ADHD（注意力不足過動症） 陳錦宏 醫師 / 博士 中山醫學大學附設醫院身心科 英國倫敦大學國王學院精神醫學研究所

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1 ADHD（注意力不足過動症） 陳錦宏 醫師 / 博士 中山醫學大學附設醫院身心科 英國倫敦大學國王學院精神醫學研究所
哈囉！我是_________________。我是 [請提供簡短的自我介紹]。 感謝你們今天來參加我們的課程。您的參與表示您關心 ADHD 病童，而且您願意幫助這些孩子, 改變他們的生活。 在我們開始之前，我想要先問你們一組簡短的問題，用以評估你們對 ADHD 的認識。 [利用課程前/後測試，並且口述這些問題。使用舉手點名的方式，讓參與者回答問題。]

2 ADHD 三高 高盛行率（7.5%) 高治療反應率(80-90%) 高未就診率(15%就診） 原因：ADHD知識嚴重的缺乏

3 認識 ADHD 行為症狀 在我們採取行動幫助他們之前, 我們必須了解常在ADHD 兒童觀察到的行為症狀。

4 注意力不足過動症(ADHD)的症狀 注意力不全 過動 衝動
ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder 注意力不全 過動 衝動 注意力不足過動症，簡稱ADHD，英文全名為Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 它的主要核心症狀為注意力不全, 衝動,及過動

5 認識 ADHD 行為症狀 過動型/衝動型 注意力缺乏型 混合型

6 ADHD診斷 DSM-IV的臨床診斷標準，必須出現下列二種類型當中任何一類的症狀，同時每個類型中至少符合六項以上，且這些注意力不集中的情形至少持續出現六個月以上，才能診斷是ADHD：

7 一、注意力不足(Inattention)： 做事較難專心，一件事不容易從頭做到尾， 容易分心，在課堂或活動時不易維持注意力。
常常粗心不易注意細節 常常看起來不易專心聽別人正對他說的話 經常有困難把事情或功課做完(不能完成的原因不是因為對事情或功課不理解的緣故) 常常難以規劃工作及活動 時常逃避、不喜歡或排斥需全神貫注的事。(例如：寫作業) 常常遺失東西或遺忘事物（例如：玩具、老師交待要帶去學校 的作業、課本或鉛筆……等） 易受外界刺激而分心 對日常生活的事物容易健忘 在工作或遊戲中無法持續維持注意力

8 二、過動(hyperactivity)、易衝動(Impulsivity)：過動顯示在孩子的活動量偏高，很難乖乖坐好；衝動顯示較沒有耐心，要什麼總要求立即滿足。可能出現下面狀況：
經常手忙腳亂或坐時扭動不安沒法坐好。 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 在不適當的場合（如教室）經常過度地四處奔跑或攀爬 (在青少年或成人可能只 僅限於自覺不能好好安靜下來)。 經常有困難地安靜地遊玩或從事休閒活動。 常常會覺得有一股“想要動起來”的衝動。 常常很多話 易衝動(Impulsivity) 時常在他人問題未說完時便搶著回答 在需要輪流或排隊等待時有困難 時常打斷或打擾他人(例如打斷別人玩遊戲)

9 以上這些情形有些在七歲以前即出現 可能會在兩種或兩種以上的場合中出現(如在學校及家中) 對孩子在學習或人際上造成嚴重困擾 必須排除因一些發展或心理疾病造成的情形，如：精神分裂症、情緒疾患、焦慮症……等因素。

10 迷思：ADHD 是管教失當或社會環境縱容的結果
事實 – 美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療團體已將ADHD 視為一種神經認知功能受損性疾病 - 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學會均已針對 ADHD 制定明確的診斷及治療準則 對於沒有選 C 的人，ADHD 是一種真實的疾病。許多人認為 ADHD 是一種最近出現的現象。事實上這個疾病已經發現並且被詳細記載 95 年了。各重著作及研究一直將 ADHD 及其症狀記錄成一種功能受損性疾病， - 美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療、心 理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損性疾病。 - 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學會均已針對 ADHD 制定明確的診斷及治療準則

11 迷思：ADHD 是管教不足或社會環境縱容的結果
事實: – ADHD 是多重可能病原所引起的情緒及行為疾病 神經生物性 – 大腦內神經化學失衡 (多巴胺及正腎上腺素) 遺傳性 環境 (鉛中毒，出生體重過輕，嚴重之親情分離，農藥，色素，腸病毒） 頭部創傷 Barkley R. Sci Am. 1998;279:66-71. Faraone S et al. Harv Rev Psychiatry. 1994;1: 專家認為有許多可能原因可以引起 ADHD。最值得注意的是神經生物性原因，這和大腦內多巴胺或正腎上線素失去平衡有關。再者，一般相信可能和遺傳有關，而孩子所處的環境或許也有影響

12 迷思：ADHD 是管教失當或社會環境縱容的結果
由這張PET SCAN可以明顯看得出來, 右邊罹患ADHD為治療的病患大腦和左邊一班人的大腦比較起來, ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯較低, 所以ADHD並不是一個心理或行為問題, 根本來看, 它是一個生理上的疾病

13 影片

14 神經化學 病理生理學 (Neurochemical Pathophysiology of ADHD)
藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素 　　　　　　　提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量或功能 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Wilens & Spencer, 2000) 我們知道, ADHD的孩子被發現其腦中的多巴胺和正腎上腺素的量偏低, 導致無法有效篩選進入腦中的訊息, 所以注意力無法集中. 也缺乏行為控制的能力, 因而有過動和衝動的現象產生. 而MPH的作用機轉就是藉由阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收, 和增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素, 來提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量; 增加其注意力及行為控制的能力.

15 未適當治療 ADHD 增加社會負擔 30% 兒童接受特殊教育 30% 留級 25% 青少年被學校開除 35% 退學 26% 被逮捕
55% 未接受治療的成人變成物質濫用者(吸毒; 抽煙; 酗酒) 40% 發展出憂鬱症 從事其他高風險行為，擁有較多性伴侶 美國一年因ADHD造成的損失是1200億台幣以上 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998. Satterfield J et al. J Am Acad Clin Adolesc Psychiatry. 1994;33: Biederman J et al. J Am Clin Adolesc Psychiatry. 1997;36: 如同你們可以從這張幻燈片看到的， ADHD 如果不接受治療會造成極大的衝擊。你未接受治療的孩子或學生可能或許會退學並且染上毒癮，或從事違法行為。此外，未經治療的女孩可能從事高風險性行為，如擁有多重性伴侶以及變成未婚媽媽。這會對我們的家庭及社會造成無法計量的衝擊。

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19 認識 ADHD 其他合併症狀 超過 50% of ADHD 青少年具有其他合併症狀 約 50% ADHD 兒童具有學習障礙
50% 對立性反抗性行為 (Oppositional Defiant Disorder) 或行為規範障礙 (Conduct Disorder) 40% 焦慮 20% 憂鬱 30% 物質濫用行為 (Substance Use Disorder，簡稱SUD ， 包括吸毒, 抽煙, 酗酒, 藥物濫用) 約 50% ADHD 兒童具有學習障礙 Biederman J et al. Am J Psychiatry. 1991;148: Pomerleau OF et al. J Subst Abuse. 1995;7: 當 ADHD 兒童進入青春期時，這個疾病可能把青少年帶往許多方向。家長和教師必須注意 ADHD 學生可能會發展出其他合併症狀。這表示學生可能有其他的行為問題。在所有 ADHD 學生中，超過一半的孩子會有一種合併症狀。這張幻燈片顯示其他合併症的盛行率。研究顯示最高有 50% 的ADHD青少年可能具有行為規範障礙(如逃家, 輟學, 偷竊, 說謊, 混幫派)或對立性反抗行為(頂嘴, 愛找藉口)；40% 可能會焦慮；超過 20% 可能有憂鬱症；而 30% 可能養成物質濫用行為(如抽煙, 酗酒, 吸毒等)。 約有 50% 的 ADHD 孩子有學習障礙，這需要接受心理教育學評估加以確定。請注意 ADHD 學生的學習障礙會發生在所有年齡，而且出現合併症的情形也非僅限於青少年。

20 Stage of ADHD Kewley G (1999)

21 診斷 症狀診斷 評估表 電腦測驗(視覺注意GDS,聽覺注意) 過動測量

22 ADHD 的治療 我們已經談過必須注意的行為症狀，已經如何報告觀察到的行為。我們探討了評估步驟，以及您在其中的角色。接下來我想要討論治療方式，以及有效的 ADHD 管理策略。

23 多元化治療模式研究(MTA) Multimodal Treatment Study of Children with ADHD
由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果， 是否一定要用藥？行為治療是否有用？ 長達14個月，多中心，分成四組比較。 受試者共579人 單用密集行為治療組 145人 單用藥物 治療組 (Tid-12hrs) 145人 單用藥物 治療組 145 藥物、行為 合併治療組 145人 145 藥物、行為 合併治療組 145 例行性 社區照護組 (Bid-8hrs) 144人 1992年, 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同舉辦的一個中立的大型試驗- MTA Study, 企圖去釐清這個爭議. MTA Study 長達14個月，多中心，將579病童隨機分為四組,一組為密集的行為治療組；一組為一天使用12小時MPH的單用藥物治療組; 一組為藥物、行為合併治療組; 最後回歸一般的情境的例行性社區照護組，其平均的用藥時間為一天8小時

24 MTA Study 發現 過動衝動症狀 焦慮、憂鬱症狀 整體社交技巧 親子衝突 X 例行性社區照護 合併療法及單用 合併療法及單用
單用密集行為治療 單用藥物治療 ◆ 合併治療 MTA Study 發現 過動衝動症狀 焦慮、憂鬱症狀 合併療法及單用 藥物治療效果最佳 合併療法及單用 藥物治療效最能改善 焦慮、憂鬱症狀 整體社交技巧 親子衝突 合併療法最能提升 孩童整體社交技巧 合併療法最能 降低親子衝突 MTA Study 發現在核心症狀－過動衝動或因核心症狀直接引起的情緒問題，如焦慮和憂鬱症狀，合併和單用藥物療法的效果最好。 在人際互動部分，如社交技巧及親子衝突，加入行為治療的合併療法則效果最佳

25 ADHD 治療 單純ADHD 藥物治療＝藥物治療加行為治療＞行為治療＞其他治療 有合併其他心理社會問題
藥物治療加行為治療 ＞藥物治療＞行為治療＞其他治療

26 藥物治療

27 神經化學 病理生理學 (Neurochemical Pathophysiology of ADHD)
藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素 　　　　　　　提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量或功能 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Wilens & Spencer, 2000) 我們知道, ADHD的孩子被發現其腦中的多巴胺和正腎上腺素的量偏低, 導致無法有效篩選進入腦中的訊息, 所以注意力無法集中. 也缺乏行為控制的能力, 因而有過動和衝動的現象產生. 而MPH的作用機轉就是藉由阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收, 和增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素, 來提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量; 增加其注意力及行為控制的能力.

28 藥物治療 確定療效 中樞神經活化劑 （Ritalin 利他能，Concerta專思達） Atomoxetine （思銳）
Guanfacine 其他 三環抗憂鬱記 Clonidine Wellbutrin

29 Response rate of Drugs 80% Methylphenidate Amphetamine Pemoline
Tricyclic antidepressants (Atomoxetine) Bupropion MAOI Clonidine/ Guanfacine 20 40 60 80 100 % Responders Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA. 為什麼把Stimulant放在第一線呢, 從這個Wilens 2000發表的藥物反應率比較圖可以看出, 有80%的患者對Stimulant 有反應, 而第二線的Antidepressants, 其反應率只有50%-60%. 在一項對孩童及成人所進行的雙盲、安慰劑對照試驗中，65%到75%的ADHD病人呈現出對中樞神經活化劑治療有反應 (Greenhill, 2002)。

30 ADHD 的治療 Stimulant (中樞神經活化劑)
全世界使用經驗超過50年，超過100篇高品質的研究報告 中樞神經活化劑的臨床益處 減少疾病的核心症狀 注意力不足 衝動/過動 改善相關表現 學業表現 和家長及教師間的互動 改善和同學之間的同儕關係 改善侵犯攻擊行為 American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2001;108: 藥物治療在整體 ADHD 管理中是不可或缺的一環。藥物無法治癒這個疾病，只能治療症狀。藥物無法直接解決學業或社交問題，或教導病童新的行為，但是藥物可以藉由幫助孩子更能控制自己過動, 衝動和注意力不集中, 間接地讓孩子在學習上級人際互動上有更好的效果, 孩子的ADHD核心症狀能良好控制下來, 家長和教師所運用行為矯正及教室行為管理方法時才會有更好的效果。 依據美國小兒科學會 (American Academy of Pediatrics，簡稱 AAP) 以及美國精神病協會 (American Psychiatric Association，簡稱 APA)，中樞神經活化劑可以緩和 ADHD 的核心症狀，並且改善相關特性。

31 迷思: 服用Stimulant (中樞神經活化劑)會上癮
事實 – 50 年的研究結果顯示中樞神經活化劑具有治療效果，而且在正確使用的情況下不會引起藥物上癮 事實 – 使用中樞神經活化劑劑適當治療 ADHD 能降低55%病人濫用酒精或其他藥物毒物的風險 Biederman J et al. Biol Psychiatry. 1998;44: 許多來自於不文化及社經背景的人認為Stimulant(中樞神經活化劑)會造成上癮，因此孩子不應該接受藥物治療。事實上如同先前探討過的，如果不接受治療有 55% 的 ADHD 兒童長大之後會變成物質濫用者 (Am Clin Adolesc Psychiatry. 1997;36: )。50 年的研究結果顯示使用藥物適當治療 ADHD 反而可以降低50%未來發展成物質濫用的風險。

32 不用藥的小孩比有藥物治療的小孩將來變藥酒癮
機會多1.9倍，用藥是保護因子

33 同樣用藥治療的人，越早用藥越不會有藥酒癮問題

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35 Thank you