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憂鬱症與自殺防治 馬大元 大千綜合醫院南勢分院院長 大湖大順醫院兼任主治醫師(週三下午) 新竹市精神健康協會創會理事長
新竹和平醫院兼任主治醫師(週四下午) 前國軍新竹醫院精神科主任 前三軍總醫院精神醫學部主治醫師 (037)
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憂鬱症簡介
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憂鬱症之特徵 憂鬱症為復發性之情緒疾患，以復發之情緒低落為主要症狀 常合併自殺、暴力、意外等事件，造成重大社會成本
WTO將憂鬱症與癌症、愛滋病合列為21世紀的三大殺手
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與憂鬱症有關的迷思 憂鬱症只是一時心情不好，想開一點就沒事了 只有個性軟弱的人才會得憂鬱症 病人是不敢面對現實，藉由憂鬱逃避責任
憂鬱症是都是環境壓力造成的 憂鬱的情緒跟身體的疾病通常沒有關係 激將法可以治療憂鬱症，甚至將病人罵醒 與憂鬱症病人討論自殺會讓他們更想自殺 「心病要心藥醫」，吃不吃藥其實無所謂 心情好了就可以停藥，藥吃多了對身體不好
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1990年世界衛生組織全球統計 15到44歲青、壯年人失能之十大主因
憂鬱症 結核病 交通事故 酒精相關疾患 自我傷害 躁鬱症 戰爭 暴力傷害 精神分裂病 缺鐵性貧血
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DSM-IV情緒疾患之分類 憂鬱性疾患 雙極性疾患 嚴重型憂鬱症 低落性情緒疾患 第一型雙極性疾患（躁鬱症） 第二型雙極性疾患
循環性情緒疾患
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終生盛行率 嚴重型憂鬱症 – 10-25% (♀) 5-12% (♂) 低落性情緒疾患 – 3-6% 第一型雙極性疾患 – 0.4-1.6%
第二型雙極性疾患 – 0.5% 循環性情緒疾患 – %
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性別差異 嚴重型憂鬱症 女 : 男 = 2 : 1 躁鬱症 女 : 男 = 1 : 1
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生理 社會 心理 ◎內分泌失調（甲狀腺分泌異常等） ◎重大病痛 ◎重大生活事件（如父母離異、親人驟逝、環境鉅變等）
憂鬱症的成因 生理 ◎腦中的神經傳導物質影響情緒的調節分泌異常（血清素、正腎上腺素、多巴胺過低） ◎內分泌失調（甲狀腺分泌異常等） ◎重大病痛 心理 ◎認知模式（個人對生活事件的評估與歸因） ◎性格 社會 ◎重大生活事件（如父母離異、親人驟逝、環境鉅變等） ◎文化、經濟、失業率、社福條件等
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和情緒有關的三大神經傳導物質 正腎上腺素 血清素 多巴胺
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憂鬱症的臨床症狀 情緒 思考 身體 動作 動機 憂眉苦臉、沮喪、悲傷、消沉、焦躁不安、容易發怒 明顯的對過去有興趣的事不再感興趣、失去活力
無助無望、無價值感、罪惡感、自責，反覆出現死亡及自殺的念頭 眼花、頭痛頭昏、頻尿、失去胃口、睡不好 激動型、 遲緩型
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重鬱發作之DSM-IV診斷（簡化） A. 持續憂鬱時間超過兩週，並出現下列五種以上 情緒低落 失去喜樂與興趣 胃口與體重之變化 失眠或嗜睡
精神運動激躁或遲滯 疲憊或失去精力 無價值感或罪惡感 思考及注意力下降 自殺意念或嘗試自殺 B. 社會及職業功能損害
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嚴重型憂鬱發作之九大症狀
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青少年的憂鬱症狀 反抗性行為（易怒、攻擊、偷竊） 社會退縮 胃口變差或大增 活動量增加的現象 活動力變低 功課退步 緊張焦躁不安 濫用藥物
內隱性 外顯性 反抗性行為（易怒、攻擊、偷竊） 活動量增加的現象 功課退步 濫用藥物 自傷、自殺 社會退縮 胃口變差或大增 活動力變低 緊張焦躁不安 睡眠過長或失眠 退化行為（尿床、哭鬧）
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三種不同程度的產後憂鬱 產後情緒低落(postpartum blue) 產後憂鬱症(postpartum depression)
產後精神病(postpartum psychosis)
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產後憂鬱的危險因子 懷孕時即出現憂鬱症狀 過去即有憂鬱症或躁鬱症病史 家族精神病史
心理/社會壓力：不被期待的小孩、不幸福的婚姻、經濟壓力、伴侶支持不佳、懷孕時遭受壓力事件等 對於賀爾蒙變動的耐受性不佳：如之前即有嚴重之經前症候群、對避孕藥敏感等 頭胎 胎兒不健全
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正視產後憂鬱 多數產後憂鬱症及產後精神病為整體憂鬱症、躁鬱症或精神分裂症病程之一部分 若未接受治療病程可能慢性化
下次生產再發之比率可達50% 家族中亦容易出現類似病例 自殺與殺嬰之危險 影響對子女之後續養育態度
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老人憂鬱症
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重視老人憂鬱症 憂鬱症之成因主要為腦內「血清素」、「正腎上腺素」與「多巴胺」功能不正常，與外來的創傷、壓力等因素無必然關係；故即使生活優渥、無壓力負擔的人，也有罹患憂鬱症之可能 老化過程中，腦內「血清素」、「正腎上腺素」與「多巴胺」之功能即會隨時間逐步衰減，故老人為憂鬱症之好發族群之一 重大身體疾病合併憂鬱症者預後較差；相反的，若憂鬱症狀得到治療，身體之疾病亦有機會隨之改善
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統計資料 嚴重型憂鬱症之終生盛行率 10-25% (♀) 5-12% (♂) 男女比例： 女：男 = 2：1
10-25% (♀) % (♂) 男女比例： 女：男 = 2：1 社區統計：15%之老人有憂鬱症狀 「年邁」本身非憂鬱症之危險因子，但隨著年邁而來的孤獨、病痛等因素卻會提高憂鬱症之易發性（vulnerability） 老人憂鬱症有較高之復發率
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為何老人容易憂鬱？ 腦部退化影響「血清素」、「正腎上腺素」與「多巴胺」功能
重大身體疾病如心肌梗塞、癌症，慢性身體疾病如高血壓、糖尿病等，甚至失智症、巴金森症等退化性腦部疾病，都容易合併出現憂鬱症狀 老人常服用多種藥物，而某些藥物亦有可能引發憂鬱症狀，例如部分之高血壓藥物、抗生素、抗癌藥物等 孤獨、喪偶、長年病痛、失能、生活失去重心等外來壓力
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老年憂鬱症之症狀表現 典型憂鬱症狀：情緒低落、對什麼都不感興趣、失去活力、激動、無助感、無望感、無價值感、自殺意念或行為
另常以身體之不舒服來表現，例如胸悶、疲倦、無力、胃口差、失眠等 個性改變：易怒、挑剔、孤僻 假性失智症
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失智有真假？！ 發作明顯，就醫早 發作不明顯，就醫晚 進展快 進展慢 之前即有精神功能異常 之前無精神功能異常
假性失智（Pseudodementia） 失智（Dementia） 發作明顯，就醫早 發作不明顯，就醫晚 進展快 進展慢 之前即有精神功能異常 之前無精神功能異常 常主動抱怨記憶差 少主動抱怨記憶差 會強調症狀 會隱瞞症狀 測驗時容易放棄 測驗時努力嘗試，使用輔助工具(如筆記、日曆) 挫折感明顯 通常不在乎 憂鬱症狀明顯且持續 情緒波動、表淺 早期即社交退縮 社交技巧早期未受影響 行為症狀與認知退化不一致 行為症狀與認知退化一致 夜間功能退化不明顯 夜間功能退化明顯 注意力尚可 注意力不集中 對問題多回答「不知道」 對問題多回答近似的答案或虛談 近期、遠期記憶皆受影響 近期記憶損失較明顯 常見對某一段時期之記憶缺失 少有對某一段時期之記憶缺失 同樣難度之測試表現不一 同樣難度之測試表現一致
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老人憂鬱症之治療 抗憂鬱劑：優先選擇副作用小、較少與其他藥物產生交互作用之抗憂鬱劑；若有慢性疼痛問題，可選擇具止痛效果之抗憂鬱劑
支持性的態度 作息規律 適當之運動與戶外活動 家人陪伴 預防自殺 必要時住院治療
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憂鬱症治療之重要（一） 憂鬱症於一生中會持續反覆發作 部分患者呈現整體功能之退化
有2/3的憂鬱症患者曾嘗試自殺，10-15％患者最終死於自殺 躁鬱症患者之自殺率與憂鬱症患者相當或更高，使用之自殺方法亦更加危險 青少年長期憂鬱易導致性格扭曲 憂鬱症患者易合併衝動行為或毒品、酒精之濫用
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憂鬱症治療之重要（二） 適當治療下，2/3患者可在二到四週得到良好的症狀改善 藥物加上心理治療，可達到長期不錯之預後
若復發頻繁，或每次發作症狀嚴重，則建議持續服藥，以預防復發。
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治療 – 藥物治療之理論基礎 開朗的心情、幸福的感覺、正向積極的態度及充沛的活力，有賴於腦部功能之正常運作
外在壓力，並非造成憂鬱症之主因，僅是引發因子 憂鬱症之主因為腦內「血清素」、「正腎上腺素」、「多巴胺」之功能障礙 改善腦內血清素、正腎上腺素與多巴胺之功能，即可有效治療憂鬱症
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憂鬱症之其他生物治療 電痙治療 中樞神經興奮劑 光治療 睡眠剝奪 褪黑激素 運動 負離子 營養補充（維生素、蛋白質、膽固醇、不飽和脂肪酸等）
草藥配方：金絲桃（St. John’s wort）
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其他舒緩憂鬱症狀之方法 個別心理治療 團體心理治療 減少或調整外來壓力 轉換視野、正向思考 接受挑戰、學習新事物 適度的運動與休閒
正常的作息 放鬆技巧 戒除不良嗜好
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高自殺危險因子 年紀大於45歲 藥酒癮 激動 之前自殺過（及方式） 男性 不願接受幫助 長期憂鬱症 曾接受精神科住院治療 失去所愛的人 憂鬱
失去健康 失去工作或退休 獨居
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小心老人自殺！！ 「年邁」為自殺的危險因子之一 「孤獨」、「無助」常是自殺的最後一根稻草
老年人常用的自殺方式（如跳樓、上吊等），較年輕人常用的自殺方式（如吞藥、割腕等）更加危險 一旦發現老人家透露輕生的訊息，需小心防範是否有自殺之可能
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為什麼自殺是可以預防的？ 九成左右的自殺與憂鬱相關疾患有關，而憂鬱症是可以治療的
自殺通常不是突發的，從憂鬱或壓力事件到自殺成功為一漫長的過程 將近八成之自殺者於自殺前一個月曾就醫 => 訓練基層醫師鑑別憂鬱與自殺危險並積極轉介 五至七成自殺者於自殺前會向週遭的人傳達自殺的意念 => 訓練每個人成為自殺防治守門人
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自殺與精神疾病有關 鄭泰安(1995)：東台灣研究發現高比例自殺死亡者患有精神疾病 87.1%憂鬱症 44.0%酒精使用疾患
87.1%憂鬱症 44.0%酒精使用疾患 25.9%憂鬱性情感疾患 6.9%器質性精神疾患 6.0%精神分裂症 1.7%沒有精神疾病 邱震寰等人(2004)：自殺企圖者56.1%曾有精神病史，而憂鬱症及躁鬱症為最主要診斷 國外研究發現超過90%自殺死亡者患有精神疾病，其中60%患有憂鬱症及躁鬱症
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自殺前之行為徵兆 談論自殺 表達無助、無望及無價值感 反覆想到死亡 情緒異常冷靜或亢奮 反常地打電話及拜訪親友 留下遺書、遺言
分送自己的東西
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面對需要幫助的人… 溫暖、正向、關懷的態度 同理心 多聽少說 以問代答 千言萬語不如實質的幫助 自殺評估 移除危險用品 告知便利的求教管道
陪伴 適時通報與轉介
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自殺防治守門人123步驟－就像 CPR 主動關懷與積極傾聽 適當回應與支持陪伴 資源轉介與持續關懷 1問 2應 3轉介
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簡式健康量表
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分數說明 1至5題之總分： 0-5分： 身心適應狀況良好。 6-9分： 輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談 談，抒發情緒。
10-14分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或 接受專業諮詢。 15分以上：重度情緒困擾，需高關懷，建議尋求 專業輔導或精神科治療。 第六題（有無自殺意念）單項評分： 本題為附加題，本題評分為2分以上（中等程度）時， 即建議尋求專業輔導或精神科治療。
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自殺之歷程 憂鬱情緒 ↓ 無助感、無望感、無價值感 “死了比較好”之意念 自殺想法 自殺計畫 自殺準備工作 自殺嘗試 自殺成功
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一 問 關於「詢問」的忠告： 要有“這可能是唯一一次介入幫助的機會”的認知 一旦感到不對勁，請「立即」詢問、關心當事人
如果當事人不願接受幫助或不願談論，請堅持下去！ 在隱密的地方談，讓當事人放心自在的說，不要打斷他 傾聽可以救人一命，請為這個談話撥出一段時間 提供任一有幫助的相關資源，如諮詢機構或電話 詢問的技巧是其次，重點是 「你問了」 如果你無法詢問關於自殺的問題，找一個可以提問的人 (節錄自 QPR Gatekeeper Training for Suicide Prevention 教學光碟, 2002)
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循序漸進之自殺評估用語 你現在的心情是？ 這幾天常在想的是什麼事情？ 心情最不好會到什麼程度？ 會不會有想不開的念頭？
有沒有計畫用什麼方式自殺？ 有沒有可能真的自殺？ 什麼情況下會真的自殺？ 你希望我怎麼幫你？ 什麼情況下你的心情會好起來？
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二 （回）應 如何勸說當事人繼續活下去並且接受幫助？ 積極且專注地傾聽當事人的問題。
二 （回）應 如何勸說當事人繼續活下去並且接受幫助？ 積極且專注地傾聽當事人的問題。 瞭解「自殺」本身不是一個問題，而是當事人用來面對他所遭遇的問題的一種解決方法。 不要急著評斷（當事人的遭遇、處境或想法） 提供當事人任何形式的「活下去的希望」 再接著詢問他：是否願意尋求協助？（你是否願意答應在找到任何協助之前，不要結束你的生命？） (節錄自 QPR Gatekeeper Training for Suicide Prevention, 2002)
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正向回應技巧 聆聽“力量”並給予回應：聽到妳一個人要照顧四個年紀這麼小的子女，真的讓我覺得很了不起！
將問題轉為目標：所以說你的意思是，如果經濟狀況改善了，你的心情就會好起來囉？ 發現例外：有什麼時候，是心情還OK的？ 探索當事人如何因應(coping)：在這麼大的壓力下你仍然堅持每天工作，你是如何辦到的？ 使用量尺問句(scaling question)：如果用1到10來代表心情，1是最差，10是最好，那你目前的心情是？你是如何讓心情從1變成3的？當心情來到5-6的時候，會有什麼不同？7-8呢？
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三 轉介 好的守門人不只被動的阻止自殺， 也會主動積極的協助轉介處理。 轉介標準 轉介建議 BSRS分數高 潛在精神疾病 自殺自傷身心問題
三 轉介 好的守門人不只被動的阻止自殺， 也會主動積極的協助轉介處理。 轉介標準 BSRS分數高 潛在精神疾病 自殺自傷身心問題 超乎助人者的能力 轉介建議 安全與尊重 說明與再保證 推薦 守門人 個案 諮商機構與醫療院所 精神科醫師
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轉介個案之注意事項 評估個案平時就醫習慣 轉介個案就醫時 情況危急時，請直接通報110、119！
評估其是否有較習慣的就診醫療院所與固定的主治醫師。 轉介個案就醫時 轉介時，建議守門人可先以電話或其他方式告知被轉介醫師有關個案的特殊情況，以加速個案的轉介與處理過程。 情況危急時，請直接通報110、119！
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THE END Thanks! 馬大元 大千綜合醫院南勢分院院長 大湖大順醫院兼任主治醫師(週三下午) 新竹市精神健康協會創會理事長
新竹和平醫院兼任主治醫師(週四下午) 前國軍新竹醫院精神科主任 前三軍總醫院精神醫學部主治醫師 (037)
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