心脏骤停与心肺复苏 山东大学齐鲁医院 陈玉国.

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1 心脏骤停与心肺复苏 山东大学齐鲁医院 陈玉国

2 主 要 内 容 概述 心脏骤停的电生理状态 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏基本方法 复苏失败原因分析 如何提高心肺复苏效果
心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

3 概 述(1) 猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡 分类：心脏性和非心脏性 心脏性猝死占70% 冠心病占70%
概 述(1) 猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡 分类：心脏性和非心脏性 心脏性猝死占70% 冠心病占70% 其它心脏病占20%，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、主动脉瓣疾病等 余下10%心脏无器质性改变，因交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺大量释放导致

4 概 述(2) 每年死于心血管疾病人数 (美国) 其它心血管疾病 590,000 突然心脏骤停 350,000 总死亡人数 = 940,000

5 概 述(3) 中国心脏骤停流行病学调查 突发心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是常见死亡原因之一
概 述(3) 中国心脏骤停流行病学调查 突发心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是常见死亡原因之一 “十五”攻关项目公布了我国SCA流行病学调查结果：若以13亿人口推算，我国猝死总人数达54.4万/年

6 概 述(4) 猝死的诊断标准 目前，我国多采用WHO 6小时的诊断标准，但考虑到猝死的突发和意外性，多数心脏病专家将1小时作为心脏性猝死的时间标准

7 概 述(5) 心脏骤停典型临床表现 可触及的大动脉搏动消失 无反应 呼吸停止

8 主 要 内 容 心脏骤停的电生理状态 概述 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏基本方法 心肺脑复苏失败原因分析 如何提高心肺复苏效果
心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

9 心脏骤停的电生理状态 （一） 心室纤维性颤动 （二） 无脉电活动 （三） 缓慢性心律失常和心脏停搏

10 总之，在缺血心肌中浦氏纤维网的电活动异常、 自律性增加，是缺血心肌心律失常的重要机制
心室纤维性颤动 心室纤维性颤动——心肌缺血 ⑴ 心肌缺血时，Na-K-ATP酶抑制ATP敏感性钾通道，钠激活的钾通道开放，细胞外钾离子堆积，心肌兴奋性增加 ⑵ 缺血心肌间的损伤电位可穿越不能激动的裂隙，形成的电流使潜在的有起搏功能的细胞舒张期自动除极增加，从而启动或触发心律失常 ⑶ 深浅不同层次的浦肯野氏纤维受缺血的影响不同，可产生微折返，并且缺血时的代谢产物促使暴露其中的浦肯野氏纤维发生后除极化等 总之，在缺血心肌中浦氏纤维网的电活动异常、 自律性增加，是缺血心肌心律失常的重要机制

11 心室纤维性颤动 心室纤维性颤动——心肌病 ⑴ 扩张型心肌病患者心肌细胞动作电位平台期延长，低血钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱和酸中毒
⑵ 心力衰竭时，β肾上腺素能刺激内源性脂质代谢产物释放，干扰钠离子通道，使内向钠离子流增加；在长平台期，内向电流倾向于产生后除极化，介导触发活动，导致心律失常 ⑶ 衰竭心肌不同区段钾离子流密度下降不等，造成心肌复极和不应期的空间离散性，这种电活动的不匀性促发了心律失常

12 无脉电活动 无脉电活动（Pulseless electrical activity，PEA） 心电图上心肌组织有电活动存在，但大动脉搏动消失
分 类 正常张力型PEA 心肌有基线水平收缩，但无脉搏 假性PEA 心肌有微弱收缩，应用创伤性方法或超声可探查主动脉的压力变化 真性PEA 有心肌电活动，但无收缩，即电-机械分离（EMD）

13 无脉电活动 心肌兴奋—收缩脱耦联 缺氧 酸中毒 发生机制 胞浆Ca2+ 减少 膜电位降低 阻碍钙通道开放 抑制ATP水解
H+与Ca2+竞争，与肌钙蛋白结合 肌动-肌球蛋白复合体↓ 肌浆网释放Ca2+ ↓ 胞浆Ca2+ 减少 受体控制的钙通道不能开放 钙内流受阻 膜电位降低 电压依赖性钙通道不能开放 阻碍钙通道开放

14 缓慢性心律失常或心室停搏 常见原因 缓慢性心律失常或心室停搏
心脏骤停的起始心律，亦可发生于复苏中或除颤后，或未能成功复苏患者临终前的终末心律 缓慢性心律失常或心室停搏 低氧和高碳酸血症 药物作用 中毒和毒素 颈或上段胸髓创伤 神经反射 高钾血症 常见原因

15 主 要 内 容 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 概述 心脏骤停的电生理状态 心肺脑复苏基本方法 心肺脑复苏失败原因分析 如何提高心肺复苏效果
心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

16 心脏骤停后心肺脑病理生理改变(1) 心脏——高耗氧耗能器官 心脏重量占体重的0.4％，耗氧量占全身代谢的 7％-20％
心肌缺血3-4min，心肌磷酸肌酸含量是正常量 1/3-1/4；8-10分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收 缩能力 心跳停止3-4min内恢复，心肌张力很快恢复； 8-10min，心肌张力部分恢复；>10min，心肌损 伤难以恢复

17 心脏骤停后心肺脑病理生理改变(2) 肺脏——低阻、高容量器官 肺脏毛细血管膨胀性大，血流阻力小，肺循环 血压仅为体循环血压1/6
缺血缺氧时，肺Ⅱ型细胞分泌肺泡表面活性物 质减少，肺泡张力增高，导致气体交换障碍 短时间缺血时，肺循环障碍可恢复；长时间缺 血易发生ARDS，并且分泌物不易排出，抗感染 能力下降，肺部感染，最终可导致肺功能衰竭

18 心脏骤停后心肺脑病理生理改变(3) 脑——高耗氧器官 脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍
正常脑血流为45-66ml/min/100g脑组织，若低于 20ml/min/100g ，脑组织即有功能损害 大脑缺血缺氧时，10-15秒内神经功能丧失，30秒 内内源性葡萄糖降至正常的25％，5分钟内所有的 能量贮备全部耗竭

19 心脏骤停后心肺脑病理生理改变(4) 脑复苏关键——尽快心脏复苏 初期低灌流和无再灌通现象 心脏复苏后，脑血流恢复可分为4个阶段
血流灌流趋于正常 初期低灌流和无再灌通现象 初期的高灌流状态 延迟性低灌流

20 心脏骤停后心肺脑病理生理改变(5) 2 3 1 4 初期低灌流和无再灌通现象 延迟性 血流灌流 初期的 低灌流 趋于正常 高灌流状态
无再灌流随缺血时间的延长而延长；循环停止15-30min，44％-50％大脑切面出现无再灌流 复苏后3-30 min；缺血1min，高灌流出现在10min左右；缺血30min，高灌流出现在60min左右 此阶段持续45-60min或更长时间，由血管主动收缩或痉挛引起 4 约在心脏复苏后第3天，但仍处于高凝状态 初期低灌流和无再灌通现象 初期的 高灌流状态 延迟性 低灌流 血流灌流 趋于正常

21 主 要 内 容 心肺脑复苏基本方法 概述 心脏骤停的电生理状态 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏失败原因分析 如何提高心肺复苏效果
心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

22 启动复苏的紧迫性（1） 动物实验 复苏开始每晚1分钟，存活率下降3％； 除颤每晚1分钟，存活率下降4％

23 启动复苏的紧迫性（2） 3 心脏骤停即刻按压，平均动脉压为正常13.5％，脑血流为正常7.7 1
停跳1min开始按压，平均动脉压为正常4.1％，脑血流为正常3.5％ 2 停跳3min开始按压，平均动脉压仅为正常3.6％，脑血流仅为正常2.35％ 3

24 启动复苏的紧迫性（3） 大脑对缺氧耐受4-6min 小脑对缺氧耐受10-15min 延髓对缺氧耐受20-25min

25 冠脉灌注压 CPP是决定复苏的关键 冠脉灌注压(Coronary artery perfusion pression，CPP)
CPP在40-60mmHg时，心肌可获得满意的血液灌注 恢复自主循环，CPP应在15mmHg以上 CPP是决定复苏的关键

26 心肺脑复苏过程（1） ⑴ 初始处理阶段 初始处理阶段是心肺脑复苏成功的第一步
为4min内的初始处理，即基本生命支持阶段(basic life support，BLS) 开通气道 人工呼吸 心脏按压 初始处理阶段是心肺脑复苏成功的第一步

27 心肺脑复苏过程（2） ⑵ 第二期处理阶段  为心脏骤停后5-10min，即进一步生命支持阶段(Advanced life support，ALS)  包括建立静脉通道、药物应用、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施

28 心肺脑复苏过程（3） ⑶ 第三期处理阶段 后期生命维持阶段(Prolonged life support，PLS)
继第二个阶段后以脑复苏为复苏重点

29 心肺脑复苏关键时间 为了判定心肺脑复苏预后，首先要明确三个时间 ⑴ 从心脏骤停到开始抢救时间 ⑵ 从开始抢救到心脏复苏成功时间
⑶ 从心脏复苏成功到脑复苏成功时间

30 心肺脑复苏具体方法(1) 1、保持呼吸道通畅 去掉枕头，头后仰 抬高颈部、颌部 有条件者应用撑口器、舌钳 清除气道内异物和呕吐物

31 心肺脑复苏具体方法(2) 2、人工呼吸 气管切开 气管插管 气管插管超过72h仍不能拔除时，应改为气管切开
正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达16%-21%，二氧化碳浓度仅为2%，该方法可使患者动脉血氧饱和度达90%以上 有条件时应即刻进行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通气 气管插管超过72h仍不能拔除时，应改为气管切开 口对口人工呼吸 气管插管 气管切开

32 心肺脑复苏具体方法(3) 3、人工循环 电除颤 “盲目”电击除颤 胸外心脏按压 胸内心脏按压 5 2 3 4 1 拳击

33 心肺脑复苏具体方法(3) （1）拳击 ②方法：握拳从20-30cm高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击
①目击心脏骤停而手边无除颤器时采用的方法 ②方法：握拳从20-30cm高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击 ③适应证：完全性房室传导阻滞；目击下发生心脏停搏；监护下患者出现扭转性室速、室颤 ④机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生5-14瓦秒的能量 ⑤次数：一旦证明有心跳，切勿再进行捶击

34 心肺脑复苏具体方法(4) （2）电除颤 2000年，国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤为三次一串电击法，
2005年，心肺复苏指南推荐一次电击法，200焦双相波 室颤发生3min内电击转复可能性为70%，5min后成功率明显下降，少有恢复者，往往继以无脉电活动或心室停搏

35 心肺脑复苏具体方法(5) （3）“盲目”电击除颤 大多数心脏骤停为心室纤颤，应尽早直流电除颤，不必等心电图证实后再电击除颤
开始用300焦(单相波)或200焦(双相波)，无效时可适当加大瓦·秒量 现代除颤器装有经电极板的心律监测功能，所以已无必要盲目除颤

36 心肺脑复苏具体方法(6) （4）胸外心脏按压 ① 方法：按压胸骨中下段，深度4-5cm，成人>100次/min ② 机制：胸骨下陷挤压心脏；改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心排；心泵学说占20%，胸泵学说占80% ③ 有效标志：缺氧明显改善，瞳孔变小，按压时可及大动脉搏动，有知觉反射，呻吟或出现自主呼吸 ④ 注意事项：手法正确；用力不可过猛；按压与人工呼吸同时进行 ⑤ 常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂、纵隔皮下气肿等

37 心肺脑复苏具体方法(7) （5）胸内心脏按压 排血量为胸外按压2倍 适应证 ① 胸部外伤，尤其是心脏创伤引起的心跳骤停 ② 胸廓先天畸形
③ 顽固性室颤，电击不能转复 ④ 常规胸外心脏按压15min无效

38 心肺脑复苏具体方法(8) 4、给药途径 （1）经静脉给药 分为中心静脉和外周静脉 中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显好于外周静脉 动物实验和临床研究均表明：中心静脉给药具有明显优越性。但是，临床实际工作中，因技术等条件限制，中心静脉给药途径难以普遍应用

39 心肺脑复苏具体方法(9) 静脉给药注意事项 ① 最好应用上肢静脉，不用下肢静脉 ② 应用上肢近心端大静脉，不用末梢小静脉 ③ 主张弹丸式注射
④ 静脉给药后再注射生理盐水20ml，以促进药物循环 ⑤ 注射药物按压30-60秒后再考虑除颤

40 心肺脑复苏具体方法(10) （2）气管内给药 气管各部位均吸收良好，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2
（2）气管内给药　 气管各部位均吸收良好，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2 美国心脏病学会推荐：气管内给药剂量为静脉的2-2.5倍

41 心肺脑复苏具体方法(11) 气管内给药注意事项 ① 效果肯定 ② 常用药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品等
③ 方法：用10ml生理盐水稀释后滴入 ④ 剂量：静脉2倍

42 心肺脑复苏具体方法(12) （3）经鼻给药 静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药 （4）经骨给药
动物实验证明：骨髓腔注入药物可使心跳复苏 （5）心内注射给药 目前不主张，有人提出废用此法，理由：心内注射影响心脏按压；不易成功注入左心室；易发生并发症

43 心肺脑复苏具体方法(13) 5、氧的应用   成人耗氧每分钟500ml，应激时明显增加。心跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能维持几分钟。因此，心跳骤停必然导致严重缺氧、CO2蓄积和酸中毒 现场急救时，口对口吹气氧含量为15％-18％，有条件时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，迅速纠正缺氧

44 心肺脑复苏具体方法(14) 6、液体的应用 （1）目的 ①开放静脉 ②扩容 ③提高血液输送氧的能力 （2）种类 ①葡萄糖
②晶体液(复方氯化钠、葡萄糖盐水、生理盐水等) ③胶体液(全血、血浆、人血浆白蛋白等)

45 心肺脑复苏具体方法(16) 7、药物应用 （1）肾上腺素：心肺复苏首选药物 ①药理作用 加快心率 增强心肌收缩力、增大心肌收缩速率
增加心肌自律性 增大心室颤动波幅度 增加外周血管阻力 升高平均动脉压(MAP) 增加冠脉灌注压

46 心肺脑复苏具体方法(17) ②剂量（美国心脏病学会推荐）
成人每次1.0mg，3-5分钟一次，称标准剂量，或自动加量给药，即1mg-3mg-5mg 中等剂量2-5mg/次 大剂量0.2mg/kg

47 心肺脑复苏具体方法(18) （2）利多卡因 属于ⅠB类，是治疗各种室性心律失常较安全的药物
药理作用：促进钾外流、抑制钠内流，改善梗死区心肌局部供血，故尤其适用于心肌梗死引起的心律失常 推荐剂量： mg/kg，必要时3-5分钟重复，总量为3mg/kg BW

48 心肺脑复苏具体方法(19) （3）阿托品 ①药理作用：胆碱能神经阻滞剂，解除迷走神经对心脏的抑制作用，特别适应于迷走神经反射所致的心跳停止；抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，对保持呼吸道通畅和肺通气有利 ②适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致心跳骤停 ③剂量：静脉推1.0mg，3-5min可重复，最大剂量为0.04mg/kg

49 心肺脑复苏具体方法(20) （4）碳酸氢钠 过去碳酸氢钠作为心肺脑复苏主要常用药物，用于消除心脏骤停时的代谢性酸中毒
实验和临床研究发现：心脏骤停后10min内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒 心肺复苏在没有建立有效人工呼吸前不能有效排除体内CO2，过早输入碳酸氢钠虽可使血液碱化，但由于碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离后的CO2可通过血脑屏障迅速扩散，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，可进一步加重脑水肿

50 心肺脑复苏具体方法(21) ①补充碳酸氢钠的适应证 循环骤停超过10min 存在代谢性酸中毒、高钾血症 三环类抗抑郁药及巴比妥盐过量
约95％淹溺者有代谢性酸中毒 ②原则：宁少勿多，宁酸勿碱 ③剂量：1mmol/kg，以后根据血气分析给予补充

51 心肺脑复苏具体方法(22) （5）呼吸兴奋剂 ①适应证：有自主呼吸，但存在呼吸过浅、过慢、不规则等呼吸功能不全
②应用时间：复苏成功20min后，脑组织才逐渐脱离缺氧状态，60min后脑组织恢复有氧代谢，因此，主张复苏成功后1h应用呼吸兴奋剂

52 心肺脑复苏具体方法(23) 8、AMI心脏骤停复苏后血运重建方法的选择（1） ① 急性心肌梗死血运重建方法 溶栓治疗 急诊介入治疗
急诊冠脉搭桥手术 急诊介入治疗 溶栓治疗

53 心肺脑复苏具体方法(24) 8、AMI心脏骤停复苏后血运重建方法的选择（2） ② 治疗方法的选择依据 复苏创伤性有无与大小
患者年龄、梗死部位、范围及有无心衰或心源性休克 医疗条件：有一支训练有素的介入治疗队伍，能开展介入治疗的设备 病人的经济条件

54 心肺脑复苏具体方法(25) 9、双相波除颤器的应用 单相波除颤器 双相波除颤器
电能输出高，心肌损伤大，复苏后常存在心肌收缩无力，或出现心功能不全，给复苏后的处理带来了困难 双相波除颤器 输出功率低，心肌损伤明显降低，给复苏后心肌保护创造了条件，在一定程度上降低了心功能不全和心源性休克的发生，有一定的应用前景

55 心肺脑复苏具体方法(26) 10、复苏的后期处理 （1）防治脑水肿 ① 降温 ② 脑细胞脱水 ③ 钙离子拮抗剂 ④ 自由基清除剂
⑤ 参麦注射液

56 心肺脑复苏具体方法(27) ① 降温：包括物理降温和药物降温 1 物理降温：在颈部、前额、腋下、腹股沟应用冰袋，在头部放置冰帽 2
药物降温：应用冬眠药物进行冬眠疗法 低温可增加血液粘稠度、减少心排出量、易受感染， 并且低温程度不易控制，故目前主张保持正常体温

57 心肺脑复苏具体方法(28) ② 脑细胞脱水 与降温同时进行 常用脱水剂：20％甘露醇、地塞米松、胶体液等
应用脱水剂时还要应用利尿剂，以达到脱水的目的 ③ 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂能在提高心排出量的同时缓解神经组织的损伤

58 心肺脑复苏具体方法(29) ④ 自由基清除剂 机体产生的自由基参与心肺复苏后脑损害的过程 ⑤ 参麦注射液 参麦的有效药物成份为人参皂甙
人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂，能显著地保持脑组织SOD活性，降低脂质过氧化物，增加ATP，抑制脑水肿

59 心肺脑复苏具体方法(30) （2）纠正低氧血症 （3）维持水电解质、酸碱平衡
心脏骤停和呼吸停止必然导致低氧血症。心肌缺氧是心脏复苏的最大阻碍，而脑缺氧是脑水肿的重要根源，又是阻碍呼吸恢复的重要因素。因此复苏整个过程必须保持呼吸道通畅并采用加压给氧等一系列措施，以纠正低氧血症 （3）维持水电解质、酸碱平衡

60 主 要 内 容 复苏失败原因分析 概述 心脏骤停的电生理状态 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏基本方法 如何提高心肺复苏效果
心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

61 院外心脏骤停成功率低原因？ 如何提高心脏骤停复苏水平，是急诊医学的重要课题 1 专业医务人员难以在“黄金抢救时间”内到达现场并实施心肺复苏
2 3 专业医务人员难以在“黄金抢救时间”内到达现场并实施心肺复苏 目击者未能提供或给予有效的救治措施 各医疗机构救治方法和水平良莠不齐，救治成功率较低，患者预后令人失望 如何提高心脏骤停复苏水平，是急诊医学的重要课题

62 （一）复苏时间的重要性（1） 早期除颤 每分钟存活率减少10% 存活率（%） 除颤时间（分钟） 100 80 60 40 20
除颤时间（分钟） 每分钟存活率减少10% 存活率（%） ICCM, WT, 11/2000

63 （一）复苏时间的重要性（2） 生存链 打电话 CPR 除颤 高级救护

64 （一）复苏时间的重要性（3） 生存链由“4个E”组成 早期呼叫急救医疗系统，急救人员快速到达现场（early EMS）
早期心肺复苏（early CPR） 早期应用自动除颤器（early AED） 早期高级生命支持（early ACLS） 注意：前3个E在社区进行，因此，应加强对社区医务人员和民众救护员的培训，识别病人的危急状态，立即实施CPR和应用体外自动除颤器（AED）

65 （二）复苏方法学是否正确（1） 胸外心脏按压无效——按压中断或深度不足，或人工呼吸与胸外心脏按压配合不好
窒息患者气管内异物未能清除或肺间质发生水肿，影响氧气交换，低氧血症持续存在 呼吸复苏关键在于消除脑水肿和提高血氧饱和度，而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏、减轻脑缺血缺氧时间

66 （二）复苏方法学是否正确（2） 1、胸部按压中断——按压次数不足 2005年指南建议按压频率为100次/分
按压频率指按压速度而非每分钟实际按压的次数 按压次数由按压频率及因开放气道、人工通气和分析心律等导致按压中断的时间共同决定 院外心脏骤停研究：急救者按压频率虽可达到100次/分，但由于各种原因的中断，平均每分钟实际按压次数为64次 两项观察性研究显示：按压中断非常普遍，至少有1/4时间未接受胸外按压

67 （二）复苏方法学是否正确（3） 2、胸部按压中断——冠脉灌注压减低 冠脉灌注压降低加重心肌损伤，可导致持续室性心律失常和复发性心脏停搏
中断时间越长，复苏需要的时间越长，自主循环恢复的可能性越小，复苏后动脉血压和左室射血分数越低，患者的生存机会越小

68 （二）复苏方法学是否正确（4） 3、按压深度不足——现状 CPR过程中40%以上的胸外按压未达到足够深度
有研究观察了标准的CPR第一分钟胸外按压的情况，按压者实际提供按压58次，而真正充分的按压(按压深度3.8cm)仅32次

69 （二）复苏方法学是否正确（5） 4、按压深度不足——后果 冠脉灌注压和呼气末CO2浓度均显著降低
按压质量比按压和除颤顺序对复苏成功的影响更大 按压后胸廓的充分回弹非常重要，可促进静脉回流，增加心脏的前负荷，改善血流动力学，保证冠脉和脑灌注

70 （三）心脏骤停病因和诱因 1、继发性室颤或窦性停搏(继发于心衰、休克等） 2、低血容量 3、病因或诱因未解除 严重电解质紊乱
心脏破裂或心包积液 中毒 血栓栓塞 张力性气胸

71 主 要 内 容 如何提高心肺复苏效果 概述 心脏骤停的电生理状态 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏基本方法 复苏失败原因分析
心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

72 如何提高心肺复苏效果 ——多途径提高胸部按压的质量
如何提高心肺复苏效果 ——多途径提高胸部按压的质量

73 如何有效提高心肺复苏效果(1) 有效的CPR 有效的CPR可保证心脏和大脑的供血和供氧，延长室颤变为窦性停搏的时间，增加电击除颤的成功率
33%的心排出量、60~80 mmHg的收缩压 . 有效的CPR

74 如何有效提高心肺复苏效果(2) 尽早开始CPR 即刻开始CPR可以显著提高复苏的效果 CPR开始越晚，心脏的顺应性越差，复苏成功的可能性越小

75 如何有效提高心肺复苏效果(3) 标准的胸外按压 有力、快速是有效按压的条件 部位：胸骨下1/2 频率：100次/分 深度：3.8~5.1cm
按压方式：每次按压后应充分放松，按压与放松时间为1:1，保证胸廓充分回弹 突出按压的重要性：尽量减少按压中断时间 突出按压的必要性：救护人员的手比作患者的心脏，持续按压非常必要

76 如何有效提高心肺复苏效果(4) 简化其他的急救措施(1)
为增加每分钟实际按压次数，2005年国际心肺复苏指南建议：尽量减少因检查脉搏、分析心律或其他急救措施所致的按压中断

77 如何有效提高心肺复苏效果(5) 简化其他的急救措施(2) 具体要求：
⑴ 非专业人员：在无AED、无专业人员接替的情况下，无需在CPR过程中检查循环征象或患者反应，仅需持续进行CPR直到患者有身体移动 ⑵ 专业人员：若因建立高级气道或电除颤需中断按压，尽量将中断时间控制在10秒钟 ⑶ 除非患者处于危险环境或外伤患者需接受手术，CPR应就地进行 ⑷ 一旦建立高级气道，两名急救者实施的CPR无需继续30:2循环，按压者应以100次/分的频率持续按压

78 如何有效提高心肺复苏效果(6) 降低通气的频率(1)
与按压通气比为15:2的操作相比，30:2的操作可增加每分钟实际按压的次数，缩短无血流的时间 Hostler等的研究发现，30:2的操作每分钟因通气引起的中断减少，心电图由室颤变为心脏停搏的发生率降低

79 如何有效提高心肺复苏效果(7) 降低通气的频率(2) 持续胸外按压可产生更高的冠脉灌注压、更恒定的动脉收缩压，这是维持心脏和脑灌注的必要条件
基于动物实验和临床观察，有人提出先持续胸外按压4min，然后进行100:2的CPR，可获得比传统CPR或无通气持续胸外按压更好的神经系统预后 目前仍需更多的研究来确定最佳的按压通气比，以提高CPR效果

80 如何有效提高心肺复苏效果(8) 降低通气的频率(3)
2009年美国循环杂志：院外心脏骤停患者心肺复苏按压与通气比增至50:2，延迟插管和给药时间，以便更早胸外按压 可能机制：连续按压5~7次才能使血压升至足以为心脑供血水平，若因为人工呼吸而频繁中断按压，则心脑难以获得足够血供

81 如何有效提高心肺复苏效果(9) 机械CPR 机械性CPR按照设定的频率和按压的深度提供标准、持续、有效的按压，保证按压和放松时间比为1:1

82 如何有效提高心肺复苏效果(10) 急救者更替 急救者疲劳可导致按压频率减慢或/和深度不足、胸廓回弹不充分，且明显的按压深度不足在CPR开始1分钟后就可能出现 30:2较15:2操作更易使急救者感到疲劳 因此，指南推荐：当有两名或更多急救者时，约2分钟更换按压者方可保证按压效果

83 主 要 内 容 心肺脑复苏最新进展 概述 心脏骤停的电生理状态 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏基本方法 复苏失败原因分析
如何提高心肺复苏效果 心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

84 心肺脑复苏最新进展(1) 美国共推出3版心肺复苏指南
最新版《2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然强调实施高质量心肺复苏，包括： 按压速率至少每分钟100次（不再是每分钟大约100次） 成人按压幅度至少5cm，婴儿及儿童按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿约4cm，儿童约5cm） 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少胸外按压中断 避免过度通气

85 心肺脑复苏最新进展(2) 复苏顺序的认识 新版指南：建议将成人、儿童及婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） 新生儿心脏骤停最可能的原因为气道阻塞，复苏程序应当为A-B-C，除非已知是心脏原因所致

86 心肺脑复苏最新进展(3) 有关非专业施救者的问题(1) 1.目击者实施心肺复苏术的比例低
据我国多中心研究流行病学调查结果，仅有不到5%的心脏骤停患者在医务人员到达现场前接受了目击者的心肺复苏 这可能与目击者的恐惧心理、担心口对口或口对鼻人工呼吸会传染疾病以及实践训练少有关

87 心肺脑复苏最新进展(4) 有关非专业施救者的问题(2)
2.目击者即使实施了心肺复苏，由于其方法不规范，效果往往欠佳，并且可能导致严重并发症，如肋骨骨折、血气胸、心包填塞等，降低复苏成功率

88 心肺脑复苏最新进展(5) 有关非专业施救者的问题(3) 多项研究支持仅仅胸外按压可显著 改善院外心脏骤停患者的预后
3.如果目击者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压”或按照急救调度的指示操作 多项研究支持仅仅胸外按压可显著 改善院外心脏骤停患者的预后

89 心肺脑复苏最新进展(6) 有关非专业施救者的问题(4) A. 瑞典一项回顾性研究纳入1990～2005年11275例院前SCA，其中：
接受传统CPR 8209例 仅接受胸外按压(Hands-Only)CPR 1145例 研究结果：随访1个月，两组存活率分别为7.2%和6.7% (P>0.05)

90 心肺脑复苏最新进展(7) 有关非专业施救者的问题(5) B. 日本的SOS-KANTO研究也得出类似结论，共纳入4068例院前SCA
第1组439例患者仅接受目击者胸外按压 第2组712例患者接受传统CPR 第3 组2917例患者未接受目击者任何救助 研究结果 第1组与第2组的神经预后明显优于第3组（P=0.0001） 窒息性心脏骤停者、具有可除颤心律者、4分钟黄金抢救时间内开始复苏者，这3个亚组中仅进行Hands-Only CPR者的神经预后更佳，且有统计学意义

91 心肺脑复苏最新进展(8) 有关非专业施救者的问题(6) 4.对心脏骤停患者的判断，从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”
5.对无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅喘息）的患者即应启动急救系统，以免延误最佳抢救时机

92 心肺脑复苏最新进展(9) 针对专业施救者的主要问题(1)
部分患者在心脏骤停前可能会出现短暂的抽搐或濒死喘息，导致急救人员判断困难，延误抢救时机 对急救人员应进行专门培训以加强对心脏骤停不典型表现的识别能力

93 心肺脑复苏最新进展(10) 针对专业施救者的主要问题(2) 2010年新指南继续强调
心脏骤停患者无血压或血压低，检查脉搏花费较长时间，延误胸外按压 2010年新指南继续强调 非专业人员发现成人突然意识丧失，呼之不应，即可假定为心脏骤停而立即开始胸外按压，无需检查脉搏 医务人员检查脉搏的时间不应超过10s，如果在该时间段内无法感觉到明显脉搏，应立即开始心肺复苏程序

94 心肺脑复苏最新进展(11) 针对专业施救者的主要问题(3) 优化心肺复苏程序，根据患者最有可能的病因采取施救行动，适当调整心肺复苏程序

95 心肺脑复苏最新进展(12) 针对专业施救者的主要问题(4) 低温治疗 2002年NEJM发表两项临床研究证明：低温可明显改善复苏后神经功能
2005年指南中明确推荐亚低温 2010版指南进一步认可

96 心肺脑复苏最新进展(13) 针对专业施救者的主要问题(5) 但是，目前低温治疗领域中仍存在许多问题：
① 全身性低温还是选择性头部低温？ 目前主要侧重于全身性降温，由于大脑对缺血再灌注损伤的耐受性极为有限，因此，应首先考虑头部降温 ② 低温治疗开始的时机？ 目前欧洲通常采用的模式是复苏成功30min后开始全身性低温治疗，但考虑到大脑神经细胞的易损性，专家共识认为，低温治疗宜在心脏骤停及心肺复苏时进行；日本最新的一项动物研究显示，CPR期间采用体内低温的措施可减少心肌细胞缺血再灌注损伤、改善神经预后

97 心肺脑复苏最新进展(14) 针对专业施救者的主要问题(6) ③ 低温持续时间以多长为宜？
目前关于低温治疗持续时间没有统一意见，欧洲研究采用12~24h低温治疗。但这是否是低温治疗最佳时间尚未可知 ④ 低温治疗最佳温度？ 目前采用32~34℃ ⑤ 低温治疗后的复温——速度、方式及手段？ 低温治疗后的复温治疗仍需进一步的研究 ⑥ 低温治疗的并发症？ 寒战、凝血功能障碍、电解质及酸碱平衡紊乱、血液黏滞度增加、心律失常、呼吸道感染等

98 心肺脑复苏最新进展(15) 针对专业施救者的主要问题(7) 给药途径
①外周静脉通路：不需要中断CPR，简便易行，但骤停者外周静脉塌陷增加了穿刺难度，可能会延误给药时机且增加医患矛盾 ②骨内通路：2005年复苏指南认为血管内或骨内通路优于气管内给药，对于6岁以上的患者如果不能在90秒内建立静脉通路，应立即建立骨内通道。骨内注射并发症发生率＜1%，包括胫骨骨折、远端肢体骨筋膜室综合征、骨髓炎等

99 心肺脑复苏最新进展(16) 针对专业施救者的主要问题(8)
③呼吸道通路：如果静脉与骨内通路均未能及时建立，可考虑气管内给药，利多卡因、肾上腺素、阿托品以及血管加压素等药物均可经呼吸道较好吸收，而去甲肾上腺素、钙剂以及碳酸氢钠等药物则不能经气管给药。大多数药物气管内给药最佳药物剂量尚不清楚 ④脐静脉通道：新生儿由于其自身解剖特点，如骨质较脆、外周静脉纤细等，使脐静脉成为最容易建立通道的静脉 ⑤心内注射给药：心内注射由于可能导致心包填塞、冠脉撕裂和气胸等严重并发症，已逐渐被摒弃

100 心肺脑复苏最新进展(17) 针对专业施救者的主要问题(9) 肾上腺素的应用 可兴奋α与β受体 其兴奋α受体后使脑微循环血流量减少，加重脑缺血
静脉应用肾上腺素后，大脑皮质的血流量及血氧分压明显下降，组织PCO2更高，导致自主循环恢复后脑缺血加重 相比较而言，应用血管加压素后大脑皮质微循环血流量更多，组织PO2更高，PCO2更低

101 心肺脑复苏最新进展(18) 针对专业施救者的主要问题(10)
但2008年NEJM上的研究显示，与单用肾上腺素相比，联合血管加压素并未能改善院前心脏骤停预后，并且在存活至入院、自主循环恢复时间、存活至出院及出院时神经功能恢复良好等4个方面并无显著统计学差异

102 心肺脑复苏最新进展(19) 针对专业施救者的主要问题(11)
日本学者Hagihara A等研究显示，院前心脏骤停时应用肾上腺素可能会增加自主循环恢复的机会，但与1个月存活率及神经功能恢复呈负相关 Ovalle CC等的动物研究显示，单独应用肾上腺素以及肾上腺素与加压素联用均可增加冠脉灌注压，提高自主循环恢复的机率，但是单用加压素与安慰剂相比并未显示出优越性，然而在存活的动物模型中，肾上腺素联合加压素组的血流动力学更加稳定

103 心肺脑复苏最新进展(20) 针对专业施救者的主要问题(12) 心肺复苏技术及设备的应用
为了增加CPR期间血流灌注压、提高存活率，研究人员开发了多种替代常规CPR的方法和设备，但是床旁安装使用这些设备会延误和中断CPR操作 对于院外生命支持，尚无证据支持这些辅助方法优于传统CPR，亦无除颤仪外的其他设备可提高院外心脏骤停患者的长期存活率

104 心肺脑复苏最新进展(21) 针对专业施救者的主要问题(13) 心脏骤停后的治疗 自主循环恢复后，系统性治疗可增加患者的存活率
对患者心脏骤停后的治疗，应统一实施系统化、结构化、多学科的治疗体系，包括：治疗性低温，最大优化血流动力学和气体交换，冠脉血流重建，控制血糖以及神经学诊断、处理、预测

105 主 要 内 容 存在问题与可能突破方向 概述 心脏骤停的电生理状态 心脏骤停后心肺脑病理生理改变 心肺脑复苏基本方法 复苏失败原因分析
如何提高心肺复苏效果 心肺脑复苏最新进展 存在问题与可能突破方向

106 存在问题与可能突破方向 近来虽然在心肺复苏的技术、设备、药物以及疾病预防等方面取得了长足的发展，但是心脏骤停患者的存活率仍然处于较低水平，预后令人失望，究其原因是多方面的： 目击者未采取救治措施 心肺复苏操作不标准、质量不高 延误最佳抢救时机 复苏后系统处理不到位

107 存在问题与可能突破方向 2010年新版的心肺复苏指南： 只有把复苏的科学理论与临床实际相 结合，才能切实提高复苏的成功率
继续强调高质量的心肺复苏，但仍有许多问题需进一步研究： 1.低温治疗 2.心肺复苏的技术与设备 3.复苏中药物的应用 只有把复苏的科学理论与临床实际相 结合，才能切实提高复苏的成功率

108 展望与建议 建立复苏单元 成立复苏救治小组（领导小组、实施小组） 加强基础研究 重视临床科研 心脏骤停高危人群的检出
积极开展心血管病的一级、二级预防 寻找新的治疗靶点，如器官保护学 积极搭建心肺复苏国内外学术交流平台

109 复习题 1.简述标准的胸外按压方法。 2.简述心肺脑复苏失败的主要问题。

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