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子宫内膜异位症 中国医科大学组胚教研室
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病例 病例一，王女士，大便带血半年，按痔疮治疗很长时间不见好转，有时不吃药反而会自动消失；病例二，吴女士，鼻粘膜反复出血3月余，有时连着好几天每天都有鼻衄，出血量也不多，有时候可以十余天不出血，吴女士老担心自己患了血液病；病例三，刘女士，经常性下腔痛半年余，开始以为是受凉，也没在意，而且痛几天也就不痛了，可令人奇怪的是每个月都要痛上那么几天，对此，刘女士烦恼不已。这3位病人的症状均在月经期加重，这是她们的共同点。
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问题 1.上述病例的诊断是什么？ 2.导致上述疾病的主要原因是什么？ 3.女性生殖系统的组成和功能是什么？
4.子宫粘膜层的组成、功能特点及周期性变化。
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诊断 所谓“子宫内膜异位症”，是指本来该长在子宫最内层的内膜组织，却异常地生长在子宫内膜层以外的地方。一般来说，这种长错地方的子宫内膜组织，多半生长在盆腔的组织器官中，譬如：子宫的肌肉层、卵巢、输卵管、子宫韧带、直肠阴道隔膜、骨盆的腹膜、阴道、宫颈、淋巴腺、阑尾及膀胱等部位。医学上曾经记载，在有些病人的肚脐、胸腔、肺脏、四肢、大脑等处、甚至在腹部手术的疤痕上，也发现过子宫内膜组织。因此，人体中异位的子宫内膜真可说是无处不在、无孔不入、防不胜防的。过去，医生们习惯地依发生部位之不同，将子宫内膜异位症分为内外两类，现在，凡称“子宫内膜异位症”者，指的就是发生在子宫以外的情况，而生长在子宫肌肉层的则特别称作“子宫腺肌症”。
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概述 卵巢: 产生卵子并分泌性激素 输卵管: 输送卵子+受精 子宫: 孕育胎儿 阴道 外生殖器
女性生殖系统由内生殖器官(卵巢、输卵管、子宫与阴道)和外生殖器官组成。
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子宫 体部+底部+颈部 子宫壁=内膜+肌层+外膜
子宫(uterus)是一个肌性管道器官。子宫肌层很厚，平滑肌成束排列，方向较乱。外膜的大部分是浆膜。粘膜比较复杂，因此这里主要叙述粘膜。
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子宫横切面
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1. 子宫内膜 功能层: 表层, 周期性剥落出血. 基底层: 深层, 增生修复功能层. 上皮=分泌C+纤毛 C.
固有层=CT+基质C+子宫腺. 子宫腺: 由上皮下陷而成. 螺旋动脉: 子宫动脉的分支. 子宫内膜的一般结构 子宫内膜即粘膜，由上皮与固有膜组成。子宫内膜可分为浅表的功能层和深部的基底层，功能层较厚，约占内膜厚度的4／5，基底层较薄较致密，约占内膜厚度的1／5。在月经周期中，功能层可剥脱，而基底层不剥脱。 (1)上皮：属单层柱状上皮，有分泌细胞和纤毛细胞二种细胞，以分泌细胞为主。 (2)固有层；由结缔组织构成，其内有大量的星形细胞，称为基质细胞。内膜上皮向固有层内陷形成许多单管腺，称子宫腺(图14—5)。内膜固有层内血管丰富，子宫动脉进入子宫壁后，有较多的分支进入内膜，在基底层发出短而直的小动脉，营养基底层。分支到功能层时，小动脉呈螺旋状，称螺旋动脉。此动脉一直走向内膜浅表，形成毛细血管网和较大的窦状毛细血管(图14—6)。螺旋动脉可随月经周期而变化。
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子宫粘膜上皮表面的纤毛
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2. 月经周期 子宫内膜功能层发生周期性变化 剥脱、出血、修复和增生 每28天左右发生一次, 称…。 月经期: 第1～4天
增生期: 第5 ～ 14天 分泌期: 第15 ～ 28天 子宫内膜的周期性变化 自青春期开始，子宫内膜在卵巢激素的作用下，出现周期性变化，即每隔28天出现一次子宫内膜功能层剥脱和出血，即是月经。基底层不剥脱，并且具有修复功能。子宫内膜的周期性变化称为月经周期。内膜周期性变化一般分为三期：月经期、增生期和分泌期。
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1. 增生期 又称卵泡期。 上皮C+基质C增生。 增生早期: 子宫腺少、细而短。 增生晚期: 内膜增厚,子宫腺增多，螺旋动脉增长弯曲。
最后，卵巢内的成熟卵泡排卵，子宫进入分泌期。 增生期；月经周期的第6—14天，一般历时8—10天。此时卵巢内，一些原始卵泡又开始生长发育，故称卵泡期。由于卵泡生长并又开始分泌雌激素，使子宫内膜修复增生，此期的组织结构改变如下：①残留子宫腺底部(基底层)向内膜表面生长，逐渐形成新的上皮；②子宫腺增长、弯曲i⑧螺旋动脉也增长弯曲；④基质细胞增多，基质增加，结果使内膜增厚，达1～3mm，接着进入分泌期
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增生期子宫内膜
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2. 分泌期 也称黄体期。 子宫内膜继续增厚。 子宫腺极度弯曲，膨胀，充满分泌物。 固有层基质C肥大。 螺旋动脉增长，更加弯曲.
卵若受精，内膜继续增厚，发育为蜕膜，否则，进入月经期。 分泌期；月经周期的第15～28天，一般历时14天左右。此时卵巢内卵泡发育成熟，并排卵逐渐形成黄体，故又称黄体期。由于黄体分泌孕酮和雌激素，刺激增生期子宫内膜更进一步增厚；其表现为：①子宫腺更长更弯曲，分支增多，腺腔增大，腺上皮细胞开始分泌；②螺旋动脉更长更弯曲，并到达内膜浅表面；⑧基质细胞更多，合成的基质增加，使内膜更厚，可达5—7mm。此时如果卵细胞受精，内膜将继续增厚。基质细胞开始分化，一部分基质细胞胞体肥大变圆，胞质内充满糖原颗粒和脂滴，这种细胞称为蜕膜细胞；另一部分基质细胞体积缩小，胞质内有分泌颗粒，这种细胞称内膜颗粒细胞，分泌松弛素。如果卵细胞未受精，卵巢内的月经黄体退化，孕酮和雌激素减少，子宫内膜又将萎缩、剥脱，即进入另一个月经周期
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分泌期子宫内膜
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3. 月经期 排卵未受精，螺旋动脉收缩，内膜缺血导致组织C坏死。
月经期：月经周期的第1～5天，一般历时3～5天。此时，卵巢中的月经黄体退化，雌激素和孕酮的分泌减少，使子宫内膜中螺旋动脉收缩，造成子宫内膜功能层缺血坏死，子宫腺停止分泌，内膜萎缩。经一段时间后；螺旋动脉突然扩张，使毛细血管充血以致破裂，血液聚积于子宫内膜功能层，随着积血的增加，最后突破上皮流入宫腔，伴随脱落的子宫内膜碎片经阴道排出，即为月经(图14—7)。 在月经末，功能层尚末完全剥脱，基底层的子宫腺细胞及基质细胞就开始分裂，不久就进入修复增生期。
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发病机制 子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说。
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1.子宫内膜种植学说 Sampson(1921)最早提出，经期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植。临床上剖宫取胎术后继发腹壁切口子宫内膜异位症或分娩后会阴切口出现子宫内膜异位症，无疑都是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。此外，猕猴实验亦证实其经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症，故目前内膜种植学说己为人们所公认，但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症。
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2.淋巴及静脉播散学说 不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织，有学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散学说，并认为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的结果。
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3.体腔上皮化生学说 卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据。
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4.免疫学说 已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症，因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实验结果表明，在内膜异位症患者血清中IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其子宫内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有学者认为在妇女免疫功能正常的情况下，血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长，同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)则可将残留的子宫内膜细胞破坏和清除，而在内膜异位症患者中，可能由于外周血单核细胞功能改变，反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长，同时腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞的细胞毒作用又被抑制，不足以将逆流至腹腔内的内膜细胞杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。故目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变，也有细胞免疫的异常。
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病理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。
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临床表现 (1)痛经和持续下腹痛 (2)月经失调 (3)不孕 (4)性交痛
(5)其他特殊症状:肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。 除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。
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预防 1. 防止经血逆流 2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位 3.药物避孕
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治疗 应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况加以全面考虑。原则上症状轻微者采用期待疗法;有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术;年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗;症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。
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