复发性自然流产 Recurrent spontaneous abortion（RSA）

Presentation on theme: "复发性自然流产 Recurrent spontaneous abortion（RSA）"— Presentation transcript:

1 复发性自然流产 Recurrent spontaneous abortion（RSA）

2 流产分类 时间分类 次数及连续性分类 疾病进程分类 个人意愿 早期：受精卵形成～12周 晚期：12 ～27周（<1000g)
Sporadic：一次或数次偶发， 25% -50%，多染色体异常 Recurrent：连续3次或3次以上，0.5%-1%；连续2次或2次以上，5%；多染色体正常 疾病进程分类 先兆，难免，不全，完全，过期流产 个人意愿 自然流产，人工流产（药物流产，钳刮吸宫术D&C） Abortion is the termination of a pregnancy prior to viability of the fetus. Typically defined as 28 weeks from the 1st day of the last normal menstrual period or a fetus weighing<1000g. a "potentially viable" fetus generally weighs at least 1000 grams and/or has a gestational age over 28 weeks. 自然流产：孕28周前胚胎或胎儿自动脱离母体而排出者。 2、习惯性流产（habitual abortion）:自然流产连续发生3次或3次以上。 3、反复性流产(recurrent or repetitiue dpontaneous abortion, RSA):自然流产发生2次或2次以上者。 （1）原发性RSA 2）继发性RSA

3 自然流产发生率 50%发生于临床证实前（隐性流产 occult a.） 可证实的自然流产占总妊娠 15%～25%
受精卵结局 Incidence of spontaneous abortion is at 50% of all pregnancies without clinical recognition HCG在受精后（受精后30小时，受精卵随输卵管蠕动与上皮纤毛推动向子宫方向移动并进行卵裂，第50小时为8细胞阶段，第3天为16细胞的实心团并称桑葚胚morula，第四天达100个细胞，并入宫腔，宫腔液入桑葚胚，内细胞团突向液腔，滋养细胞形成液腔外层，此时称为早期囊胚early blastocyst，第5-6天早期囊胚的透明带消失；受精11-12天形成晚期囊胚，晚期囊胚植入子宫内膜过程称为产床implantation,着床经过定位、粘附、穿透，粘附后滋养细胞分为细胞与合体细胞两层。）第6天由合体滋养细胞分泌。第7～10天(着床2-3天)在血中、第9～16天在尿中即可测出。在最初3周内，分泌量增加极快，倍增时间仅需1．7天，4～6周需要3天左右。其a亚基与TSH、FSH、LH相似。妊娠8-10达高峰，50-100KU/L，持续约10天后迅速下降。中晚孕期血浓度仅高峰的10%。分娩后1-2周转阴性。人工流产后多于1周内转阴。 HCG在血中的半衰期为36～48小时（9-30分钟）。 具有LH/fsh功能，维持月经黄体并成为妊娠黄体；促T转化为E，并促P的合成；抑制PHA刺激淋巴细胞，保护胚胎不被攻击；刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性化；与母体TSH受体结合，刺激甲状腺活性。 刘远华，剖宫产术中见左卵巢巧克力样囊肿，但病理报告为黄体囊肿。大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称卵巢黄素化囊肿 （theca lutein ovarian)，多房，囊液清亮或琥珀色，可在水泡状胎块清除后2-4月自然消退。 An incidence of recognized spontaneous abortion is 15 to 25%. Approximately 80% is occurring during the first 12 weeks of pregnancy 50%发生于临床证实前（隐性流产 occult a.） 可证实的自然流产占总妊娠 15%～25% 约80%的自然流产发生在12 周内

4 病 因

5 自然流产的常见原因 胎儿异常 宫腔粘连 免疫性因素 遗传因素(10-50%) 纵隔/双角子宫 自身免疫型 代谢异常 子宫动脉阻抗增高
同种免疫型 结构异常 系统性疾病 血栓性疾病 环境因素 母体因素 抗磷脂抗体综合征 化：毒物，麻醉性气体 感染（50%，有争议） 系统性红斑狼疮 理：放射线、电磁波 内分泌异常(10-20%) 糖尿病 生：动、植物 黄体期缺陷 慢性肾病 医：药物 超声 甲状腺疾病 慢性心血管疾病 高雄激素症 PCOS 妇科疾病:EMT 未明原因（特发性） 高泌乳素血症 其他 解剖因素(6-12%) 心理因素（社会压力） 子宫肌瘤、息肉 生活方式（吸烟/饮酒） Hyperandrogenism [®haipE(†)“rÏndrEdZEnizEm] 雄激素过多症 Anticoagulant Psychological factors心理因素 idiopathic recurrent miscarriage 所有解释胚胎耐受现象的学说提示了不同机制的协同作用。

6 影响复发的因素 孕妇年龄＞35岁，复发率明显增加。 流产的胚胎核型正常，无大体畸形的复发率较核型异常或有畸形者高。
流产发生越晚，复发率越高。 月经稀发者，复发率高。 紧张型夫妇，容易复发。 有活产史者，复发率低，＜30％。

7 胎儿因素 胚胎/胎儿染色体畸变 约50% 早孕（孕10周前）流产归因于胚胎染色体异常，其中一半为常染色体三体（21-T，18-T），三体>多倍体>X单体。 如果第一个流产儿是染色体异常所致，则第二个胚胎流产原因，80%是染色体异常引起的。 自然流产高危因素：过多的社会交往与夫妻年龄较大 卵泡池学说：育龄妇女卵巢的卵泡是有限的。有报道称①发生三体流产的女性更早绝经；②RSA行IVF-PCG时具有更多的胚胎染色体异常，③筛查发现trisomy流产妇女易再发生三体性流产。 在RSA夫妇中,平衡易位发生率为5%～7% ,自发性流产3次以上者夫妇一方或双方平衡易位的发生率为9.20%。人群中1/250对夫妇平衡易位携带者, 女方较常见 不同染色体之间片段的交换称为易位。罗伯逊易位: 近端着丝点染色体的着丝点融合。 人类D组（13、14、15）、G组（21、22）和Y染色体为近端着丝点染色体。

8 胎儿因素 遗传方式 遗传方式 染色体疾病 单基因遗传病 多基因遗传病 体细胞遗传病 线粒体遗传病

9 染色体疾病 数目异常 整倍体 三倍体、四倍体 非整倍体 三体：21三体、18三体 单体：45X 结构异常
胎儿因素 染色体疾病 数目异常 整倍体 三倍体、四倍体 非整倍体 三体：21三体、18三体 单体：45X 结构异常 缺失、插入、易位、倒位、环形染色体等

10 胎儿因素 21-三体综合症

11 胎儿因素 非整倍体发病示意图

12 单基因疾病 常染色体显性遗传(autosomal dmominant inheritance, AD)
胎儿因素 单基因疾病 常染色体显性遗传(autosomal dmominant inheritance, AD) 常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance, AR） 性连锁显性(sex-linked dominant inheritance, XD) 隐性遗传(sex-linked recessive inheritance, XR)

13 多基因疾病 胎儿因素 基本概念 多基因遗传（polygenic inheritance） 微效基因（minor gene）
累加效应（additive effect） 主基因（major gene） 特点 从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷 常有性别转移 累加效应

14 遗传异常 遗传病≠染色体病!! 非整倍体（Aneuploidy） 异位（Translocations） 胎儿因素 染色体数目与结构
原因是染色体断裂、丢失、重排（不等交换）。 非整倍体（Aneuploidy） 可致偶发或复发性流产 多见于年龄较大的夫妇，其精子质量较差。 异位（Translocations） 夫妇之一具有平衡异位或Robertsonian异位，本身表型正常，5%～7%。习惯性流产（3次以上）夫妇一方或双方平衡易位的发生率为9.20%。 50%-70%的胚胎则因不平衡异位而流产。 尽管如此，此类夫妇亦可生育出正常的小孩。 多倍体 三倍体、四倍体 胎儿多在宫内夭折，能存活至足月出生的多倍体常为三倍体 非整倍体 单体性 Turner`S（45,XO） 三体性 Down`S（47,XY/X,+21） Klinefilter`S （47,XXY）18 trisomy、13 trisomy syndrome 数目畸变的纯合体是由于配子形成过程中，减数分裂产生了染色体不分离。 染色体丢失、核内复制、双雄/双雌受精也是数目畸变的原因 嵌合体是由于胚胎发育过程中，有丝分裂产生了染色体不分离。嵌合体中部分含异常染色体的细胞可能会丢失，如45 易位 平衡易位通常不引起严重表型，但少部分易位发生处基因断裂，引起功能异常 罗氏易位：两条近端着丝粒染色体分别在着丝粒附近处断裂、重接。通常罗氏易位保留两条染色体的整个长臂,只缺少两条短臂。由于短臂小,含基因不多,遗传效应不明显,智力发育正常，活产儿发生率0.1% 不平衡易位会引起发育异常 缺失 猫叫综合征（5p-） 22q11.2区域缺失导致CATCH 22联合征（association）、Di-George综合征和VCFS综合征、22q32-41区域缺失导致Van der Woude (VWS)综合征，这些综合征患者具有唇腭裂 发育不同阶段染色体畸变 配子形成期或受精24 h内的畸变将导致畸变纯合体。 发育2-4天（卵裂及桑椹胚期）将导致不同比例的嵌合体。 3胚层分化（3周左右）阶段，某一层染色体畸变将导致由该胚层发育而来的组织器官系统异常。 在各组织器官染色体嵌合体中，仅外周血检查不一定发现嵌合核型。

15 胎儿因素 产前诊断对象 35岁以上的高龄孕妇 生育过染色体异常儿的孕妇 夫妇一方有染色体平衡易位者 先天性畸形生育史 性连锁隐性基因携带者

16 产前诊断对象 夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇 在妊娠早期致畸物质接触史 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇
胎儿因素 产前诊断对象 夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇 在妊娠早期致畸物质接触史 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇 原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇 本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇

17 胎儿因素 能产前诊断的疾病 第三节 产前诊断 染色体病 性连锁遗传病 遗传性代谢缺陷病 先天性畸形

18 染色体诊断 羊水穿刺（amniocentesis） 绒毛穿刺取样（chorionic villus sampling, CVS）
胎儿因素 染色体诊断 羊水穿刺（amniocentesis） 绒毛穿刺取样（chorionic villus sampling, CVS） 经皮脐血穿刺技术（pervcutaneous umbilical cord blood sampling, PUBS） 又称脐带穿刺（cordocentesis）

19 胎儿因素 产前诊断的方法 观察胎儿的结构 染色体核型分析 基因检测 检测基因产物

20 染色体异常的检测 荧光原位杂交（FISH) ，需要染色体特异探针，可使用间期细胞，而核型分析显带技术需要分裂中期细胞。 胎儿细胞分析
胎儿因素 染色体异常的检测 荧光原位杂交（FISH) ，需要染色体特异探针，可使用间期细胞，而核型分析显带技术需要分裂中期细胞。 不同荧光标记同时检测一个间期细胞多条染色体 分析的细胞数取决地获得排除占少数的细胞群体结论所需的统计学能力。（20-50个细胞） 胎儿细胞分析 胎儿脐血进行染色体分析（例：染色体核型为47,XX，+18） 着床前胚胎遗传学诊断 Standard trisomy 21 : 90-95% nondisjunction对偶染色体不分离（＞90% from ovucyte）　 Translocation : 3-4% (Robertson) 21qDq,一条21号长臂易位到一条D组染色体长臂上, 占全部易位型的54.2% 21qGq,一条21号长臂易位到一条G组染色体长臂上, 占全部易位型的40.9% Mosaicism镶嵌(现象) ： (46/47,+21)占1%-2%，正常细胞越大,症状越轻 G带的显示各带之间清楚可辨，但末端的缺失常常不能检测到；而R带正相反，各条带之间不如G带清晰，但末端的缺失却能清楚地显示出来。来发现低渗从30分钟到一个小时染色体还是在胞桨内? 看看低渗液浓度对不对，还有固定液是不是换批次了，如果都换个批次的话，最好再更换，从新配置低渗液　，同时更换固定液　，甲醇更醋酸都要换 患者已自然流产3次，每次不超过3个月。B超均显示胚胎不发育。这次做了染色体检查，结果显示46，xx，t（3；21）（p10；p10）。医生说其产生正常卵子的几率很低，但体外授精及胚胎植入前检查也很难。 9q31 直接读 nine q three one

21 感 染 多种感染会导致偶发性流产 至今未证实上述感染将致RSA 梅毒、疟疾、布鲁氏菌可导致复发性流产。
母体因素 感 染 多种感染会导致偶发性流产 李斯特菌(listeria) 弓形体(toxoplasmosis) 病毒：rubella，herpes simplex，麻疹病毒(measles), cytomegalo virus, 柯萨奇(coxsackie virus) , PB19 感染的前期表现：流感与上感？ 至今未证实上述感染将致RSA 梅毒、疟疾、布鲁氏菌可导致复发性流产。 细菌性阴道炎是晚期流产与早产的因素，及时治疗有早产病史的孕妇，则能降低之。 A number of maternal infections can lead to a single pregnancy loss, including listeriosis, toxoplasmosis, and certain viral infections (rubella, herpes simplex, measles, cytomegalo virus, coxsackie virus). However, there are no confirmed studies to suggest that specific infections will lead to recurrent pregnancy loss in humans. Malaria, syphilis and brucellosis can also cause recurrent abortion.

22 内分泌因素 妊娠黄体或胎盘孕激素分泌不足 甲状腺功能异常：甲减或甲亢 糖尿病：未被认识到或控制较差时
母体因素 内分泌因素 妊娠黄体或胎盘孕激素分泌不足 甲状腺功能异常：甲减或甲亢 甲状腺自身抗体的存在致流产，但并不导致RSA。 糖尿病：未被认识到或控制较差时 PCOS: RSA者发生率40% vs 正常妊娠20%。胰岛素抵抗(IR)/高胰岛素血症/高雄激素 抑制高LH并未提高活产率 IR：抑制纤维蛋白溶解而影响着床, PAI-1基因启动子4G/5G突变 泌乳素：影响排卵与促进子宫内膜成熟 高泌乳素血症致RSA，溴隐停 子宫内膜泌乳素受体低下时，致RSA thyroid disorders, both hypo- or hyperactivity, have are at increased risk for pregnancy losses. Unrecognized or poorly treated diabetes mellitus leads to increased miscarriages. Women with polycystic ovary syndrome also have higher loss rates possibly related to hyperinsulinemia or excess androgens. Inadequate production of progesterone in the luteal phase may set the stage for RPL. Plasma concentrations of fibrin are affected by the 4G/5G polymorphism in the plasminogen activator inhibitor (PAI1) gene promoter. Homozygosity for the 4G/4G polymorphism, which is associated with hypofi brinolysis, is recorded signifi cantly more often in women with polycystic ovaries and a history of recurrent miscarriage than in women with normal ovarian morphology.

23 子宫解剖因素 子宫发育异常: 双角子宫或纵隔子宫，RM群体中发生率1.8%-37.6%，提示诊断标准及影像技术上的严重不一致
母体因素 子宫解剖因素 子宫发育异常: 双角子宫或纵隔子宫，RM群体中发生率1.8%-37.6%，提示诊断标准及影像技术上的严重不一致 子宫肌瘤（人群发病率30%）: 粘膜下/较大肌壁间，占位机制与控制分化的HOX10基因的低表达 内膜息肉 宫腔粘连: Asherman`s syndrome,炎症的存在 异物残留: 骨片，异常的细胞 宫颈机能不全: 严格的围手术期管理与手术本身 Unicornuate or septate具隔膜的uterus, most frequently recurrent pregnancy loss. Intrauterine synechiae[si“nekii†] 粘连adhesions Leiomyomata uteri平滑肌瘤病 fibroid纤维瘤,平滑肌瘤，有子宫肌瘤的子宫内控制分化的HOX10基因的较无肌瘤者表达低，HOX10参与胚胎的种植。 This wide range reflects diff erences in diagnostic criteria and the imaging techniques used，回顾性分析表明未予纠正时它们导致高的流产与早产，但至今无对照实验表明手术纠正后能减少流产与早产的发生。 Cervical incompetence Intrauterine synechiae[si“nekii†] 粘连 Leiomyomata uteri平滑肌瘤病 Uterine defects (congenital anomalies, submucous and intramural leiomyomas, polyps, intrauterine adhesions)

24 子宫纵隔与肌瘤 母体因素 纵隔子宫；有时会见到双宫颈与双阴道. 在纵隔的左侧有一个肌壁间肌瘤
Fetal structural abnormalities such as neural tube defects can be detected in the frst trimester . Maternal uterine abnormalities such as bicornuate uterus and submuco-sal fbroids can also be detected by transvaginal ultrasonography at this stage; however, these have been only weakly associated with recurrent miscarriage, and correcting them has not been proven to improve pregnancy survival 纵隔子宫；有时会见到双宫颈与双阴道. 在纵隔的左侧有一个肌壁间肌瘤

25 严重的内科疾病 肝豆核变Wilson's disease 苯丙酮尿症 发绀性心脏疾病 血液系统异常：血红蛋白病或再障 炎症性肠炎（IBD）
母体因素 严重的内科疾病 肝豆核变Wilson's disease 苯丙酮尿症 发绀性心脏疾病 血液系统异常：血红蛋白病或再障 炎症性肠炎（IBD） 肿瘤 血栓性疾病 免疫性疾病 肝豆核变Wilson's disease maternal phenylketonuria, cyanotic heart disease, hematologic disorders [hemoglobinopathies or aplastic anemia], inflammatory bowel disease, neoplasia)

26 血栓形成倾向(Thrombophilic disorders)
母体因素 血栓形成倾向(Thrombophilic disorders) 约15% RSA与此有关。 血栓形成倾向者，易在血管内形成血栓，致流产、早产、心血管疾病。 预实验表明抗凝治疗能改善妊娠结局；但样本量小、病人配对不严格、分层偏差等不足，仍需前瞻性研究与实验。 Meta分析表明：factor V (Leiden) 与凝血酶原prothrombin基因突变（纯合子）有关（95%）。 杂合子Leiden与凝血酶原基因缺陷者（4%），亦可多次正常妊娠。但为此进行夫妇双方Leiden基因分析，则检测昂贵，而且目前没有有效的治疗措施。 In 95% of the cases, APCR is caused by a point mutation (factor V Leiden). The presence of a family history of Leiden fac- tor V mutation is an indication for thrombophilia screening. How-ever, the results of these tests can be diffcult to interpret. Most experts agree that the presence of two thrombophilias or homozygosity for the Leiden factor V mutation are likely to contribute to a miscarriages such as the those in this case scenario. The diffculty arises when the patient is heterozygous for the Leiden factor V mutation due to the fact that 4% of the normal obstetric population are also heterozygous for Leiden factor V. Hence heterozy-gosity for Leiden factor V may not necessarily be a cause for these pregnancy losses. The most recent publications suggest that it is the fetal genome that determines the miscarriage risk, and it is the presence of Leiden factor V on the fetal side that is important. The implication of the fetal genome being the critical one in mis-carriage is that paternal thrombophilias may also be important. However, it is not considered cost-effective at present to test both parents for thrombophilas as this would be very expensive, and currently there are no proven treatments for improving pregnancy survival in cases of inherited thrombophilas Some preliminary studies suggest that anticoagulant medication may improve the chances of carrying pregnancy to term but these studies need to be confirmed before they are adopted in clinical practice. Note that many women with thrombophilia go through one or more pregnancies with no difficulties, while others may have pregnancy complications. Thrombophilia may explain up to 15% of recurrent miscarriages. Stratification bias 鼠实验表明由thrombophilic defects时致使子宫胎盘血管形成血栓。鼠胎盘滋养细胞表达一些glycoproteins 能促进组织因子或抑制血栓调节素（thrombomodulin)而致凝固加强。Tissue factor启动了母胎界面的血液凝固瀑布信号，使凝血酶thrombin增多，从而通过蛋白酶活化受体促进滋养细胞凋亡，或刺激纤维蛋白原裂解产物（fibrinogen split products)的产生而促进滋养细胞的凋亡。Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361: 901–08. Rey E.. Lancet 2003; 361: 901–8.

27 血栓形成倾向 鼠实验：血栓形成异常时，子宫胎盘血栓形成(thrombosis),而且通过多种机制加剧Tros凋亡。
母体因素 血栓形成倾向 鼠实验：血栓形成异常时，子宫胎盘血栓形成(thrombosis),而且通过多种机制加剧Tros凋亡。 有报告称过早、过多的氧负荷（oxidative stress)导致早孕Tros凋亡 与G-6-PD及NO合成酶缺乏有关，二者参与活性氧簇（reactive oxygen species) 临床检测指标： An important example is the possible increased risk of abortion in women with thrombophilia (propensity for blood clots).Some preliminary studies suggest that anticoagulant medication may improve the chances of carrying pregnancy to term but these studies need to be confirmed before they are adopted in clinical practice. Note that many women with thrombophilia go through one or more pregnancies with no difficulties, while others may have pregnancy complications. Thrombophilia may explain up to 15% of recurrent miscarriages. Stratification bias 鼠实验表明由thrombophilic defects时致使子宫胎盘血管形成血栓。鼠胎盘滋养细胞表达一些glycoproteins 能促进组织因子或抑制血栓调节素（thrombomodulin)而致凝固加强。Tissue factor启动了母胎界面的血液凝固瀑布信号，使凝血酶thrombin增多，从而通过蛋白酶活化受体促进滋养细胞凋亡，或刺激纤维蛋白原裂解产物（fibrinogen split products)的产生而促进滋养细胞的凋亡。Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361: 901–08. Rey E.. Lancet 2003; 361: 901–8.

28 抗鳞脂抗体(APA)综合征 最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时流产率达90% 机制：直接结合细胞膜上的鳞脂。
母体因素 抗鳞脂抗体(APA)综合征 最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时流产率达90% 诊断标准：①连续3次以上的孕10周前的不明原因流产. ②一次以上原因不明的10周以上的正常形态胎儿的死胎. ③一次以上的孕34周的正常形态的早产或不足34周而出现子痫前期或胎盘功能不良。 Wilson WA Lupus 2001; 10: 457–60 机制：直接结合细胞膜上的鳞脂。 致胎盘血管血栓与梗死---无普遍性与特异性 In-vitro实验表明：APA能促进Tros凋亡、抑制其合体化与侵袭及抑制内膜细胞蜕膜化。LMWH能逆转之。 Meta分析表明，aspirin+heparin疗效优于单独用药或aspirin+prednisolone。 Rai R, BMJ 1997; 314: 253–57 Antiphospholipid syndrome The antiphospholipid syndrome is a generally accepted cause of recurrent pregnancy loss. Lupus anticoagulant Wilson WA, Gharavi AE, Piette JC. International classifi cationcriteria for antiphospholipid syndrome: synopsis of a post-conference workshop held at the Ninth International (Tours) aPL Symposium. Lupus 2001; 10: 457–60. Di Simone N, De Carolis S, Lanzone A, Ronsisvalle E, Giannice R, Caruso A. In vitro eff ect of antiphospholipid antibody-containing sera on basal and gonadotrophin releasing hormone-dependent human chorionic gonadotrophin release by cultured trophoblast cells. Placenta 1995; 16: 75–83. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1584–89. 101 Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ 1997; 314: 253–57. Caruso A. Placenta 1995; 16: 75–83.

29 免疫因素---母胎界面 AshleyM..Nat. rev. immunol.,2002,2(9)
让我们来熟shu悉一下母胎界面的大体结构：早孕期母胎界面由主要滋养细胞、蜕膜基质细胞、蜕膜腺上皮细胞、蜕膜免疫活化细胞组成。 对于非代孕（surrogate pregnancy)受孕时，胎儿含有父系抗原，对于母体是一个半同种的抗原；而代孕受孕的成功，表明，对于母体则完全是一个同种抗原，可以将胎儿看着是一个完全的同种移植物。它不被排斥，其中的胎儿成份与母体免疫细胞之间的相互对话与调节，起着关健的作用。 早孕蜕膜细胞中（组zu织zhi）中 DSCs约占75%，免疫活性细胞占的15%。 蜕膜免疫活性细胞组成与血循环中明显不同，70%以上CD56brightCD16−NK细胞，其余T细胞接近10%，单核巨噬细胞大约10%，及树突状细胞（1-5%)，几乎不存在B细胞；所产生的细胞因子构成独特的细胞因子网络，调节母-胎界面的免疫应答，形成固有的Th2型免疫优势；并通过旁分泌作用调控滋养细胞的生长、分化和侵袭，从而对妊娠的维持起重要的局部调节作用。 DSCs功能复杂，除参与蜕膜营养供应、分泌细胞因子和多种激素调节蜕膜微环境外，还可参与调节母-胎免疫耐受过程。 来自上皮细胞性的滋养外胚层的滋养细胞，分为三种，由细胞滋养细胞干细胞（位于绒毛内层）分化为绒毛外层的合体滋养细胞与侵入蜕膜的绒毛外滋养细胞EVCT。细胞滋养细胞穿过合体滋养细胞时形成细胞柱（cell column),并进一步入侵蜕膜形成锚定绒毛，形成与母体相间隔的滋养细胞壳（Shell)。EVCT具有由上皮细胞向间质细胞转化的特点，这称为EMT，故称这些细胞为过渡型滋养细胞（interstitial)。 CT- Cell columns, T- Interstitial trophoblast, F- Fibrinoid material, E- Endovascular trophoblast, GC- Placental bed giant cell, S- Stromal cell,, M- macrophages, T- T cells AshleyM..Nat. rev. immunol.,2002,2(9)

30 免疫耐受机制 免疫因素 胎儿 Human IDO
Ag-independent inhibition Ag-specific 胎儿 IDO tryptophan Human MHC I KIR2DL1-4 block NK recognition, regulate vascularization inhibitory heterodimer immune recognition, placentation 人们在母胎免疫耐受的调节机制方面，有些什么认识呢？ 第一，小鼠母胎界面免疫耐受调节的机制：补休抑制因子Crry，可以控制补休沉淀于母胎界面；过多的补休沉淀于母胎界面，将导致胚胎着床失败与流产。虽然人体没有Crry,但具有其他抑制补休沉淀的机制。免疫系统通常用于杀伤外来抗原或癌细胞的方法是激活补体系统。已获得的抗体结合于膜抗原，激活补体一系列反应，引起膜攻击成份的聚集，使靶细胞形成小孔，细胞很快死亡。因此，合体细胞表面的父亲抗原被识别，能够激活补体反应，引起滋养细胞死亡。一些分子可减弱这种作用，如膜补体蛋白，可阻断补体与抗体的结合位点；衰变加速因子可提高补体破坏率。抗体对裸露的父系抗原是特异的，由于这些分子也能够减少补体与抗体的结合。因而降低了杀伤滋养细胞的能力。 第二，LIF（leukemia inhibitory factor白血病抑制因子)影响Th1/Th2细胞因子的平衡，产生一个以经典Th2型细胞因子优势的免疫微环境。但它在平衡TH1/Th2的机制并没有搞清楚。LIF／LIF－R 在着床过程中，母体内膜合成和分泌一种水溶性分子LIF，而胚泡表面表达LIF－R，对胚泡的着床I不可缺少。在妊娠过程中，LIF合成于蜕膜、胎盘母体部分和TH2型淋巴细胞，而合体滋养细胞表达LIF－R，LIF／LIF－R的准确功能尚不清楚，但LIF在其受体上的结合，有利于滋养细胞的生长和分化，这机制与其他与母胎耐受有关的机制有密切联系，如TH－1／TH－2平衡，和黄体酮调节。 第三个是凋亡机制：CD95+Teff细胞持续地被CD95L（Fas Ligand凋亡信号)及Treg调控，过度的效应性T细胞的功能将被Treg抑制或者这种细胞进入凋亡程序。CD95／CD95－L系统的功能：凋亡效应器细胞表达 CD95－L ，而凋亡靶细胞表达CD95，为了保护特殊组织，CD95－L表达于免疫豁免部位的细胞，例如 CD95／CD95－L在保护眼的某些部位中是重要的，在鼠的Sertoli's细胞，最近也在人类的睾丸内已检测到 CD95－L，推测滋养细胞表达CD95－L，CD95－L能够杀灭激活的，进入并与胚胎接触的CD95＋血细胞。 事实上，研究结果已显示滋养细胞在体内外合成CD95－L，培养的滋养细胞也能够诱发血液中表达 CD95的T细胞凋亡。但是，应注意滋养细胞也表达 CD95，但是很明显，并没有凋亡过程的全部结局，这种CD95－L 表达起到限制滋养细胞过度增殖的作用，研究结果还提示仅有部分凋亡过程通过CD95－CD95－L途径有效的发生，TNF／TNF－R凋亡系统也存在于胎盘水平，也可能与胚胎耐受有关。 Jerzak等通过检测孕早期T淋巴细胞的凋亡，其结果也支持“滋养细胞主动清除潜在有害T细胞”的假说。 还有，由一种膜性金属蛋白酶介导的细胞表面CD95－L的保护性溶解作用，产生了一种26KD的CD95－L可溶性形式，这个有生物学活性的分子也能触动与胎儿细胞接触的免疫细胞的凋亡。 第四，调节性T细胞的作用。本课题组陈巧英及国际同等均发现，妊娠期外周血与蜕膜中Treg的的比例显著增高，它能够抑制非调节性T细胞的增殖及免疫杀伤效应。系统是在淋巴组织和免疫组织生成过程中的一种凋亡途径，主要涉及调节细胞更新、肿瘤细胞清除、抗病毒反应，保护特殊性组织抵抗主要由淋巴细胞激活所引起的潜在危险，它在中央和外周淋巴样器官内和在NK，Th1及TC细胞的细胞溶解途径中自身免疫细胞的无性系删除过程中起积极的作用，这种溶组织作用与NK和TC细胞产生的穿孔素（Perforin）相平行。 第五，2,3-二加氧酶代谢色氨酸机制。色氨酸浓度的下降能显著抑制T细胞的增殖。局部IFN-γ诱导Mph产生IDO （2，3 –dioxygenase二氧酶),而IDO则可以清除色氨酸（tryptophan）,从而缓解（dampening)局部T细胞的反应。子宫粘膜层与合体滋养细胞能够分泌IDO。IDO是一种酶蛋白，分解色胺酸（TRP），由合体滋养细胞合成和分泌，对小鼠的妊娠成功是必需的，可能是由于TRP在胎盘局部分解，减弱或抑制胎盘部位某些免疫反应。 第六，MHCI II分子在滋养细胞、MHCII分子配体在uNK细胞表面表达的研究。 在人类，合体滋养细胞形成胎盘合体细胞层，把胎儿组织与母体组织分隔开来，它表达了一种非常特别的I类MHC，事实上，这些细胞不表达HLA－A、HLA－B，HLA－C的表达也很弱，但一方面，这些细胞却表达了HLA－G，HLA－G主要由滋养细胞大量表达，而在其他组织不表达或表达量很微。最近，发现HLA－G与KIR（杀伤细胞抑制受体）有关，这种作用阻断了杀伤细胞的细胞毒性和降低NK细胞活性而发挥胚胎耐受作用，HLA－G对NK细胞的普遍抑制作用，并不依赖父母亲的基因组。 Th1细胞因子出现在母胎界面，可能只不过反映了细胞免疫作为妊娠并发症，EVCT表面完全不表达MHCII，这一机制曾被认为是半同种抗原逃避母体免疫攻击的关键机制。但是，通常MHCII分子主要表达在B细胞与专职APC上，IFN-gamm能够有效地诱导其他组织表达MHCII分子，但对Tros却不能，这提示经MHCII分子提呈抗原即使在炎症环境下亦会被阻止。人Tro不表达经典的MHC I类分子，但表达HLA-G，现在认为HLA-G没有多态性. 隐蔽滋养细胞抗原 合体滋养细胞所表达的抗原经过伪装，避免了母体免疫系统的攻击，有几种可能的伪装机制：胎儿抗原特异性封闭抗体，胎儿抗原覆盖纤维物质或唾液粘蛋白。抗独特抗体和封闭抗体直接针对胎儿抗原，滋养细胞抗原的隐蔽，使合体细胞的抗原性减弱。 （五）TH－1／TH－2平衡 Tho前体根据抗原递呈中发出的信息不同而起不同的反应，分化为Th1或Th2。在存在IL－12和IFN－γ时，Tho分化为Th1，而在接触IL－4后，Tho则分化为Th2，Th1／Th2在胎盘中的状态代表不同的情况，胎盘中的Th1 反应，主要产生炎症反应，常常与流产有关，而Th2细胞产生非炎症反应，与胚胎的存活相一致。Th1和Th2发挥不同的作用，IL－2、IL－12和IFN由Th1细胞合成，而IL－4、IL－5、IL－6、IL－9、IL－10、IL－13则主要由Th2细胞合成，Th1和Th2细胞也共同产生一些细胞因子，如IL－3、TNF和GM－CSF。 合体滋养细胞和细胞滋养细胞不仅产生细胞因子，也影响细胞因子的产生，主要是通过作用于Th1／Th2的平衡，在妊娠过程中，着床部位周围的子宫内膜普遍倾向于Th2。 （七）抑制性巨噬细胞 胎盘巨噬细胞对胚胎的免疫豁免起保护作用，它是自然发生的巨噬细胞，属抑制性巨噬细胞，被“选择性”激活后，发挥抗炎症的作用。经典性激活的巨噬细胞具有前炎症趋势，例如：由IFN－γ或脂多糖的诱发，然后选择性激活的巨噬细胞很少，或不产生游离氧衍生物，但却发生更多IL－10、IL－1受体拮抗剂。 （八）激素 胎盘存在几种有活性的激素和细胞因子，它们通过许多途径作用于滋养细胞，一些有免疫调理功能。 1、黄体酮：在胎盘大量合成，能够降低免疫反应，黄体酮在胎儿耐受的准确作用已描述：（1）促进内膜产生LIF；（2）促使Th1／Th2平衡倾向于Th2，然而，黄体酮不是作用于免疫系统唯一的激素。 2、生长激素：在啮齿动物，生长激素影响免疫系统的一定功能,人体胎盘合成一种特殊的生长激素－胎盘生长激素（HPGH），它与垂体生长激素（HGH－N）仅存在13个氨基酸的不同，在妊娠后半期母体血中HPGH替代HGH－N。HPGH在孕期大量产生，通过作用于母体免疫系统，在母胎免疫耐受中发挥积极的作用，采用淋巴样细胞培养介质中HGH－N和HPGH生理浓度分析，提示HGHN 和HPGH 对细胞因子的增殖和产生的作用是相同的，但是其结构、结合性和生理学差别与HGH－N不同，HPGH在体内外的特殊效应需进一步研究。 （十）层粘连蛋白П (Annexin II ) Annexin II是糖蛋白家族的成员之一，它以钙依赖形式结合负电荷磷脂，Annexin 是膜相关蛋白，它表达于正常和恶性细胞，胎盘也能分泌，最近，Aarli 和 Matre 研究结果显示Annexin II 能部份抑制淋巴增殖反应和母体免疫细胞分泌IgG 和IgM。因此，这分子可能保护胎儿抵抗母体免疫系统的攻击。 Trowsdale J, et al. Nat. immunol. 2006, 7(3): 241-6

31 母-胎免疫状态 识别低下型（同种免疫） 识别过度型 识别紊乱型
封闭抗体缺乏为特征，抗磷脂抗体及同种血型抗体均阴性，是RSA的主要病因类型，原发性流产常表现为B-Ab及B-iAb(独特型抗体)共同缺乏；而继发性流产仅B-iAb缺乏。宜LIT和IVIg治疗。 识别过度型 包括自身免疫异常型（如透明带抗体、ACA等）及同种免疫异常型（母-胎ABO血型不合）两类。治疗以免疫抑制剂为主，不宜LIT。 识别紊乱型 RSA患者既表现同种免疫识别低(B-Ab缺乏)；同时也表现出自身免疫及同种免疫损伤异常增高。临床处理十分棘手，有待探索以诱导母体对胚胎免疫耐受为主导的治疗方案。 1、免疫类型：大体上分为自身免疫型和同种免疫型 （1）自身免疫型：患者体内出现各种自身抗体，如APA、ANA、ADA、ASA等。尤其是抗磷脂抗体（APA），与RSA的关系更密切，若患者伴有血小板减少和血栓栓塞现象，则称为抗磷脂抗体综合征。 （2）同种免疫型：由于夫妇之间主要组织相容复合物（MHC），在人类又称为细胞抗原（HLA）的相容性过大所致。 免疫病理 （1）I类：HLA相容性增加，引起妊娠封闭抗体缺乏、妊娠失败，LIT治疗。 （2）II类：APL（＋），磷脂是种植和胎盘形成所需的胶原分子，治疗用阿司匹林和肝素。 （3）III类：抗DNA抗体或抗DNA裂解产物抗体阳性。当ANA阳性时，需进一步检测抗单链DNA、抗双链DNA、抗多核苷酸肽和抗Histone等抗体。用强的松治疗。 （4）IV类：抗精抗体（ASA）或抗磷脂乙醇胺抗体（APEA）阳性。需要宫内受精（IUI）或IVF，也需要肝素、阿司匹林、IVIg治疗。 （5）V类：CD56＋NK细胞和CD19＋5＋ 细胞升高，需用LIT治疗和受精前IVIg治疗，或两者均用，鉴别这类型的试验有：激素和神经转移因子抗体。 抗核抗体(ANA)和抗DNA抗体 占RSA妇女的22%，在不孕或IVF失败的妇女中占50%,抗DNA抗体或抗DNA裂解产物抗体,首先形成IgM,等病情恶化时,以IgG出现。存在于淋巴系统和淋巴结，随着流产次数增多，形成IgA，存在于并活动于包括子宫在内的较小分子的多核苷酸和组蛋白，后两者组成单链。 这些抗体在SLE,风湿性关节炎，crohn‘s病和其他自身免疫性疾病也可出现阳性,但通常为高滴度。在流产，不孕和IVF失败所引起者,滴度要低很多。但是低滴度不能排除无自身免疫性疾病，必须通过检验排除(自身免疫性疾病筛选试验阴性)。 在自身免疫性疾病的妇女，这些抗体引起关节炎和器官炎症；在没有自身免疫性疾病的妇女，如果抗体阳性，这些抗体可引起种植时胚胎周围发炎，种植后胎盘发炎。这些炎症很像指甲下插了一根刺,周围的组织变热、红、水肿，发展很快。 着床失败和RSA病人分5类，每类病人代表着引起胚胎或胎儿死亡一个明显的问题，每一类免疫紊乱在胎盘组织留下病理改变。 1、I类病人：闭封抗体缺乏，用LIT治疗后可升高 （1）滋养细胞使胚胎附着于子宫，并开始植入子宫蜕膜层，这过程在没有自然流产史的孕妇是非常突出的，滋养细胞生长进入子宫内膜的三个区带，不断深入、穿透蜕膜，最后进入子宫肌层；封闭抗体缺乏时，着床很浅，胎盘附着很浅薄和不完全。 （2）血管重铸 在妊娠试验阳性的数天内，滋养细胞生长进入子宫，这过程是由于进入子宫内膜第三层的小动脉周围血管的高氧梯度所诱导。滋养细胞生长侵入母体血管并代替血管的内皮，然后滋养细胞进入并代替动脉肌层，使动脉不能收缩、限制甚至阻断胚胎的血供。如果这变化未能按时间发生则称之为“不充分”。 （3）合体层形成 滋养细胞使胚胎附着于子宫，侵入子宫血管和建立胎盘屏障，它们的发生，允许营养转运给胎儿，这称为合体膜形成，滋养细胞联合，融合形成的膜允许营养和能源进入胎儿血液，并把胎儿的废物排向母体。 （4）种植部位 必须寻找妊娠种植的部位，检查是否存在针对胚胎的免疫攻击，为了寻找这部位，应用针对中间滋养细胞的特异抗体，中间滋养细胞粘牢妊娠于子宫，它们还侵入子宫和锚住胎盘。如果植入部位不存在或寻找不到，上述的特征不可能准确估计。 2、II类病人：抗磷脂抗体形成，引起胎盘形成过程中母体和胎儿的血液凝固过快，这抗体破坏了磷脂的附着作用，因而胎盘不能牢固地附着于子宫，胎盘的病理变化可以检测。 （1）蜕膜血管炎：营养胎盘的血管发炎，抗磷脂抗体存在时可引起血管发炎。 （2）蜕膜血管栓塞：一旦胎盘血管炎症存在，血液倾向于凝固性增高，血管中血栓形成。 3、III类病人：形成了对抗胎儿和胎盘DNA的抗体。这些抗DNA或DNA裂解产物（多核苷核和组蛋白）的抗体使ANA变成阳性，这抗体引起胎盘炎症。 （1）绒毛炎： 绒毛的外面为合体层，里面含有胎盘血管与脐带相连，绒毛外侧与母体循环相接触，抗DNA抗体引起普遍绒毛发炎。 （2）绒毛间质炎：当发炎严重时，炎症从一个绒毛的根部蔓延至另一个绒毛，在两个绒毛之间出现炎症。 （3）蜕膜炎症：炎症也可播散至蜕膜。 4、IV类病人：这类病人存在APL和抗DNA抗体，胎盘的变化也出现两者的特点。 5、V类病人：这类病人NK细胞（CD56+ 和／或CD ）数量增加或活性升高，CD56+ 细胞产生TNF，它不但杀死体内癌细胞，杀伤滋养细胞，还可损害蜕膜细胞。CD 细胞产生抗体灭活滋养细胞产生的激素（雌激素、黄体酮和HCG），它们还可灭活另一些激素，这些激素在提供“连接”发挥重要作用，使子宫肌发育和蜕膜组织保持牢固附着，包括Serotonin、Endorphins和Enkaphlins. （1）蜕膜坏死：蜕膜坏死仅意味着附着和营养发育中的胎盘蜕膜剥离，病因是上面提到的NK细胞，CD 侵蚀这些组织的支架而CD56+ 细胞杀伤蜕膜细胞。 （2）蜕膜炎症：当这类型的组织和胎盘损害发生时，蜕膜充满引起炎症的细胞（与III类病人相同）。 （3）纤维蛋白沉着和纤维蛋白样物质形成： 随着蜕膜坏死和蜕膜炎症，胎盘的自我修复好像皮肤伤口的疤痕愈合一样，在损伤部位形成疤痕，这疤痕的形成开始是纤维蛋白在胎盘沉着，然后随着纤维蛋白的增加形成纤维蛋白样物质。 （4）滋养细胞形态学： 好像植物的根部一样，胎儿的根部为胎盘，有许多不同细胞和不同结构，有7或8种不同类型细胞，这些细胞的形态（健康或疾病）在显微镜下容易观察。异常形态学可以由免疫攻击引起，也可出现在胎儿为遗传学异常，这发现证实针对胎盘的免疫攻击，如果形态学异常而免疫损害不存在，则很可能胎儿为遗传学异常。这不总是两者之一的情况，有遗传学异常的胎儿也可受免疫攻击的破坏。

32 免疫检查适应证 年龄＞35岁，2次自然或2次IVF或GIFT失败；年龄＜35岁，3次自然流产或IVF或GIFT失败。
刺激排卵周期，卵泡发育不良（少于6个卵泡） 枯萎卵。 不孕：排除其他不孕原因，或/和不孕期>3年。 免疫紊乱史（ANA阳性、风湿性关节炎、SLE等） FGR妊娠史。 有一胎活产，以后反复流产者。

33 实验室免疫检查项目 基础研究的指标：如细胞数量与功能（分泌的各种细胞因子），特异性抗体的定性与定量，分子结构与水平上变化
男/女方血清中精子抗体IgG及宫颈粘液中精子抗体IgG/A或透明带抗体---与原发性不孕症明显相关，而与RSA无明显相关。 同种免疫 自身免疫 同种免疫性不孕的治疗：1男用避孕套隔断3-6个月；2免疫抑制剂如强的松；3 IUI，但宫腔内亦存在女方来源的抗精子抗体，效果差；4 ET,体外完成受精，至受精后第7天移植入宫腔。 自身免疫性不孕症的治疗：1免疫抑制法，高剂量间歇法；2，洗涤精液IUI，去除精液中男方来源的抗精子抗体；3供精IUI， 中药滋阴降火（知柏地黄丸）可降调免疫功能。 1988年,我们研究发现血清中血清中IgM类精子抗体 ,因其含量低 ,在生育组与不孕组无 明显差异。 宫颈粘液中IgM类免疫球蛋 白几乎测不出 因此 ,本文选择IgA/G作为评价宫颈粘液中精子抗体水平的指标。 尽管均表现为不育 ,从未受孕与曾经有受孕史的不孕症患者 ,在免疫学机理方面可能有本质上的区别 ,即原发性不孕夫妇间对精子抗原的免疫学作用可能不利于女方受孕 。而一旦有受孕 ,提示抗精子抗体在其免疫病因学上并不占有重要地位 但可能与其他病因 包括其他免疫性因素 有关 。 人血清中透明带抗体IgG/A水平低 ,且在不孕 组与生育组 间无显著差异 ,仅IgG类透 明带抗体才具有生物学 及临床意义. 结果表明 ,无论是原发性不孕 ,继发性不孕还是反复 自然流产均与其体 内产生了透明带抗体显著相关.透明带 自身抗体在女方体内 ,可能不仅干扰其精卵结合而影响受精 ,而且亦影响孕卵着床及着床后孕卵的发育 ,导致自然流产 。 由此可见 ,透 明带 自身抗体对 人类生育的影响 ,与精子抗体作用机制不同 ,可能在生殖生物学过程 中更大范围内多环节干扰人类生育。这一结果显示 ,对透 明带免疫避孕的研究可能更具有实用价值及良好前

34 ABO与RH溶血征 免疫因素 ABO溶血征 RH溶血征 机制 O型母亲的抗体主要来自自然界血型物质
初胎致RH(-)母体致敏IgM→IgG，二胎时发病 （受孕38天表达Rh(D)Ag） 抗体 孕16周测基础抗A/B抗体水平，28-32周复测，1:64可疑，1:256高度可疑，1:512病情严重 孕24周前每4周复测，各实验室Ab滴度可能不同，1:2-1:8正常，如>1:16可严重溶血。母体300ug RhIgG 其他不规则抗体（其他血型抗原） 胎次 第一胎可发病 病情轻重与胎次无关 第二胎以后 胎次越多，病情越重 黄疸 出生24h后，第2~3天 多为第1天，甚至几小时 贫血 出现时间晚，轻 出生即有，严重贫血伴有全身水肿、腹水、肝脾肿大，甚至发生心衰 治疗 光疗 换血 受精后第3周卵黄囊血岛生成血细胞；第6周，从卵黄囊迁入肝的造血干细胞开始造血；第12周脾内HSC增殖分化产生各种血细胞；胚胎后期到出生后，BM为主要造血器官 妇O夫AB时，应于孕16周测基础抗A/B抗体水平。 胚胎向母体出血最早发生于停经5-6周（即受精后3-4周）1964年Freda VJ报道受精后5周时此种出血量0.33ml。 RBC 直径7.5UM，胞质内充满HB，平均寿命120d。血浆PH 。每天新生的未完全成熟的RBC从BM入血，因内尚残留部分核糖体而呈细网状，故称网织红，一天后成熟。T/B细胞直径6-8um，Mo 14-20um. 目前Rh(/D)IgG是接种志愿男性后获得的。

35 环境因素与生活方式 物理：放射线、电磁波 化学：环境毒物、麻醉气体，抗抑郁药物与非甾体抗生素 生物：宠物，花卉植物
医源性：药物与检查，医院环境，但原发病的不良影响更主要。 生活方式：吸烟、饮酒、可卡因、咖啡因 immunologic factors Endocrine causes (luteal phase defects, polycystic ovary disease, thyroid abnormalities, diabetes) 在围受孕期(periconceptual period)的影响 Severe maternal illness (Wilson's disease, maternal phenylketonuria, cyanotic heart disease, hematologic disorders [hemoglobinopathies or aplastic anemia], inflammatory bowel disease, neoplasia) Autoimmune disease, antiphospholipid syndrome Thrombophilic defects Alloimmune disease (shared parental histocompatibility) Chemicals, X-rays, and other noxious agents Psychological factors

36 临床表现

37 临床进程 先兆流产（threatened abortion) 继续妊娠 难免流产(inevitable a.） 早产或足月产或过期产
完全流产 不完全流产 难免流产(inevitable a.） 继续妊娠 早产或足月产或过期产 Missed Abortion 特殊类型: 过期流产（missed a.） 复发性流产（RSA) 习惯性流产（habitual a.) 感染性流产

38 临床表现与处理 流产类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 超声 子宫大小 处理 先兆 少 无-轻 无 关闭 胎心管搏动 与孕周符
P20mg/d，甲状腺素片HCG3ku 1/2d, VitE, 难免 增多 加重 松驰-扩张 一周无心管搏动，孕囊下移 相符-略小 尽快排出组织物 不全 多 减轻 有 松驰扩张，有物堵塞 组织减少 略小 输液、血同时D&C 完全 少-无 全部排出 宫内无组织物 基本正常 无感染时不需处理，但可例行清宫

39 过期流产（稽留流产） 胚胎或胎儿已死亡滞留于宫腔内尚未排出 并发症 处置： 临床表现
早孕过程正常，有先兆流产的症状或无任何症状。随停经时间延长，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，宫口不开，质地不软。 并发症 胎盘组织可与子宫壁机化粘连---刮宫困难 凝血功能障碍---DIC 处置： 勿一味保胎而忽略过期流产 凝血功能异常时，处理DIC及备血 刮宫或引产，术前E2 5mg tid*5d A missed abortion is the retention of a failed intrauterine pregnancy for an extended period, usually defined as more than two menstrual cycles. These patients present with an absence of uterine growth and may have lost some of the early symptoms of pregnancy. Although unusual, disseminated intravascular coagulopathy(DIC) can occur when an intrauterine fetal demise in the second trimester has been retained beyond 6 weeks after the death of the fetus.

40 临床表现 感染性流产（流产感染） 不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。 严重感染可导致盆腔脓肿、血栓性静脉炎、感染性休克、ARF、DIC 处置 轻度感染时或出血较多，静滴有效抗生素同时刮宫。 严重感染且出血不多时，可高效广谱抗生素控制感染，其后清宫。

41 鉴别诊断 异位妊娠 功能失调性子宫出血 盆腔炎 急性阑尾炎 宫颈息肉与宫颈炎 葡萄胎

42 复发性流产收治的临床路径 Recurrent Abortion is a term used when a patient has had more than two consecutive or a total of three spontaneous abortions. In early abortions, there is a great likelihood of a chromosomal abnormality, whereas in later abortions, a maternal cause is more likely.

43 宣教 对医生：转变诊治与服务观念 对病人：使其认识到复发性流产与习惯性流产的危害，从而接受相应的检查与治疗。
避免消极诊治：认为乱花病人钱，否认目前的医学进步不能真正帮助病人。 增进服务理念：尊重病人的知识，耐心专业地解释病机，充分沟通，获得信任，认真随访。 对病人：使其认识到复发性流产与习惯性流产的危害，从而接受相应的检查与治疗。 之前有过三次自然流产，每次都是50天左右见红，无胚芽和胎心。2007年12月份开始在李大金大夫处检查、治疗，大夫建议采用免疫治疗保胎，10月份怀孕后立即采用李大金建议的吃环孢素A开始保胎，吃药20天后即2008年11月6日做B超检查未见胚芽和胎心，一周后看见胚芽但未见胎心，HCG水平不高才13000左右，李大夫建议继续用药10天，如果不行，说需要做胚胎的染色体检查，可是药未吃完，2008年11.23日开始见红，25日不得不做人工流产。

44 诊治计划 查因及治疗去除RSA高危因素 安排受孕 安胎继续妊娠 诊治方式：门诊与住院 临床路径 如难免流产，则尽快清宫、尽量减少流产相关损害
出现先兆流产时症状时 安胎继续妊娠 如难免流产，则尽快清宫、尽量减少流产相关损害 收集资料，以指导下次妊娠 诊治方式：门诊与住院 测BBT，治疗妇科内分泌疾病，监测排卵。 这个月吃了您配的枸橼酸氯米芬片和雌二醇片，您让我14天做B超，结果卵泡最大两个分别直径是7mm和8mm，内膜厚11mm您觉得我再过几天去做合适。 我老公染色体异常,罗氏异位,我双侧输卵管堵塞,并有子宫腺肌症. 在广州中山医科大学附属第一医院做过 5次PGD,结果都是胚胎发育比别人慢一拍,都没成功过 ２００８年出现２次难免流产，第一次是６月份，第二次是１２月份，都有出血症状，量如月经，一星期以后复查血ＨＣＧ恢复正常，这两次Ｂ超显示都未见孕囊，第一次出血是４３天，第二次出血是３７天的时候 之间做两次人流，不想要小孩。07年8月胎停一次，08年12月62天时有胎心博动一切正常，后90天发现停止博动，B超照出胚胎只发育7个星期，12月17号做药物引产。 排卵针?这种针应该是不具有正常排卵能力的人才使用的呀? 本人今年已32岁，与02年第一次怀孕，因时机不成熟而药物流产不尽又刮宫，之后一直避孕。到07年准备开始怀孕，第一次是07年9月份不到50天就自然流产了，第二次是07年12月份，结果2个多月的时候又停止发育了，这两次好像都没看到心管搏动。至今，一直避孕准备怀孕却又害怕。 曾经治疗情况和效果：08年9月份去某医院检查，包括染色体、巨细胞病毒等、支原体、精液常规及抗精子抗体等等。结果是抗精子抗体阳性及精子活动度弱。经过一个月的服药（玄驹胶囊及知柏地黄丸），结果是夫妻间间接免疫IgG抗体检测总结合率由38%降到了35%（总结合率>=10%）。但是精子活动度就更弱了，由原来的a级（快速前向运动）：13.4%降到了1.5%（参考值a>=25%） 化验、检查结果（请使用右侧的工具上传）：抗精子抗体Ig390U/ml，(参考值<75U/ml); 是否先用一下RU486或5-FU，再怀孕，较好？ 2次人流,4次自流 曾经治疗情况和效果：02年2月--03年5月接受白细胞免疫治疗,03年8月底生下一儿,小儿已经5周岁了,情况很好,非常感谢李大金医生!恩人呐! 再孕还需要LIT吗？

45 查找RSA病因或高危因素 对象 内容 建档高危咨询 临床路径-查因 发生过一次以上（含一次）自然流产、有生育要求者
复发性流产病人再孕前高危咨询 内容 病史 查体 辅助检查：已有（<3月），待测，复测与复查 建档高危咨询

46 临床路径-查因 病 史 LMP： 既往史 夫妻双方内外科疾病 自身免疫性疾病如SLE、风湿性关节炎，过敏史与过敏性疾病史如哮喘、过敏性鼻炎 工作生活环境因素：⑴持续接触电磁、麻醉性气体、放射线；⑵废水处理、洗涤、塑料橡胶厂（苯、铅、砷、汞等）； ⑶房屋家俱污染；食品、雌激素；⑷家养的动植物；⑸生活方式与习俗：烟、酒、咖啡、可乐、吸毒。 治疗史：方案，用药名称与剂量、时间、效果 生育史：孕 产，自然流产 次，流产时妊娠天数；人工流产的次数与方式：药流 次， D&C术 次，末次流产的时间 Excel软件内容

47 临床路径-查因 体格检查 系统性疾病： 妇科情况： Excel软件内容：

48 实验室检查与结果 临床路径-查因 胚胎因素：主要为染色体异常，包括：⑴数目异常；⑵结构异常：胚胎解剖结构的异常
感染：UU，CT（阴道宫颈分泌物、子宫内膜与盆腔液），采用ELISA测试血清 TORCH IgM。 内分泌因素：甲状腺功能, 黄体功能(测P/HCG的水平），糖尿病与胰岛素水平，女性激素，PRL 全身性因素：内外科疾病，严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎；其他外科疾病。 免疫因素：抗EM-Ab，BE-Ab，抗独特型抗体 丈夫：精液分析 Excel软件内容

49 临床路径-查因 影像学检查 超声： HSG： 腔镜： 子宫畸形（纵隔、双角？） 子宫肌瘤 内膜息肉，月经各期内膜厚度，宫腔内异物

50 子宫解剖异常的处理 临床路径-处理 宫腔异常 完全或不完全纵隔：宫腔镜下纵隔切除。 粘膜下肌瘤：宫腔镜下做肌瘤切除术。
官腔粘连：宫腔镜下粘连分离，术后放置IUD 3个月。 多次自然流产且不能排除盆腔炎症（特异性与非特异性感染）时，腹腔镜检查时取腹腔液检查UU/CT等。术中改善腹盆腔的微环境；术后中药调理。 宫颈机能不全 于14-16周入院行宫颈环扎术及安胎治疗。宫口已开大(小于4.0cm)---环扎术。母儿并发症较高，如胎膜早破、早产、宫内感染等。

51 感染因素--夫妻同治 临床路径-抗感染 梅毒： 阴道毛滴虫： 沙眼衣原体、支原体：首选红霉素，0.5g，q6h*7d。
弓形虫感染：乙胺嘧啶，第1天75mg，以后25mg/d*30d。 生殖器假丝酵母菌病： 细菌性阴道病： CMV，早孕期感染CMV建议终止之。晚孕期感染对胎儿危害较小，宫颈分离到CMV时建议剖宫产, 人工喂养。CMV IgG阳性者可以妊娠，而且不必治疗。CMV IgM阳性者以转阴后妊娠为宜。 生殖器疱疹：由HSV I与II型性接触感染。用HSV II抗体检测，PCR检测。治疗的目的是防止下次再发。孕妇使用无环鸟苷的致畸率并无增高。分娩时无活动性生殖器损害，则无需剖宫产。如临产时有活动，如羊膜未破，可延缓；如已破膜，胎肺成熟，则剖宫产。 3.1感染因素 沙眼衣原体（chlamydia trachomatis）：近年非淋菌性尿道炎逐年上升，CT是STDs的首位。CT感染主要发生于柱状上皮而非鳞状上皮，表现为尿道炎、粘液脓性宫颈炎与急性输卵管炎或无自觉症状或仅白带中等量增多，伴臭味。多见不孕或宫外孕，可见输卵管梗阻。抗CT的细胞因子干扰胚胎着床或干扰母体保护胚胎的免疫调节而流产。现在可以容易地培养出病原体或特异DNA可确认（一支淋培养）。孕期首选红霉素，0.5g，q6h*7d；阿莫西林效相当；另外喹诺酮类效可，因为患者多同时伴淋菌或其他感染。 解脲支原体（UU）与人型（MH）：支原体只能粘附于呼吸道或泌尿生殖道上皮细胞表面受体上，不入组织与血液。性接触传播，可在于健康携带者，尿道炎、分泌物稀薄，多见子宫颈为中心，白带增多、混浊、宫颈水肿糜烂。 %自然流产胎盘组织中分离出UU。细胞刷收集宫颈标本培养， ELISA法，PCR法。治疗同前。 弓形虫感染：可口服乙胺嘧啶，第1天75mg，以后每日25mg，连用30天：或螺旋霉素，每日0.2g，每日4次，连用14天。男方也常被感染，故应同时用药。 巨细胞病毒(CMV)，是人疱疹病毒组中最大的。人是唯一宿主。可经呼吸、消化、阴道等传播；后天性感染常见于输血后的单核细胞增多症。初次感染后，CMV将在宿主无限期潜伏；妊娠期可导致流产早产死胎，初生婴儿可发生低体重，肝脾肿大（肝损害最常见）、黄疸、肺炎、脉络膜视神经炎、脑畸形、血小板减少性紫癜及永久性神经损害。检测血清抗体或PCR法。早孕期感染CMV建议终止之。晚孕期感染对胎儿危害较小，宫颈分离到CMV时建议剖宫产。母乳中含CMV故可人工喂养。尚无疗效肯定的药物。CMV IgG阳性者可以妊娠，而且不必治疗。CMV IgM阳性者以转阴后妊娠为宜。 生殖器假丝酵母菌病（genital candidiasis）：阴道瘙痒与白带增多。20%健康阴道内有酵母菌。妊娠、口服避孕药、抗生素、DM、紧身不透气内裤诱发VVC。10%KOH或生理盐水制片镜检见成群卵圆形孢子和假菌丝，假菌丝表明致病阶段。治疗期间禁止性交，性伴同治。VVC的治疗：3%NaHCO3冲洗，咪唑类抗真菌药塞与涂，酮康唑0.4/d*5d；伊曲康唑0.2，bid*1d。对于RVVC，将口服药以3日疗法，月经第一天始，共6个月经周期。妊娠期主要局部用药，避免口服唑类。 细菌性阴道病（BV）：加特纳菌、厌氧菌增多而乳酸杆菌减少。正常阴道内寄生着乳酸杆、链球、表皮葡球、加特纳及大肠杆菌以及厌氧的消化链球菌属、消化球菌、厌氧乳酸杆菌、类杆菌等。发病表现：PH ，鱼腥样气味，白带灰色或灰绿色，有气泡，甲硝唑+1%醋酸冲洗，乳酸杆菌疗法。 阴道毛滴虫：分泌物增多，泡沫状，恶嗅，黄绿色，排尿困难。消耗阴道糖原而使正常的 升到中性或碱性。滴虫可吞噬精子而致不孕。悬滴法阳性率达80-90%。0.5%醋酸冲洗阴道后，再放置甲硝唑。甲硝唑以啮齿类有致癌作用，并致细菌突变。早孕期避免使用。连续使用3个月并复查3月，均阴性者为治愈。 梅毒：早期（一期、二期及两年内的潜伏梅毒），苄星青霉素240WU,单次，一年复检两次。晚期（三期及潜伏2年以上）与妊娠期梅毒，普鲁卡因青霉素G 60WU/d，共15天；或苄星青240WU/周，共3次。RPR滴度与TPHA。如青霉素过敏，可以使用阿奇或头孢曲松。注意同时查HIV。 尖锐湿疣（condyloma acuminatum, CA）：最觉的STDs。高危型HPV直接导致宫颈癌。模酸白试验，醋酸涂后才能病灶变白隆起（HPV感染的角蛋白与未感染的上皮细胞不同）；PCR法检测。妊娠期不要用干扰素与5-FU。电烙与激光效好。较大的病损常规外科手术切除效果差。预防性与治疗性HPV疫苗有交叉。 生殖器疱疹：由HSV I与II型性接触感染。HSV感染后特异性抗体与补体可以限制病毒，不能消除潜在HSV与再复发。感染传染病、胃肠功能紊乱、月经、妊娠、病灶感染、过度疲劳、情绪环境改变时，体内潜伏HSV被激发而发病：发热、厌食、两侧股沟LN肿大，阴唇阴蒂成群小水疱、渐成脓疱，6天左右破溃伴疼痛；2-3周自愈，破膜后逆。早孕期宫内感染HSV可致胎儿畸形。实验室检查：用HSV II抗体检测，PCR检测。治疗的目的是防止下次再发。孕妇使用无环鸟苷的致畸率无并增高。分娩时无活动性生殖器损害，则无需剖宫产。如临产时有活动，如羊膜未破，可延缓；如已破膜，胎肺成熟，则剖宫产。

52 先兆流产的监测 依患者实际情况（紧张程度、心态、年龄、经济条件） 临床路径-监测 建议尽量住院 隔天血孕酮与HCG的水平
每3-5 d 床边超声测孕囊/胚芽大小，动作轻柔 阴道分泌物培养+药敏（入院即查，住院>10d时复查） 早孕反应的监测与治疗 阴道流血量、腹痛、腹胀的观察 晚期先兆流产子宫较大时，以胎监监测宫缩，而FHR变化意义不大 B超检查的适应证：住B超次数不能做得太多，每次不能超过10分钟。 　 (1).确定孕周，停经50天左右，了解宫内外孕，了解孕囊大小，有几个胚芽？是否是葡萄胎，有无胎心管搏动---流产时，检查胎儿是否存活。有地妇科肌瘤与附件囊肿 　(2).妊娠后期，阴道出血，测定胎盘位置。 　(3).子宫大和停经月份不符，观察妊娠进展情况。 　(4).经腹部触诊不能确定胎位时，为明确胎位可做B超检查。 　(5).羊膜腔穿刺前的检查。 （6).怀疑多胎妊娠。 　(7).怀疑胎儿有先天畸形。 　(8 ).测定羊水量的多少。 　(9).过期妊娠，观察胎儿生长情况，以及胎盘功能有无异常。 （10).怀疑葡萄胎。

53 一般处理 临床路径-处理 疾病健康教育：自然选择 vs全力安胎 心理疏导与自我调整 卧床、休息 止血 抗感染
VitE（100mg/次,tid)等多种维生素 HCG 2-3KU /2d。 腹痛时，用硫酸舒喘灵，20周后可用MgSO4及安宝 营养支持治疗 孕妇34岁，既往自流2次，其他无特殊，无遗传病史，未对孕妇进行地贫和ABO血型小学教师，本次妊娠早期有阴道流血，服中药保胎，整个孕期未上班。 约孕18周左右第一次产检，TORCH、B--HCG、AFP 尿10项、AB18、甲乙肝检查均在正常范围内，糖筛查稍高于正常，糖耐量在正常范围内，整个孕期无贫血和其他异常，偶而有两次尿糖++，通过饮食控制后未再出现。 孕20后用右旋糖苷铁片、钙尔奇、维康补充铁、钙、锌、碘，未服用维生素AD， 孕26周、36周B超未发现明显异常。 孕38周时B超发现羊水过多，彩超报告胎儿心脏显示不清，住院后剖宫产胎儿为一18三体儿，心脏严重畸形。目前病人提起诉讼，要求赔偿。

54 针对性处理 内分泌因素的处理 抗血栓形成：Aspirin+heparin 免疫治疗：免疫增强与免疫抑制 临床路径-处理
受孕前即应调整内分泌异常 控制血糖及胰岛素增敏（二甲双胍） 高泌乳素血症：溴隐停 黄体酮针：在卵泡分泌中晚期及早孕期，能补充孕酮量的不足。对于RSA有疗效。20-40mg/次，qd-bid 甲状腺素片或对抗甲亢 抗血栓形成：Aspirin+heparin 免疫治疗：免疫增强与免疫抑制 Aspirin：抑制Plt凝集，但有报告称增加了流产率，腹裂(gastroschsis)率增加。 heparin：能结合抗磷脂抗体，拮抗INF-g而保护Tros；绒毛间隙循环形成时，抑制纤维素沉积、抑制血栓与梗死。对于不明原因RSA，则仍需研究。

55 配偶淋巴细胞回输治疗 或淋巴细胞免疫治疗（Lymphocyte immunology therapy, LIT）
免疫增强 配偶淋巴细胞回输治疗 或淋巴细胞免疫治疗（Lymphocyte immunology therapy, LIT） 年Beer开始LIT的实验动物研究，1978年开始用于RSA的妇女，再还用于原因不明的不孕与IVF失败的夫妇 研究结果显示，流产次数越多或IVF失败次数越多，这些妇女的免疫紊乱越严重---免疫干预。 国内研究现状：妊娠成功率达86.4%，国外报道的75%-80%， 机理：未明 安全性：无明显并发症。子代出生体重、产后生长发育及智力发育等方面均与正常对照组无差异。 将丈夫的静脉血肝素分离，洗净的淋巴细胞作波内注射，也可用浓缩白细胞或全血作静脉注射。用200radX线照射灭活，再行皮内注射可减少抗宿主反应。 免疫治疗时间：可在妊娠前、妊娠后进行，以妊娠前为宜，以在妊娠40天之内进行效果好。常用方法：妊娠前免疫2—4次，每次间隔2周，妊娠第6周前后加强免疫1—3次。①淋巴细胞注射：从配偶全血中提取淋巴细胞，并浓缩至3—4×107/mL，每2—4周给妻子双侧前臂皮内或皮下多点注射，每次每点0.3—0.5mL，或静脉注射3mL，去免疫3—5次。②浓缩的细胞：含离浓度的白细胞液可用于治疗由于封闭抗体缺乏的RSA。从孕前开始每隔3周静注一次含4亿个白细胞的血浆或250mL丈夫全血，在1—2小时内输完，直至孕27周为止。③胎盘滋养层制剂免疫治疗；利用胎盘滋养层组织有类似白细胞的免疫原性的特点，将湿重1g的同型血胎盘滋养层制剂（约100mg总蛋白）加盐水250mL，避免慢滴1—2小时，治疗后1—3月如无抗原细胞病毒抗体方能怀孕。

56 LIT适应症 不明原因RSA 多次IVF失败 免疫性不孕 或不明原因不孕 封闭抗体缺乏或自身抗体阴性的RSA
免疫增强 LIT适应症 不明原因RSA 多次IVF失败 免疫性不孕 或不明原因不孕 封闭抗体缺乏或自身抗体阴性的RSA 夫妇HLA-DQ相容性大，或夫妇间有2个或2个以上相同的HLA抗原。 无抗父亲淋巴细胞毒抗体 微细胞毒交叉试验阴性 MLC抑制试验结果呈低增殖抑制率

57 LIT方法 免疫增强 免疫原 丈夫/第三方淋巴细胞或白细胞，或脐血单核细胞，或滋养层组织提取物。
淋巴细胞的分离与计数：20-50ml肝素抗凝静脉血，Ficoll离心，洗涤，调密度为3-10×107/mL。 IFN-γ+PHA体外诱生 免疫途径：皮内注射（双前臂，每点 mL）>皮下注射 >静脉注射(3mL，免疫3-5次)。 免疫时机：妊娠前、后连续。妊娠前为宜，安排在3个月内妊娠，以在妊娠40天之内进行效果好。妊娠前2-4次，每次间隔2-4周，妊娠第6周前后加强免疫1-3次。 监测指标：末次免疫1-2周后测。封闭效率(BE-Ab1 ) ，封闭抗体抗独特型抗体(BE-Ab2 ) 　 封闭效率(BE-Ab1 ) 　以单向混合淋巴细胞反应封闭试验评价。计算方法如下: 　　 BE - Ab1 = (1 - A/ B ) × 100 % 注: A、经女方血清作用后男方淋巴细胞在 AB 型血清中对女方淋巴细胞刺激的 cpm; B、男方淋巴细胞在AB型血清中对女方淋巴细胞刺激的cpm 封闭抗体抗独特型抗体(BE-Ab2 ) 　以单向混合淋巴细胞反应封闭抑制试验评价。计算方法如下: 　　 BE - Ab2 = (C--A ) / B 注: C、男方淋巴细胞在女方血清中对女方淋巴细胞刺激的cpm; A与B 同上。 流式细胞术分析封闭抗体 　根据既往报道的方法进行[6 ]。分别计算抗 CD3、抗 CD4及抗 CD8封闭效率(抗 CD3-BE、抗 CD4-BE 及抗 CD8-BE ) 。计算方法如下 抗 CD-BE =加AB型血清 CD比例 - 加女方血清 CD比例 疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，妊娠成功者于早孕期加强1-2次。若未妊娠在排除不孕因素的情况下可以重新进行一个疗程，妊娠成功率达86.4%，优于国外报道的75%—80%，而且无明显并发症。对主动免疫治疗的子代进行研究，结果子代在出生体重、产后生长发育及智力发育等方面均与zheng常对照组无差异，证明主动免疫治疗对于代是安全的。

58 免疫增强 静脉滴注免疫球蛋白（IVIG） 机理：Ig含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，用于自身抗独特型抗体产生不足的RSA。平衡TH1/TH2免疫系统。 方法 孕前0.5mg/kg/月，孕5周时治疗一次，剂量为 mg/kg，其后每隔2周一次，剂量 mg/kg，直至孕22-24周 受精前，IVIG用于≥3次IVF失败的特发性不孕，明显改善生殖结局。 Ig定义 血清等体液中能与抗原特异性结合的糖蛋白为抗体，属于血清蛋白组分中的γ球蛋白，少部分属于α和β。 免疫球蛋白是由具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白的统称，包括抗体与膜Ig（BCR）。 功能 1 特异性结合抗原，具有中和封闭作用，如中和细菌外毒素，阻止病毒和细菌附着和侵害靶细胞。 2 结合细胞表面Fc受体：抗体V区与抗原结合后，再通过Fc段与多种细胞表面的Fc受体结合。IgG的Fc受体产生多种生物学效应： A CD64(Fc γR1):表达于MMph与N粒胞，促进吞噬，称为调理作用。 B CD32(Fc γRII):表达于B胞，介导胞饮抗原作用。 C CD16(Fc γRIII):表达于NK，IgG与相应靶细胞如病毒感染细胞、肿瘤细胞等结合后，通过其Fc段与NK细胞表面 CD16结合，介导ADCC。MMph与N可通过CD64对IgG结合的靶细胞产生ADCC效应。 D FcεR1:肥大细胞、嗜碱粒细胞表达。IgE与Fc段结合，可使上述细胞致敏，再次遇到抗原时，引起I型超敏反应。 3 IgG穿过胎盘和IgA穿过吸消道粘膜 4 结合细菌蛋白：IgG的Fc段与金萄菌蛋白A等抑制调理作用。 5 具有抗原性：Ig的血清型（ADEGM），同种型isotype，V区所具有的一些抗原表位，在同一个体的不同Ig之间都不同，称为独特型idiotype. 激活补体：IgM和IgG1-3,经典途径激活补休系统，产生多种效应功能： A 补休在靶细胞表面激活并形成MAC，介导溶细胞作用 B 补休活化过程中产生的多种蛋白水解片段的作用： ①C3b 4b iC3b与细菌及颗粒性抗原结合，通过与吞噬细胞表面相应的补休受体结合，促进吞噬作用（调理作用） ② 参与免疫复合物的清除：借C3b与表达CR1和CR3的血细结合，循环以肝中被清。 ③ FDC通过其C3b受体形成C3b-Ag-Ab复合物分子，长时间向淋巴细胞提供抗原，参与免疫记忆。 ④ C3a 4a 5a与肥大细胞、E、N、MMph、血管内皮细胞、淋巴细胞等表面受体结合，直到过敏毒素、趋化因子的作用，而引起炎症。 1980年开始治疗各种免疫紊乱。有报道IVIG可改善RSA和IVF失败妇女的生殖结局。 明用法 在生殖失败的II类妇女，对APL的产生有明显的降调节。 对抗DNA抗体、抗多核苷酸抗体、抗组蛋白抗体阳性的妇女（III类），可代替强的松治疗。 RSA有关的I类妇女，没有治疗优势。显改善NK细胞活化的V类妇女的生殖过程，受精前使用的活产率为86.3%。

59 自身免疫性疾病的免疫抑制 主要用于抗精子抗体、APA及其他自身抗体阳性和自身免疫性疾病的RSA患者。
①低剂量维持：强的松，5mg，qd-bid，3-12m；②大剂量冲击：甲基氢化考的松98mg/d*7d，或强的松10mg/d *7d。③阴道用药；氢化考的松10mg/d, 6 m。 CsA：25mg/粒 女性不孕患者抗CD3-BE 0.63%，正常值》=1%，抗CD4-BE -1.18%正常值》=1%，抗CD25-BE -1.74%正常值》=1%，是否可以使用环孢素A进行治疗？如何使用？有没有什么副作用 CsA在低浓度时（ µM）可促进人滋养细胞增殖及侵袭，抑制其凋亡。扫描电镜显示CsA作用后的滋养细胞伪足增多、变长。这些研究结果表明CsA的应用有利于胚胎的发育与胎盘形成 环孢素A（cyclosporin A，CsA）为11个氨基酸组成的环形多肽，是从土壤霉菌种分离出来的一种强效、选择性高的免疫抑制剂。CsA广泛用于器官移植及免疫性疾病的治疗，近年来已被广泛用于治疗难治性肾病综合征和其他肾脏疾病。与其他免疫抑制剂相比，CsA的突出优点在于选择性地作用于T淋巴细胞，并不影响骨髓中的粒系和红系细胞。对部分传统免疫抑制剂治疗抵抗、依赖、甚至无效的肾病综合征患者，CsA仍然有效。 　　1976年瑞士山德士药厂首次发现并报道它具有免疫抑制作用。同年，英国剑桥的R. Calne在动物的器官移植方面证实CsA具有令人惊奇的效果，并于1978年成功地将CsA用于临床肾脏移植和骨髓移植。1985年CsA被应用于治疗儿童难治性肾病综合征，其后陆续应用于治疗多种肾小球疾病和自身免疫性疾病，并取得了良好的疗效。 　　CsA的作用机理分为免疫介导和非免疫介导两方面。CsA的免疫抑制作用机制：CsA与T淋巴细胞膜上的高亲和力受体蛋白结合，并被动弥散通过细胞膜，在分子水平上干扰转录因子与IL-2助催化剂的结合，抑制IL-2mRNA的转录，进而抑制IL-2的生成及其受体的表达，使细胞毒T细胞的聚集作用减弱，从而减少其它细胞因子的产生与聚集，使炎症反应减轻或消失。其非免疫介导的机制为减少肾血流量，降低肾小球滤过压。 一、环孢素A应用于治疗原发病肾病综合征 　　CsA是治疗原发性肾病综合征的二线药物，主要用于难治性肾病综合征或对肾上腺皮质激素有效而副作用较大者。对儿童原发性肾病综合征或对肾上腺皮质激素有顾虑者也可作为一线药物。CsA治疗原发性肾病综合征有一定疗效，但对于治疗前已有SCr升高者，或（和）肾活检有明显间质小管病变者应慎用。对CsA过敏者及小于1岁儿童禁用。 　　难治性肾病综合征是指肾上腺皮质激素依赖、抵抗和经常复发的肾病综合征。肾上腺皮质激素抵抗：使用泼尼松1mg/kg/d，8周后不缓解。肾上腺皮质激素依赖：在最初缓解后于减量过程中复发或停药两周后复发。经常复发：最初缓解后6个月复发两次，或1年内复发3次。 　　1．微小病变性肾病（MCD） 　对于难治性MCD，应用CsA常有效，副作用较少。肾上腺皮质激素依赖者，使用CsA后大部分病例可取得完全或部分缓解。而肾上腺皮质激素抵抗者也有部分取得部分或完全缓解。CsA与泼尼松0.5mg/kg/d合用，可显著提高缓解率。对接受CsA治疗的MCD患者，应定期监测肾功能。长期使用CsA治疗（超过1年以上者），必要时可重复肾活检以检测有无肾毒性的组织学证据。 　　2．局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 　CsA可用于治疗FSGS导致的难治性肾病综合征。对肾上腺皮质激素依赖者，使用CsA疗效较好，对肾上腺皮质激素抵抗者单用CsA则疗效较差。若与泼尼松0.5mg/kg/d合用，则可显著提高疗效。 　　3．膜性肾病（MN） 　　MN是临床上治疗较困难的一组病例。CsA是MN治疗的选择药物之一。可在其它药物治疗无效时使用，也可作为MN治疗的初始治疗。 　　4．IgA及非IgA系膜增殖性肾小球肾炎 　　对于肾活检提示为组织学病变轻微的IgA及非IgA系膜增殖性肾小球肾炎，如果肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗失败，可使用CsA治疗。 二、环孢素A应用于治疗狼疮性肾炎 　　CsA治疗狼疮性肾炎有效，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型狼疮性肾炎患者，CsA与肾上腺皮质激素联合应用可显著减少蛋白尿。长期疗效及安全性有待严格的临床对照研究和随访。 三、环孢素A用量和浓度监测 　　1．CsA治疗肾病综合征时，成人起始剂量一般为4～5mg/kg/d。儿童起始剂量为150mg/m2/d，最大剂量不超过200mg/m2/d。治疗前SCr已不正常者，若认为需要使用时，起始治疗剂量应为2.5mg/kg/d或以下。使用CsA时若SCr较基础值升高30%，则应考虑减量（每次调整0.5～1.0mg/kg/d）。 　　2．应综合考虑使用药物剂量与血药浓度两个参数指导剂量调整，成人5mg/kd/d，儿童200mg/m2/d时，即使血药浓度低，增加CsA剂量也会增加毒性。CsA血药浓度在正常范围内并不能排除发生肾毒性的可能。 　　3．使用csA时，应调整血胆固醇在6.5mmol/L以下，胆固醇水平正常时，CsA用量为4～5mg/kg/d，血胆固醇在7.8mmol/L时，则很难达到有效组织浓度。 　　4．CsA治疗肾病综合征时疗程为3～6个月，少数患者可用小剂量（≤3mg/kg/d）CsA长期维持，CsA治疗肾病综合征时可有治疗后效应（停药或减量后出现的疗效）。 四、联合用药 　　由于单用CsA治疗后复发率高，临床常需联合用药。与肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂联合使用，可提高CsA的临床疗效。 　　1．与肾上腺皮质激素联合使用，即使是小剂量（一般泼尼松0.5mg/kg/d，成人30mg/d）也可增加对治疗的敏感性。 　　2．CsA也可与其他免疫抑制剂合用，但要减少其它免疫抑制剂的剂量，并严密观察不良反应。 　　3．CsA与小剂量他汀类药物合用是安全的。某些药物如红霉素、新一代的二氢吡啶类钙离子拮抗剂等会增加CsA浓度。但钙离子拮抗剂虽可使CsA浓度升高，但不会增加CsA的肾毒性，且可减少CsA的用量。 五、环孢素A的不良反应 　　1．肾脏不良反应： 　　CsA治疗中最重要的问题是其肾毒性，CsA可引起肾小管间质及肾血管的结构和功能改变，导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化等，即使CsA血清浓度正常也可发生上述改变。CsA急性肾毒性与肾血流量的下降有关，这种功能性的肾毒性通常不会引起永久性的肾损害。急性CsA肾毒性多呈剂量依赖性，CsA减量或停用后可以恢复。慢性CsA肾毒性是CsA治疗的主要不良反应，主要表现为肾内小血管硬化和条索状的间质纤维化。 　　2．肝脏不良反应： 　　CsA致肝损害的发生率为5%～10%，多发生在用药3个月内。 　　3．环孢素相关性高血压： 　　使用CsA过程中10%～14%患者可发生高血压，原无高血压者用药后血压升高超出正常范围，或是用CsA前，原降压药可控制的血压，使用CsA后变为不可控制。一般加用降压药或调整降压药剂量后，CsA导致的高血压可控制。 　　4．其它不良反应： 　　包括胃肠道不适及腹泻，高尿酸血症及痛风，血糖升高（少于2%），多毛，齿龈增生，震颤，感染等，长期使用有引起肿瘤的报道。 　对肾功能不全、严重高血压或有明显肾间质小管损伤者，应用CsA要慎重。有尚未控制的感染或恶性肿瘤的患者不宜使用CsA。长期使用CsA应注意监测肝肾功能和血药浓度。 1、本品经动物实验证明有增加致癌的危险性。在人类虽也有并发淋巴瘤、皮肤恶性肿瘤的报告，但尚无导致诱变性的证据。 2、本品可以通过胎盘。应用2～5倍于人类的剂量对鼠、兔胚胎及胎儿可产生毒性，但按人类常规剂量用药，未见到该类动物的胚胎有致死或致畸的发生。 3、下列情况慎用：肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全、对服本品不耐受等。 4、对诊断的干扰： (1)用本品最初几日，血尿素氮及肌酐可升高，这并不一定表明是肾脏移植的排斥反应； (2)血清丙氨酸氨基转移酶[ALT(SGPT)]、门冬氨酸氨基转移酶[AST (SGOT)]、淀粉酶、碱性磷酸酶、血胆红素可因本品对肝脏的毒性而升高； (3)血清镁浓度可减低，此与本品的肾毒性有关； (4)血清钾、血尿酸可能升高。 5、若本品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。 6、若发生感染，应立即用抗生素治疗，本品亦应减量或停用。 7、若移植发生排斥，本品剂量应加大。 8、在预防治疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，本品的剂量常因治疗的疾病、个体差异、用本品后的血药浓度不相同而并不完全统一，小儿对本品的清除率较快，故用药剂量可适当加大。

60 中医处理 母-胎免疫识别低下型 母-胎免疫识别过度型 母-胎免疫识别紊乱型
临床路径-处理 中医处理 母-胎免疫识别低下型 辨证：肾气不固，胎火上炎。 治则：补肾益气，清热安胎。 母-胎免疫识别过度型 辨证：湿热粘滞，气滞血瘀 治则：滋补肾阴，清泻虚火：适于透明带阳性者。 清热利湿，养血活血：磷脂/血型抗体阳者 母-胎免疫识别紊乱型 中医：湿盛热积，肾虚血瘀。 反方：不主张中药保胎，有的中药有活血的副作用，有的中药药理不明，是否致畸致突变 thromboprophylactic agents, but have other properties which act at the fetomaternal interface. Heparin can bind to antiphospholipid antibodies and can also antagonise the action of the Th-1 cytokine interferon gamma, thereby protecting the trophoblast and maternal vascular endothelium from damage in early pregnancy. Later in pregnancy, when the intervillous circulation has been established, heparin helps to ameliorate the risk of placental fi brin deposition, thrombosis, and infarction. A prospective placebo-controlled study would be needed to establish the effi cacy of heparin in the treatment of women with recurrent miscarriage of unknown cause 疗效判定 　以足月分娩正常新生儿作为治疗成功; 以再次流产、死胎及新生儿畸形作为妊娠失败。以妊娠成功率作疗效评价标准。

61 胚胎染色体异常？---循证 先兆→难免流产：收集流产的蜕膜与绒毛。 目标： 技术要求：无菌取材，生理盐水洗涤组织 处理与查因
定性：宫内/外孕，正常绒毛/HM，常规病理检查。 查染色体 培养胎儿源细胞--染色体显带分析核型 其他分子生物方法 蜕膜炎症 组织中炎症细胞比例 特异性病原体：UU、CT等 蜕膜血栓 技术要求：无菌取材，生理盐水洗涤组织 术前的充分谈话与告知，告知复发性流产的已知的病因及诊治的大概内容，另有40-70%的流产，其原因仍不明了。 流产是种自然选择。人类战胜自然的一个过程。 （必须严格无菌操作的刮宫）,不能等其经阴道自然流出。否则被阴道内杂菌污染，将导致实验失败与结果误差。可能在吸宫时，使用透明的吸管(如剖宫产术中使用的负压管)

62 临床路径-处理 检验 说明 夫妇血细胞核型分析 4%的夫妇异常。遗传咨询 早卵泡期FSH水平 评价卵巢（卵泡）储备 盆腔超声 明确子宫解剖与卵巢形态 APA (狼疮抗凝物+ACA IgG/M) 15%.Aspirin+heparin Factor V与prothrombin基因突变 与RSA有关，预防血栓形成将改善妊娠结局 全面评价凝血活化蛋白

63 谢谢！

64

65 ET后的先兆流产 试管婴儿流产的原因： 牢记这些病人属于“珍贵儿”之列.处理上要“宁左勿右”，争取主动
免疫增强 ET后的先兆流产 试管婴儿流产的原因： ①资料显示IVF-ET治疗后自然流产胚胎染色体异常率为61％，ICSI可能同时存在精子本身染色体异常和操作损伤两种因素；②移植胚胎数目多，多胎妊娠尤其是双胎仍然比例较大；③生殖道感染；④不孕症患者免疫功能异常也是重要原因。 牢记这些病人属于“珍贵儿”之列.处理上要“宁左勿右”，争取主动 1.对试管婴儿的妊娠妇女孕期处理：牢记这些病人属于“珍贵儿”之列。临床中，在生殖中心可以看到诸多不孕症夫妇忍受着巨大的身体之痛、精神重压、经济的巨大负担，一次一次向试管婴儿冲击，试图尽早妊娠，但是目前试管婴儿妊娠率不到50％，这无疑是一种赌博。所以对于试管婴儿妊娠，产科医生要体谅病人的心情，在孕期保健一定要警惕，要缩短复诊间隔，要加强监护，要做到预防为主。所以处理上要“宁左勿右”，争取主动。对于本病例，应当在一入院就给予保胎治疗，不要等到胎监结束。 2.理解试管婴儿妊娠结局：美国曾报道IVF-ET临床妊娠率每治疗周期为30.4％，每取卵周期为35.5％，每移植周期为37.8％；分娩率每治疗周期为25.1％，每取卵周期为29.1％，每移植周期为31.1％。可见其妊娠结局很不好，不过这对于产科医生并非坏事。尽管这种病例处理十分棘手，但是让病人和家属充分了解妊娠结局后，积极治疗，如果不成功这也是情理之中。 保胎药物的选择：安宝保胎成功率高于硫酸镁，但是安宝用药之前要作心电图排除器质性心脏病，对于妊娠已满20周以上者效果好。 4.保胎期限：在美国妊娠23～24周的胎儿已属于“有存活机会儿”，立即分娩存活率低，但如果拖延2～4周分娩，生存率能大大提高，所以对其处理可以保胎争取时机。即使存在胎儿宫内窘迫，产科医生也不会去作剖宫产的，告知有保胎失败、胎死宫内的危险。不过，产科医生内心要了解这一妊娠时期国外治疗发展的趋势，尽量保胎，延长孕周。 5.保胎同时一定给予辅助治疗——糖皮质激素治疗。目前对于多疗程激素治疗尚无定论，但是至少要给一个疗程的激素治疗，产后可以给予肺表面活性物质治疗，提高新生儿的预后。 6.理解胎监的作用：胎监是根据胎儿神经中枢对于缺氧的不同耐受程度来反应胎儿宫内安危的，所以应当是胎儿中枢发育到一定程度---28周以后才可以去评价基线、变异、减速和加速等。对于本病例，作胎监的价值只有一种，看看宫缩有无，而重点不在于减速有无。所以，如果发现病人10分钟3次宫缩，尽管病人无感觉，胎监宫缩弱，也要考虑是有流产存在，应当立即保胎治疗。退一步，如果就是有减速，有胎儿窘迫，产科医生还能作什么呢？只有“死马当活马医”。至于B超检查，也可以等病情稳定后再进行。

66

67 流产的术语

68 B19 病毒 实验室检测 1975年发现，主要感染人类，不感染其他动物，可经胎盘
无包膜、单链DNA病毒，属微小病毒科；长5.6kb，结构蛋白VP1,VP2, NS1 与人体内P抗原结合而致病 P抗原存在于RBC、巨核细胞，内皮细胞，胎盘，胎儿肝脏、心脏 P抗原缺失可免遭B19侵犯 实验室检测 不能培养，电镜观察组织内病毒包涵体 检测母血或脐血 B19特异性IgG，IgM PCR检测B19 DNA 病毒血症期 呼吸道传染，感染后7天出现病毒血症，持续4天，感染16天后或呼吸道出现病毒后5天出现皮疹 儿童感染 传染性红斑 “slapped cheek” ，低热，类似于流感 起始于颈部及颊部，扩散到躯干、四肢 成人感染：对称性关节疼痛，持续数周 20%感染者可无症状 对红系的特异性亲和， 作用于红细胞形成最后阶段、溶血、发育不全。

69 临床特点 母体: 贫血，不伴网织红细胞增生; 骨髓功能在2-3W恢复
PB19感染 临床特点 母体: 贫血，不伴网织红细胞增生; 骨髓功能在2-3W恢复 胎儿：早期自然流产；胎儿畸形（小眼畸形（无晶状体、瞳孔）；唇裂、颚裂)；再障；胎儿水肿、死亡

70 孕妇处理 多数为不自觉感染，20%无症状 临床有感染症状或胎儿水肿者，需作血清学筛查
PB19感染 孕妇处理 多数为不自觉感染，20%无症状 临床有感染症状或胎儿水肿者，需作血清学筛查 一般不主张终止妊娠：不同于TORCH，B19感染孕妇 90% 健康胎儿 每周随访，连续12周：B超除外水肿，MSAFP可提供参考 孕20周后出现胎儿水肿 轻度水肿、水肿好转、胎儿良好 保守 水肿加重、胎儿窘迫 脐血穿刺（染色体分析，血色素，白细胞，血小板，IgM,IgG，B19DNA） IUT (Hb <80g/L) 非免疫性胎儿水肿（NIHF）要考虑到B19感染的可能 占胎儿水肿8%-10% 超声：全身水肿，皮下水肿，腹水，胸腔积液，心包积液，胎盘水肿，羊水过多 机制：严重贫血 心源性心衰：病毒性心肌炎？ 与免疫性水肿（HCT低于正常15%出现症状）不同：轻微贫血就可出现水肿 20例B19感染水肿孕妇（胎儿Hb g/L）随访，14例分娩时完全缓解（70%），长期随访无异常 18例B19感染水肿孕妇（胎儿 Hb <80或50g/L ），行IUT，14例胎儿出生正常（77%），2例IUT后胎儿死亡

71 针对母-胎免疫识别低下型 RSA 采用配偶或供者淋巴细胞进行免疫治疗 , 不同作者临床疗效不尽一致[8 ]。可能是不同作者采用免疫治疗方案的技术细节不完全一致。
我们对单向混合淋巴细胞反应封闭试验进行了改进 , 避免了女方血清中封闭抗体抗独特型抗体对BE-Ab1 测定结果的干扰 , 使其更为准确地反应患者体内封闭抗体实际水平[4 ]。然后 , 建立了封闭抗体抗独特型抗体(BE-Ab2 )评价体系 , 扩展并丰富了封闭抗体的实际内涵[5 ]。以封闭抗体独特型-抗独特型网络审视封闭抗体水平与 RSA 间的关系。 流式细胞术分析母方封闭抗体对父方T淋巴细CD分子作用 , 结果显示 , 封闭抗体可作用于父方T淋巴细胞 CD3 及 CD4 分子[6 ]。这一结果启发我们认识到 , 配偶淋巴细胞表面分子的充分表达可能改善母-胎免疫识别低下型淋巴细胞免疫治疗的治疗效果。在本文中 , 我们设计应用 IFN2 γ及PHA刺激配偶外周淋巴细胞增殖 , 并诱导相关表面分子的表达。用这种方法诱生的外周血淋巴细胞 CD3 及CD4抗原表达得到了明显的提高。值得注意的是 CD3 参与组成 TCR 复合体; CD4 在 T淋巴细胞活化过程中表达增加 , 是 T淋巴细胞活化的标志之一。 国外研究资料显示 , IFN-γ及 IL-10 能促进PBMC HLA-G的表达。这一结果为本文用 IFN- γ诱生 PBMC用于反复自然流产的免疫治疗提供了理论依据。然而 , 我们还不清楚用高表达 HLA-G PBMC免疫反复自然流产患者 , 是否能够刺激产生HLA-G抗体的产生; 以及这种 HLA-G抗体将对母-胎免疫耐受机制产生什么样的调节作用。 本文研究结果显示 , 配偶外周血淋巴细胞经体外诱生后免疫母-胎免疫识别低下型 RSA 患者 , 患者外周血抗CD3-BE得到了明显提高。至于这种治疗方案诱导的抗CD3-BE及抗CD4-BE , 通过什么机制作用于母-胎免疫调节网络 , 并造成良好妊娠预后 , 同样需要进一步研究阐明。