朱柏全 中山醫學大學附設醫院精神科 主治醫師

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1 朱柏全 中山醫學大學附設醫院精神科 主治醫師 pcjcsmu@gmail.com
校園常見個案分享 朱柏全 中山醫學大學附設醫院精神科 主治醫師 1

2 朱柏全 中山醫學大學附設醫院精神科主治醫師 中山醫學大學附設醫院精神科病房主任 中山醫學大學臨床講師 中山醫學大學附設醫院酒藥癮中心副主任
行政院衛生署自殺防治中心講師 台中市青少年心理衛生中心專任醫師 中山醫學大學附設醫院自殺防治中心主任 台中市歐啦身心健康關懷協會理事長

3 注意力不足 可藥物治療 【聯合報╱朱柏全／中山醫學大學附設醫院身心科主治醫師、台中市青少年心理衛生中心專任醫師】 2007/12/31 聯合報

4 注意力不足過動症(ADHD)的症狀 注意力不全 過動 衝動
ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder 注意力不全 過動 衝動 注意力不足過動症，簡稱ADHD，英文全名為Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 它的主要核心症狀為注意力不全, 衝動,及過動

5 認識 ADHD 行為症狀 過動型/衝動型 注意力缺乏型 混合型

6 注意力不足(Inattention) 做事較難專心，一件事不容易從頭做到尾，容易分心，在課堂或活動時不易維持注意力。 常常粗心不易注意細節
常常看起來不易專心聽別人正對他說的話 經常有困難把事情或功課做完(不能完成的原因不是因為對事情或功課不理解的緣故) 常常難以規劃工作及活動 時常逃避、不喜歡或排斥需全神貫注的事。(例如：寫作業) 常常遺失東西或遺忘事物（例如：玩具、老師交待要帶去學校的作業、課本或鉛筆……等） 易受外界刺激而分心 對日常生活的事物容易健忘 在工作或遊戲中無法持續維持注意力

7 過動(hyperactivity) 易衝動(Impulsivity)
過動顯示在孩子的活動量偏高，很難乖乖坐好；衝動顯示較沒有耐心，要什麼總要求立即滿足。可能出現下面狀況： 過動(hyperactivity) 經常手忙腳亂或坐時扭動不安沒法坐好。 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 在不適當的場合（如教室）經常過度地四處奔跑或攀爬 (在青少年或成人可能只 僅限於自覺不能好好安靜 下來)。 經常有困難地安靜地遊玩或從事休閒活動。 常常會覺得有一股“想要動起來”的衝動。 常常很多話 易衝動(Impulsivity) 時常在他人問題未說完時便搶著回答 在需要輪流或排隊等待時有困難 時常打斷或打擾他人(例如打斷別人玩遊戲)

8 ADHD 行為症狀 以上這些情形有些在七歲以前即出現 可能會在兩種或兩種以上的場合中出現(如在學校及家中)
對孩子在學習或人際上造成嚴重困擾必須排除因一些發展或心理疾病造成的情形，如：精神分裂症、情緒疾患、焦慮症……等因素。

9 自閉症 (AUTISM)

10 自閉症-定義 ※教育方面 美國在IDEA（1997）法案中，自閉症的定義：是一種發展性的障礙，導致在語言和非語言溝通及社會人際互動上的顯著不足，這種情況發生在三歲之前，到了學齡階段則不利於教育上的行為表現，尤其在智慧的、社會的、情緒的功能表現上。 ※心理及醫學方面    根據美國「精神醫學會」（1994）出版的診斷與統計手冊第四版（DSM-IV)，將自閉症定義為廣泛性發展障礙，診斷標準如下：

11 自閉症-診斷標準一  在下列分屬與1、2、3大項中的12個小項目，至少要具有6個（或以上）的項目，其中至少具有「1」中的兩項、「2」中的1項與「3」中的1項。 1.在社會性互動方面有相當的缺陷： （1）非口語行為的社會性互動使用上有顯著的障礙。 （2）無法發展出符合其發展水準的同儕關係。 （3）缺乏主動尋求與他人分享喜悅、興趣或活動的行為。 （4）缺乏與他人在社會情緒上的互惠關係。 2.在溝通方面有相當缺陷 （1）完全沒有使用口語能力或口語發展遲緩。 （2）有語言能力者，在開始或持續會話能力上有顯著缺陷。 （3）使用刻板的、重複的語言或隱喻式的語言。 （4）缺乏符合其發展年齡的、富變化的、自發性的假裝性遊戲或社會性模仿遊戲。 3.在行為、興趣或動作方面有拘限的、刻板的、重複的形式，至少具有下列其中一項： （1）在興趣方面，有一種或一種以上的刻板的、有限的形式，其強度與焦點均與常人十分不同。 （2）明顯地對特別的、非功能性的常規或儀式有異常的堅持。 （3）有刻板而重複的動作，如晃動雙手或手指、拍手、擺動身體等。 （4）經常沈迷於東西的某一部份。

12 自閉症-診斷標準二 三歲以前有下列領域中至少一種的發展性遲緩或功能性的異常 1.社會互動 2.社會性溝通時的語言使用
 1.社會互動  2.社會性溝通時的語言使用  3.象徵性或想像性的遊戲

13 自閉症的分類(1) 隔離型： 1.與人接觸表達出負面的情緒。 2.口語能力較欠缺，有部分自閉症兒童，終其一生都沒有口語能力，若能發展出口語能力，有代名詞顛倒使用、重複性口語等。 3.非口語能力：無法表現，缺乏眼神接觸、臉部表情、社會性肢體語言。 4.沒有假想性的遊戲。 5.對冷、熱、光有強烈的行為反應。 6.有情緒障礙：情緒失控、攻擊行為、破壞公物等。

14 自閉症的分類(2) 被動型 1.與人接觸：主動要求想要的，沒有與他人互動的行為。 2.口語表達：能使用長句，但意思重複，缺乏想像性遊戲，有模仿他人遊戲的行為。 3.此類兒童在教導上與訓練上較容易，以後的發展狀況較佳。

15 自閉症的分類(3) 主動但乖異型 1.會主動親近他人，但只是一方的，不理會他人的反應 2.語言發展較前兩類為佳，但聲調和發音有異常現象。 3.常見重複及固著性行為 4.早年在語言發展與社會互動上沒有明顯落後，常要到學齡階段後才被發現有明顯偏離常態現象。

16 自閉症兒童的特性 1.認知能力發展異常：計算、記憶、字彙方面均有超凡的表現。會表現獨特的語型、不均等的技能發展、智力低下 2.非口語能力異常、表達情緒方式異常 3.不良的適應行為：如強迫的整潔習慣、用腳尖走路並快速回轉 4.不適當的焦慮和恐懼 5.對周遭事物過度專注、或漠不關心、或無法集中注意力 6.情緒不穩定，容易哭鬧或發怒尖叫 7.語言與溝通發展異常：語調異常、詞彙較少連接詞、形容詞、介詞、較不會使用複雜的句子、鸚鵡式語言、暗喻語言 8.常有固著及自傷行為

17 自閉症兒童的教學原則及方式 教學原則： 教學方式： 1.人本精神 2.專業團隊合作 3.個別化教育 1.採用多重感官進行教學
2.善用行為改變技術 3.高度結構化教學 （1）妥善規劃教育環境：注重硬體設施與周遭環境 （2）設計活動作息時間表 （3）個別化作業系統 （4）善用視覺刺激 （5）工具性行為評估：行為的發生是為了什麼目的 （6）類化學習：家長參與與隨機教學

18 自閉症兒童的社會技能訓練 傳統的社會技能訓練如諮商方法(counseling approach)、示範(modeling)、觀察學習(observation learning)、及團體社會技能訓練(group social skills training)如Walker Social Skills Curriculum在自閉症兒童社交技能訓練上都有其限制。如自閉症兒童缺乏諮商所需要語言溝通、自我覺知、及社會交互等技能（reciprocal social exchange skills）；自閉症兒童不是很好的模仿者，也不太會參與想像性遊戲；而團體社會技能訓練主要也依賴模仿、想像性遊戲、角色演練、及語言能力，這些都限制了自閉症兒童的學習。

19 小美神情憔悴走進診間，身形消瘦意態闌珊，近兩週食慾下降無法入睡，整日憂鬱心情，更不時有自殺的想法，和她聊後，原來被學長劈腿了…….

20 環境適應障礙 (Adjustment disorder)
定義： 症狀發生在壓力源出現後三個月之內， 通常壓力源消失後症狀即消失。 個案出現焦慮、憂鬱或行為的障礙，也導致心理社會功能的障礙。 處理： 心理治療 藥物協助 20

21 憂鬱與躁鬱 21

22 壓力與情緒 焦慮 威脅 情 緒 生氣 挫折 失落 憂鬱 22

23 鬱卒與憂鬱症不同的地方？ 鬱卒心情 憂鬱症 為一種狀態 為一種疾病 (有其病因、症狀、病程、對治療的反應) 較著重於情緒的低落
為一種疾病 (有其病因、症狀、病程、對治療的反應) 較著重於情緒的低落 諸多症狀 (包括情緒、興趣、食慾、體重、睡眠、活力、行為、專心力、想法、有死亡或自殺的想法…等。) 大部份不損害功能 明顯影響病人的各種功能 症狀較不明確 症狀明確 程度較輕微 程度較嚴重 不一定符合憂鬱症診斷的標準 符合診斷的標準 持續的時間一般不長 持續的時間較長 不一定要治療 需接受治療 23

24 小胖照例又臉色不悅走入診間，原來常陪他看診的學弟不願與他前來，他又患了老毛病跟他告白了……

25 性別認同障礙 所謂「性別認同障礙症」，乃指患者強烈而持續認同異性的性別，而非僅為了得到此文化背景下身為異性可得到的任何利益。此外，病人對自己的性別持續感到煩惱，或對自己的性別角色感到不適當。

26 憂鬱症 有5項或以上症狀，2週或以上： (1).憂鬱情緒 (2).失去喜樂或興趣 (3).睡眠障礙 (4).食慾/體重改變 (5).低活力與疲倦 (6).無價值感 (7).難以集中精神 (8).精神運動激躁或遲滯 (9).自殺意念或計劃 明顯的苦惱，或社會、職業或其他角色功能的障礙 26

27 27

28 老年憂鬱症(>65歲才發作)患者罹患失智症的風險是一般老年人的2~4倍。
某些特殊族群的憂鬱症 會有特殊表現 產後憂鬱症：需注意自傷傷人(baby)危險性 可能會出現精神症狀如幻覺妄想 躁鬱症的危險因子之一 更年期憂鬱症：更年期後女性心血管疾病危險性↑ 老年憂鬱症(>65歲才發作)患者罹患失智症的風險是一般老年人的2~4倍。

29 重度憂鬱症(Major depressive disorder)
流行病學： 終生盛行率： 15% 男 / 女 = 1 / 2 ； ( 10% / 20%) 平均發作年齡： 40歲 治療： 合併「藥物治療(抗憂鬱藥為主)」& 「心理社會的治療」 29

30 躁鬱症的組成 激躁期 輕躁期 混合期 正常期 輕微憂鬱期 憂鬱期
*Hypomania is a milder form of mania with similar yet less severe symptoms and less overall impairment. †Mixed Episode is an episode that simultaneously presents symptoms of both depression and mania. Stahl SM. Essential Psychopharmacology. New York, NY: Cambridge University Press; 2000.

31 躁鬱症還是憂鬱症? 但是，基準線在哪？ ② ① ③ Age (Years) 30 20 10 40
First major depression First mania and postmanic depression Mild bipolar mood swings Mania Depression Rapid cycling

32 雙極性情感疾病 (Bipolar mood disorder；Affective psychosis) (2/1)
特徵： 病程至少1周以上 病程中出現過至少一次躁期(manic episode) 通常躁期(manic episode)或鬱期(depressive episode)陣發性的出現 32

33 重鬱症發作的診斷準則 至少兩週同時出現以下五項或以上的症狀 且至少出現以下一種症狀:憂鬱情緒或喪失興趣或快樂
此症狀造成臨床上重大痛苦,或損害其社會, 職業或其他重要領域的功能,並非由某種藥物使用或生理疾病的直接效應所造成

34 重鬱症發作的診斷準則 憂鬱情緒佔大半天,幾乎每天都有,可由主觀報告或客觀得知
在所有或幾乎所有活動中,興趣或快樂都降低,幾乎整天都會, 幾乎每日都有 非因節食而有體重下降或體重增加(在一個月內變化超過5%)，幾乎每天都食慾降低或增加 幾乎每天失眠或嗜睡 幾乎每天有精神運動性激躁或遲滯 幾乎每天感到疲倦或失去活力 幾乎每天感到無價值感,過多或不合宜的罪惡感 幾乎每天都感到思考,專注或判斷能力下降 反覆想到死亡,反覆出現自殺意念,自殺企圖,或已有實行自殺的特別計劃

35 DSM-IV Criteria for Manic episode (躁症發作)
所造成的情緒障害已引起功能上的損傷 occupational functioning usual social activities relationships with others necessitate hospitalization to prevent harm to self or others there are psychotic features 排除其他生理因素造成的原因

36 躁症發作 (Manic episode) 清楚的一段時間內，出現異常且持續高昂的、誇大的或易怒的心情，持續至少一星期（或任何時間長度但需要住院治療） 下述症狀中至少有3項症狀是持續的: 1.過高的自我評價或自大 2.睡眠的需求減少 （如僅3小時睡眠即感到滿足） 3.比平時更多話或不能克制地說個不停 4.意念飛躍或主觀經驗到思維在奔馳 5.注意力不集中（即注意力太容易受外界不重要的和不相關的刺激所吸引） 6.增加目的取向的活動（包括社交、工作或學校或性行為），或精神運動性激動 7.過份參與極可能帶來痛苦後果的娛樂活動（如無節制地大採購，性生活輕率或愚蠢的投資）

37 躁鬱症 第一型躁鬱症: 病程中曾有至少一次的躁症發作 第二型躁鬱症: 病程中曾有重度憂鬱發作及輕躁發作

38 雙極性情感疾病 (Bipolar mood disorder；Affective psychosis) (2/2)
流行病學： 終生盛行率： 1% 男 / 女 = 1 / 1 平均發作年齡： 30歲 (兒童期 ~ 50歲) 治療： 合併「藥物治療(情緒穩定劑為主)」& 「心理社會的復健治療」 38

39 什麼是邊緣性人格違常疾患(Borderline Personality Disorder )?
以心理衝動及情緒，自我形象和個人人際關係不穩定為特色，通常多會見到此類病人，因藥物過量或在重大壓力，失望後割腕在急診室出現，病人有重複性自殺的現象，通常他們的人際關係不穩定，他們有人我界線的問題（boundaries）他們很容易和人有關係，也很容易對人失望，他們對人常要求過多且容易害怕被人遺棄，很難維持親密的關係，操縱別人且很難信任他人，病人通常無法控制情緒，沒有病識感，認為自己是個受害者。

40 邊緣性人格違常疾患 BPD是一個十分複雜的心理疾患，影響約佔人口的百分之二，約百分之七十五的確定患者為女性，女性患者為男性的2-3倍，其起因相當多，且有許多心理健康的問題和其並存，如：重鬱症、物質濫用（約有百分之五十四的患者有此現象）、飲食疾患、雙極性情感疾患、注意力障礙疾患、多重人格障礙、重大壓力後疾患、焦慮疾患、約百分之十的病人自殺成功，百分之九十的病人多在中年時burn out，多數病人在35-40歲時功能會有可能改善

41 症狀 情緒變換由極度憂鬱，易怒或是焦慮持續幾小時或至數天不恰當，激烈或無法控制的憤怒
在花錢，性，物質濫用，商店偷竊，魯莽駕車，或暴食，不穩定，激烈的人際關係，以非黑即白的二元觀點看待事物及人，有時在all good的理想化及all bad的貶抑想法中交替著反覆自殺，威脅及自傷行為，持續對自我形象，長期目標，友誼，價值等的不確定 慢性厭煩或空虛感 瘋狂努力地避免真實及想像的被遺棄

42 焦慮 42

43 正常焦慮與病態焦慮 正常焦慮 病態焦慮 對於威脅的 尋常反應 不尋常的反應
對於威脅的 尋常反應 不尋常的反應 不是沒有真實的害怕來源，就是 害怕的來源無法完全解釋症狀的 嚴重性。 症狀明顯的影響日常生活功能。 43

44 小明上體育課上到一半忽然喘不過氣來，覺得自己快要死了，旁邊的同學手足無措，還有人喊著趕快幫小明做CPR……

45 焦慮性疾患 (焦慮症) 專一性畏懼症 懼曠 恐慌症 社交畏懼症 廣泛性焦慮症 45

46 焦慮性疾病(Anxiety disorder)
治療： 合併「藥物治療(抗憂鬱藥為主)」& 「心理社會的治療」 46

47 藥癮及酒癮 47

48 小花最近常翹課，與過去乖巧的形象差別甚大，有時到學校上課也常無精打采，但有時又忽然興奮，變的話多顯得焦躁，同學也發現小花上廁所的頻率增加了……

49 物質濫用 一個人在連續一年當中，因為不適當的物質使用模式，導致臨床上出現下列各項中的一項：
一再地使用物質，造成影響其工作、學業或家庭的主要角色責任。 (譬如：飲酒而遲到早退、請假、工作效率低落；無法上課、被休學、被退學；無法照料小孩或無法料理家務)。 物質使用對身體有害的狀況下，仍舊繼續使用此物質。 (如：酒醉駕駛，酒醉的同時仍操作機械) 一再捲入與物質使用關聯的法律糾紛 (如：因為喝酒暴力而被逮捕) 明知物質使用導致持續的或反覆的社交的或人際的問題，但是仍舊使用此物質。 (如：因為喝酒造成人際的衝突) 49

50 K他命

51 大麻

52 搖頭丸

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55 思覺失調症 (schizophrenia)
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56 阿龍上課上到一半忽然大叫，喊著老師要置他於死地要害他，最近同學常覺得他緊張兮兮地，不時自語自笑，也蓬頭垢面，感覺很久沒洗澡……

57 思覺失調症 特徵： 一種思考性的精神疾病 一種崩潰性的精神病(disintegrative psychosis)
出現正性症狀(positive symptoms)： 幻覺(hallucinations)，妄想(delusions) 出現負性症狀(negative symptoms)： 思考內容貧乏(poverty of thought)，情感平淡(flat affect)，動機低(avolition)，注意力不足(inattention) 人際與社會功能的明顯障礙 症狀至少持續6個月以上 57

58 思覺失調症 流行病學： 台灣的罹病率：0.3%-1% 男 = 女 好發於15-25歲 58

59 思覺失調症 治療： 合併「藥物治療 (抗精神病藥為主)」 & 「心理社會的復健治療」 59

60 精神疾病的全面治療 60

61 生物治療(biological treatment)
精神作用藥物(psychotropic drugs) 抗憂鬱藥(antidepressant drugs) 情緒穩定藥(mood stabilizers) 抗精神病藥(antipsychotic drugs) 抗焦慮藥(anti-anxiety drug) 安眠藥(hypnotics) 中樞神經刺激藥(central stimulations) 認知功能增強藥(cognitive enhancers) 其他藥物 電痙攣療法(Electro-Convulsive Therapy; ECT) 光照射療法(phototherapy) 精神外科 61

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63 心理治療(psychotherapy) (1/2)
定義： 由受過心理訓練的專業治療師，運用心理治療學的方法，來治療病人的心理社會問題。 目的： 減除疾病的症狀 協助處理心理問題 改善不適當的行為 促進人格的成熟 63

64 心理治療種類 心理分析(psychoanalysis) 病識感導向的心理治療(insight-oriented psychotherapy)
支持性心理治療(supportive psychotherapy) 認知治療(cognitive therapy) 行為治療(behavior therapy) 生物回饋放鬆法(biofeedback) 團體心理治療(group psychotherapy) 夫妻與婚姻的心理治療(couple and marital therapy) 引導性的心像治療(guided imagery) 性治療(sex therapy) 合併心理治療與藥物治療 64

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67 Thanks for your attention pcjcsmu@gmail.com 朱醫師心情咖啡館
台中市歐啦身心健康關懷協會