認識實證醫學 臨床問題的形成 神經內科 王志弘醫師.

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1 認識實證醫學 臨床問題的形成 神經內科 王志弘醫師

2 認識實證醫學

3 實證醫學的定義 實證醫學 (EBM, Evidence-based medicine) 是以流行病學和統計學的方法
從龐大的醫學資料庫中嚴格評讀、綜合分析找出值得信賴的部分 並將所能獲得的最佳文獻證據，應用於臨床工作中 使病人獲得最佳的照顧

4 PROFESSOR ARCHIBALD LEMAN COCHRANE CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988)
英國內科醫師及著名的流行病學專家 他對於流行病學發展有偉大貢獻 Cochrane Collaboration 以他的名字命名以表達對他的敬意 CBE 司令勛章（不列顛帝國勳章第三級) FRCP 皇家內科醫師學會會員 FFCM 皇家內科醫學院公共生醫學科院士

5 EFFECTIVENESS AND EFFICIENCY
1972年出版的著作- Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 明確的提出以下重要論述 由於資源終將有限，因此應該使用已被證明有明顯效果的醫療保健措施 來自於隨機對照試驗（Randomised Controlled Trials, RCTs）的證據，比其他任何證據更為可靠 1992英國國家衛生部成立實證醫學中心，並以Archie Cochrane之名命名，進而促使1993年Cochrane Collaboration的設立。

6 COCHRANE COLLABORATION
一個實際由七個隨機對照試驗所產生的系統評論 圖表提供早產孕婦隨機對照試驗的系統評論結果。第一個試驗於1972年發表，試驗結果透露corticosteroid的治療能夠降低嬰兒因為早產所出現的併發症。1991年，更多試驗結果也陸續發表，同時也更加強這項治療方式的說服力－可減少30%到 50%的死亡機率 由於直到 1989年才有相關的系統評論資料及隨機對照試用被出版報導，大部份的產科醫師無從得知這項治療方法的效用，也因此許多早產兒無辜地受難及死亡（並浪費許多無效的醫療資源）

7 什麼是實證醫學 實證醫學 ：Evidence-based medicine (EBM) 在照顧一位臨床病患時，需要
整合現有的最佳研究證據、本身的臨床經驗、病患的價值觀與喜好、病患的臨床情況 來進行醫療決策

8 現有最佳證據 臨床經驗 病患價值 臨床情況 相關臨床研究資料 本身的臨床技能、經驗、與判斷 病患的偏好、顧慮、期待
病患的病情、醫院的醫療環境

9 為何要實證醫學 資訊需求 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝

10 為何要實證醫學 資訊需求 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝 目前資訊爆炸
醫療人員對於診斷、治療、預後、預防，需要有效且量化的資訊 一般民眾也容易取的一些醫學資訊（有對的、也有不對的） 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝

11 為何要實證醫學 資訊需求 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝 教科書：時效性不足
專家意見：有時會是有偏差、甚至是錯誤的 繼續教育：有時並非我們所需要的 醫學期刊：資訊量太多，且臨床的有效性落差很大 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝

12 為何要實證醫學 資訊需求 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝
隨著年紀的增長，臨床經驗一直增加，臨床技能一直進步 但是臨床知識可能會跟不上時代（out of date） 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝

13 為何要實證醫學 資訊需求 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝 對於每個 病患我們所能給予的時間有限
我們每周能夠好好坐下來念一篇文章的時間有限 證據與臨床執行的鴻溝

14 為何要實證醫學 資訊需求 傳統醫學資訊的不足 臨床經驗與臨床知識的落差 時間限制 證據與臨床執行的鴻溝
對於一些實證資訊的過度使用（overuse）或是使用不足（underuse），會導致每個醫療專業人士的作業方式變異性過大，也會影響醫療品質

15 解決方案 發展出有效的策略來找尋與評讀證據的有效性與相關性（appraise the evidence for the validity and relevence） 證據的摘要與整理的服務，方便我們來尋找與使用高品質且經評讀過的證據 資訊系統服務，在幾秒鐘內直接將病患相關的資訊送給我們 找出有效的策略來幫助終生學習與改善臨床表現

16 執行實證醫學的步驟 提出有效的問題 取得我們所需要的證據 評讀證據的有效性（validity）、效益多少（impact）、可用性（applicability） 將我們所評讀的證據與我們的臨床經驗、病患本身的病情、價值、整體環境加以整合 評估我們執行1~4 步驟的有效性與效率，找尋改善方案

17 運用實證醫學的模式 “Doing” mode “Using” mode “Replicating” mode 上述的步驟1~4 完全實施
單純使用經過評讀過後的證據 跳過步驟3 “Replicating” mode 遵照一些意見領袖或大師的建議做決策 省略步驟 2 與 3

18 實證醫學的批評 食譜式醫學 是醫師的緊箍咒 是管理者用來削減醫療費用的工具 實證醫學的虛無主義
如果沒有 randomized controlled trial 什麼事都不能做

19 ASKING ANSWERABLE CLINICAL QUESTIONS
臨床問題的形成 ASKING ANSWERABLE CLINICAL QUESTIONS

20 臨床問題 背景問題 general knowledge about a condition, test, or treatment
Background Questions Foreground Quesions 背景問題 general knowledge about a condition, test, or treatment 基礎的知識 前景問題 specific knowledge to inform clinical decisions or actions 與處置與臨床決定相關的特定知識

21 背景問題 6W’s + verb 通常是學生或是正在受訓者所問的
關於疾病或是狀況的一般性、基礎性問題 6W’s + verb 通常是學生或是正在受訓者所問的 “How is H1N1 transmitted?” “What is the echogenicity of gall stone?”

22 6W 問題 What is EKG How to perform EKG Who is indicated to undergo EKG
Why do the patients receive EKG examination When to perform EKG Where to place the electrodes of EKG

23 背景問題 “How does heart failure cause pleural effusions?”
“What causes swine flu?”

24 前景問題 針對特定問題的診斷、治療、預後、害處、或因果關係的問題
“In adults with heart failure with reduced systolic function, would adding the implantation of an electronic resynchronization device to standard therapy reduce morbidity or mortality enough over 3–5 years to be worth the potential additional harmful effects and costs?”

25 前景問題 四大成分 PICO “P” “I” “C” “O”
Patient, population, predicament, or problem “I” Intervention, exposure, test, or other agent “C” Comparison intervention, exposure, test, etc., if relevant “O” Outcomes of clinical importance, including time when relevant

26 臨床案例 加護病房隔離衣的成本極高，醫院希望醫護人員進入加護病房能不用更換隔離衣以減少成本。您可以找出證據來支持或反對這樣的決策嗎？

27 利用PICO架構來解構問題 P: patient, problem I: intervention
病人、問題為何 I: intervention 「介入」方式為何 C: comparison (none,placebo) 可能的對照、選擇 O: outcome 結果為何 P: 加護病房（病人） I: （要求醫護人員）穿著隔離衣 C: 無、或不提供隔離衣 O: 減少（院內）感染

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29 產生前景問題的情況 臨床發現 病因與危險因子 疾病的臨床表現 鑑別診斷 診斷用的檢查 預後 治療 預防 病人的經驗，該疾病對病人本身的意義
改善

30 實證醫學 IN REAL TIME 即時實施 因為病人的問題很多，但我們時間有限 記下問題 排定時間 解決問題 選擇問題

31 為何要如此形成問題 幫助找到符合病患需求的實證 幫助找到們真正需要的實證 方便資料庫的搜索
界定問題（治療、診斷、預後、危害／危險因子），確定問題格式 方便與其他醫護人員溝通 （在教學時）方便學習者了解問題 幫助自己的學習

32 臨床情境 一位80歲的老太太因為發燒咳嗽有痰來急診，診斷為肺炎，後來惡化造成敗血性休克，除了抗生素及升壓劑的治療外，主治醫師建議可以合併使用類固醇治療，家屬想要了解使用類固醇治療的效果。

33 QUESTION? 提出問題 Does corticosteroid treatment in patients with septic shock improve mortality?

34 PICO P: patient, problem I: intervention C: comparison (none,placebo)
病人、問題為何 I: intervention 「介入」方式為何 C: comparison (none,placebo) 可能的對照、選擇 O: outcome 結果為何 P: Patient with septic shock I: corticosteroid C: No steroid O: Mortality

35 KEY WORD Septic shock AND corticosteroid AND mortality

36 COCHRANE LIBRARY Topic: Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock [review article] Djillali Annane, Eric Bellissant, Pierre Edouard Bollaert, Josef Briegel, Didier Keh, Yizhak Kupfer January 2009
A long course (five days or more) of a low dose of corticosteroids may be considered as an adjunct therapy in patients with septic shock. Septic shock is the most severe form of infection. It may also interfere with the production of corticosteroids, a key hormone for host defence against infection. This review showed that corticosteroids did not impact on mortality overall. However, the trials conducted after the scientific community agreed upon a consensual definition of sepsis, in 1992, suggested that a low dose of corticosteroids for five days or more improved the survival of patients in septic shock without causing harm. They did develop some metabolic disorders. Trials performed before 1992 showed no benefit from a short course of high dose corticosteroids.

37 去醫療化的回答 奶奶現在因為肺炎併發敗血性休克,除了使用抗生素及強心劑治療外,使用低劑量類固醇治療的話,每16個人中有一個可以改善死亡率,同時加速休克情況的恢復,而且不會因此增加感染或是腸胃出血的風險

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39 練習時間

40 Q1 治療或處置 假設你是社區衛生護理人員 一天家訪到一位20多歲的婦女，有一年每天抽半包菸的習慣，她想戒菸，但是自行嘗試戒菸多次皆失敗。她聽朋友說嚼尼古丁口香糖有效。 她問你說這是真的嗎?

41 PICO P: patient, problem I: intervention C: comparison (none,placebo)
病人、問題為何 I: intervention 「介入」方式為何 C: comparison (none,placebo) 可能的對照、選擇 O: outcome 結果為何 P: 有吸菸習慣的成年婦女 I: 尼古丁替代治療 Nicotine replacement therapy C: 無替代治療 自行戒菸 O: 戒菸成功

42 Q2 診斷 有一位20歲的男性，背上有一顆會間斷性出血的痣 醫師認為他看起來很像黑色素瘤，但也有可能只是一般的痣，只是因為摩擦而出血
最後因為不放心，於是進行切片化驗 結果的確是黑色素瘤 我們想要知道：視診對於痣與黑色素瘤的診斷正確率有多高

43 PICO P: patient, problem I: intervention C: comparison (none,placebo)
病人、問題為何 I: intervention 「介入」方式為何 C: comparison (none,placebo) 可能的對照、選擇 O: outcome 結果為何 P: 有痣或皮膚病變的成年人 I: 視診 C: 切片檢查 O: 診斷正確率

44 Q3 預後 在一個失智症病房中，病房的病人常常會有再入院的情形。 護理長發現這些多次再入院的病人，常常有憂鬱症的現象。
他想了解是否憂鬱症會影響病人的再入院率。

45 PICO P: patient, problem I: intervention C: comparison (none,placebo)
病人、問題為何 I: intervention 「介入」方式為何 C: comparison (none,placebo) 可能的對照、選擇 O: outcome 結果為何 P: 失智症病人 I: 憂鬱症 C: 沒有憂鬱症 O: 再入院率

46 Q4 危害 目前流感正在流行，假設你有一個朋友是洗腎患者，需要固定接受洗腎。她很怕被傳染到流感，也想接受流感疫苗治療。但她之前看到報章上有報告過流感疫苗的副作用，非常的害怕。 她知道你在門諾醫院工作，於是便打電話問你，打流感疫苗會不會很危險？

47 PICO P: patient, problem I: intervention C: comparison (none,placebo)
病人、問題為何 I: intervention 「介入」方式為何 C: comparison (none,placebo) 可能的對照、選擇 O: outcome 結果為何 P: 洗腎患者 I: 流感疫苗 C: 沒有流感疫苗 O: 副作用，死亡率

48 實證醫學教育課程 時間 課程 講員 一月 認識實證醫學，臨床問題的形成 王志弘 二月 如何取得我們所要的實證 何秋玫 三月
實證醫學的臨床運用 四月 資料的評讀(I): 治療 五月 資料的評讀(II): 診斷與篩檢 六月 資料的評讀(III): 預後 七月 資料的評讀(IV): 危害，危險因子