病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病 血糖控制 诺和龙 提供人：袁妙兰医生| 来源：小榄人民医院| 时间：

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病 血糖控制 诺和龙 提供人：袁妙兰医生| 来源：小榄人民医院| 时间：2016-08-10
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2 投稿者信息 姓氏：袁妙兰 病例来源： 联系电话： 常用邮箱： 备注：

3 患者一般信息及病史简介 年龄：Y46 性别：男 主诉：发现血糖升高2年，左臀部肿痛18天
现病史：患者2年前无明显诱因下出现口渴、多饮，每日饮水约2～3L，夜尿次数增多，每夜1-2次，无食量增多，无明显消瘦，曾在外院诊断为糖尿病(具体不详)，无视物模糊、无肢端麻木，近期口服“达美康缓释片 30mg 早餐前+二甲双胍0.25 bid”治疗，18天前无明显诱因发现左臀部肿胀，肿胀范围约手掌大小，局部轻微压痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，患者自觉肿胀范围逐渐增大，局部压痛，行走时局部疼痛更甚，曾于当地医院给予消炎治疗，未见好转，疼痛加重。

4 病史简介 既往史：平素身体健康。自诉有“乙型肝炎”、“肝硬化”病史。否认药物及食物过敏史。自诉15年前曾因“上消化道穿孔”于外院治疗，经治疗后痊愈出院，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史不详。 家族史：兄弟、姐妹及子女均健康，家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 个人史：原籍出生，无疫源地和地方性疾病流行区生活史，中学文化程度，经济条件一般，生活环境、工作环境无毒物接触史，日常生活规律，无烟酒嗜好，无麻醉药品、毒品滥用史，无冶游史。

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 专科体检：四肢肌力、肌张力正常，四肢浅感觉、痛温觉大致正常，双侧腘动脉、足背动脉搏动正常，尼龙丝试验正常。
身高： cm； 体重： 67 kg； BMI： ； 腰围： 96 cm T ℃； P 次／分； R 20 次／分； BP / 80 mmHg 专科体检：四肢肌力、肌张力正常，四肢浅感觉、痛温觉大致正常，双侧腘动脉、足背动脉搏动正常，尼龙丝试验正常。 其他：心肺腹（-），无特殊阳性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
空腹血糖9.09mmol/L，糖化血红蛋白7.6，OGTT 血常规 WBC4.5X10^9/L，RBC3.99，PLT 62 肝功能 ALT 65U/L，AST 78U/L, TBIL 30.5umol/L，ALB 25.0g/L。 肾功能 BUN 3.5，Cr 80 电解质 K 3.8mmol/L,Na 130mmol/L 血脂 CHO ，TG ，HDL 胰岛素，C肽 44.03, 5.94 尿常规 ※蛋白(-)，尿糖(-)，颗粒管型(-) 24小时尿蛋白定量 <0.3 甲状腺功能 未查 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查：（ 我院）胸部正位片示心肺未见明显异常。臀部MRI平扫+增强：1、左臀部大面积感染，伴脓肿形成，请结合临床；2、未见明确肛瘘或皮肤窦道/瘘管形成。3、左耻骨弓、坐骨结节水肿，考虑炎症。（ 我院）左侧臀部包块超声：左侧臀部局部软组织肿胀并低回声区，请结合临床。 糖尿病并发症的检查：未查 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：

9 诊断与治疗 诊断：1）左臀周感染；2）2型糖尿病。 治疗：1、予抗炎、止痛等对症治疗，择期行脓肿切开引流术；
2、我科会诊意见：加强糖尿病宣教，监控血糖，降糖方案暂调整为诺和龙 1mg tid三餐前 + 格华止 0.5 bid早晚餐后，据血糖调整降糖方案。 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 餐 后 11.2 12.6 7.7 9.0 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药
胰岛素 27/7 格列齐特 30mg qm+二甲双胍 0.25 bid 17.1 28/7 4.7 13.3 18.3（13.9） 11.2 29/7 5.0 10.7 15.3 12.6 30/7 诺和龙 1mg tid三餐前 + 格华止 0.5 bid早晚餐后 5.7 6.1 7.7 31/7 5.1 7.2 9.6 9.0 1/8 4.5 7.8 11.9 9.2 2/8 诺和龙 2mg tid三餐前 + 格华止 0.5 tid早晚餐后 5.2 5.8 7.5

11 提出问题 问题一：以餐后血糖升高为主的降糖方案 问题二：诺和龙剂量的选择 问题三：二甲双胍在消化系统疾患病人中的使用
※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！