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常见危重症识别与现场急救技能 环化学院 环境科学081班 夏颖
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内容摘要 急救人员的培训与素质要求 危重病情判断程序 突发呼吸困难伴低氧血症 突发循环系统危重急症
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一、急救人员的培训与素质要求 提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。
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现场急救规范化培训的必要性 救命的第一重要环节 处理及时正确与否直接决定预后 提高急救医疗的总体水平 减少医疗纠纷
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急诊医护应具备的素质 以病人为中心 三高 五到位 心胸坦荡 时间就是生命
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Time is life 抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！
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急诊医护应具备的素质 患者感觉：安全、放心、有依靠， 希望油然而生 团队精神：应急、和谐、协作 生命绿色通道：拯救生命、一路 绿灯、畅通无阻
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【概述】 危重急症（Critical emergency）： 指突然发生可直接危及 病人生命的病症。
急救（first aid）：指在发生威胁 生命危象的现场，立即对病 人采取合适的紧急救援。 临床特点：
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目的与技术 目的：支持与挽救生命 预防加重及并发症 安全运送 技术： 呼吸支持、循环支持 止血、止痛、固定包扎
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应诊技巧 经典诊断疾病程序 “急”当先 看、问、摸、测、想同步到位
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二、病情判断思维程序与内涵 濒死、即时有生命危险 内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、 瞳孔 致死性或非致死性 从重→轻的思维过程
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诊治与病情的关系： 危重 救治 诊断 重病 中度 轻度 请注意： 送病人检查要保证病人的安全 对症处理应权衡利弊
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搜索“潜在危重病” 患者：一般情况年龄、性别 倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位
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眩晕 一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或脑干致命性病变
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主诉 眩晕→昏迷→呼吸停止、心跳停止 眩晕→颅神经征→呼吸停止、心跳停止
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伴有咳痰不畅 饮水发呛 口齿不清 球麻痹 重点检查： 眼球呈垂直震颤 脑干病变
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伴频频呕吐 步态不稳 共济失调 重点检查： 眼球呈水平震颤 小脑病变
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小脑出血 急起病，凶险 血肿压迫脑干、第四脑室底部 眼球呈水平及垂直性震颤 早期诊断： 及时手术预后好 多无后遗症
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搜索“潜在危重病” 腹痛急诊：绝大部分都是良性 全身疾病与消化系的症状反应 例：青年女性，腹痛、尿频→休克 中老年人腹痛→心搏骤停
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搜索“潜在危重病” AMI、胸膜炎、肺炎 腹痛伴大便次数增多： 不完全性场梗阻 肠系膜动脉栓塞 胃穿孔腹膜炎 急性阑尾炎
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三、突发呼吸困难伴低氧血症 大气道阻塞：气道异物、喉头水肿 张力性气胸 哮喘窒息 肺水肿 急性心包填塞 肺动脉栓塞
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呼吸系统急危重症的救治 1． 应急处理： ①精神支持： ②合适体位： ③畅通气道有效的氧疗，迅 速建立静脉通道
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呼吸系统急危重症的救治 ２． 应诊程序： ①简要紧急病史采集： ②重点有针对性体查： ③监测脉搏血氧饱和度：
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3 .可逆性诱因探索与处理： ①大气道阻塞：多见于老人、小孩 气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动
气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。
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若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。
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急救: 病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完全阻塞
提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 提示完全阻塞 急救: 应争分夺秒，就地用手法急救。 海氏法 ----即手拳或手掌冲击法
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小孩：头低脚高体位背部叩击法
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表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：选细气管导管插管
喉头梗阻 表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）
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端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）
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张力性气胸 1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法
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哮喘窒息 表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声 病史：发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音
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急救：双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌 氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌） 地塞米松10mg稀释静注
可必特2.5mL +0.9%NS3mL雾吸 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼吸支持、气管插管人工通气
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急性左心衰（急性肺水肿） 主要病生理：心缩力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺静 脉压↑ ↑， TVR↑
处理：BP ↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放 静脉通道，速尿40mg 静注 HR＞120次／分， BP ↓ 西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢） 大量泡沫痰： mg 静注q20′×2 或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复 氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）
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四、突发循环系统急危重症救治 心搏骤停 急性循环衰竭（休克） 高血压急症 急性冠脉综合征（ACS） 重症心律失常 急性左心衰、肺水肿
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心搏骤停 心肺脑复苏与相关进展
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心肺脑复苏近代史 三里程碑年代 60年：现代CPR三要素 85年：加入脑复苏内涵CPR----CPCR 2000年：国际复苏指南颁布
是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。
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近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念 1.将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤 停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏可望提高复苏成功率。 及时：泵血↓ 、血压测不到、呼吸无效 2.现场BLS：CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生 命支持的重要内容。
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心肺脑复苏对象 病因：猝死的临床死亡期 各种意外所致心博骤停 时限： 病生理改变： CPCR效果：应恢复病前生活状态
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10例猝死者的临床简介 例 性别 年龄 基础病 诱因 地点 心电 SD 至 BLS CPCR至成功 复律 自主 呼吸 意识 恢复 1 男
自主 呼吸 意识 恢复 1 男 78 高冠心 AMI 急诊 VT 2分钟 30分钟 11小时 31小时 2 高血压病 脑卒中 气道异物窒息 院外 停搏 15分钟 8分钟 24小时 71小时 3 76 冠心 陈旧心梗 AHF EICU Vf 1分钟 5分钟 4 女 72 抢救室 10分钟 25分钟 12小时 5 70 肺心Ⅱ型呼衰 呕吐物窒息 3分钟 20分钟 5天 6 2.5小时 17小时 7 64 23分钟 7小时 8 55分钟 9 69 30秒 100分钟 5小时 10 75 2小时
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【发生特点】 地点随机性 无诱因、好发时间 与气候关系 心电类型
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开始复苏时限与复苏成功的关系(现场) BLS 成功 BLS ALS 成功率(%) 3～4’ 3/4～1/2 <4’ <8’ 43
3～4’ 3/4～1/ <4’ <8’ 5～8’ 1/4～1/ ～8’ <16’ 10’ 1/ >8～12’ <16’ 12’ 1/ >8～12’ >16’
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心脏停搏的临床表现和出现时间 突然的意识丧失 6～10″ 颈动脉、股动脉无搏动 立即出现 呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或同时出现
临 床 表 现 出 现 时 间 突然的意识丧失 ～10″ 颈动脉、股动脉无搏动 立即出现 呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或同时出现 心音消失 立即出现，有时不易判定 瞳孔散大固定 心脏停搏30″后出现 皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏30″后出现
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心搏骤停的快速诊断：≯30秒 突然意识丧失 呼吸慢而断续、停止 大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失 即可确立诊断
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心搏骤停（猝死）有效抢救 四早生存链 早呼120 早心肺复苏 CPR BLS-ABC 早电除颤 AED ALS 早高级生命支持 突发意识丧
失、惊厥 第一目击者 早心肺复苏 CPR BLS-ABC 早电除颤 AED 早高级生命支持 ALS 输氧、气管插管、建立静脉通道 复苏药应用
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抢救成功的决定因素 早期通路 早期ACLS 早期CPR 早期除颤
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基础生命支持(BLS) 地点：现场 人员：最初目击者 技术内涵 ： 心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 开放气道 人工呼吸 人工循环
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心脏停搏的判定 观察病人对拍打和呼唤的反应 触摸颈、股动脉 复苏时的体位 转动身体的方法 只有在绝对必要时才搬动患者
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开放气道（Air way，A） 无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气道 方法： “仰头举颏”法 用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物
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人工呼吸（Breathing，B） 评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（＜5″）
口对口吹气：频率10-12次/分，有效看到胸廓起伏 口对鼻或对口鼻
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人工循环（Circulation，C） 胸外心脏按压的要点
患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合：30：2
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（Circulation人工循环，C） 心脏按压有效的指标： 2. 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3. 散大的瞳孔再度缩小
1. 能扪及大动脉搏动，收缩压>60mmHg 2. 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3. 散大的瞳孔再度缩小 4. 呼吸改善或出现自主呼吸 影响按压效果的因素： 部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比
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高级生命支持ACLS 抢救人员：医务人员 技术内涵:供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏）
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供氧 鼻导管：氧流量 球囊面罩通气 气管内插管 人工呼吸机
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电除颤 资料显示： 1分钟内行电除颤，存活率>90%； 每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%； 室颤处理:
电除颤效果最好、最没有副作用 除颤时间：愈早愈好 院外应＜５分钟 院内应＜３分钟
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室颤除颤时间与预后(现场) 除颤时间 <1’ <3’ <5’ >5’ 成功率(%) ~ ~ 早1分钟除颤成功率增加10%
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早CPR和早除颤病人的生存率影响 发病～CPR时间 发病～电除颤时间 <10min >10min <5min 37％ 7％
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电除颤 资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素
近年提出将除颤作为基础生命支持(BLS)的一部分 自动体外除颤器（automatic external defibrillation，AED）
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复苏用药目的 CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流 电击除颤辅助用药 预防致命性心律失常再发 心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性
维持代谢、水电解质、酸碱平衡 保护脑细胞、促进脑复苏
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立静建脉通道 次要：药物 外周静脉：肘前或颈外静脉， 肢体抬高10～20秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉 (中央静脉)
时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理 次要：药物 途径：推药后推注0.9%NS 20ml冲洗， 外周静脉：肘前或颈外静脉， 肢体抬高10～20秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉 (中央静脉) 药物：注意药理、用量、用法
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复苏措施等级推荐 Ⅰ级—肯定有指征，有助，较安全 Ⅱa级—可用，有效证据多 Ⅱb级—疗效不肯定，无害 Ⅲ级—无应用指征，可能有害
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复苏措施 推荐等级 开放气道 IIa（A） 口对口吹气 IIa（B） 胸外心脏按压 I （C） 电除颤 I （D）
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复苏药物 00年 05年 肾上腺素（Adrenaline） Ⅰ级 Ⅱb级
复苏药物 年 年 肾上腺素（Adrenaline） Ⅰ级 Ⅱb级 阿托品（Atropine） Ⅰ~ Ⅱa级 未定级 利多卡因（Lidocaine ） Ⅱa级 Ⅱb级 碳酸氢钠（NaHCO3） Ⅱb级 未定级 多巴胺（Dopamine） Ⅰ~Ⅱa级 Ⅱb级 胺碘酮 未定级 Ⅱb级 加压素 未定级 未定级 异丙肾上腺素（Isoprenaline）Ⅲ级
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肾上腺素应用剂量 标准剂量：推荐 大剂量：不推荐 0.01～0.02mg/kg 3～5分钟重复2～3次后若无效，剂量可加倍
0.1～0.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率
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纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；
在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压； 抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。
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抗心律失常药物 室性心律失常判断： 用药注意：损害心功能，促心律失常。 药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂
宽QRS波、病人无脉、休克、心衰等，首选电转律。 用药注意：损害心功能，促心律失常。 药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂
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胺 碘 酮 剂量： 不良反应：低血压和心动过缓 心肺复苏时VF或无脉性VT，300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。
对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可追加150mg。 维持：按1mg/min持续滴注6小时，后改0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。 不良反应：低血压和心动过缓 应严密观察，必要时减慢给药速度或停药
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2005AHACPR指南要点 １、强调有效胸部按压 ２、单一的按压／通气比例（所有抢救者和除 新生儿脏骤停患者）30；2
２、单一的按压／通气比例（所有抢救者和除 新生儿脏骤停患者）30；2 ３、每次吹气历时１秒，使患者胸壁抬起 ４、对ＶＦ者一次电击，其后立即ＣＰＲ ５、每２分钟ＣＰＲ后（５个循环） 查1次心律
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按压技术 ２、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动 ３、胸壁应反弹至原位 ４、按压和松手时间相等 ５、最大限度减少按压中断次数和时间
１、频率：100次/分 ２、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动 ３、胸壁应反弹至原位 ４、按压和松手时间相等 ５、最大限度减少按压中断次数和时间 ６、CPR中按压/呼吸配合——30：2 ７、CPR与电击配合——5：1或CPR 2分1次电击
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气道 １、开通气道及检查呼吸≤10秒 ２、仰头-抬颏法：head tilt-chin lift
３、高级气道建立——气管内插管选择慎 重权衡中断按压和插管需求间利弊 ４、气道通畅时（head tilt-chin lift） 面罩式简易呼吸器仍有用
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人工呼吸 气道通畅/两人复苏时 分别以100/分按压 以8-10次/分吹气或（ 6-8秒1次吹气） 深度：必须胸壁抬起 吹气时程：1 秒
开通气道后立即 2 次 吹气 气道通畅/两人复苏时 分别以100/分按压 以8-10次/分吹气或（ 6-8秒1次吹气） 深度：必须胸壁抬起 吹气时程：1 秒 避免——太快，太强 no too many no too forceful 术者：正常呼吸 确认插管位置正确：临床观察加呼出CO2 检测
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家庭ＢＬＳ 1、对无反应者立即电话呼救120。 2，仰卧硬平面上，开通气道， 检查呼吸 ＜10秒 3、两次吹气 4、开始按压／通气：３０：２
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非专业救援者BLS １、对无反应者立即开通气道 ２、无呼吸者开始按压／通气：３０／２ ３、直至ＡＥＤ可用 或急救专业人员接手
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成人ACLS １、电击 ２、建立人工气道 ３、复苏药物
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电击 时机： 立即——院内，医务人员目击 ＡＥＤ立即可用 （二人以上，一人ＣＰＲ，另一人使用ＡＥＤ） ＣＰＲ后电击——院外，医务人员未目击
ＡＥＤ立即可用 （二人以上，一人ＣＰＲ，另一人使用ＡＥＤ） ＣＰＲ后电击——院外，医务人员未目击 ＣＰＲ５个循环或 ２分钟ＣＰＲ后电击
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电击能量 单向手动除颤器——３６０Ｊ 双向手动除颤器——２００Ｊ
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电击次数 ２０００年：单向波，三次 ２００Ｊ －３００Ｊ ３６０Ｊ 2００５年：一次 已证明：首次电击成功率，后者比前者提 高８５％－９４％
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无脉ＶＴ处理 多形VT： 不稳定VT： 应高能（200J），非同步 不用低能电击——可使VT转为VF
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电击后立即CPR 1、立即CPR 实施按压／通气 ２、即使除颤成功亦应CPR 电击后CPR不会促使VF重现
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复苏药物 肾上腺素 血管紧张素 利多卡因 胺碘酮 阿托品
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给药时机和途径 CPR进行中 核心:减少按压中断次数和中断时间 经静脉最理想 经骨用于小儿 气管内给药者 血浓度低,可致短暂β效应,以至
BP↓CPP↓ROSC↓ 需加大剂量达2-2.5倍
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血管加压药 肾上腺素1mg或血管加压素40单位 两次电机击＋CPR后 仍为Asystole或PEA 肾上腺素1mg或血管加压素４０单位
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抗心律失常药 1、两次电击+CPR后; 仍为VF或PEA-VT 胺 碘酮或以利多卡因代之
２、两次电击+CPR后为慢心率PEA或asystole阿托品1mg,可重复，直至3mg
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肾上腺素vs血管加压素 改善整体存活率二者无异 血管加压素可改善亚组asystole存活率而神经功能损害无改善 二药可互代
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胺碘酮vs利多卡因 胺碘酮：较多证据证明有效—— 整体存活率无明显改善 利多卡因：无新证据证明其疗效 前者无药时仍可用之
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慢心率心律失常 高度传导阻滞（AVB,SAB） １、阿托品1mg,可重复,直至3mg以待经皮 起搏 ２、阿托品无效则经皮起搏
３、等待起搏过程或起搏失败后肾上腺素 2－10μg/min.或 多巴胺2－10μg/kg.min. ４、上述无效则准备经静脉起搏
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快心率心律失常 ２、血液动力学稳定时ECG分类为 宽QRS或窄QRS 宽QRS再分为规则和不规则 ３、对VT，电击能量小可诱发ＶF
１、血液动力学不稳定者立即同步电 转复 ２、血液动力学稳定时ECG分类为 宽QRS或窄QRS 宽QRS再分为规则和不规则 ３、对VT，电击能量小可诱发ＶF
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复苏后治疗 １、心功能支持 ２、通气 ３、体温控制 ４、抽搐治疗 ５、其他 （血糖，抗凝预防性抗心律失常）
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ROSC后治疗 ROSC后昏迷者维持32℃－34℃ 12－24hr 监测体温（肛温） 静脉输注4℃NS可以较准确控制 体温
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循环支持 １、心脏功能支持——有心肌顿抑者血 管活性药 ２、控制通气——低碳酸血症有害，避 免过度通气
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血糖控制 高血糖加重卒中后脑损害明确 治疗性低温可能引致血糖升高 目标浓度不明 正常即可，治疗中防止低血糖
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其他原因心脏骤停CPR 脑卒中 窒息 安眠药 多表现为PEA 注意开通气道 有效呼吸支持 为为
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大失血所致CA——有效CPR基础上 强调液体复苏 低温所致CA——有效CPR基础上 强调复温（中心复温）
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复苏用药表 主要复苏药用法与复律早期并发症 （mg） （mg） 1天 2天 1天 2天
地塞米松或甲基 利多卡因或 例数 肾上腺素 阿托品 强的松龙（mg/d） 硫酸镁(mg/d) 复苏后心律 并发症 （mg） （mg） 1天 天 天 天 / / / /0 频发多源室早 MODS / / 室上性阵速 惊厥 / / / 频发多源室早 / / / 偶发室早 MODS / / / 室性阵速 MODS / / / / 室上速 / / / 室早 惊厥 MODS / / / / 室早 高热 MODS / / / / 室早 惊厥 MODS / / / 室早 房早 MODS
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血气分析表 CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施 ───────────────────────
例数 pH PCO2(kPa) PO2(kPa) HCO3—(mmol/L) 5%碳酸氢钠(ml) 机械通气 ─────────────────────────────────── / / / / h / / / / h / / / / 声门前高流量输氧 / / / / h / / / / / / / / h / / / / h / / / / 天 / / / / h h
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CPR的培训 修订CPR流程图 2005年达拉斯CPR流程图 无反应 ↓ 开放气道，检查生命体症 CPR30：2，直到除颤／监测
有电击心律，给1次电击除颤 CPR30：2，5个周期
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高血压不治疗预后 不治疗 70%-80%死于卒中 10%-15%死于冠心 5%-10%死于尿毒症 与血压正常人比较平均寿命缩短15-20年
早期防治 脑卒中 、 AMI↓50%
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谢谢！
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