第五章 器质性精神障碍.

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1 第五章 器质性精神障碍

2 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍的共同临床特点及处理原则。
课时安排：3节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍的共同临床特点及处理原则。 熟悉: 熟悉阿尔茨海默病,血管性痴呆的主要临床表现与治疗原则，VD与AD的鉴别。 了解: 器质性精神障碍的基本概念及其分类

3 教学重点与教学难点 重点:脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍的临床表现、诊断和治疗原则。 难点:在今后的临床工作能及时识别脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍，并能提出合理的治疗意见 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学

4 第一节 概 述 一、基本概念 器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致的精神障碍。

5 传统精神障碍分类 器质性精神障碍(Organic psychosis):指脑部有明显的病理改变引起的精神障碍,以及继发于躯体疾病或中毒的脑功能紊乱所致的精神障碍。器质性精神障碍是基础疾患所伴发的部分症状表现 功能性精神性障碍(Functional sychosis)：指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态改变或肯定的生理、生化改变的精神疾患 功能性与器质性的区分是人为的、相对的和有条件的

6 历史与发展 现代观点 原发生物性病因与器质性精神症状表现之间无特异性的依存关系； 相同的病因，对于不同的病人，可能引起不同的精神疾病；
不同的病因可能引起相同的精神症状；

7 影响精神症状的因素(1) 病变发展的速度、损害部位、广泛程度： 急性、广泛损害→谵妄 慢性、广泛损害→痴呆 前额叶、叶病变→人格改变
边缘系统损害 →情绪障碍 海马、乳头体或丘脑背内侧核损害 →记忆障碍

8 影响精神症状的因素(2) 年龄： 儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化； 老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄。

9 影响精神症状的因素(3) 病前素质、人格特征： 病前躯体状况较差者，加上新的病变，易出现谵妄等器质性综合征；
病前焦虑、抑郁人格、易出现焦虑、抑郁；偏执人格，易出现妄想。

10 脑器质性精神障碍主要包括两类综合征： 1.以认知功能或意识障碍为主，如痴呆、谵妄等； 2.临床表现与功能性精神障碍类似，如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。

11 诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况： 1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤、或脑功能不全的证据。 2.脑病变和精神症状发作有时间上的关系。 3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。 4.精神症状不是由其它病因引起。

12 常见脑器质性综合征 急性脑病综合征 慢性脑病综合征

13 谵妄 (急性脑病综合征) 定义 由脑部弥漫性、暂时的病变所致引起，表现为急、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。

14 1、流行学 流行学： 综合医院中最常见的精神障碍 内、外科住院病人：5-15%； 内科ICU：15-25%； 外科ICU：18-30%；
老年病房：16-50%； 严重烧伤住院病人：20-30%； 心脏手术后：30%

15 2、病因 生物学病因：发病前提 易感素质： 1、年龄：婴幼儿与老年易发 2、酒瘾、药瘾者
诱因： 1、紧张、焦虑、恐惧状态 2、疲劳、失眠状态 3、外界刺激过多或过少 4、环境过于陌生、单调或恐怖

16 临床特点 发展速度较快，病程较短暂，病变可逆，预后较好 临床表现 认知方面－记忆力减退、意识清晰度下降、注意力涣散 定向方面—定向能力受损、对周围事物理解困难。 感知方面—幻觉、错觉 情绪方面－早期是抑郁、焦虑、易激惹，晚期是淡漠 行为方面—抑制、反应迟钝

17 5、病程与预后： 病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月 预后一般良好

18 6、诊断与鉴别诊断 确立是否有谵妄，如有，要确定其病因； 谵妄的诊断主要依据临床表现
脑电图可作为参考：随意识清晰度下降，出现弥漫性脑电波变慢，α变慢→Q波、S波。

19 7、治疗： 病因治疗；针对脑部原发器质性疾病的治疗。 谵妄治疗； 支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；
对症治疗：抗精神病药，安定类；小剂量、短期用药。氟哌啶醇。 护理：很重要(环境安静、灯光柔和)

20 慢性脑病综合征 痴呆综合征 遗忘综合征 人格改变

21 痴呆综合征 定义 是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。

22 1、流行学 病理基础：脑部广泛性病变 临床特征：进行性、多方面智能减退与人格衰退；意识无异常。 病程：慢性、进行性、不可逆（15%可逆） 主要发生于老年期（≥65岁），年龄愈高，痴呆发生率愈高。

23 2、病因-颅内、颅外疾病 病因很多，神经退化性疾病最常见。 最常见：Alzhermer病，占痴呆总数48%-65% 其次：多发梗塞性痴呆，约占10%；酒中毒痴呆，将近10% 此外：颅内感染，脑皮质下变性如Huntingtun,Parkinson等许多疾病

24 3、临床表现-早期 一般起病缓慢，少数痴呆起病较急（如脑外伤、脑缺氧后出现的痴呆） 最早的症状常为近记忆力下降； 学习新知识，掌握新技能的能力下降； 对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）； 个性变化。

25 3、临床表现-中期 近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚； 理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语； 易出现妄想（不系统、片断、不持久）； 行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。

26 3、临床表现-晚期 智能、人格衰败严重； 记忆力极差； 个人生活料理能力丧失； 言语理解与表达严重受损； 行为刻板或某些职业性刻板动作； 最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭

27 4、诊断 病史 确诊：据临床表现（智力测验供参考） 进行性加重的智能减退及个性衰退， 由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。 确定痴呆病因 智能检查 体格检查--非常重要 实验室检查

28 5、鉴别诊断 与老年人良性记忆减退相区别 与抑郁症鉴别

29 6、治疗原则 ： 尽早发现可逆性痴呆；提高生活质量，减轻家庭负担 注意伴发的精神症状，给予对症处理； 不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺； 药物：促脑代谢药、血管扩张药等

30 定义 适于脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主特征，无意识障碍，智能相对完好。
遗忘综合征 定义 适于脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主特征，无意识障碍，智能相对完好。

31 病因 酒中毒最常见 双侧海马损害 临床表现 近事记忆障碍、错构、虚构 柯萨可夫综合征－有近事记忆丧失，同时有定向障碍和虚构。

32 1、器质性遗忘综合征（2） 意识清楚，无其它认知缺损。 诊断: 治疗与预后：大量VitB1

33 人格的定义 个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征。
人格改变 人格的定义 个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征。

34 病因 脑外伤、脑肿瘤、癫痫、脑血管硬化以及各种脑病性疾病 临床表现 对周围的人和事兴趣减退、不讲礼貌、不注意个人卫生 情绪不稳定 过分热情，但行为不得体

35 2、器质性幻觉症 因病因不同而幻觉性质不同，以幻听与幻视较为常见。 意识清晰、智能无减退、无持久的情绪改变。 包括： 1、戒酒性幻觉症； 2、酒中毒性幻觉症； 3、致幻剂幻觉症； 4、颞叶或枕叶病灶癫痫病发作。

36 3、器质性妄想症 与功能性妄想的区别在于有器质性病因 除病因治疗外，可给予抗精神病药对症处理

37 六、器质性精神病的诊断原则 1 区分是“功能性”还是“器质性” 器质性： 认知功能损害 意识障碍明显 明显的神经体征或症状 如属“器质性” 急性器质性反应？ 慢性器质性反应？

38 2、区分急性与慢性器质性脑病急性： 最大特征是具有不同程度的意识障碍； 病情波动大，昼轻夜重； 更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉； 思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思维贫乏行为迟缓； 起病急，病程短， 常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。

39 3、区别弥漫与局恨性脑损害 目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗。

40 第二节 脑器质性疾病所致的精神障碍

41 概 述 定义 是指脑部有组织形态方面改变所致的精神障碍。 病因 血管性或低血氧性：血管疾病、心脏功能不全、贫血 感染：脑炎、艾滋病病毒感染、梅毒 占位性病变：肿瘤 颅脑外伤

42 临床特征（共同） 急性起病－意识障碍 慢性起病－记忆障碍、人格改变、痴呆综合征 相关名称 急性－器质性精神障碍 慢性－器质性精神综合征

43 诊断原则 判定疾病的性质 诊断步骤和方法 详细收集病史、精神检查、躯体检查、实验室检查、特殊检查

44 常见的脑器质性精神障碍 阿尔茨海默病 血管性痴呆 颅脑外伤所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍 颅内肿瘤所致精神障碍 梅毒所致精神障碍 癫痫性精神障碍 HIV感染所致精神障碍

45 一、阿尔茨海默病（Alzheimer disease AD）
是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。

46 （一）病因学 1.遗传学进展： 2.正常衰老过程的加速； 3.铝或硅等神经毒素在脑内的蓄积； 4.免疫系统的进行性衰竭； 5.机体解毒功能减弱以及慢性病毒感染等，可能与本病的发生有关。 6.心理社会因素可能是本组疾病的发病诱因。

47 病因和发病机制 AD的神经病理 脑萎缩 老年斑 神经纤维缠结

48 【临床表现】 （一）起病：多隐袭起病，少数病人在躯体疾病，骨折或精神受刺激的情况下症状很快出现。 （二）临床表现： 1.认知障碍： （1）记忆障碍 （2）片段妄想 （3）神经心理障碍

49 2.情感障碍 3.行为改变 4.意识状态改变 5.躯体症状 6.脑电图 7.CT检查

50 按严重程度分为轻、中、重度： （一）轻度：近记忆障碍、时间定向障碍、计算力障碍、思维迟缓、人格改变。 （二）中度：遗忘严重，错构、虚构，远记忆受损，地点定向障碍（迷路），言语障碍、命名不能，失认、失用，自理困难。 （三）重度：

51 诊断和鉴别诊断 诊断主要根据临床表现，综合其他资料分析，排除其他原因引起的痴呆。 鉴别诊断根据发病原因加以鉴别。 治疗 药物治疗--促智药物 非药物治疗 精神症状治疗--抗精神病药物

52 血管性痴呆 定义 是由于脑动脉硬化影响大脑血液供应，特别是反复发作的脑血管意外所致的痴呆综合征。

53 病因 是脑动脉硬化引起的脑组织器质性改变。 临床表现 近事记忆障碍、人格改变

54 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断可根据病史和检查。 本病的诊断主要根据有高血压或脑动脉硬化并伴有卒中或脑供血不足史，有近事记忆障碍及情绪不稳表现，人格保持相对完整；病程具有阶梯进展为特点，还可伴有局灶性神经系统阳性体征。

55 治疗 病因治疗--手术、药物 精神症状--抗精神病药物

56 AD VD 起病 慢性隐匿 急性，相关病史 病程 渐进性（不可逆） 波动或阶梯性 早期症状 近记忆障碍 神经衰弱 精神症状 全面痴呆；人格改变；判断力、自知力缺失；情感障碍 局限性痴呆；人格改变不明显；判断力、自知力较好；情感障碍 神经症状 早期无阳性体征 局限病理反射 CT 脑萎缩 脑梗塞

57 颅脑外伤所致精神障碍 临床表现 急性精神症状 意识障碍 脑外伤后急性障碍 记忆障碍

58 诊断 诊断根据病史和检查 治疗 急性阶段--神经外科处理 兴奋躁动--短期给予抗精神病药物

59 颅内感染所致精神障碍 病毒性脑炎 精神症状可以是首发症状 精神运动性抑制症状较多见 脑膜炎 化脓性脑膜炎--急性脑病综合征为主 结核性脑炎--情感症状为主，还可以有认知障碍 脑脓肿 不同部位的脓肿有不同的症状

60 脑肿瘤所致精神障碍 临床表现 不同的部位精神症状不同；肿瘤的生长速度不同精神症状也不同，生长快表现为急性脑综合征，生长慢为认知功能障碍和痴呆综合征。 常见症状有智能障碍、幻觉和其他精神症状。

61 梅毒所致精神障碍 病因 梅毒感染 临床表现 一、二期--不伴有严重的精神症状 三期--淡漠、妄想、易激惹、人格改变和认知功能缺损等 麻痹性痴呆 治疗 对因治疗 精神症状--抗精神病药物和抗抑郁药

62 癫痫性精神障碍 临床表现 癫痫发作前--精神症状（易激惹、紧张、抑郁） 发作时--意识障碍（自动症、神游症、朦胧状态） 发作后--意识模糊 多次发作后--精神病性症状 长期发作后--人格改变

63 诊断 诊断可根据病史和脑电图 治疗 控制发作 发作间期的精神症状--抗精神病药物

64 HIV感染后可出现原发或继发和与心理、社会有关的精神症状。

65 临床表现 轻度认知功能障碍 HIV 感染痴呆 谵妄 其他

66 选择题   1.脑器质性精神障碍是指      A.脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍      B.脑部感染所致的精神障碍      C.继发于全身性疾病或障碍，使脑部间接受到“侵害”或影响的精神障碍      D.智力、记忆和人格的全面损害      E.与脑部疾病同时存在的精神障碍

67 2.谵妄综合征的主要特征  A.意识障碍昼轻夜重 B.幻视 C.注意涣散 D. 记忆减退 E.错觉

68    3.下列哪种说法错误    A.谵妄病人可发生冲动行为 B.谵妄病人的视幻觉多为恐怖性的 C.谵妄病人常有定向障碍  D.谵妄病人可出现被害妄想 E.谵妄病人突然变得安静，说明病情好转

69   4.慢性脑病综合征一般不出现的是      A.记忆障碍 B.思维障碍 C.人格障碍 D. 意识障碍 E.情绪障碍

70    5.痴呆综合征又称   A.急性脑病综合征 B.慢性脑病综合征 C.遗忘综合征 D.精神发育迟滞 E.老年性痴呆

71  6. 老年性痴呆与血管性痴呆的鉴别主要是    A.发病年龄 B.记忆障碍 C.情绪不稳 D.病程的波动性特征 E.幻觉妄想

72 第三节躯体疾病所致的精神障碍 （体因性精神病或症状性精神病）

73 概 述 定义 是指由于各种原因引起的躯体疾病或障碍影响脑功能变化所致的精神障碍。 病因 导致精神障碍的脑功能紊乱是继发于全身大脑外躯体疾病或障碍。 各种原因的躯体疾病（障碍）是本类精神障碍发病的主要原因，而生物学因素、心理和环境因素为促发因素。

74 发病机制 能量供给不足 脑缺氧 毒素作用 水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素与维生素不足 应激反应 中枢神经递质的改变

75 临床特点 精神症状多发于疾病高峰期 精神症状多于躯体疾病的严重度平行 精神症状多具有昼轻夜重，并随躯体症状的轻重而变化。 病程和预后取决于躯体疾病的治疗

76 临床表现 表现为认知功能、感觉中枢、心境和情绪 脑衰弱综合征 急性脑病综合征 慢性脑病综合征

77 诊断 躯体疾病的依据，精神症状与躯体疾病的发生和病程相关 存在特定的精神症状 一定的严重程度 鉴别诊断 与脑器质鉴疾病所致精神障碍 与伴发的功能性精神病

78 诊断标准（CCMD-3） 症状标准 1.通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据； 2.精神障碍的发生、发展及病程与原发疾病相关，并至少有下列1项： （1）智能损害； （2）遗忘综合征； （3）人格改变；

79 （4）意识障碍（如谵妄）； （5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）； （6）神经症样症状； （7）以上症状的混合状态或不典型表现。 3.无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用、应激因素）。

80 严重程度标准 社会功能受损。 病程标准 精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。 排除标准 排除精神分裂症、心境障碍的严重躁狂发作或 抑郁发作。 诊断标准（CCMD-3）

81 治疗原则 积极治疗原发躯体疾病 支持疗法 精神症状的控制 护理 病程和预后 取决于原发疾病的性质、病程和治疗 合理处理精神症状

82 躯体疾病所致的精神障碍 躯体感染所致精神障碍 内分泌疾病伴发的精神障碍 结缔组织疾病伴发的精神障碍 内脏器官疾病伴发的精神障碍

83 躯体感染所致的精神障碍 定义和病因 为外界病毒、细菌、螺旋体、真菌、原生虫及寄生虫等侵入机体诱发疾病所致的精神障碍

84 发病机制 脑细胞直接受损害 代谢产物在脑内积蓄 有脑水肿和脑缺氧 脑功能紊乱 个体差异

85 临床表现 急性－意识障碍 慢性－类精神分裂症状态、抑郁状态、 类躁狂状态、人格改变以及智能障碍

86 常见的躯体感染所致的精神障碍 肺炎—高热时出现谵妄状态 细菌性心内膜炎—轻微的精神症状 小舞蹈病—易激惹、情绪不稳和冲动行为等

87 诊断与鉴别诊断 诊断要点为确定感染依据 鉴别诊断着重于非感染性器质性精神病及伴发的功能性精神病 治疗 见概述 预后 取决于原发疾病的性质、病程和治疗 合理处理精神症状

88 内分泌疾病所致的精神障碍 定义 是指内分泌疾病引起内分泌功能亢进继发脑功能紊乱所致的精神障碍。 病因和发病机制 各种原因导致脑供血、供氧不足及代谢产物积蓄而发生精神障碍。

89 临床表现 皮质醇增多症—抑郁 肾上腺皮质功能减退症—慢性出现抑郁
肾上腺功能异常 临床表现 皮质醇增多症—抑郁 肾上腺皮质功能减退症—慢性出现抑郁

90 临床表现 甲状腺功能亢进症—精神运动性兴奋 甲状腺功能减退症—抑郁 甲状旁腺功能亢进症—类抑郁 甲状旁腺功能减退症—“假性神经症”
甲状腺和旁腺功能异常 临床表现 甲状腺功能亢进症—精神运动性兴奋 甲状腺功能减退症—抑郁 甲状旁腺功能亢进症—类抑郁 甲状旁腺功能减退症—“假性神经症”

91 嗜铬细胞瘤 临床表现 焦虑、惊恐障碍等

92 临床表现 类风湿性关节炎—治疗药物可导致精神症状 系统性红斑狼疮—慢性脑器质性精神障碍多见
结缔组织疾病伴发的精神障碍 临床表现 类风湿性关节炎—治疗药物可导致精神症状 系统性红斑狼疮—慢性脑器质性精神障碍多见

93 内脏器官疾病所致的精神障碍 定义 是指重要内脏器官严重疾病继发脑功能紊乱所致的精神障碍。 病因和发病机制 各种原因导致脑供血、供氧不足及代谢产物积蓄而发生精神障碍。

94 临床表现 肺性脑病－肺脑综合征 肝性脑病－肝脑综合征 心源性脑病－心脑综合征 肾性脑病－尿毒症性脑病 预后 取决于原发疾病

95 躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现 1、精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间常有先后关系；

96 2、躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可有急性期迁延而来；

97 3、精神障碍缺少独特症状；

98 4、治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。