第九讲 医院信息系统应用——住院子系统一.

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1 第九讲 医院信息系统应用——住院子系统一

2 （一）入、出、转管理子系统的定义 一、入、出、转管理子系统 （二）入、出、转管理子系统的功能 1.住院登记： 2.床位管理：
  （一）入、出、转管理子系统的定义 （二）入、出、转管理子系统的功能 1.住院登记： 2.床位管理： 3.预缴金管理： 4.住院病人信息管理： 5.数据查询统计： （三）入、出、转管理子系统的流程 入院 流动统计 转院 出院 转科 入科 （一） 住院病人入、出、转管理系统是用于医院住院病人登记管理的计算机应用程序，包括入院登记、床位管理、住院预交金管理、住院病历管理、查询统计等功能。病人住院后，要经过入院、入科、病房诊治、摆药室摆药、相应医技科室辅助诊疗、收费处划价结算、病案室进行病案编目等多道环节，涉及部门较多，此管理系统方便病人办理住院手续，严格住院预交金管理制度，支持医保病人就医，促进医院合理使用床位，提高床位周转率。 (二)1录入病人基本信息，例如姓名、身份证号、出生年月、性别等，缴纳住院预交金。 2定义床位参数。如：价格、隶属科室等。查询和更改床位的使用情况，处理病人转床、转科等功能，支持床位信息查询、统计和报表的打印。 3.可以处理病人住院预缴金的缴纳、追加、统计等功能。可以查询预缴信息、欠费情况、欠费人员。打印、输出按不同方式统计、查询的信息。 4.录入病案首页，将住院部与门诊相互关联，进行数据共享。进行病案的统计和各类数据整理。可以动态统计，实时反映病区床位的动态变化。通过数据资源共享，使住院病案和门诊病案相互流通，办理门急诊病案的借阅和归档，由病案室确认归档。针对病人病案的的数据检索查询功能可满足医生临床、科研和教学对病案的检索要求，具有较高的科研价值，同时可以对病案的借阅和归还进行全面的管理，极大地提高了病案室的工作效率。 5.可以对空床信息进行查询、统计，支持根据科室、状态等不同形式进行查询和统计。支持患者入院登记、转科等信息的查询统计。支持和包括单一项目查询、动态查询、模糊查询、综合查询，并可自定义查询条件、打印查询和统计的信息。 （三）1病人住院必须办理住院登记。大多数医院普遍设住院处进行住院登记处理。住院处根据科室空床情况和候床预约计划安排床位，对相应病人办理住院登记，录入病人入院信息。未建立主索引（病人ID）的病人需要先进行身份登记，录入病人基本信息，然后由住院处登记填写门诊诊断、接诊医生、入院科室等内容，并为病人设置住院号，作为病人在住院期间的唯一代码。住院登记完成后，病人成为在院病人。未办理住院登记的病人是无法办理后续手续的，办理了住院登记的病人，如果有部分信息录入错误（如身份、费别、入院科室等）将影响后续手续的办理，并直接影响相应科室和全院的流动统计。 2.病人办理住院登记后到相应病区办理入科手续。由护士工作站安排床位，填写护理、经治医生等信息后，病人成为在科病人。在一个护理单元有多个科室时，护士应注意科室床位的配置情况，必须使病人入住科室和对应的床位一致。护士工作站在办理入科手续时应核实住院登记的信息录入是否准确，在入科前及时通知住院处纠正错误。而护士工作站在办理入科手续时信息的录入错误（如安排床位错误）不仅会影响病人病历和全院流动统计的准确性，甚至还会影响到病人的住院费用等相应的信息。 3.转科包括转出和转入两个对接的过程。转科前应先由转出科室提出转科申请，明确转向的科室确认接收后，在进行计算机操作。先停止该病人的所有长期医嘱、完成转科病历，然后转出，再由接受科室进行转入处理。以上流程中任何一个环节的错误都将导致整个转科过程的失败，甚至会影响到流动统计的准确性，所以必须做到步步准确，环环相扣。 4.病人出院前，病区护士提前通过护士工作站上“出院通知”录入将要出院的病人信息，便于住院处预先了解空床信息，也有利于收费处预先对病人费用进行审核；病区护士审查并停止所有长期医嘱，修改病人信息（如取消“危重”等）；病人到收费处结算住院费用，最后才能由护士站执行出院操作。 5.病人转院前，一般需要经过转入医院的会诊并同意。其转院手续与出院手续一样。如果是使用医保的病人转院，一般还需要通知医保办，进行医保的转院。 6.病人流动情况或流动日报是基于病人入、出、转数据统计得到的。只要各相关部门准确及时进行病人的入、出、转处理，科室以及全院的流动日报即可自动形成。医院信息系统允许随时统计查询任意时间区间内的流动情况，完全可以替代手工统计工作。 全国医学信息技术人才培养工程教材 2

3 章 临床信息系统 二、住院医生工作站 （一）住院医生工作站的定义
住院医生工作站是协助住院部医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。住院医生的医疗工作是医院工作的中心环节，与医院其它科室有广泛的联系，也是全院医疗质量的关键所在，因此，住院医生工作站也必然是医院信息管理系统（HIS）中的核心部分 （二）住院医生工作站的功能 1.自动获取或提供医生主管范围内的病人的基本信息、诊疗相关信息、医生信息、费用信息、合理用药信息。 2.支持医生处理住院记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等诊疗活动。 3.提供常用处方模板，对处方进行自动检测和咨询功能，如药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。 4.提供医嘱模板，提供医院、科室、医生常用临床项目字典及相应编辑功能。 5.医嘱支持功能：支持医生处理医嘱， 二、住院医生工作站 （一）住院医生工作站的定义 主要功能有：医嘱录入、开检查单、化验单、电子病历、病程录、医技报告查询、统计功能、教学资料等，其主要任务在于处理诊断、处方、检查、检验、治疗、手术、护理、卫生材料以及会诊、转诊、出院等信息。 （二）住院医生工作站的功能 住院医生工作站的使用，可以直接通过计算机给病人下达医嘱，并通过网络自动向护士工作站发出新开医嘱提示信息。护士通过计算机转抄、校对，打印医嘱记录单，并按自动生成的各种执行单进行执行。医嘱在执行过程中产生的费用记录在病人的医嘱费用单中，再通过服务器端每天定时的后台划价服务程序，将医嘱费用单中的收费信息记录到病人的收费单中，从而完成了病人的医嘱计费过程。除了医生直接下达医嘱、由病区护士执行以外，对病人的诊疗还包括其他科室执行的项目，如检查、检验、手术等，这些操作通常都由病区以外的专业科室（如放射科、检验科）执行，因此与常规医嘱处理不同，通常是病区医生提出申请，相应科室进行安排并执行，最后返回结果。医生工作站提供的申请主要有检查、检验和手术三类。其基本功能如下： 1.自动获取或提供医生主管范围内的病人的基本信息、诊疗相关信息、医生信息、费用信息、合理用药信息。 2.支持医生处理住院记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等诊疗活动。 3.提供常用处方模板，对处方进行自动检测和咨询功能，如药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。 4.提供医嘱模板，提供医院、科室、医生常用临床项目字典及相应编辑功能。 5.医嘱支持功能：支持医生处理医嘱，包括医嘱的开立、停止和作废。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、病人费用明细等查询。自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名和时间，一经确认不得更改。支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的要求，提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。 3

4 6.门诊病人档案信息查询，包括完整的处方、费用、病历、检验结果、检查报告、图像报告。
（二）住院医生工作站的功能 6.门诊病人档案信息查询，包括完整的处方、费用、病历、检验结果、检查报告、图像报告。 7.自动核算就诊费用：支持医保费用管理，自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱顺利执行。 8.提供医生权限功能，如部门、等级、功能等。 9.为医生提供护理知识库：医生工作站应具有自身的护理知识库，并提供在线查询检索， 同时可以积累临床诊断案例、处方、医嘱等临床医学信息，为医生临床诊断提供知识库。 6.门诊病人档案信息查询，包括完整的处方、费用、病历、检验结果、检查报告、图像报告。 7.自动核算就诊费用：支持医保费用管理，自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱顺利执行。 8.提供医生权限功能，如部门、等级、功能等。 9.为医生提供护理知识库：医生工作站应具有自身的护理知识库，并提供在线查询检索， 同时可以积累临床诊断案例、处方、医嘱等临床医学信息，为医生临床诊断提供知识库。 4

5 （三）住院医生工作站的流程 1.登录： 2.医嘱录入： 3.停止医嘱： 4.打印医嘱： 5.医嘱执行： 6.结果反馈： 7.自动核算费用：
1.登录： 医嘱录入： 停止医嘱： 打印医嘱： 5.医嘱执行： 6.结果反馈： 自动核算费用： （三）住院医生工作站的流程 1.登录：住院医生通过账号和密码登录到住院医生工作站中，登录成功后可以进入到住院医生工作站界面，查询到管理范围内的病人信息资料。 2.医嘱录入：录入的医嘱分为以下几种方式： （1）护理医嘱：为病人录入需要进行的护理方式。 （2）药品医嘱：为病人录入需要使用的药品种类、计量、频率等信息。 （3）治疗医嘱：为病人录入需要进行的治疗手段、频率等信息。 （4）手术医嘱：医生通过医生工作站向相应手术室发手术预约申请时，需输入病人诊断及申请的手术。手术室收到手术申请，并安排好手术时间、手术间和台次后，医生可以通过医生工作站查询手术安排信息，并作术前的准备工作。在手术结束后医生和手术时操作人员分别进行术后登记。必须坚持执行“三查七对”的要求。 （5）检查：医生通过医生工作站开检查单时，需选择检查类别和发往的科室，输入病人症状、诊断及申请项目。为方便录入，系统一般都提供了辅助输入法。相应检查项目出具报告后，医生可即时查询检查报告。医生工作站与检查科室间的信息通过网络进行传递，大大缩短了手工模式所需的时间，提高了诊治的效率。 （6）检验：医生工作站中一般提供两种检验申请单，一种是事先将各科室有固定的检验申请单输入计算机作为模板使用的制式检验申请单，另一种是对没有固定格式需逐项输入申请项目的空白检验申请单。医生工作站开出申请单后，有护士工作站或相应科室确认执行，在执行前（尚未采集标本）申请单可以修改。在检验科室完成相应项目确认检验结果后，医生可以及时通过医生工作站查询结果。与检查申请一样，医生工作站与检验科室间的信息也是通过网络进行共享和传递的，大大提高疗效率。 （7）成套医嘱录入：为病人录入打包的一套医嘱，包括了两种或两种以上的普通医嘱。 3.停止医嘱：医嘱也分为长期医嘱和临时医嘱，对于长期医嘱，需要停止时，应进行停止医嘱的操作。 4.打印医嘱：经过确认的医嘱必须打印存档，并且经过医生、操作员签字生效。 5.医嘱执行：由护士工作站或相关科室根据医生工作站开立的医嘱进行相应的护理、治疗、检查、检验、手术等方式。 6.结果反馈：护士工作站或相关科室在执行完医嘱后需要将执行结果通过信息系统进行传递和共享，医生通过医生工作站可以看到医嘱处理的结果。 7.自动核算费用：据医嘱的执行，向有关部门传递检查、检验、诊断、处方、手术、治疗处置、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，并进行核算、统计。 5

6 护士工作站是一方面是指利用计算机技术和网络通信技术，病人信息进行采集、存储、传输、处理，为病人提供整体化护理服务，
三、护士工作站  （一）护士工作站的定义 护士工作站是一方面是指利用计算机技术和网络通信技术，病人信息进行采集、存储、传输、处理，为病人提供整体化护理服务， 另一方面它协助护士对住院病人完成日常的护理工作。 （二）护士工作站的功能 1.基本功能 （1）获取或查询病人信息（2）消耗材料管理（3）医嘱管理 （4）基本护理管理 （5）日常护理工作管理 2.决策支持功能 3.为病人提供护理信息 4.为护士提供护理知识库 (一)其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期医嘱和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。将医嘱录入计算机，审核校队，打印医嘱记录单，并根据自动生成打印出的各种执行单进行执行。 （二）1（1）：通过医院局域网，从医院信息系统中获取或查询病人的一般信息以及既往住院或就诊信息。 （2）：实现对病区一次性卫生材料消耗的管理。 （3）：实现医嘱的录入、审核、确认、打印、执行、查询。 （4）：实现基本护理管理，包括录入、打印护理诊断、护理计划、护理记录、护理评价单、护士排班表等。 （5）：包括接收病人、分床、调床、转科、通知出院等功能。 2：一些医院尝试应用护士工作站的决策支持功能，它们帮助建立病人病情（症状、体征）、护理诊断、相关因素、护理措施等字典库，设计决策支持功能，减少护理书写的工作时间，提高护理记录和护理工作的质量。 3：护士工作站的健康教育子系统，具有为各科各种疾病提供护理知识的功能，病人可以通过设在门诊大厅或病房休息室的电脑终端自由查询、获取。另外，通过护士工作站护士可以为每个病人做护理计划，量身定制个性化的“健康处方”。 4：护士工作站应具有自身的护理知识库，并提供在线查询检索，使护士能利用护士工作站方便获得所需要的护理知识，提升护理技能。 6

7 1.医嘱处理：医嘱处理是将医嘱录入计算机，审核校对，打印医嘱记录单，并根据自动生成打印出的各种执行单进行执行，
（三）护士工作站的流程 分为医嘱处理和日常护理管理。 1.医嘱处理：医嘱处理是将医嘱录入计算机，审核校对，打印医嘱记录单，并根据自动生成打印出的各种执行单进行执行， 录入 1）选定病人 2）选定医嘱类型 3）逐项录入医嘱 审核 护士对已录入的医嘱进行逐项审查、核实，确认后予以通过， 执行 打印 长期及临时医嘱单、对药单、输液卡、床头卡、治疗卡 查询 1（1）1）：由科室和病房工作站可通过网络传输和存储所有病人得基本情况、诊断和既往全部医嘱，所以只要选择床位、姓名、住院号三者之一，就可以选定病人。 2）：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱要持续多次，包含“开”和“停”两种类型，分别表示开始和停止执行。临时医嘱，只执行一次。 3）一条医嘱通常包含下达或停止时间、药名、手术名、检验项目、护理级别、剂量、用法、执行时间等。需逐项录入到护士工作站中。 （2）医嘱的复核：医嘱复核的作用是杜绝医疗事故，保证医疗质量。医嘱复核是护士对医嘱的审核，是医嘱执行前对医嘱进一步的审核确认，同时对病人医嘱发生的费用作欠费控制。由授权的护士对已录入的医嘱进行逐项审查、核实，确认后予以通过，有问题的不予以通过，并退回到录入步骤进一步查实，最后留有电子签名，承担审查的职责。如果医嘱由医生录入，则提交护士工作站系统，授权护士输入本人工号和密码，进入审核界面，在系统中提取当日或者当时已录入未审核的全部医嘱，未审核的医嘱允许修改、作废。授权护士逐项审核医嘱，确定无误后，单击“确认”，表示医嘱审核通过，对有问题的医嘱可在界面上予以修正，或退回录入界面，由录入医师修改。 （3）项目请领：护士对药品医嘱复核后，可以，常用的表单有长期或临时用药领药单（输液药单、口服药单、中药单、毒麻药单）、长期用药变更单（上述各种汇总表也可以由住院药房生成，其目的是方便住院药房准备和查对所有药品），然后发送到药房，药房根据护士站的请领单发药、摆药和配置。项目请领包括汇总单、请领单、处方。领药直接生成的领药请领单流向住院药房请领记账；摆药的请领单流向中心摆药室摆药记账；静脉配置流向住院药房请领记账，然后发送到配置中心配置。 （4）医嘱的执行：授权护士进入医嘱生成页面，选择以审核确定的医嘱，单击“执行”，此时不允许修改。若特殊情况（如病人死亡等）不能执行时，可选择作废，但须留有明确记录，包括作废时间、执行者、作废原因等。医嘱执行后，后台将实现瞬时计费。医嘱执行后可以生成各种相关的执行单。选择栏目上相应的表单名称、范围（全部病人、单个病人）、医嘱的类型（长期、临时、手术等），再单击“确认”，便可生成相应的表单。比如注射单、换药单、护理单、标本单、服药卡、输液卡、输血卡、治疗卡、床头卡等。根据执行单执行（病区药品和护理执行、检验标本采集、检查治疗手术预约等），并记录执行结果，执行过程中，应对医嘱附加费用（如材料费、标本采集费等）记账。同时可以打印出各种治疗和申请单据，作为护士执行医嘱的手工凭据。 （5）医嘱的打印 1）打印各类医嘱表单：包括单个病人或全病区的长期及临时医嘱单；病区的对药单（领药单）；单个病人的输液卡、床头卡、治疗卡等。 2）打印各类医疗护理文档：打印与病人生命体征相关表单，如体温、呼吸、脉搏曲线图；各种化验、检查申请单；病案首页以及相关病历文档。 （6）查询 1）查询的设置和组合：查询可以按不同的条件进行，比如按单个病人或按整个病区查询医嘱、按不同的医嘱类型（长期、临时）查询、按不同的医嘱分类（化验、检查、手术、护理等）查询、按不同的时间段查询。 2）查询的方法：输入授权护士工号、密码进入查询界面。在查询对象栏输入单个病人床号（或住院号，或姓名）。在时间栏录入具体时间（或时间段）。在医嘱类型栏中选择长期（或临时）。在医嘱分类栏中录入如化验（或检查、手术等），然后单击“查询”，则出现查询结果图表。 全国医学信息技术人才培养工程教材 7

8 2. 日常护理管理 接收病人、分床、调床 转科 通知出院 全国医学信息技术人才培养工程教材 2.日常护理管理
（1）接收病人、分床、调床：接收住院处办理的入院病人、分配床位、调整病区病人的床位。主要包括： 1）接收病人：分配病人主治医师、分配病人护理组、填写护理等级、饮食情况、病情信息等。 2）分配调整床位：分配新入院病人床位；调整病区病人的床位，调整床位应提示目标，床位的使用情况（占用，预定），调整床位，如果病人原有床位费未完全记录，应补记病人的床位费，调整床位更新病人固定费用，调整床位的使用情况（占用，预定，包床）。 3）包床功能：一个病人占用多张床位。 （2）转科：病人在住院的过程中，有可能出现转科的情况，由医生下达转科命令。一般病人要转科，将当前的所有医嘱停止，有些科室要求作中途结算，再进行转科操作。已包床病人禁止转科，必须撤销包床后才可以进行。 （3） 通知出院：病区通知住院处病人出院，同时填写病人出院诊断相关信息。医生下达出院命令，病人医嘱停止，病人转为通知出院状态(此时不能录入医嘱)。通知病人出院，验证病人医嘱是否已停，填写病人通知出院类型，预定出院日期，通知出院后除住院处外，各点不能发生费用。 全国医学信息技术人才培养工程教材 8

9 四、住院药房子系统 （一）住院药房子系统的定义
四、住院药房子系统  （一）住院药房子系统的定义 （二）住院药房子系统的功能：医嘱管理、药品管理、入出库管理三个方面，每个方面都有若干个功能模块或程序。 1.医嘱管理： （1）具有分别按病人的临时医嘱和长期医嘱执行确认上账功能，并自动生成针剂、片剂、输液、毒麻药品和其他等类型的摆药单和统领单，同时追踪各药品的库存及病人的押金等，打印药品处方单，并实现对特殊医嘱、隔日医嘱等的处理。 （2）审查处方。 （3）根据政策法规，对医保用药的费别、数量和适用范围进行控制。 （三）住院药房子系统的流程 1.药剂科设有医嘱处理组，由药剂师、护士组成，归属医院药房，负责处理长期、临时和变更医嘱。 2.处理过的医嘱分为口服药和注射剂，口服药由摆药组负责摆药，注射剂以科为单位打出统领单，由住院药房调配发药。 3.为保证用药的安全性，处理医嘱时由计算机帮助审核配伍的合理性，以及医保、公费患者用药的范围。 （一）住院药房子系统的定义 住院药房子系统是住院信息系统与药房信息系统无缝连接的一个子系统，是用于协助住院部完成对住院部药品进行管理的计算机应用程序，其主要任务是处理住院药房药品信息管理、药品进销存管理、药品质量管理、汇总与统计等以及辅助临床合理用药，包括处方或医嘱的合理用药审查、药物信息咨询、用药咨询等。 9