计算十四天。

37 2、血液相关费用报销原则 严格执行（京卫物价字[2006]3号）卫生、物价部门下发的调价文件。
参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。要点：仅指对受血者（患者）所做的ABO正反定型，供血者（袋血）不限。

38 3、康复、理疗相关费用报销原则 参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后六个月内的物理、康复治疗费用；因其他疾病的，仅支付其发病后三个月内费用。术后进行康复的，上述时限自术后开始计算。要点：发病包括开始患病及慢性病急性发作。 项目计量单位“部位”的概念：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝为界划分，躯干分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。

39 4、滤器相关费用报销原则 可报销的滤器：（1）去除白细胞滤器（输血中用，限非溶血型溶血性输血发热、肿瘤放疗期异体白细胞过敏患者。）（2）血液滤过中用的滤器（3）经皮穿刺下腔静脉滤过器置入用滤器（4）体外循环准备转流中使用的动脉过滤器（5） 麻醉过滤器（限报88元） 静脉输液过滤器不是输液器，而是配合输液器使用的一种过滤装置（限用于脂肪乳）。要点：切勿将之与精密过滤输液器混淆，后者可报销。

40 5、血透相关费用报销原则 根据北京市物价局、北京市卫生局《关于制定血液透析政府指导价的通知》（京价[医]字[2001]317号）中第二条规定，血液透析指导价包含血液透析整个过程中发生的全部医疗费用，定点医疗机构如使用低分子肝素等替代肝素的药品，不能单独收取费用，医疗保险基金不予支付。

41 6、临床病理、检验相关费用报销原则 活体组织病理诊断的“部位”：目前无法准确定义，给医院宽松政策，医生能提供在解剖学等学术上有一定依据的“部位”定义即可，其他项目计量单位“份”、“种”、“项”同理判断。要点：杜绝无依据按切片数量计算部位的做法。 根治术活体组织病理诊断的概念：对患者病变做彻底治疗的均认可。

42 7、项目间是否连带管理？ 三个目录之间、目录中的每个独立药品或项目之间不做连带报销管理。除外：器官移植、一次性医疗耗材
判断一个病例医疗保险是否报销的二个步骤： 1、从出院诊断看患者所患疾病是否属可报销范围 2、疾病属可报销范围的，按目录对其用药及所做项目进行甲、乙、丙类划分。

43 基本医疗保险个人帐户

44 个人账户构成 在职职工：个人缴纳全部纳入、单位缴纳按比例划入 退休职工：
1、从2006年4月起，参加基本医疗保险退休人员的个人账户改为按定额标准划入，70岁以上退休人员个人账户按每人每月110元，70岁以下退休人员个人账户按每人每月100元划入。（京劳社医发〔2006〕9号） 2、自2009年5月1日起，退休人员医疗保险个人账户分配不再与单位缴费状态挂钩。即无论参保单位是否欠缴医疗保险费，退休人员均按月足额分配医疗保险个人账户。退休人员个人每月应交纳的3元大额医疗费用互助资金不再通过单位代为缴纳，改由区（县）社会保险基金管理中心从分配给退休人员医疗保险个人账户中代为扣缴。 （京社保发〔2009〕32号 ）

45 结算周期

46 关于结算周期 参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期。（京劳社医发[2001]19号 ） 精神病患者住院，360天内只收取一次统筹基金起付标准费用。（京劳社医发[2002]62号） 特殊病结算周期为360天 。 家庭病床结算周期为180天。

47 报销比例

48 京劳社医发〔2008〕111号文件（自2008年7月1日起 在职职工门诊起付线1800元）
京人社医发〔2010〕100号文件（自2010年5月1日起 确定最新报销比例、封顶线 ）

49 三级医院在职人员 “分段计算累加支付”示意图
1300 统筹支付 个人支付 +4305 +24395 85 % 3万 28700 +1000 +9000 90 % 4万 10000 +66605 95% 大额 85％ = =100000

50 补充医疗保险

51 全市退休人员 统一补充医疗保险 享受范围：参加北京市基本医疗保险的退休人员
报销范围：基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部分）由个人按比例负担的医疗费 报销比例：50%。 报销后的费用直接划入退休人员基本医疗保险个人账户；异地安置退休人员通过单位支付。（住院费用涉及的补充险费用须对医院结算完成后才能支付，持卡结算后改为医院垫付） 区、县医保中心在完成社会化退休人员门、急诊大额医药费用审核结算的同时，医疗保险信息系统根据已审核结算的个人自付的数据，自动计算出应给付的补充医疗保险费用数额。(京医保发[2004]25号 ） （京劳社医发〔2006〕9号 自2006年4月1日起实施）

52 公费医疗单位补充保险 公费医疗单位补充保险报销后，参保人员个人负担比例为：
（一）门急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。 （二）住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。 起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担3%，基本医疗保险报销部分个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。 起付标准以上部分的医疗费用，在职职工个人负担6%，基本医疗保险报销部分个人负担低于6%的，按基本医疗保险政策执行。

53 基本医疗保险重要概念释义 基本医疗保险范围内费用：简称医保内费用，是可纳入按照医保报销规定（起付线、报销比例、封顶线及各种补充保险报销比例）进行分割结算报销的费用。是以全部纳入支付范围的甲类项目为主，加上剔除自费部分的乙类项目、单价大于500的特殊材料、人工器官之后的费用，以及有对应诊疗项目的单价小于500的医用一次性耗材费用的总和。

54 基本医疗保险重要概念释义 基本医疗保险范围外费用:简称医保外费用。为不能纳入按照医保报销规定（起付线、报销比例、封顶线及各种补充保险报销比例）进行分割结算报销的费用。主要包括：三大目录之外的丙类项目，乙类药品、项目中须由个人按比例负担的部分，单价大于500的特殊材料、一次性器械按比例个人负担的部分，及体内植入人工器官最高限额以外的部分。即自费金额加自付二金额。另外，当医疗行为违反医保（物价、医政、药监等规定）报销相关规定，虽然作为药品、项目和材料本身应属于医保报销范畴，但此种费用属于违规费用或不合理费用，也应属于医保外费用，应自付或拒付。医保外费用不纳入医保基金（统筹、大额基金，退休、单位补充险）支付范围。

55 基本医疗保险费用报销分割示意图 医保内费用：可参与按照医保报销规定（起付线、报销比例、封顶线及各种补充保险报销比例）进行分割结算报销的费用。
统筹基金支付金额（住院有） 注：费用须符合报销相关规定，否则拒付。 大额互助基金支付金额（门诊、住院） 自付一金额：统筹、大额共付段按比例由个人负担的部分。（退休人员还能由退休人员补充险报销50%） 单位医疗补充险 注：分割后由个人负担的部分可由个人账户 （归个人所有）、或现金 支付；有商业保险的还可由 商业保险再报销。 超封顶金额 起付线下金额：分统筹基金起付线（住院）、大额基金起付线（门诊）两种。 保内、保外分界线 医保外费用：不能纳入按照医保报销规定进行分割结算报销的费用。 自付二金额：目录内乙类项目中按比例由个人负担的部分。 自费金额：目录外的丙类项目，或违反医保规定的费用。100%自付或不报销。

56 一个年度内门、急诊费用待遇累计分割支付示意图
医保内费用 企业在职：医院70%，社区90%；企业退休：医院85%（>70岁,90%），社区90%；单位补充险：公疗在职与企业在职有500差额，可报销90% 先大额基金，再退休补充险，最后，根据情况启用单位补充险。 在职不低于90%、退休不低于95% 单位补充险： 在职90%、退休95% 起付线下部分 门诊大额基金分割支付段 超封顶段 一个自然年度内，在职1800、退休1300。（公疗参保人员在职、退休均为1300元） 基金支付0-2万 基金支付满2万后

57 一个年度内住院类费用待遇累计分割支付示意图
医保内费用 企业参保：100%自付；单位补充险：在职90%、退休95% 先统筹、大额基金，再退休补充险，最后，根据情况启用单位补充险。 在职不低于94%、退休不低于97% 企业参保：100%自付；单位补充险： 在职94%、退休97% 起付线下部分 统筹基金分割支付段 大额基金分割支付段 超封顶段 0-1300元 基金支付0-10万 基金支付10-30万 基金支付满30万后

58 特殊规定

59 门诊特殊病 恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗 血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗自2010年9月1日起纳入
（京人社医发〔2010〕192号 ） 肝肾联合移植术后实施抗排异治疗，参照肾移植术后抗排异治疗的相关报销办法执行。 （京劳社医发［2006］176号 ）

60 特殊病审批 参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医、A类定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。异地安置或长期派驻外地工作的患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构。 特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。 （京医保发[2004]22号 ） 参保人员办理特殊病审批后，其发生的费用360天为一个结算期，其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其他疾病发生的住院医疗费用。（京劳社医发[2003]119号 ）

61 特殊病审批 参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”。
到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单， 按要求填写后携带社保卡，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。 经批准后，个人留存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。 在批准期限内，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇 。

62 特殊病审批流程 → ↑ ↓ ↙ ↖ 医院医疗保险办公室领取审批单（一式三联） 医院按要求填写“审批单”，医师签字后，加盖定点医疗机构印章
个人留存一份“审批单”，另一份交到“特殊病种”定点医院医保办公室。 用人单位应按要求在“审批单”中填写意见，加盖印章 ↙ ↖ 到区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续 ，区县留存一联审批单备案

63 特殊病审批注意事项 有效期一年、续批有效。 恶性肿瘤放化疗审批日期可以不连续。 一年之内变更医院需结清上一家医院特殊病费用后方可办理变更。
到期需要办理特殊病续批手续的参保人员需及时续批。

64 特殊病结算周期 “特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后，首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算。住院病人以入院时审批信息为准。
“特殊病种”结算周期为360天，若结算周期超出审批期限，定点医疗机构应告知参保人员继续办理“特殊病种”的审批手续。 （京医保发[2004]22号）

65 易地安置及长期驻外 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》，异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内可自主选择两家医疗机构为本人就医的定点医疗机构。（京劳社医发[2003]119号 其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按本市的有关规定执行。(京劳社医发[2001]19号 ) 异地安置人员在安置地就医发生的药品费用，凡符合《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中所列通用名称的，医疗保险基金予以支付。 （京医保发[2006]45号 ）

66 易地安置及长期驻外审批 填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批表》 先变更人员类别（社保）
在职职工——在职长期驻外职工 退休人员——退休异地安置人员 审批单盖当地医保管理部门章，回京后盖单位章（社会化退休人员盖社保所章） 审批有效期：在职一年、退休三年（不改变医院）

67 医疗管理 就医管理 《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》 京劳社医发[2001]23号 对定点医疗机构和零售药店的管理

68 临时外出就医 参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 因公外出需单位开具外出证明。

69 转 院 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 京劳社医发[2001]23号 转出后24小时内再入院的，可以按照连续入院对待，否则按重新入院对待 。 京医保发[2003]47号

70 就医相关规定 参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。
参保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意。 京劳社医发[2001]23号 丢失票据的按 京医保发[2007]66号 文件要求执行，次年4月1日至30日申报。 参保人员需要退费的，需持社保卡和相关票据到费用发生地医疗机构办理退费。

71 关于开药量 门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。（京劳社医发[2001]23号 ）
十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。（京劳社医发〔2005〕151号） 中药汤剂开药量参照上述标准执行。（京医保发[2002]39号） 出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可以开2周量。（京医保发[2003]47号） 超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，不纳入医疗保险基金支付范围。（京医保发[2006]45号 ） 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （卫生部令2007年第53号）

72 住院相关规定 定点医疗机构为参保人员进行住院治疗时，应做好相应的医疗记录。凡与病程记录无关的检查、化验、治疗以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。（京医保发[2003]47号） 参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算。 （京医保发[2001]14号） 患者住院期间请假外出，医院收取的医疗费用，医疗保险基金不予以支付。（京医保发［2002］39号 ） 精神病患者试出院期间前两周的床位费、药费，可纳入医疗保险基金支付范围。（京医保发［2002］39号） 参保人员住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。（京人社办发［2009］13号）

73 社会保障卡

74 持社保卡就医 已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。 参保人员应保证《病历手册》连续使用，因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金（以下简称医保基金）不予支付。 （京人社办发〔2009〕37号 ）

75 持社保卡就医 参保人员申请补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》，定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员按手工报销流程进行医疗费用的申报。（京人社办发〔2009〕37号 ） 参保人员未发卡期间参照上述规定执行。

76 持社保卡就医 参保人员在本市门诊就医和住院时应持社保卡，未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。（京人社办发〔2009〕13号 ） 参保人员急诊未持卡，企业（单位）欠费，手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。（京人社办发〔2009〕13号 ）

77 持社保卡就医 门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。 （京人社办发〔2009〕13号 ）

78 谢谢！