憂鬱 玉里榮民醫院精神科 趙建剛 醫師 100年6月10日.

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1 憂鬱 玉里榮民醫院精神科 趙建剛 醫師 100年6月10日

2 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起
21世紀三大疾病

3 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起
1991年至2009年全國自殺人數 單位:人 資料來源:衛生署主計處

4 2008、2009年全國自殺及自傷死亡-死因分類 單位：死亡人數 單位：死因 資料來源:衛生署主計處
2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 2008、2009年全國自殺及自傷死亡-死因分類 單位：死亡人數 單位：死因 資料來源:衛生署主計處

5 門診憂鬱症就診科別:台北市 科別 人數 百分率 精神科 64,250 61 神經科 21,157 20 內科 9,474 9 家醫科
民國89年9月 – 91年8月 憂鬱症防治協會 科別 人數 百分率 精神科 64,250 61 神經科 21,157 20 內科 9,474 9 家醫科 4,144 4 其他科 6,439 6

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8 Elvis Presley 1935~1977 Screaming fans, hysteric crowds, drug abuse, depression, sex, success, fame... Elvis - the King of Rock n Roll still inspires legions of worshipping fans.....

9 使用藥物：鎮靜劑、大麻 貓王於１９７７年疑服毒自殺，生前一段時間，意志消沉。 In early 1970’s
Viva Las Vigas, 1964 In early 1970’s 貓王於１９７７年疑服毒自殺，生前一段時間，意志消沉。 使用藥物：鎮靜劑、大麻

10 大自然的自殺?? 大自然動物的自殺行為 旅鼠： 沖灘之鯨 憂鬱的猴子：
到底是集體自殺，還是在遷移過程中誤入大海溺死， 仍是生物界的難解之謎。 但只有北歐挪威的旅鼠有周期性的集體跳海自殺行為，美洲西北部、俄羅斯南部草原，一直到蒙古一帶的旅鼠都未曾發現這種情形 沖灘之鯨 憂鬱的猴子： 進入憂鬱期，猴子們會進行許多危及生命的行為—不吃食，直到死於營養不良，或吊在危險的樹枝上來回擺動

11 自殺的定義 L. Pojman 的定義：某人在無他人教唆的情況下，刻意決定結束自己的生命。
Webster’s New World Dictionary的定義：自殺suicide一詞源自拉丁字sui（自己的）和cidide（殺掉），合為殺掉自己之意；是一種自我傷害、自動結束自己生命的行為。 世界衛生組織（ＷＨＯ）的定義：造成死亡的自殺行為。

12 自殺的定義 自殺：一個人以自己的意願與手段結束自己的生命。
1.自殺意念（Suicidal Ideation) 2.自殺企圖（Attempted Suicide） 3.自殺達成（Completed Suicide） 企圖自殺：一個人以自己的意願與手段企圖（嘗試）結束自己的生命，但並不成功。其原因包括所使用的手段不足以致命，或機緣湊巧地被挽回了生命。

13 終身盛行率 重度憂鬱症 15 % 女性重度憂鬱症 25 % 男女比 1:2 全人口盛行率 憂鬱症 3 %
憂鬱症的現況 終身盛行率 重度憂鬱症 15 % 女性重度憂鬱症 25 % 男女比 1:2 全人口盛行率 憂鬱症 3 %

14 憂鬱症在臺灣的治療狀況 疾病診斷率過低 就醫人口少 第一線醫師辨識能力不夠 治療藥物及劑量療程不足 病人及大眾對憂鬱症的過分 關切或忽略
憂鬱症的現況 憂鬱症在臺灣的治療狀況 疾病診斷率過低 就醫人口少 第一線醫師辨識能力不夠 治療藥物及劑量療程不足 病人及大眾對憂鬱症的過分 關切或忽略

15 DSM中9項重鬱症診斷準則的症狀 憂鬱情緒 顯著地興趣降低 顯著地體重減輕、顯著地體重增加 食慾增加、食慾減低 失眠、嗜睡
精神運動性激動、精神運動性遲滯 疲累或失去活力、 無價值感、 思考能力及專注能力減退 自殺意念。

16 1.心情

17 2.興趣&樂趣減少

18 憂 鬱 心 情 失 去 興 趣 或 喜 樂

19 4.睡眠

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25 Somatic complaints

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27 認知的症狀 無能 無望 無助 自責 自殺意念 罪惡妄想 缺乏興趣 缺乏性趣
憂鬱的概念 認知的症狀 無能 無望 無助 自責 自殺意念 罪惡妄想 缺乏興趣 缺乏性趣

28 身體的不適 睡眠障礙 食慾差 動作慢 說話少 身體化症狀
憂鬱的概念 身體的不適 睡眠障礙 食慾差 動作慢 說話少 身體化症狀

29 單極型情感性精神病 雙極型情感性精神病 其他精神疾病合併憂鬱症狀 身體疾病所致之憂鬱症 物質(藥物)所致之憂鬱症
憂鬱的相關精神疾病 單極型情感性精神病 雙極型情感性精神病 其他精神疾病合併憂鬱症狀 身體疾病所致之憂鬱症 物質(藥物)所致之憂鬱症

30 生物因素 新腎上腺素理論 血清素理論 下視丘腦下垂體腎上腺皮質軸線 基因的影響
憂鬱症的病因 生物因素 新腎上腺素理論 血清素理論 下視丘腦下垂體腎上腺皮質軸線 基因的影響

31 心理治療 社會支持 藥物（生物）治療 自殺危機之處理
憂鬱症的治療模式 心理治療 社會支持 藥物（生物）治療 自殺危機之處理

32 自殺行為的特徵 1.若一個人想死，他會想盡辦法。防不勝防。 2.任何社會階層的人都可能發生。 3.自殺行為往往是經過一段時間的猶豫、矛盾、
迷惑、掙扎、和困擾（心理、情緒、生活） 4.大多數的個案在企圖自殺前有自殺的暗示。 5.自殺者大都有企圖自殺的過去史。重複發生。 6. 男性自殺達成率，為女性的 2.3 倍。 7.企圖自殺以年輕人（15至30歲）為多。 8.台灣的自殺死亡以老人最多 37.6 ％

33 真正嚴重自殺企圖者的特徵 1.孤立於人群 2.似乎還沒有需要中途介入的時候 3.當事人刻意隱藏自殺的企圖 4.對死已經作好萬全的準備
5.事先通知別人他想死的意圖 6.有周延的自殺計畫 7.留下自殺遺書

34 自殺是台灣第九大死亡原因 2003年6月11日公佈：自殺排行第九 2002年3,053人自殺，增加 272 人
2001年2,781人自殺，增加 310 人 2000年2,471人自殺，增加 190 人 1999年2,281人自殺 每天有 人死於自殺死亡 自我傷害、企圖自殺、憂鬱症更多人

35 自殺達成的高危險因子 1.性別 MALE 2.年齡 OLD 3.重大生活事件 4.精神症狀 DEPRESSION，ALCOHOLISM
5.自殺過去史 6.自殺計畫 7.身患痼疾 8.缺乏支持系統 9.自殺家族史 10.憂鬱症好轉

36 自殺高危險群傾向評估 評估口訣：S.A.D. P.E.R.S.O.N.S. S.性別：男性
危險程度 小於3 低度 中度 大於5 重度

37 花间一壶酒，独酌无相亲。 举杯邀明月，对影成三人。 月既不解饮，影徒随我身。 暂伴月将影，行乐须及春。 我歌月徘徊，我舞影零乱。 醒时同交欢，醉后各分散。 永结无情游，相期邈云汉。
李白 《月下独酌》

38 Substance Usage Disorder (物質使用疾患)
Other Psychiatric Disorders Life Events Personality Disorder （人格疾患） Depressive Disorder （憂鬱疾患） General Medical Condition （健康狀況，體質）

39 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起
憂鬱症與自殺防治程序 聆聽 陪伴 支持 轉介

40 自殺防治守門人123步驟─ 就像CPR一樣簡單 主動關懷與積極傾聽 To Ask 適當回應與支持陪伴
2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 自殺防治守門人123步驟─ 就像CPR一樣簡單 1問 2應 3轉介 主動關懷與積極傾聽 To Ask 適當回應與支持陪伴 To Persuade (Respond) 資源轉介與持續關懷 To Refer 資料來源：衛生署 自殺防治中心

41 一問-主動關懷與積極傾聽之一 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 研究證明：在自殺行動出現之前, 會展現出任一形式的線索或警訊, 包含口語的、行為的、處境的(Miller, 1978; Osgood, 1985; …etc.) 行為的漸進：從“意念”到”行動” 首要的教育：導正關於自殺的迷思 資料來源：衛生署 自殺防治中心

42 自殺防治與迷思 「很多人都怕提出自殺這樣的字眼, 不願提也不敢與當事人討論」是一種不適當的因應方式
2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 自殺防治與迷思 「很多人都怕提出自殺這樣的字眼, 不願提也不敢與當事人討論」是一種不適當的因應方式 「在危機的評估方面，適當的提出問題探詢, 了解其對自殺想法的看法與可能性, 進一步找出他打算用何種方法自殺, 評估其採行方式的致命性與可取得性, 了解當事人的心理狀態與自控力, 都是很重要的.」 資料來源：衛生署 自殺防治中心

43 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起
簡式健康量表 資料來源：衛生署 自殺防治中心

44 分數說明 0-5分： 身心適應狀況良好. 6-9分： 輕度情緒困擾, 建議找家人或朋友談 談, 抒發情緒.
2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 分數說明 第1至5題之總分： 0-5分： 身心適應狀況良好. 6-9分： 輕度情緒困擾, 建議找家人或朋友談 談, 抒發情緒. 10-14分：中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或 接受專業諮詢. 15分以上：重度情緒困擾, 需高關懷, 建議尋求 專業輔導或精神科治療. 第6題（有無自殺意念）單項評分： 本題為附加題, 本題評分為2分以上（中等程度）時, 即建議尋求專業輔導或精神科治療. 資料來源：衛生署 自殺防治中心

45 二（回)應-適當回應與支持陪伴 一旦自殺意圖的風險變的明確, 守門人的任務隨即轉變為 ─ 說服當事人積極地延續生命
2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 二（回)應-適當回應與支持陪伴 一旦自殺意圖的風險變的明確, 守門人的任務隨即轉變為 ─ 說服當事人積極地延續生命 時機是決定成功避免自殺的重要因素 勸說成功在於減少當事人覺得“被遺棄”的感覺 資料來源：衛生署 自殺防治中心

46 三 轉介-資源轉介 個案 BSRS分數高 潛在精神疾病 自殺自傷身心問題 超乎助人者的能力 安全與尊重 說明與再保證 推薦
三 轉介-資源轉介 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 好的守門人不只被動的阻止自殺, 也會主動積極的協助轉介處理 轉介標準 BSRS分數高 潛在精神疾病 自殺自傷身心問題 超乎助人者的能力 轉介建議 安全與尊重 說明與再保證 推薦 個案 守門人 諮商機構 精神科醫師 家庭社會 資料來源：衛生署 自殺防治中心

47 自殺防治需要你我的加入 自殺防治 人人有責 網網相連 繼往開來 家屬、照護者、守門人、社會大眾 持續、完整的關懷服務 在既有的服務體系內
2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起 家屬、照護者、守門人、社會大眾 自殺防治 人人有責 網網相連 繼往開來 持續、完整的關懷服務 在既有的服務體系內 強化自殺防治功能 自殺防治需要你我的加入 資料來源：衛生署 自殺防治中心

48 ◎張錦德 聖嚴師父：為自己、家人多想兩分鐘 「不論是在舞台上做為裝飾、觀賞用途，或在大自然裡製造氧氣，任何事物在任何地方，都有他的天生價值。」坐在會場中的聖嚴師父，一開始便指著舞台上擺飾的盆栽，表示每個人都不該忽視自我存在的價值。 人的生命，不僅天生就具有價值，人與人之間的關係和互動，也是生命價值的一種體現。「生命的責任，不只是對自己，還包括對自己的親人、對自己身處的社會，只要想到自己有這份責任，再大的困境也不會逃避。」聖嚴師父說，只要跳脫自我，反過來關懷自己周遭的家人、朋友，甚至是去為社會盡量一份力量，都可以幫助自己走出困境。 有時候，自殺只是一時衝動，聖嚴師父告訴大家，在這樣的情況下，先體驗一下自己的呼吸，「藉由反覆的呼吸，雖然不能馬上化解情緒上的壓迫，但能避開當下強大的情緒衝擊。」接下來，為自己、家人，甚至整個世界多想兩分鐘，就會覺得活著就有希望，悲劇也就無從產生。 在佛教觀念中，自殺是殺生的舉動，對於已經自殺的亡者，親人可以用佛法幫助亡者解脫，不過聖嚴師父認為最重要是活者的家人，「要及早離開親人自殺的陰霾，才能讓亡者心開意解。」

49 黃春明：大家都來當生命教育的老師 「如果不用一顆關懷的心，深入去瞭解自殺者為何活不下去的關口，那對於瀕臨自殺者的關懷，只能達到『隔靴搔癢』的功效。」一向在小說裡賦予小人物尊嚴的作家黃春明，從關懷自殺者的角度來談自殺問題。 「生命是需要去實踐，而從實踐中去學習。」黃春明進一步表示，不論是關懷想自殺的人，或是宣導生命教育，都不應該從「知識層面」著手，他以早期的農村婦女為例，窮苦就去耕作，丈夫不在，就獨自扛起家庭的責任；即使她們不曾受過教育，卻能在生活中自然地體驗、實踐「生命的價值與傳承」。 「有了反生命的環境，就會有反生命的行為。」黃春明憂心現在的社會環境，不但沒有過去對鄉土的認同，所接觸到的大眾媒體，幾乎盡是負面、扭曲的報導。「現代社會除了提供家庭、學校、社會教育之外，還有大眾媒體教育」，黃春明認為，現在家庭組織過於簡單，父母為了工作也無法盡到教育責任，如果這時社會環境、大眾媒體再不改變，將會對下一代帶來負面影響。 「小孩子是根據大人的行為來學習。」黃春明希望：在場的每個人都能成為生命教育的老師，一起改善目前這個「反生命的環境」。

50 吳念真：承擔責任，就會知道生命價值 「每次想到父親、弟弟、妹妹都是自殺身亡，就覺得自己很『無能』。」曾因至親自殺而傷痛不已的導演吳念真，分享自己如何從自殺的陰霾中走出來。 身為公眾人物的吳念真，面對親人自殺，除了心中悲痛，有時還必須承擔外界的異樣眼光，「我知道自己不但不能倒下，還要成為家人悲傷的出口。」每一次在悲傷之中，吳念真都會努力去調整自己的情緒，從負起親人身後問題的過程中，學習到了「承擔責任」。 「所謂的『生命價值』，其實是回復到最簡單的責任上，」吳念真分享自己的體會：「每個人在社會上扮演著什麼樣的角色，就應該去盡自己應盡的責任，並盡其所能的去做，這就是一種價值的存在。」因為承擔了責任，從中就會知道自己生命的價值。 「不過，現在不論是社會環境，還是媒體，都在教育大家做一個『偉大、成功的人』，卻沒有教人如何做一個『實在的人』。」吳念真認為，這樣虛浮的人生價值導向，很容易讓人忽視自己的立足點，不會去正視「尊重生命」的問題。 面對浮動的社會環境，吳念真建議大家用聖嚴師父的方法，先安定自己的心，才不會受到環境影響而混亂。

51 李明濱：加強關懷知覺，積極聆聽對方 「自殺不是突然的行為，」自殺防治中心主任李明濱從專業角度，分析自殺的發生，從產生自殺意念、自殺計劃，到最後自殺行動，需要一段時間的醞釀，這期間，百分之五十以上的人會透露出自殺意念，「如果身邊的 人能適時付出關懷，自殺絕對是可以預防的。」李明濱表示。 除了加強每個人的關懷知覺，正確認識自殺也很重要，「千萬不要將自殺者污名化」，李明濱說明，自殺的原因很多，包括遺傳體質、憂鬱症，一般人則大多來自生活中的壓力事件，如：失落、感情、財務、親友死亡等，都會導致一個人覺得無助、無望。 「這時候，最需要身旁的人付出同理心，而聆聽是重要的一環。」李明濱指出，積極聆聽可以瞭解一個人想自殺的因素，提供對方需要的幫助，從心理層面來看，由於每個人都有自己的價值觀和尊嚴，「積極聆聽也是關懷對方、尊重對方的一種表達。」 藉由座談的主題「呼吸」，李明濱鼓勵大家善用呼吸，「呼吸不但可以真實體驗生命的存在，透過『腹部呼吸』，還能減緩交感神經的緊張，達到放鬆身心的效果。」對於有自殺意念的人、關懷自殺的人，都是相當實用的方法。

52 2010年計畫 - 老人自殺防治-從認識、篩檢與轉介老年憂鬱症做起
感謝聆聽