憂鬱症的診斷及自殺防治 主講人: 精神科 吳百堅 96.5.3.

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1 憂鬱症的診斷及自殺防治 主講人: 精神科 吳百堅 96.5.3

2 綱要 前言 案例 憂鬱症 (depressive disorder)的介紹: 重鬱症的病因及流行病學: 重鬱症的評估與處置
憂鬱症的線索及後續的評估 問句 量表

3 肝若不好，人生是黑白的                     心情若不好，人生是‥？

4 心情若不好，人生是 黑色的                    

5 彩色的人生

6 前言: 正視憂鬱症的重要性 世界衛生組織調查: 憂鬱症是二十一世紀造成人類失能的第二大疾病 憂鬱症會加重內外科疾病嚴重度，明顯增加醫療成本。
憂鬱症若未獲得適當的治療，將導致生活與職業功能障礙，更可能因慢性化長期影響生活功能。 大部分憂鬱症患者未就醫，即便就醫也明顯有診斷不明或治療藥物之劑量及治療時間不足的情形。

7 憂鬱症對生活品質之影響 “憂鬱症患者因其憂鬱症狀而導至之各 方面功能減退 …對患者之影響不亞於 甚至超過五個主要慢性疾病所造成之
影響： 糖尿病、心血管疾病、肺部疾 病、背部疾病、關節炎‧‧“ Wells KB, et al. JAMA 1989 (本張對醫師和藥局都一樣之演講內容) 過去社會一般大眾都知道的慢性的身體疾病，像是心血管疾病、糖尿病等等，這些疾病對病患個體都有極大程度的影響，可是，過去社會一般大眾比較少想到，憂鬱症的症狀對病人也會產生相當程度的影響，這個是根據美國的統計，憂鬱症對於病患在身體功能的影響，社交功能的影響，及對整體健康情形的影響，都不亞於一般慢性常見的疾病，例如，糖尿病，心血管疾病、肺部疾病或是關節炎，我們可以看到憂鬱症對於個體的影響都是相當大的，所以就病患個體來講，儘早將憂鬱症的症狀治療緩解，是有其必要性的。

8 憂鬱症經濟學層面之考量 總成本: 美金437億 (美國,1990)
生產力失去或降低 自殺 門診診療 藥物成本 住院診療 Greenberg PE et al. J Clin Psychiatry. 1993; 54:405

9 憂鬱症與自殺 憂鬱症患者15%死於自殺 自殺患者70-90%與各種類型之憂鬱症有關 75%的自殺患者一年內曾就診於基層醫師
45%自殺患者前一個月內曾就診於基層醫師 接觸心理衛生工作人員: 僅20%

10 憂鬱症的七律 憂鬱症的 “七” 律 每七位憂鬱症有一人自殺身亡 自殺者有70%患有憂鬱症 自殺者有70%在六週內尋求家庭醫師
自殺是美國的第七大死因

11 憂鬱症的國內現況： 診斷不足及治療不足 中央健康保險局台北分局資料顯示: 自89年9月至91年8月兩年間
憂鬱症的國內現況：　 診斷不足及治療不足 中央健康保險局台北分局資料顯示: 自89年9月至91年8月兩年間 共有96000名民眾曾在台北市各級醫療院所門診被診斷出罹患憂鬱疾患 其中31000多位民眾僅接受一次門診診療。 即便已診斷為憂鬱症，將近三成的民眾顯然未受到完善的治療。 求助病患之平均就診次，兩年僅為5.58次 求助於非精神科門診民眾之平均就診次數（3.48次） 求助精神科門診者（6.90次）

12 基層醫師參予憂鬱症防治的重要 基層醫療是民眾醫療照護的第一線
國內外研究顯示:輕型精神疾患在基層醫療門診的盛行率極高，其中又以憂鬱症及焦慮症為首。 制訂照護指引，使民眾在第一線醫療服務單位就能獲得完善的評估與治療，並能在適當時機順利轉介至精神醫療專業： 將有助於建立完善的心理健康照護網 減少民眾因憂鬱症及相關疾患遭受之痛苦與造成之失能。

13 以往研究比較曾經參加訓練與沒有參加訓練的基層醫師，在診斷及治療憂鬱症的態度及知識上有明顯的差別。
強化基層醫師憂鬱症個案與自殺的知識及處理能力，就非常重要。

14 案例 湯小姐個性樂觀，職場工作情形順利。 婚後在家從事家庭主婦工作，皆可勝任。 於半年前漸出現 失眠 情緒低落 話少 活動量低 易疲勞
食慾差 自我評價差 記憶力差 感到人生無助無望。

15 曾因失眠、食慾差而基層門診求診，醫師在評估之後，懷疑精神科問題建議至精神科門診，診斷為重度憂鬱症。
接受民俗療法 如求神去霉氣及安太歲等 未規則服用抗鬱劑及門診。 出現自殺意念(想用刀割腕，但因割捨不下孩子而放棄)。

16 在配合醫師指示及治療後，湯小姐於一個月後順利的出院，神采奕奕地返回家中及工作職場，回復了往日的樂觀及自信。
入院接受治療 因為呈現明顯的失眠(如凌晨三點即醒來) 因自殺意念。 在配合醫師指示及治療後，湯小姐於一個月後順利的出院，神采奕奕地返回家中及工作職場，回復了往日的樂觀及自信。

17 憂鬱症 (Depressive disorder)
種類: 重鬱症 (Major depressive disorder) 輕鬱症 (Minor depressive disorder) 情感低落症(Dythymic disorder) 未分類的憂鬱症 (Depressive disorder, NOS-Not otherwise specified)

18 障礙症的定義 XX症: 為障礙症(disorder)的意思, 乃指: 精神症狀的產生造成社會、人際、職業功能的下降或是精神上相當的痛苦
憂鬱 vs. 憂鬱症 vs. 重鬱症 腳輕微扭傷 vs. 腳扭傷，很痛無法走路 vs. 腳骨骨折 輕微感冒 vs. 重感冒 vs. 肺炎

19 重鬱症的病因及流行病學 女男之罹患重鬱症的比例為2:1。 女性之盛行率為10-25%，男生為5- 12%。
家醫科門診: 5-10%。癌症病人: 31%。 巴金森病人: 29%。中風病人: 38%。

20 重鬱症的原因 家庭基因遺傳，據統計的資料指出重鬱症患者之第一級親屬比常人有2-3倍的危險性罹患重鬱症。 在生物學:
發現與生物胺的神經介質傳導系統障礙有關 比較公認的理論為大腦內的血清素 (Serotonin) 及正腎上腺素 (Norepinephrine) 的活性降低所致。 社會心理: 憂鬱發作通常與壓力性生活事件相關(通常是失喪自己所珍愛的人、事、物，如失戀，親人去世等)，或經由學習的認知及扭曲，導致環境的錯誤認知及自我防衛行為模式進而導致憂鬱。

21 那些人容易得到憂鬱症? 危險因子 關聯性 性別 女性是男性的兩倍 年齡 好發的年紀是 20–40 歲 家族史 有1.5到 3.0倍的危險
危險因子 關聯性 性別 女性是男性的兩倍 年齡 好發的年紀是 20–40 歲 家族史 有1.5到 3.0倍的危險 婚姻狀況 分居、寡居、離婚者的 危險性較高 已婚男性較未婚男性的危險性更低 已婚女性較未婚女性的危險性更高 Major depression is approximately twice as common in women, regardless of race1 Current major depression is more likely among persons younger than 45 years than in those 45 to 54 years of age1 Evidence exists that depression may have a familial pattern Separated, widowed, or divorced persons are at higher risk for major depression.1 Interestingly, some studies have found that married females have higher rates of depression than never-married females2 References: 1. Blazer DG, Kessler RC, McGonagle KA, Swartz MS. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the national comorbidity survey. Am J Psychiatry. 1994;151: Stahl SM. Depression. In: Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2000. Blazer et al. Am J Psychiatry Stahl. Essential Psychopharmacology

22 重鬱症的診斷 口訣: 憂鬱、無趣、食慾、眠; 緊張、疲、罪、猶豫、死九分之五
若下面九項症狀(1)或(2)一定要成立，總數為5項以上，時間超過兩週，並排除鑑別診斷中之因素，則為罹患重鬱症。

23 所有的活動，興趣或喜樂都顯著減少。 心情低落，快樂不起來，甚至流淚。 明顯體重下降，或幾乎每天都食慾減少。(非典型憂鬱症: 胃口、體重明顯增加，尤其與壓力有關)。 每日失眠或嗜睡(非典型憂鬱症: 睡眠明顯增加) 每日精神運動性激動或遲滯。 每日疲累或失去活力。 每日有無價值感，或過份或不合宜的罪惡感。 每日思考能力或專注能力減退，或無決斷力。 反覆想到死亡、重覆出現自殺意念及自殺嚐試。

24 憂鬱症的常見症狀 生理性症狀 精神性症狀 食慾或體重異常改變 失眠或嗜睡 思考行動躁動不安或思考行動遲緩呆滯 疲倦 憂鬱或低落的情緒 
對事物失去興趣  覺得無存在的價值或有罪惡感 思考能力、注意力或決斷力降低 反覆想到死亡或自殺 (對醫師：) 根據美國精神醫學會所制定的診斷統計手冊第四版，憂鬱症的症狀分成九大項，其中四大項是屬於身體方面的症狀，五大項是屬於心理方面的症狀。 (對藥局：) 生理方面的症狀，包括了食慾或體重異常的改變，有些病患會食慾特別異常的增加，有些病患是完全的沒有食慾，有些病患是體重異常的增加，有些病患是異常的減輕，另外，在睡眠方面，有些病患有可能是失眠，有些病患有可能是嗜眠，行為表現上有可能是精神運動性的激昂，非常的躁動性，也有可能是遲滯性，他的行為及思考各方面都非常的遲緩，病患有可能會非常的疲倦。 在心理方面的症狀，病患有可能有極度低落的情緒，病患有可能會對事物失去興趣，或失去喜樂感，另外有可能會有毫無價值的感覺或是有罪惡感，他的思考力，有可能會降低，注意力難以集中，非常難以做決定，另外病患有可能反覆的想到死亡，或者是自殺，在這九大項的症狀裏，如果說有其中的五大項症狀持續了兩週以上，而且持續了兩週以上的症狀包括了極度低落的情緒，或者是對事物失去興趣，這其中一項的話，就符合了美國精神醫學會所制定的重鬱症的診斷依據。  Must include one of these. DSM-IV, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994

25 常見的症狀－ 失去歡樂的感覺

26 常見的症狀－ 食慾問題

27 常見的症狀－ 體重減輕

28 常見的症狀－ 注意力不集中

29 常見的症狀－便袐

30 常見的症狀－疲勞

31 常見的症狀－ 很難下決定

32 常見的症狀－失眠

33 常見的症狀－ 失去興趣

34 常見的症狀－ 壓力大、焦躁

35 常見的症狀－ 胸口悶、呼吸困難

36 憂鬱症的鑑別診斷 物質使用導致的憂鬱症(酒精、海洛因、安非他命、強力膠等) 內科疾病所致的憂鬱症狀(甲狀腺功能低下) 傷慟反應 產後憂鬱
雙極性情感障礙症之鬱期 雙極性情感極病: 盛行率:1%; 躁期-話多，活動量大，亂花錢，很多計劃 在鬱期給予抗鬱劑，而不給予情感穩定劑( 如: 鋰鹽、depakine, tegretol)誘發躁期的發作 輕鬱症: 情感低落症 盛行率: 3-5%; 青少年男性: 8%; 青少年女性: 5%; 20%會發生重鬱症: 稱之為「double depression」; 15%可能會發展成雙極性情感障礙症

37 重鬱症評估與處置-自殺 SADPERSON SCALE-自殺的危險因子 S: SEX 男性 A: AGE 小於19歲，大於45歲
D: Depression P: Psychosis: 精神病症狀 E: Ethanol: 酒精、強力膠或其他毒品 R :Record: 之前有自殺的記錄 S: Sickness: 內外科疾病 O: Organized plan: 已有成型的自殺計劃 N: No spouse; 未婚，獨居，無支持者

38 自殺傾向 你最近是否會覺得死了比較好? 1 你最近是否有想要傷害自己的想法? 2 你最近是否有慎重考慮要自殺? 6
你最近是否會覺得死了比較好? 你最近是否有想要傷害自己的想法? 你最近是否有慎重考慮要自殺? 你最近是否已有自殺的計劃? 你最近是否嘗試自殺過? 在你一生當中，是否曾自殺過? 危險性: 低 1-5 中 6-9 高 大於等於10

39 何時最容易自殺? 當病情正在好轉時是比較容易出現自殺的時期 (Paradoxical suicide)
參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。

40 重鬱症評估與處置 其他的致死因: 包括因食慾差而產生營養不良及脫水，多見於年紀大的病患。 併發症: 重鬱症會造成身體、社會及職業性的功能障礙
無法正常工作及與人互動 可能造成人際關係的破壞，與配偶、孩子、雙親、朋友及同儕的相處會產生適應困難或衝突。

41 預後: 重鬱症對於抗鬱劑的效果反應佳，對於單一憂鬱發作給予單一抗鬱劑的適當治療之反應率為70%。藥物治療之最終總反應率為90%。
復發: 在第一次憂鬱發作之後，復發的終生危險性為50%，在第三次發作之後，復發的終生危險性為90%。 後續追蹤及治療方面，就急性期而言，對於已自殺獲救的病人，須請家人或朋友給予支持，最好避免獨居，能安排人在旁陪伴，督促病人定期返回醫院門診追蹤及評估。

42 注意: 憂鬱症可與其他內科疾病的症狀重疊(例如: 失智症、中風、癌症)
在年紀大的病人可能完全否認其心情不佳等症狀，但呈現多樣的身體主訴(如頭痛，身體虛弱，頭暈等)，此以華人常見。 若您的病患常出現上述身體不適的症狀，而在諸多神經科或內科醫師的診斷下找不出明顯的疾病，則務必考慮求診於精神科醫師，以確定是否罹患重鬱症。

43 憂鬱症配合治療痊癒的例子 一位醫師 一位老師 一位護理人員

44 憂鬱症病人是危險病人嗎? 沒有治療的憂鬱症病人是自殺的高危險病人 經過治療或是治療中的憂鬱症病人其自殺或是使用暴力的危險並不會比一般人高
包括自殺、帶家人或小孩去自殺 經過治療或是治療中的憂鬱症病人其自殺或是使用暴力的危險並不會比一般人高 參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。

45 基層醫護人員 如何協助憂鬱症病人 傾聽 陪伴 給予支持而非責難 協助病人正面思考 鼓勵病人接受專業治療 預防病人自殺

46 憂鬱症的線索 主訴胃口不佳(掉了好幾公斤…)，睡不好 一直有過度身體不適的主訴(如: 頭痛，身體虛弱，頭暈，胸悶等)。
對於藥物的反應不佳，且身體不適的程度遠超過專業的評估 最近有明顯的壓力源(例如：親人過世等…) 主訴心情不佳，對什麼事都提不起興趣…

47 提到看了很多家醫院或掛了很多科，做了很多檢查都沒找不出人不舒服的原因…
愁眉苦臉，或是面無表情，眼光呆滯，反應遲緩 主訴很疲倦，或是很緊張的樣子(一直絞手，坐立不安…) 看診時似乎猶豫不決，下不了決心，或是主訴類似情形 提及自己沒有用，失眠者，沒有希望，是家人的拖累… 提到活著沒什麼意思，死了比較好; 或是多次的過度服藥或是自我傷害的記錄…

48 結論 憂鬱症是一個常見的疾病 憂鬱症會對生活帶來相當大的衝擊 憂鬱症是可以治療的 多數的自殺是可以預防的
對於基層醫護人員而言，憂鬱症的發現與轉介相當重要

49 複習 重鬱症的診斷: 障礙症的定義: 已經影響到功能或是造成身心的痛苦-特別是自傷想法，應考慮轉診。 憂鬱症可能的線索。
憂鬱、無趣、食慾、眠; 緊張、疲、罪、猶豫、死九分之五 尤其注意「自傷意念」及「自殺評估」。 障礙症的定義: 已經影響到功能或是造成身心的痛苦-特別是自傷想法，應考慮轉診。 憂鬱症可能的線索。

50 評估與轉診的建議 若時間夠，可以進行診斷問句，或是將作成診斷問卷，請病人填…故憂鬱症診斷的初步篩檢 記得要問功能的變化:
您所說的…的情形是否會使你在工作、打理家庭事務、或和別人相處有困難?或是精神上非常的痛苦？ 請患者填寫心情溫度計或是台灣人憂鬱量表，做為嚴重度的參考

51 謝謝