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住院病案首页修订及填写说明
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新的病案首页
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住院病案首页项目修订说明 修订7处 新增16处 调整5处 删除13处
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修订7处 修订 修订 修订 修订 修订 修订 修订 修订 修订 修订 修订
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修订7处 修订 修订
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新增16处 新增 新增 新增 新增 新增 新增 新增 新增 新增 新增 新增 新增
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新增16处 新增 新增 新增 新增
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调整5处 调整 调整 调整
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调整5处 调整 调整
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删除13处 删除 删除 删除 删除 删除 删除 删除
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删除13处 删除 删除 删除 删除 删除 删除
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住院病案首页部分项目填写说明 基本要求 部分项目填写说明
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基本要求 一、与前相同且未说明的,按原方法填写。 三、有“□”的须填数字。无可填写内容的,填“-”。
四、疾病编码:目前按照全国统一的ICD-10编码执行 二、签名由医护、编码员手签名或使用电子签名。 五、空白部分留给各省级卫生行政部门增设项目。
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部分项目填写说明 一、按《医疗机构执业许可证》登记名称填写,组织机构代码按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写。
二、1.城镇职工医保;2.城镇居民医保;3.新农合;4.贫困救助;5.商保;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。 二、1.城镇职工医保;2.城镇居民医保;3.新农合;4.贫困救助;5.商保;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。 三、已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写
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部分项目填写说明 五、指为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
六、指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄,1周岁以上,以实足年龄的相应整数填写。 六、年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数 。 四、指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
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部分项目填写说明 八、指患者出生时所在地点
七、新生儿期(0-28天)产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,均要求精确到10克。 九、指患者祖居地或原籍 十一、共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。 十、除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号
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部分项目填写说明 十二、指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。
十三、指患者来院前近期的常住地址 十四、指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。 十五、患者在就诊前的工作单位及地址 十六、家庭关系:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他 非家庭关系,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。 十七、指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。
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部分项目填写说明 二十、住院前由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 十八、如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。
十九、入院日与出院日只计算一天 二十一、患者出院时,临床医师根据各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 二十一、指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 二十一、除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。
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部分项目填写说明 二十二、对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 二十二、有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二十二、临床未确定:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二十二、情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 二十二、无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。
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部分项目填写说明 二十三、指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 二十四、指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。 二十五、指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。 二十四、填写病理标本编号。 二十六、指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
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部分项目填写说明 二十七、本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。如无既往血型资料,本次也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据血型检查结果填写。 三级医院中可由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。 指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士 二十八、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 指对病案终末质量进行检查的医师 指对病案终末质量进行检查的护士 指负责病案编目的分类人员
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部分项目填写说明 二十九、目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
三十、指按照《医疗技术临床应用管理办法》要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 。 1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术; 2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术; 3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术; 4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 三十一、指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
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部分项目填写说明 三十二、按以下要求填写: 切口分组 切口等级/愈合类别 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、 Ⅰ/丙、Ⅰ/其他 Ⅱ类切口
Ⅱ/甲、Ⅱ/乙 Ⅱ/丙、Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲、Ⅲ/乙 Ⅲ/丙、Ⅲ/其他 三十四、指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括: 医嘱离院(代码为1)、医嘱转院(代码为2)、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3)、非医嘱离院(代码为4)、死亡(代码为5)、其他(代码为9)。 三十三、指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等
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部分项目填写说明 三十五、指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。
三十六、指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 三十七、总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。 三十七、已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。
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部分项目填写说明 1、各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。包括: (1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用;
(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用; (3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用; (4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
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部分项目填写说明 2、用于诊断的医疗服务项目发生的费用,包括: (1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 (4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
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部分项目填写说明 3、包括: (1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 (2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
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部分项目填写说明 4、对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗 6、包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
(1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。 (2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。 5、利用中医手段进行治疗产生的费用。 7、包括中成药和中草药费用。 (1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。
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部分项目填写说明 8、包括: (1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。 (2)白蛋白类制品费:患者住院期间使用白蛋白的费用。 (3)球蛋白类制品费:患者住院期间使用球蛋白的费用。 (4)凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用。 (5)细胞因子类制品费:患者住院期间使用细胞因子的费用。
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部分项目填写说明 (2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
9.耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。 (1)检查用一次性医用材料费:患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。 (3)手术用一次性医用材料费:患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 10、患者住院期间未能归入以上各类的费用总和
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