全民行动 减少脑卒中 眩晕与脑供血不足 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁

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1 全民行动 减少脑卒中 眩晕与脑供血不足 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁 E-mail: zzhuo1994@sina.com
全民行动 减少脑卒中 眩晕与脑供血不足 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁 M.P: Tel: 01－

2 全民行动 减少脑卒中 脑卒中的流行病学 眩晕很少是脑供血不足 健康促进-改变不良生活方式减少脑卒中 脑血管病防治中的误区

3 卒中：日趋严重的流行病 从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。 五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。 世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦

4 卒中急性期的预后极差 死亡率高达19％ 卒中复发率明显增高 1月 7天 死亡率（%） 12% 19% 卒中时间 15倍 卒中复发倍数 9倍
10 20 12% 19% 7天 1月 卒中时间 20 15倍 卒中复发倍数 9倍 10 脑梗死急性期死亡率很高，卒中发作后7天的死亡率是12％，1个月的死亡率高达19％ Case fatality is generally accepted to be 12% within the first seven days and 19% at one month for first-ever stroke. Patients with primary or subarachnoid cerebral haemorrhage and those with total anterior circulation infarcts are at highest risk of death. Some patients die within hours as a result of the ischaemic insult or cardiac complications, others succumb at between five and 10 days to the effects of cerebral oedema. Late deaths are usually due to the consequences of immobilisation and early or delayed stroke recurrence, especially in patients with subarachnoid haemorrhage, in whom the risk of death from re-bleeding is as high as 30%. Patients with brain stem involvement, caused either by the primary ischaemic process or by compression due to raised intracranial pressure, are at high risk of death. The risk of death falls after the first 30 days to about 9% per annum, twice that for the population atlarge. 卒中首次发作后30天的卒中复发率是2－3％，6个月的复发率是9％，1年的复发率是10－16％。是普通人群的9倍，是同年龄和性别人群的15倍 Stroke recurrence has been divided, on the basis of recent clinical trials, into early (within two weeks) and delayed (often beyond three months) recurrence. Regardless of cause, the risk of stroke recurrence is highest early after first-ever stroke and delay minimises the benefit of any intervention. About 2–3% of patients have recurrent stroke within the first 30 days afterstroke, 9% in the first six months and 10–16% in the first year. That is, stroke patients have a risk 15 times that of an age- and sex-matched population. Thereafter the risk becomes lower and is about nine times that of the general population. 与普通 人群相比 与同龄同性 别人群相比 Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103－105.

5 卒中显著缩短期望寿命1 ！ 弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！ 60岁时的平均剩余生存期 (男性) * -7.4 年
弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！ 60岁时的平均剩余生存期 (男性) * 20 18 -7.4 年 -6.2年 16 -12年 14 12 年 10 8 6 卒中在增高死亡率的同时，也显著缩短了公众人群的寿命。 2002年，由美国Framingham 心脏研究公布的数据显示了心血管疾病（脑血管病）对于期望寿命的影响 。研究收集了40年的数据，收集了5070名在调查前没有心血管疾病史的受试者。在这个研究中，脑血管病被定义为冠心病（如心梗、心绞痛、冠脉供血不足），脑血管疾病（如卒中、短暂性脑缺血发作），充血性心功能不全以及间歇性跛行。 按照这个分析，一个60岁的男性，如果没有动脉粥样硬化血栓形成疾病，他还有20年的预期寿命，而相同年龄的有急性心梗史的男性他的期望寿命会降低9.2年，有卒中史的60岁的男性预期寿命会降低12年。 4 2 健康 有过急性心梗死的病人 有过脑卒中的病人 有心血管疾病的病人 * 数据来自弗莱明翰心脏研究 1. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:458–66. Reference 1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466.

6 Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke
急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时 就诊到体检10分钟 就诊到通知神经科医生15分钟 就诊到CT检查25分钟 就诊到治疗60分钟 神经元缺氧几分钟就可以死亡，因此对于脑细胞而言，时间就是生命。国际上对急性卒中强调快速诊断、快速治疗，就诊到体检10分钟，就诊到通知神经科医生15分钟，就诊到CT检查25分钟，就诊到治疗60分钟 Am Fam Physician 1999;59: Neurons die within a few minutes of oxygen deprivation. Thus, some neuronal death occurs in areas of no blood flow within minutes of stroke onset. Around such areas of necrosis exist regions of hypoperfused, electrically silent tissue that barely receives enough blood flow to keep neurons alive. This tissue area is called the "ischemic penumbra." A major goal of acute stroke management is resuscitation of the ischemic penumbra. If reperfusion of the penumbra occurs expeditiously, neurons recover and the patient improves; with no reperfusion, a time-related attrition converts ailing neurons to frank infarction. Because of the time-dependent death of neurons in the ischemic penumbra, emphasis should be placed on the earliest possible intervention. With the availability of new interventions, minutes count, and the leisurely approach to acute stroke often taken in the past should be replaced by an approach that treats stroke as a true emergency. To facilitate the earliest possible treatment, the public (especially persons at high risk for stroke) must be educated to call "911" when symptoms of stroke first appear.4 Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke

7 我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人
我国是全球卒中的第一大国 我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 年龄校正的发病率（/10万人年） 每年因卒中死亡的人数（万） 脑梗死是人类健康的巨大威胁，根据WHO2002年的数据，全球每年死亡人口中脑梗死（卒中）占10％，共550万人，是全世界第三位死亡原因。我国更加严重，每年因卒中死亡165万人，居世界首位。 Background and Purpose—To examine the incidence and trends of stroke and its major subtypes during the 1990s in 3 cities in China. Methods—Stroke cases registered between 1991 to 2000 were initially identified through the stroke surveillance networks established in Beijing, Shanghai, and Changsha, and then confirmed by neurologists. Results—The age-standardized incidence rates per person years of overall first-ever stroke were (95% CI, 126.5 to 144.6) in Beijing, 76.1 (70.6 to 82.6) in Shanghai, and (141.3 to 160.0) in Changsha during the 1990s. Incidence of ischemic stroke (IS) was highest in Beijing, followed by Changsha and Shanghai; for intracerebral hemorrhage (ICH), the highest rate was found in Changsha, followed by Beijing and Shanghai. The same order as ICH was also observed for subarachnoid hemorrhage. The age-adjusted incidence of overall stroke and ICH for individuals 55 years of age in our populations was generally higher than that from Western populations. During the 1990s, ICH incidence decreased significantly at a rate of 12.0% per year in Beijing, 4.4% in Shanghai, and 7.7% in Changsha; in contrast, except for Changsha, IS incidence increased in Beijing (5.0% per year) and Shanghai (7.7%). Conclusions—There is a geographic variation in the incidence of stroke and its subtypes among these 3 cities, but the incidence of overall and hemorrhagic stroke in China is generally higher than that in the Western countries. Interestingly, the decrease in ICH and increase in IS during the past decade may reflect some underlying changes of risk factors in Chinese populations. (Stroke. 2006;37:63-68.) 中国3个城市的卒中发病率 3个国家每年卒中死亡人数 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke. 2006;37:63-68

8 在中国，卒中是极其严重的问题 发病率: 120～180/10万人口 死亡率: 80～130/10万人口 患病率: 400～700/10万人口
缺血性卒中 发病率: ～180/10万人口 每年新发病例: ＞200万 死亡率: ～130/10万人口 每年死亡病例: ＞150万 患病率: ～700/10万人口 全国脑卒中存活者: 600～700万 无症状脑卒中是有症状的5倍

9 摘自《中国慢性病报告》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月
脑血管病是我国居民心脑血管病主要 死因 摘自《中国慢性病报告》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月

10 在各个年龄段，均存在卒中发生的风险 按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002 男 女
来源: Stroke 1991;22:

11 脑血管病造成的死亡日益攀升

12 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中

13 误区： 头晕/眩晕 ＝椎基底动脉供血 不足（VBI） ＝颈椎病

14

15 一.脑的血液供应： 前循环：又称颈动脉系统，由双侧颈内动脉大脑中动脉和大脑前动脉组成。主要供应双侧大脑半球
后循环 ：又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。

16 动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因
25% 30% 75% 20% 20% Rarities 5% 后循环缺血是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。

17 1．对后循环缺血的认识历史 上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”。

18 将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义：临床上是指后循环的TIA;病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。

19 随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。

20 然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。

21 更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务。

22 2．对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着国际上临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识：

23 ⑴后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。

24 ⑵后循环缺血的最主要机制是栓塞。

25 ⑶无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。

26 ⑷虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。

27 基于以上认识，国际上已用后循环缺血（PCI）概念取代了VBI概念。

28 3．后循环缺血的定义和意义 后循环缺血就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

29 使用PCI概念摒弃VBI概念，可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。

30 二．后循环缺血的发病机制和危险因素 1．后循环缺血的主要病因和发病机制是：
（1）  动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现，导致后循环缺血的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

31 （2）  栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

32 2.      后循环缺血的危险因素 后循环缺血的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素:年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等。可调节的因素:生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。

33 3.      颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素。

34 因为： 后循环缺血患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无的中后循环缺血老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。

35 颈椎病与PCI的关系：不大 1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;

36 三．后循环缺血的临床表现和诊断 后循环缺血的主要临床表现
      后循环缺血的主要临床表现 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。

37 PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。常见临床体征包括眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。

38 目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）中，407例患者中预后好者达79%。

39 眩晕与脑血管病 椎基底动脉系统TIA 延髓背外侧综合征 锁骨下动脉盗血综合征 桥脑及小脑梗塞

40 椎-基底动脉TIA： 其典型的症状有①眩晕（尤其是头后仰时）、 ②猝倒发作、 ③颅神经的短暂性受累、④一过性的球部功能障碍、 ⑤途经脑干的长束受累和⑥枕部疼痛（常为持续性）。 必须有两个上述症状出现时才能诊断VB-TIA

41 TIA诊断 临床上仅以眩晕为主要表现的椎-基底动脉TIA应在以下基础上进行诊断： 1、患者年龄在50岁以上
2、有眼底视网膜血管、身体周围血管动脉粥样硬化表现 3、起病急，症状达到高峰时间不足5分钟或在半小时之内 4、有高血压、高血脂、糖尿病、颈椎病等脑血管病的危险因素 6、伴有其他轻微脑干、小脑症状体征（2小时内恢复）支持为椎-基底动脉系统TIA

42 可致眩晕的后循环血栓形成的几种情况： 小脑梗死 基底动脉尖综合征（TOB） 迷路卒中 下部和上部脑干梗死

43 小脑梗死 眩晕伴有眼震 躯干性共济失调（小脑蚓部） 四肢性共济失调（小脑半球） 小脑语言（吟诗样） 肌张力低下（钟摆样腱反射）

44       常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。

45 仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。

46 没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现。

47      后循环缺血的评估和诊断 详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。

48 良性发作性位置性眩晕 （ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）
Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是1-2秒) 发作性特点: 数秒-20秒,很少>40秒. 眩晕的疲劳性

49 The Dix-Hallpike Test

50 Particle repositioning maneuver
良性发作性位置性眩晕治疗 颗粒复位手法 Particle repositioning maneuver

51 良性发作性位置性眩晕治疗 颗粒复位手法 Particle repositioning maneuver
Crp

52 对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。

53 应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI的诊断依据。

54 心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。

55 四．后循环缺血的治疗 1. 后循环缺血的急性治疗
1.      后循环缺血的急性治疗 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。 应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。

56 对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。
对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林 mg/d治疗。 其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。

57 2. 后循环缺血的预防 对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。
2.      后循环缺血的预防 对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。 鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。

58 单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。
应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。

59 除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗后循环缺血（PCI）而行颈椎手术。

60 3. 后循环缺血的宣教 应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念、更新知识，不再使用VBI概念。
3.      后循环缺血的宣教 应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念、更新知识，不再使用VBI概念。 应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。 应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。

61 五．PCI几个重要认识（小结） 1． PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。

62 六.健康促进——整体人群 健康的生活方式（饮食、起居、健康的生活方式等） 坚持锻炼 平和的心态 和谐稳定的家庭、社会环境

63 腹型肥胖：心脑血管病危险 因素

64 戒烟 不

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67 （每天少一口，体重向下走）

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70 运动 1

71 卒中防治存在的误区： 头晕=脑供血不足=颈椎病 每年定期输液就可以预防心脑血管病 高血压、糖尿病、高脂血症没有症状——不重视不吃药
保健品代替药物治疗高血压、糖尿病、高脂血症等 出现偏瘫、失语、偏盲、口眼歪斜等症状不马上就医 误区

72 全民行动 减少脑卒中 预防比治疗更重要 千里之行始于足下 任重而道远 天天快乐！