注意力不足過動症 天主教耕莘醫院 蔡雅如醫師

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1 注意力不足過動症 天主教耕莘醫院 蔡雅如醫師
注意力不足過動症 天主教耕莘醫院 蔡雅如醫師

2 也許您認識我的孩子 “也許您認識我的孩子. 他就是那個總是說話不假思索, 脫口而出的孩子. 他就是那個總是忘東忘西的孩子.
他就是那個像是褲子藏了隻小螞蟻, 老是動個不停的孩子.” 讀出引述句。] 這個描述出自於美國一個家有ADHD孩子的母親。 自美國一位母親 “也許你認識我的孩子” “Maybe You Know My Kid.” Mary Fowler.(1990) NICHCY Briefing Paper

3 注意力不足過動症(ADHD)的症狀 注意力不足 過動 衝動
ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder 注意力不足 過動 衝動 注意力不足過動症，簡稱ADHD，英文全名為Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 它的主要核心症狀為注意力不全, 衝動,及過動

4 Company Confidential © 2007 Eli Lilly and Company
Evolution of ADHD (timeline) ADHD concept first extended to children with poor school achievement First formal criteria for “Hyperkinetic Reaction of Childhood” defined in DSM-II Disorder renamed “Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder” in DSM-IV Rudimentary concept of ADHD first introduced Hyperactive children first treated with amphetamines s s Hyperactivity and destructive behavior first associated with brain damage ADHD concept first extended to children without brain damage First use of the term “Attention Deficit Disorder” in DSM-III Ritalin® first introduced Company Confidential © 2007 Eli Lilly and Company

5 ADHD 不是管教失當或社會環境縱容的結果
美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神 　治療、心理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體 　功能受損性疾病 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學均已 　針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則 所以，ADHD不是一種最近出現的現象，也不是管教失當或社會環境縱容的結果。事實上這個疾病已經發現並且被詳細記載 95 年了 - 美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療、心 理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損性疾病。 - 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學會均已針對 ADHD 制定明確的診斷及治療準則

6 ADHD可分為三種亞型: 大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為『過動兒』，但其實他們不見得好動! 注意力不足型 過動衝動型
綜合型 大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為『過動兒』，但其實他們不見得好動! 其中，又分為三種亞型： 注意力不足型 過動衝動型 綜合型 所以，大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為『過動兒』，但其實他們不見得好動!

7 台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率 平均每個班級都至少有一個過動兒!!
男童的罹病率是女童的三~四倍(9.2% vs 2.9%) 國一學生的盛行率更高達7.5% 20多萬名ADHD學齡孩童中， 尋求正確管道就醫人數僅約1萬人(5%) 平均每個班級都至少有一個過動兒!!

8 不了解的人， 往往覺得他/她們…… 討厭鬼! 愛唱反調! 漫不經心! 搗蛋鬼! 皮! 活潑好動! 其實，他們是生病了!!

9 ADHD盛行率高、就醫率低，因為… 家人、老師 拒絕面對： 「孩子長大應該就會好了…」 「小孩子本來就是這樣…」 歸咎他因：
「這個孩子天性如此…」 「媳婦不會教…」 「老師有偏見…」 抗拒： 「我不要帶小孩去看精神科… 」 「服藥不知道會不會有副作用… 」 很多家長或老師即使懷疑孩子有ADHD或知道孩子是ADHD，也沒有帶去就醫治療，因為…..

10 ADHD 是生理上的疾病 必需接受治療 造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常 ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低
　（白、紅及橘色區域表示活性較高） 注意力不足過動症ＡＤＨＤ是一種生理上的疾病，必須接受治療！ 造成ADHD 的問題主要來自腦部額葉的功能異常 從PET( Positron Emission Tomography)掃描中發現，一般成人的大腦（左）與患有ADHD卻未治療的病患大腦（右）不同。ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯比較低。

11 原因: 神經傳導物質缺乏 推論是正腎上腺素(Norepinephrine)的問題，用興奮劑可以增加腎上腺素， 症狀有所改善 。
多巴胺(Dopamine): 組織力，動機 正腎上腺素(Norepinephrine): 注意力

12 ADHD不同時期的特徵 學齡期 學齡前 青少年期 上課時坐不住 容易插話、搶著說話 寫作業拖拖拉拉 不會安排，丟三落四 學習問題，成績落後
容易出意外 學齡前 青少年期 好動 無法專注 容易跌倒或受傷 常和兄弟或同儕打架，少數會 有破壞行為 動作笨拙，少數伴隨有協調性 活動發展落後的現象 成績退步，學習動機減弱 少數有逃課或暴力行為 行為衝動，易叛逆頂嘴 容易沉溺於網路 自卑、結交朋友困難 學齡前 學齡期 青少年期

13 青少年成人ADHD 家庭生活 就學情況 社會適應力 工作情況 其父母離異或分居的情形 是一般人的3-5 倍2-3 手足發生肢體衝突的情形
是一般人的2-4倍4 就學情況 學習成就低 學習障礙、情緒障礙 46% 被學校退學1 35% 自動辦理退學1 社會適應力 有40%ADHD男性在16歲 以前被以重大罪行起訴5 52%有酒精或毒品濫用現象5 少年監獄中有70%是ADHD患者5 無法克制消費慾望 工作情況 持續換工作、無法遵守指令 由於其行為及社會適應不良 平均每年損失USD10,0006 . 1. Barkley, et al., 1990. 2. Barkley, Fischer et al., 1991. 3. Brown & Pacini, 1989 4. Mash & Johnston, 1983. 5. Why attention deficit disorder on a legal page, 6. NHTSA

14 醫師的專業診斷 台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準 依美國精神科醫學會DSM-IV的臨床診斷標準

15 ADHD的診斷與評估方式 會談 評估測驗 行為觀察 放射性檢查 蒐集病史資料 心理發展及社會功能狀態 發展史 過去用藥情形
接受過的相關治療及其反應 曾做過的評估結果 家族史 評估測驗 IQ 神經心理評估 人格測驗 特教評估 注意力測驗 行為觀察 活動量大小 注意力長短 人際關係，與人之間的互動 身體有無異常反應 壓力反應 簡易智能評估 放射性檢查 腦波檢查 電腦斷層 X-ray ADHD的診斷與評估方式包括：會談，評估測驗，行為觀察，放射性檢查 主要以會談為診斷的依據，因為沒有任何評估測驗或工具能確定診斷ＡＤＨＤ

16 注意力不足過動症(ADHD) 之治療

17 認知行為治療 認知治療方法主要在處理當事人的想法與思考方式 行為治療方法則是藉由環境的安排以及行為改變技術來處理當事人的行為

18 行為制約(Behavior Modification)
生氣時 ( 50點 ) 生氣時建議 生氣時絕不可 打枕頭 用3句語說出來 找媽媽 +5 摔東西 大叫 自傷或傷人 -5 星 期 一 二 三 四 五 六 日 得 分

19 社交技巧訓練 對於ADHD兒童的社交問題尚缺乏完整的介入治療模式。 社交互動團體, 常建議合併藥物治療。

20 親職訓練 協助患童建立更好的生活自理與獨立的技能。 維持恰當的生活秩序與行為監護。 繼續了解過動症所帶來的限制 關注在生活正向的層面。

21 感覺統合訓練 感覺統合理論認為過動兒因腦部問題，常伴有前庭、觸覺、肌肉關節動覺平衡、動作協調的功能性障礙，導致其易分心、煩躁與過動。
因而建議利用感覺統合訓練，如俯臥滑行、玩沙、草地打滾等，來幫助過動症狀的改善。

22 注意力不足過動症(ADHD) 之治療

23 改善硬體大環境 避免吵雜聲音 書桌只留鉛筆與橡皮擦 房間擺設整齊

24 外出活動時間表 譬如：看醫生 5:00 打招呼 玩具 A 吃點心 5:10 5:20 6:00

25 製造雙贏氣氛 增加信心的語言 增加信心的小要求或小工作 孩子的好行為，必給予嘉獎肯定

26 過動症的特長 原創性、創造力、創意十足 美術天份 很聰明、機智 很會說話 獨特的幽默感 充滿個人觀點與魅力 跳躍思考 動機強 勇氣
體力、能量無窮 夢想家 冒險家 不按牌理出牌 驚人的堅持度和毅力 心腸、大方溫暖 直覺力強，直入事情核心

27 父母老師連絡卡 父母 (想請老師幫忙) 老師 (老師所看到) 打人 發脾氣 上課發呆(不專心) 上課說話 有無遵守指示 (1)有 (2)無
(3)頻率 發脾氣 上課發呆(不專心) 上課說話 有無遵守指示

28 藥物治療? 行為治療 ? 那麼, 什麼樣的治療才是良好有效的呢?
行為治療與藥物治療之間, 孰輕孰重, 是不是一定要用藥? 光用行為治療有沒有用, 多年來一直爭議不休.

29 多元化治療模式研究(MTA) Multimodal Treatment Study of Children with ADHD
由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果， 是否一定要用藥？行為治療是否有用？ 長達14個月，多中心，分成四組比較。 受試者共579人 單用密集行為治療組 145人 單用藥物 治療組 (Tid-12hrs) 145人 單用藥物 治療組 145 藥物、行為 合併治療組 145人 145 藥物、行為 合併治療組 145 例行性 社區照護組 (Bid-8hrs) 144人 1992年, 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同舉辦的一個中立的大型試驗- MTA Study, 企圖去釐清這個爭議. MTA Study 長達14個月，多中心，將579病童隨機分為四組,一組為密集的行為治療組；一組為一天使用12小時MPH的單用藥物治療組; 一組為藥物、行為合併治療組; 最後回歸一般的情境的例行性社區照護組，其平均的用藥時間為一天8小時

30 MTA Study 結論 治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面:
單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組 合併治療組 = 單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的 治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面： 合併療法提供相當程度的幫助 進行了14個月, MTA Study的結論就是 對於ADHD核心症狀的控制部分, 不但單用藥物治療組及藥物合併行為治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組. 而且, 發現合併治療組及單用藥物治療組之間沒有顯著差異. 這代表了, 針對核心症狀的控制部分, 一定要使用藥物才會有療效. 而在治療ADHD非核心症狀部分時,如社交技巧，親子關係，合併療法提供相當程度的幫助. 而在用藥次數方面，MTA Study也發現，一天三次藥效達12小時的治療效果最好，而且也呈現良好的耐受性。 但有一個醫生是用蓋房子來比喻的, 當鷹架沒有架好的時候, 磚頭加上去, 一推就倒. 藥物就像鷹架一樣, 沒有藥物來幫助孩子控制好核心症狀, 當他無法專心, 動個不停的時候, 做任何的行為治療都是事倍功半, 無法持久的.而12個小時的用藥也能確保孩子在校在家的學習及人際互動能獲得改善

31 治療ADHD的第一線用藥: Methylphenidate (MPH)
使用超過50年, 證實長期治療的安全性, 建議 stimulants 為第一線治療選擇。 The American Academy of Pediatrics (American Academy of Pediatrics, 2001), an international consensus statement (Kutcher et al., 2004), and the Texas Children’s Medication Project (Pliszka et al., 2006a) , Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2007, NICE, SIGN and European guidelines MPH是治療ADHD的第一線用藥,於1996年前已有133 篇隨機控制的相關研究報告發表, 證明療效及安全性 它對ADHD的3大主要症狀:注意力缺乏,過動,及衝動-皆可有效改善 使用超過50年, 證實了長期治療的安全性 世界先進國家的treatment guideline,如美國的AAP及AACAP, 英國的NICE及歐洲大陸使用的European guidelines 均支持MPH為第一線用藥並建議須包含在治療計劃中 Methylphenidate 是種中樞神經刺激劑 (N06B A04精神刺激劑)。 附註: AAP(American Academy of Pediatrics)及AACAP(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry)和英國的NICE American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46:7, JULY 2007

32 短效型的MPH-利他能 利他能(ritalin)：methylphenidate的短效藥，30分鐘發揮效果，持續3-5小時，半衰期2小時，無殘留、成癮的問題，建議ㄧ天2-3次服用，ㄧ次 mg/kg，飯前飯後均可以，需認真學習前服用，建議早上7：30，中午睡醒後，下午6點以前服用。症狀干擾較嚴重者，建議假日也需服用，因為學習、行為規範及人際關係的建立是持續的。 70-80%病人的症狀可獲得有效的改善

33 短效型的MPH-利他能 - 必須BID/TID, 中午必須在校服藥 - 血中濃度上下起伏, 療效較不穩定,副作用較明顯
　療效僅有三~四小時 　 - 必須BID/TID, 中午必須在校服藥 　 - 血中濃度上下起伏, 療效較不穩定,副作用較明顯 2004年台大307位ADHD病童服用Ritalin遵醫囑性研究: 　 %的病童中午會忘記服藥 Philip Firestone 3 年期的追蹤研究顯示 　- 49%的孩子用Ritalin四個月後就停止服藥 　 - 研究發現,那些停藥的孩子症狀仍然十分嚴重 　危害隱私權: 長期在校服藥影響病童隱私,招致他人異樣眼光以及對ADHD病童的偏見。很多孩子因而拒絕服藥 院內現有治療ADHD的藥品Ritalin為短效劑型，療效僅有三~四小時 中午必須在校服藥方能維持療效。而且藥物血中濃度也隨之上下起伏, 接近第四節課, 濃度變低, ADHD症狀又開始出現. 中午再服用一劑下去, 血中濃度又突然升高, 導致胃口不好. 而且ADHD的疾病特性本就使病童組織力弱、記性差，故中午常因無師長的叮嚀，及忘記服藥或故意不服藥，故使下午在校期間的症狀十分嚴重，導致長期療效無法累積。 Philip Firestone 3年期的追蹤研究顯示，49%的孩子用Ritalin四個月後就停止服藥。研究發現，那些停藥的孩子症狀仍然十分嚴重。 再加上Methylphenidate是管制藥品, 本來就不應該讓病童帶在身上 此外, ADHD的孩子因為許多不適當的行為在校常被貼上壞孩子標籤,長期在校服藥, 更常常進一步招致他人異樣眼光以及對ADHD病童的偏見, 許多孩子因此而拒絕服藥 Philip Firestone, Ph.D. Amer. J. Orthopsychiat. 52(3), July 1982

34 短效型的MPH-利他能 利他能(ritalin)的副作用：
噁心感、食慾降低(有少許人是食慾增加)、體重減輕、肚子痛、頭痛、睡不著、煩躁、焦慮、抽動、眼神呆滯。 最多1/4的人有相關副作用，且為良性，剛開始服用或加重劑量時出現，約1-2星期後會適應，可以減量作調整，待適應後再增加劑量。 雖有些人於服藥期間，身高生長稍慢，未服藥時生長速度會加快，並不影響成人身高。 有些人在藥效剛過時有症狀反彈現象。

35 長效型的MPH-專思達 專思達(concerta)： methylphenidate的長效藥，30分鐘發揮效果，持續8-12小時，緩釋效果，較利他能較少出現副作用(食慾較不受影響，較少焦慮或腹痛症狀)

36 CONCERTA 理想的上升形血中濃度設計, 提供12小時持續而穩定的療效
This figure shows a final result of evolution of OROS-MPH, which consist of a outer coat releasing IR-MPH for rapid onset of activity, compartment 1 releasing IR MPH for about 4 hours, compartment 2 releasing a steady rising concentration of MPH for another 8 to 9 hours and a push compartment.

37 過動症的藥物治療 思銳(strattera)：atmoxetine HCl，正腎上腺素回收抑制劑，長效藥，ㄧ天一次，提供全天持續療效，無失眠問題，可能有嗜睡、胃痛、噁心感、食慾降低等副作用，需每天持續穩定服用，至少二、三週後才產生效果

38 藥物副作用之比較 副作用 安慰劑 思銳 利他能 胃口差 10% 28% ++ 34% +++ 頭痛 15% 18% + 21% + 胃痛
28% ++ 34% +++ 頭痛 15% 18% + 21% + 胃痛 9% 17% ++ 18% ++ 神經質 7% 16% ++ 20% ++ 失眠 18% 36% ++ 嗜睡 8% 14% ++ 11% + 嘔吐 5% 12% ++ 4% 噁心 6% 9% + 頭暈 2% 5% + 8% +

39 台灣兒童青少年精神醫學會新聞稿（2010.1.13） 「安親班老師私自餵予學童利他能」媒體報導之回應
99 年1 月12 日多家平面、電視及電子媒體強力報導某安親班老師私自餵予學童「利他能」（管制類處方藥物）事件 報導中，以不當之醒目標題將「利他能」稱為「兒童古柯鹼」，且於內容中對於「利他能」之療效及副作用方面之報導，有許多不實之處，已引起許多患童家長們的恐慌及疑慮

40 台灣兒童青少年精神醫學會新聞稿（2010.1.13） 「安親班老師私自餵予學童利他能」媒體報導之回應
高淑芬教授已出席1 月12 日晚間衛生署為此事件不當新聞報導而召開的記者會，於會中明確指出： （1）此事件本質之報導重點應是──未經學童監護人知情且未經醫師正確診斷處方，而私自給予學童管制類藥物之違法不當事件。 （2）以「兒童古柯鹼」指稱「利他能」，是明顯不當之汙名化之處理。 （3）需要以「利他能」治療的患者，「利他能」對他們的病症（如：注意力不足過動症、猝睡症、嗜睡症等）的療效與安全性，已經經過許多嚴謹的實證研究所證實，因此，才會通過衛生署嚴格把關的藥物臨床適應症使用之許可。

41 謝謝聆聽