COPD和哮喘围手术期气道管理 ——雾化吸入篇

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1 COPD和哮喘围手术期气道管理 ——雾化吸入篇
仅供医学专业人士参考 普米克令舒®的使用请详见产品说明书 ,022 2014/07/ /07/30

2 此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒的使用请参阅产品说明书。

3 目录 围手术期肺部并发症的危险因素 雾化吸入是围手术期气道管理的优选用药方法 围手术期应用布地奈德有利于COPD患者术后呼吸功能的恢复

4 胸外科围手术期肺部并发症的危险因素 手术相关危险因素 患者基础状况相关因素 手术部位：胸部和上腹部手术是最 主要的手术相关危险因素 麻醉
手术操作 手术时间 体液平衡 镇痛不完善或过度 患者基础状况相关因素 吸烟 总体健康状况不良 基础肺部疾病：COPD患者的术 后肺部并发症发生危险升高 年龄 肥胖 王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):

5 手术部位因素： 胸部手术后的并发症死亡率高
22-75% 呼吸衰竭是最常见、最严重的胸部术 后并发症，引起的住院死亡率高达 15-75% 胸部术后并发肺炎的死亡率为 D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011;40:

6 手术范围因素： 胸部手术范围与术后死亡率的关系密切
手术范围因素： 胸部手术范围与术后死亡率的关系密切 3-21% 肺切除术后死亡率 0-10% 肺叶切除术后死亡率 0-4% 肺段切除术后死亡率 D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011;40:

7 患者因素： 合并COPD手术患者术后疾病加重风险高，死亡风险上升
一项多中心，纳入1000例因肺癌行肺切除术的患者的前瞻性研究显示： 患者因素： 合并COPD手术患者术后疾病加重风险高，死亡风险上升 合并COPD的患者：超过50%的患者存在术后COPD急性发作 Leo F,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 33 (2008) 424—429

8 目录 围手术期肺部并发症的危险因素 雾化吸入是围手术期气道管理的优选用药方法 围手术期应用布地奈德有利于COPD患者术后呼吸功能的恢复

9 常用气道管理药物的给药方式 雾化给药1,2 雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点
雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛 静脉给药2 静脉通路可监测中心静脉压 保证术中迅速输液 注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭 1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3): 2.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):

10 雾化吸入对患者的协同性要求少, 较口服或静脉给药，尤其适合手术患者1
与其他吸入装置相比，雾化吸入2： 　　对患者协同性无要求 　　潮式呼吸即有效 　　可使用高剂量 　　可调整剂量 　　不释放CFC* 　　可同时辅助供氧 　　可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌） *氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC) 1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3): Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:

11 喷射雾化和超声雾化特点比较 影响因素 喷射雾化 超声雾化 1. 气溶胶颗粒大小1 2. 气雾量1 3. 对雾化药物的影响1
（颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2） 2～4 μm 3.7～10.5μm 2. 气雾量1 （气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2 ） 小, 耗液0.5mL/min 较大, 耗液1～2mL/min 3. 对雾化药物的影响1 几乎无 雾化时, 温度上升对某些药物可能不利 喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳3 1.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2): 2.李洪霞,et al.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718. 3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.

12 围手术期常用气道管理药物 糖皮质激素推荐级别最高（ I 类 A 级） 药物 作用 推荐级别 糖皮质激素
降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能 证据级别 I 类 推荐级别 A 级 支气管扩张剂 降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性 证据级别 II 类 推荐级别 B 级 黏液溶解剂 稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生 抗菌药物 降低气道感染的发生 推荐级别 C 级 支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):

13 不推荐的雾化药物 无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化 我国广泛应用，需专用吸入剂，禁用超声雾化 水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴
α-糜蛋白酶 无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化 氨溴索 我国广泛应用，需专用吸入剂，禁用超声雾化 地塞米松 水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显 茶碱 对气道上皮刺激，禁用雾化 中成药 注射液 无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):

14 目录 围手术期肺部并发症的危险因素 雾化吸入是围手术期气道管理的优选用药方法 围手术期应用布地奈德有利于COPD患者术后呼吸功能的恢复

15 布地奈德为FDA批准可雾化吸入的糖皮质激素
布地奈德： 高受体亲和力，高蛋白结合率，口服生物利用率低，分布容积广 具有理想雾化吸入药理特点 药物 局部影响因素 全身影响因素 相对受体亲和力 蛋白结合率% 口服生物利用率% 分布容积（L） 布地奈德 935 88% 11% 183 二丙酸倍氯米松 53 87% 15% 20 曲安奈德 233 71% 23% 103 H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;28:

16 ICS为高危患者（包括COPD、哮喘）推荐用药
2017/3/12 ICS为高危患者（包括COPD、哮喘）推荐用药 对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。 支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):

17 中重度COPD的肺癌患者术后给予布地奈德在内的综合治疗，有利于肺功能的康复
MVV：每分钟最大通气量 FEV1：第一秒用力呼气量 FVC：用力肺活量 一项纳入26例中重度COPD合并肺癌需行手术的患者，术前给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，术后继续使用支气管扩张剂及布地奈德等治疗 。比较术前综合治疗后与术后1个月和3个月时患者的肺功能与血气分析情况。 杨鲁民,等.中国肿瘤外科杂志. 2012;4(2):67-71.

18 中重度COPD的肺癌患者术后给予布地奈德在内的综合治疗，有利于氧合指标的恢复
SpO2：血氧饱和度 PaO2：动脉氧分压 PaCO2：动脉二氧化碳分压 一项纳入26例中重度COPD合并肺癌需行手术的患者，术前给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，术后继续使用支气管扩张剂及布地奈德等治疗 。比较术前综合治疗后与术后1个月和3个月时患者的肺功能与血气分析情况。 杨鲁民,等.中国肿瘤外科杂志. 2012;4(2):67-71.

19 总结 2017/3/12 基础肺部疾病如COPD等是引起术后肺部并发症、死亡的风险因素1,2
喷射雾化吸入ICS为围手术期气道管理推荐方法3,4 布地奈德围手术期的应用有利于COPD患者肺功能、氧合指标的恢复5 1.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18): 2.Leo F,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 33 (2008) 424—429 3.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3): 4.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24. 5.杨鲁民,等.中国肿瘤外科杂志. 2012;4(2):67-71.

20 普米克®令舒®简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的40～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次1～2mg，一天二次。 儿童：一次0.5～1mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.5～1mg，一天二次。 儿童：一次0.25～0.5mg，一天二次。

21 普米克®令舒®简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。
常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年 龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者 和340例女性患者。患者报告的发生率≥3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。

22 普米克®令舒®简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。
服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠 及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。 由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推 荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂 量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此 医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。 由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的 任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间 ，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上 腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的 用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索) Pulmicort Res_V(3)

23 谢 谢! 23 感谢各位老师的支持！希望您能在临床工作中使用普米克令舒，让更多患者受益！