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经椎板间隙入路PELD的应用体会 刘东宁 易伟宏 等 广东医学院附属深圳南山医院 脊柱外科
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我院PELD的发展历程 2007年9月采用YESS技术完成第一例PELD
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我院至今成功完成PELD 300余例
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2007年9月：开展YESS技术 通过Kambin三角进入椎间盘，适用于包容性LDH，适应症窄，仅开展20余例。
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2009年10月：开展TESSYS技术 经椎间孔进入椎管，能处理各种类型的椎间盘突出，扩大了适应症，至今已完成170余例。
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L5S1 LDH（侧后方入路） 髂嵴高，L5横突肥大，穿刺困难； 工作通道难以进入； 易挤压并损伤L5神经根及背根神经节。
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L5S1经椎板间隙的解剖特点 椎板间隙较大； S1神经根呈垂直方向走行； 硬膜囊内仅剩骶神经，所占椎管空间小；
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椎板间隙入路的优势 前提：必须要有足够宽的椎板间隙 可避开髂棘和肥大横突的遮挡； 穿刺定位快；
采用与MED手术相似的后路经椎板间隙入路, 符合 广大骨科医生的操作习惯； 镜下硬膜囊、神经根清晰可见，便于保护。 前提：必须要有足够宽的椎板间隙
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椎板间隙入路（Choi术式） 腋下型穿刺点紧靠硬膜囊外侧、神经根袖内侧 肩上型患者穿刺点紧靠小关节内侧缘、神经根袖外侧
穿刺具有一定的盲目性，失败率高； 硬膜囊撕裂、神经根损伤发生率高。
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硬膜内造影辅助下椎板间隙入路 （Choi术式）
提高了穿刺成功率，同时也增加了X线直接暴露时间； 工作套管需先进入椎间隙再往椎管内退出，有可能将脱出髓核挤向对侧。
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椎板间隙入路（Ruetten术式） 穿刺定位快，X线暴露时间显著减少；
完全内镜监视下切开黄韧带，硬膜囊、神经根清晰可见，提高了手术的安全性。
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典型病例
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麻醉：硬膜外麻醉 定位：L5椎板下缘与关节突交界处 冠状位：中线旁开约1.5cm 矢状位：椎间隙稍下缘
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术前及术中透视定位
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椎板间隙入路（Ruetten术式）
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相对禁忌因素 解剖因素 病史长短 椎管内治疗病史
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解剖因素 椎板间隙偏小(单侧椎板窗的上下径和左右径均≥10mm )； 相对于椎间盘水平的椎板较低； 椎管内径较小，硬膜囊所占空间相对较大。
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病史因素 病程较长，神经根与脱出髓核、黄韧带粘连，常会造成神经根显露与硬膜囊撕裂。
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椎管内治疗病史 解剖结构可能发生了改变，增生的瘢痕组织，黄韧带、硬膜外脂肪、残留髓核组织与神经根、硬膜囊相互粘连，工作套管置入时易导致硬膜囊或神经根的损伤。
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L4/5经椎板间隙入路? √ ×
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L4/5LDH 病例：术前
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术后1年
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L4/5LDH术式的选择 or 外侧型或椎间孔型选择侧后方入路； 病史3~6个月内、单侧椎板窗的上下径和左右径均≥10mm 的中央或旁中央
型突出者，可考虑采用椎板间入路； 髓核向头侧脱出者选择侧后方入路； 有椎管内治疗病史者，采用侧后方入路或MED。 Interlaminar or Transforaminal
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