Gastritis 胃炎 西安医学院第二附属医院消化科 陈建婷.

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1 Gastritis 胃炎 西安医学院第二附属医院消化科 陈建婷

2 教学大纲 了解胃炎的病因与发病机制。 掌握胃炎的临床表现、诊断和治疗。 了解胃炎的防治原则。

3 一.胃的解剖及相关基础知识 胃的解剖：两口—贲门，幽门。 三部—胃底，胃体，胃窦部。还有胃角。 两缘—胃大弯，胃小弯。两壁—前壁，后壁。

4 正常胃底 正常胃体 十二指肠降部 正常胃体

5 胃粘膜的组织结构 胃壁的组成：粘膜-粘膜下层-肌层-浆膜层。 粘膜-上皮、固有层 贲门腺（粘液） 幽门腺（粘液） 泌酸腺 主细胞（胃蛋白酶）
壁细胞（盐酸） 颈粘液细胞（粘液）

6 电子镜镜下分辨率的进展 普通内镜 ~10X 看不到微细结构 变焦放大内镜 ~100X 可见腺体隐窝排列 共聚焦内镜 ~1000X
可见细胞结构

7 关于胃黏膜上皮细胞 胃黏膜上皮细胞和其分泌的黏液二者组成黏膜屏障，能防止氢离子反弥散，缓冲胃酸，抵抗酸 – 胃蛋白酶的消化，因此对胃黏膜具有保护作用。 是一种不断更新的细胞，很易受损而脱落，但修复迅速，大约只需36小时即可。 在正常情况下，上皮细胞大约每1—3天完全更新一次。

8 内 容 胃炎的定义及分类 急性胃炎 病因、表现 急性糜烂出血性胃炎 慢性胃炎 定义和病理学特点 病因和发病机制 分类和临床表现 检查及诊断
内 容 胃炎的定义及分类 急性胃炎 病因、表现 急性糜烂出血性胃炎 慢性胃炎 定义和病理学特点 病因和发病机制 分类和临床表现 检查及诊断 治疗原则

9 二.胃炎 定义: 胃炎：指任何病因引起胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。临床按发病的缓急，一般可分急性和慢性胃炎两大类型，还包括其他特殊型胃炎。

10 定义和分类 胃炎 急性胃炎 非萎缩性胃炎（浅表性胃炎） 慢性胃炎 萎缩性胃炎 （A型，B型） 特殊类型胃炎 化学性胃炎 放射性胃炎
淋巴细胞性胃炎 肉芽肿性胃炎 嗜酸细胞性胃炎 其他 特殊类型胃炎

11 急性胃炎 acute gastritis

12 定 义 定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症 病因 外源性因素：细菌、毒素、理化因素 内源性因素：应激、胆汁反流、血运
定 义 定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症 病因 外源性因素：细菌、毒素、理化因素 内源性因素：应激、胆汁反流、血运 病变表现：胃黏膜充血、水肿、渗出、 糜烂、出血、一过性浅表溃疡

13 临床分类 急性单纯性胃炎（最常见） 急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜损害） 上消化道出血常见原因 急性腐蚀性胃炎 急性化脓性胃炎

14 急性胃黏膜损害 acute gastric mucosal lesion AGML

15 定义和病因 多由药物、急性应激造成，故亦称急性胃黏膜损害（急性胃粘膜病变）
急性胃炎主要病损表现为糜烂和出血时称急性糜烂出血性胃炎（acute erosive and hemorragic gastritis） 1.药物：非甾体类抗炎药（NSAIDs），氯化钾、铁剂，抗生素，抗肿瘤药物等 2.应激：严重疾病、创伤、烧伤、精神紧张、多器官功能衰竭、 应激状态下引起的急性胃黏膜损害称应激性胃炎，少数可发生溃疡(应激性溃疡) 3.酒精

16 4.创伤和物理因素 放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝、胃镜下各种止血技术、大剂量放射线照射均可导致胃粘膜糜烂甚至溃疡。 5.十二指肠胃反流 上消化道动力异常、幽门括约肌功能不全、毕‖式术后、十二指肠远端梗阻均可导致十二指肠内容物、胆汁、肠液和胰液反流入胃，其中的胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃粘膜上皮细胞，引起糜烂和出血。

17 6.胃粘膜血液循环障碍 门脉高压性胃病

18 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 诊断 症状 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 病史及服药史 内镜检查
上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振，重症上消化道出血常见，出现呕血/黑便，严重者发生循环衰竭 病史及服药史 内镜检查 鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎

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20 防治原则 预防性服用抑酸药（PPI）或粘膜保护剂（米索前列醇）
消除病因，治疗原发病，停用相应药物，或换用（COX-2抑制剂、塞来昔布、美洛昔康） 抑制胃酸（PPI） 保护胃黏膜：前列腺素(米索前列醇)，硫糖铝，枸橼酸铋钾 对症治疗：止血

21 慢性胃炎 chronic gastritis

22 慢性胃炎（chronic gastritis）
定 义 慢性胃炎（chronic gastritis） 胃黏膜慢性炎症 多数以胃窦为主的全胃炎，组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增值异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为特点。

23 2006年采取国际上新悉尼的分类按病理组织学改变和病变部位，结合可能病因分为三大类： 1． 慢性非萎缩性胃炎
慢性胃炎的分类 2000年以前按发病部位可分为两类： 1.慢性胃窦炎（B型胃炎） 2.慢性胃体炎（A型胃炎） 2000年以后按病理组织学改变和病变部位，结合可能病因 1．慢性浅表性胃炎 ２．慢性萎缩性胃炎 　　 ３．特殊类型胃炎 2006年采取国际上新悉尼的分类按病理组织学改变和病变部位，结合可能病因分为三大类： 1． 慢性非萎缩性胃炎 　　 ２．慢性萎缩性胃炎 　　 ３．特殊类型胃炎

24 慢性非萎缩性胃炎 是指不伴有胃粘膜萎缩性改变。 病变局限于胃粘膜层，以淋巴细胞和浆细胞为主浸润，少量中性粒细胞浸润。
主要病因为幽门螺杆菌感染和自身免疫

25 慢性萎缩性胃炎 两个重要名词：1.肠腺化生 2.不典型增生 是指胃粘膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。
炎症从浅表逐渐向深层发展直至腺体区，继之胃粘膜固有腺体数量减少甚至消失，并伴纤维组织增生，胃粘膜变薄。 病变以胃窦为主，多为幽门螺杆菌感染引起的慢性表浅性胃炎发展而来。（B型胃炎） 病变以胃体为主，由自身免疫引起（A型胃炎） 两个重要名词：1.肠腺化生 2.不典型增生

26 肠腺化生 胃固有腺转变为肠腺样含杯状细胞。 肠上皮化生尤其是大肠型肠上皮化生属癌前病变。

27 胃小凹上皮可发生增生，增生的上皮细胞与肠化上皮可发生发育异常，结构排列紊乱。 不典型增生是胃癌的癌前病变。
不典型增生（异型增生） 胃小凹上皮可发生增生，增生的上皮细胞与肠化上皮可发生发育异常，结构排列紊乱。 不典型增生是胃癌的癌前病变。

28 大多数研究显示胃黏膜上皮的轻、中、重度异性增生进展成浸润性癌的可能性分别为＜10%、14%和＞70%。
不典型增生与胃癌的关系 大多数研究显示胃黏膜上皮的轻、中、重度异性增生进展成浸润性癌的可能性分别为＜10%、14%和＞70%。　　 照片放大200倍后可见较多血管，有中断现象，经亚甲蓝染色后更清晰，经病理证实为重度不典型增生

29 胃粘膜胃小凹分型 A型：呈圆点状，主要分布在正常的胃体和胃底

30 B型：呈短小棒状，小凹较深，可有分支和弯曲，但较C型分支弯曲明显为少，主要分布在正常的胃窦部

31 C型：小凹延长、迂曲，分支弯曲明显增多，可相互连接呈树枝状，见于有炎症、水肿等病变的黏膜

32 D型：小凹呈斑块状、网格状样改变，见于粘膜炎症较重或水肿明显的区域、糜烂、溃疡的周边，肠上皮化生粘膜也可呈此形态

33 E型：小凹呈绒毛状、指头样突起，貌似肠绒毛样改变，多出现在有肠上皮化生的区域

34 F型：小凹结构模糊不清，排列紊乱，极度不规则或呈小的凹陷

35 胃底集合静脉R型（规则型） 小静脉直径0.4~0.5 mm，呈蜘蛛样或水母状规则性分布

36 病因和发病机制 4.年龄因素和胃粘膜营养因子 1.幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因 5.其它因素
吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、过冷过热及过于粗糙食物 长期服用阿司匹林及NSAID等 全身性疾病如心力衰竭，肝硬化门脉高压致胃黏膜供血不足，营养不良 残胃炎 1.幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因 2.十二指肠胃反流 胆汁反流性胃炎 3.自身免疫 壁细胞抗体（parietal cell antibody，PCA） 内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA） IFA与内因子结合导致VitB12吸收障碍 常见于A型胃炎

37 分类 2006年上海全国慢性胃炎会议慢性胃炎分类法 胃肠病学，2006，11:674-684
结合临床、内镜和病理组织学结果对慢性胃炎进行分类 胃肠病学，2006，11:

38 分类 根据慢性胃炎病理特点分类 非萎缩性胃炎（浅表性胃炎） 慢性胃炎 萎缩性胃炎 （A型，B型） 化学性胃炎 特殊类型胃炎 放射性胃炎
淋巴细胞性胃炎 肉芽肿性胃炎 嗜酸细胞性胃炎 其他 特殊类型胃炎 胃肠病学，2006，11:

39 分类－根据病理 胃炎类型 病因 胃炎同义词 浅表性 H. Pylori 其他因素? 非萎缩性胃炎 萎缩性 自身免疫性 自身免疫
A型胃炎，萎缩弥漫性胃体性，恶性贫血相关性 多灶性萎缩性 （萎缩性全胃炎） 饮食因素 环境因素？ B型胃炎（胃窦受累为主） 弥漫胃窦萎缩性 胃肠病学，2006，11:

40 分类－根据组织学 2006年上海全国慢性胃炎会议标准，5种不同组织学形态：幽门螺杆菌感染、慢性炎症、活动性、萎缩性、肠上皮化生、均按无、轻、中、重四级划分 胃肠病学，2006，11:

41 病理学特点 慢性非萎缩性（浅表性）胃炎（Chronic superficial gastritis）
炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层表层 腺体完整无损 炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞 固有层充血水肿、出血

42 病理学特点 慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis） 炎症向深处发展累及腺区 腺体破坏、减少、萎缩，黏膜变薄
随腺体萎缩，炎性细胞逐渐消失，表面上皮细胞萎缩失去分泌粘液能力

43 病理学特点 肠上皮化生（intestinal metaplasia） 胃腺转变为肠腺样，含杯状及潘氏细胞
假幽门腺化生 胃体腺变成胃窦幽门腺形态，但不能分泌胃酸；可移至十二指肠球部，为Hp定居创造条件

44 病理学特点 非典型增生（dysplasia） 为胃癌癌前期病变 幽门螺杆菌可能成为始动因子
增生的胃小凹上皮与肠化上皮发生发育异常，形成非典型增生 上皮细胞不典型，核增大失去极性，增生 细胞拥挤有分层现象，有丝分裂象增多 黏膜结构紊乱 重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、中-重度非典型增生 为胃癌癌前期病变 幽门螺杆菌可能成为始动因子

45 病理学特点 Correa模式 浅表性胃炎 萎缩性胃炎 肠化生 非典型增生 胃癌
以胃黏膜固有层里有炎症细胞浸润为特征的慢性炎症，炎症从浅表逐渐向深部扩展至腺区，继之腺体破坏和减少，直至腺体萎缩 胃癌

46 休息

47 临床表现 部分无症状。部分消化不良，上腹不适、饱胀，餐后明显；不规律上腹痛，反酸，嗳气，食欲不振，恶心 常见病 男性略多于女性
A型胃炎可明显厌食，体重下降，贫血，舌炎、舌萎缩（镜面舌）和周围神经病变如四肢感觉异常 常见病 男性略多于女性 任何年龄均可发病 发病率随年龄增加

48 实验室检查和特殊检查 血清学检查 VitB12测定 胃液分析（胃酸分泌） Hp检查（见溃疡章节）
A型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约90%可检到PCA，75%可检到IFA，VitB12降低 B型胃炎：胃泌素下降 VitB12测定 胃液分析（胃酸分泌） 浅表性胃炎：正常或偏高 萎缩性胃炎：偏低 Hp检查（见溃疡章节）

49 特殊检查－胃镜 胃镜检查 胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法 浅表、糜烂、出血、萎缩
内镜诊断格式应包括胃炎类型，分布范围，Hp检查结果

50 诊断及鉴别诊断 1.必须依靠胃镜取活组织作病理组织学检查， 确定胃炎的分型，并常规作幽门螺杆菌检查 2.怀疑A型胃炎作PCA和IFA测定
怀疑恶性贫血作VitB12吸收试验 3.慢性胃炎无特异性症状，应与症状不典 型溃疡病、早期胃癌以及肝胆胰等疾病鉴别

51 治疗 目的 缓解症状 改善胃粘膜炎症 尽可能针对病因 遵循个体化原则 胃肠病学，2006，11:

52 治疗 以上腹饱胀、恶心或呕吐为主要症状 促动力药 胃粘膜损害/症状明显 胃粘膜保护剂 伴胆汁反流 促动力药和/或有结合胆酸作用的胃粘膜保护剂
多潘立酮、莫沙比利、马来酸曲美布丁等 硫糖铝、替普瑞酮、吉法酯等 铝碳酸镁 胃肠病学，2006，11:

53 治疗 胃粘膜糜烂和/或以反酸、上腹痛等症状为主者 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（Hp） 根除Hp－伴有明显异常慢性胃炎必须根除Hp
抗酸 抑酸：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI） 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（Hp） 非甾体类药（NSAID） 酒精 吸烟 炎症致病因子 自由基 胃肠病学，2006，11:

54 治疗及转归 对症治疗 转归 中药治疗 其他 腹胀、早饱：促动力剂 慢性胃炎可持续存在 恶性贫血：注射VitB12
肠化/非典型增生：β胡罗卜素、VitC、VitE、叶酸等抗氧化维生素，茶多酚？大蒜素？ 中药治疗 其他 抗抑郁药、抗焦虑药 转归 慢性胃炎可持续存在 萎缩性胃炎伴肠化或不典型增生者发生胃癌的风险增加 萎缩性胃炎伴肠化或不典型增生者应定期随访 根除幽门螺杆菌后，幽门螺杆菌相关胃炎发生胃癌的危险性降低 环境因素可能影响慢性胃炎的转归 胃肠病学，2006，11:

55 特殊类型的胃炎或胃病 1.腐蚀性胃炎 2.感染性胃炎 细菌、病毒 3.克罗恩病 4.嗜酸性粒细胞性胃炎 5. Menetrier病
　　本病特点是： 1.胃体、胃底皱襞粗大、肥厚，扭曲呈脑回状； 2.胃黏膜组织病理学见胃小凹延长扭曲、深处有囊样扩张，伴壁细胞和主细胞减少，胃黏膜层明显增厚； 3.胃酸分泌减少； 4.低蛋白血症（由蛋白质从胃液丢失引起） 本病多见于50岁以上的男性。诊断时注意排除胃黏膜的癌性浸润、胃淋巴瘤及淀粉样变性等。因病因未明，目前无特效治疗，有溃疡形成时予抑酸药，伴有幽门螺杆菌感染者宜根除幽门螺杆菌，蛋白质丢失持续而严重者可考虑胃切除术。

56 早期消化道肿瘤的内镜治疗 病变切除技术：EMR 、ESD 病变破坏技术：激光、微波、光动力学、APC 、局部注射治疗等

57 内镜下黏膜切除术(EMR) 目前内镜治疗的主要方法 回收标本评价浸润深度及切除是否彻底，决定是否补充治疗 早期癌已取得与手术相同的治疗效果
创伤小、并发症少、技术要求较低、术后生存质量高

58 内镜下黏膜切除术(EMR)适应症 肿瘤大小在2.0cm以下（≤2.0cm）； 肉眼黏膜癌； 组织学分化类型：乳头腺癌和管状腺癌；
肉眼观察：任何类型的早期胃癌，但如为凹陷型，则必须无溃疡。

59 EMR术前评价 病变性质、范围、浸润深度： 常规内镜活检、染色放大内镜、FICE或NBI 、EUS等 有无淋巴结转移
目前尚无可靠的直接诊断手段

60 EMR方法 ① 注射后切除术 ②注射后抓取提起切除术 ③透明帽辅助内镜下黏膜切除术 ④套扎辅助内镜下黏膜切除术 ⑤黏膜分次切除

61 内镜下黏膜切除术(EMR)

62 内镜下黏膜切除术(EMR)

63 早期胃癌EMR切除前后

64 EMR术后评价及补充治疗 病灶切除完整？切除段端是否有癌细胞残留？ 切除标本的癌灶边缘与切除段端最短距离≥2mm 切除标本处理 手术治疗： 病变浸润至黏膜下层 有淋巴管或血管浸润 不完全切除的低分化腺癌

65 病变切除完整，降低肿瘤残留的危险，没有残留与复发几率少，可评估患者预后。 与传统手术相比，创伤小，恢复快。 费用低。
内镜下黏膜剥离(ESD)技术 由EMR及EPMR发展而来。 病变切除完整，降低肿瘤残留的危险，没有残留与复发几率少，可评估患者预后。 与传统手术相比，创伤小，恢复快。 费用低。 是NOTES技术的基础。

66 ESD的适应症 消化道巨大平坦息肉，≥2cm。 早期癌 黏膜下肿瘤 消化道的癌前病变 ……
病变性质和侵润深度的判断是决定内镜治疗适应症的关键 抬举征（+）

67 ESD（内镜下粘膜剥离术）

68 部分手术病例图片

69 慢性胃炎 慢性非萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎 糜烂 定期检查 定期检查 异型增生或肠化生 抗HP与镜下治疗

70 重点： 胃炎的诊断、临床表现和治疗 难点： 胃炎的分类和发病机制

71 名词解释 痘疮样胃炎：内镜下见胃体或（及）胃窦有多发性的小隆起，其中央呈脐样凹陷，凹陷表面常有糜烂，活检以淋巴细胞浸润为主。临床上可有恶心、呕吐或腹痛，偶有贫血、低蛋白血症。 假幽门腺化生：胃体腺由胃窦幽门腺所替代，常沿胃小弯向上移行，形成假幽门腺化生，见于萎缩性胃炎和老年人。

72 简答题 1.简述急性胃炎的防治原则？ 应针对原发疾病和病因采取防治措施。 2.简述萎缩性胃炎的内镜下表现？
粘膜多呈苍白色或灰白色，弥漫性或呈灶性分布，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细而平坦，外观粘膜薄可透见血管网，粘液湖缩小或干枯，有些地方因小凹上皮增生而显示颗粒状小结节，萎缩粘膜易发生糜烂和出血。

73 思考题 1.如何预防应激性急性胃粘膜损伤？ 2.慢性胃炎需要定期胃镜检查？ 3.那些慢性胃炎需要抗HP？
3.目前内镜下对慢性胃炎分为哪几类？ 4.慢性胃炎需要治疗？ 5.慢性胃炎需要注意什么？

74 选择题 1.胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后 一周内进行； 5天内进行； 4天内进行； 3天内进行； 1-2天内进行
2.慢性胃炎确诊的最好方法是： X线钡餐检查；胃液分析；内镜及活组织检查；血清学检查；Hp检测

75 3.下列检查方法对慢性胃炎分型无意义的是： 上消化道造影 胃镜及胃黏膜活检 胃液分析 血清胃泌素鉴定 血清抗壁细胞抗体检查

76 4.女性，46岁，间断腹胀、腹痛3年，胃镜检查发现有明显胆汁反流，治疗上最好选用：
法莫替丁 吗叮啉 肾上腺皮质激素 奥美拉唑 生胃酮

77 5.关于慢性胃窦胃炎，正确的是： 可导致恶性贫血 可由自身免疫反应引起 血清中可测的抗内因子抗体 维生素B12水平明显低下 绝大多数由幽门螺杆菌引起

78 6.下列哪一项属于胃十二指肠粘膜保护因子？ 胃酸胃蛋白酶 前列腺素 胆盐、胰酶 非甾体类抗炎药

79 7.Hp最适宜定居的环境是 胃肠上皮化生粘膜表面 胃体腺粘膜表面 胃底腺粘膜表面 十二指肠粘膜表面 幽门腺粘膜表面

80 8.下列哪些符合A型胃炎诊断？ 胃酸增多 血清胃泌素降低 抗壁细胞抗体阳性 贫血 抗内因子抗体阳性

81 9.胃泌素可有以下哪些作用？ 加强胃蠕动 促进胃酸分泌 增多时易引起消化性溃疡 抑制胃蛋白酶的分泌

82 10.关于慢性浅表性胃炎，下述正确的是 幽门螺杆菌的分布与胃内炎症分布一致 主要病因为幽门螺杆菌感染 长期幽门螺杆菌感染可发展为慢性萎缩性胃炎 由幽门螺杆菌感染引起的胃炎多无症状 根除幽门螺杆菌可以预防胃癌的发生已被证实

83 11.下列哪项不是急性胃炎的病理改变？ 粘膜充血，水肿 多发性糜烂 粘膜下或粘膜内出血 大量淋巴细胞浸润 大量白细胞

84 12.血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病？ 慢性萎缩性胃窦胃炎 胃溃疡 胃癌 慢性萎缩性胃体胃炎

85 13. 女性，32岁，间歇性上腹不适4年，餐后加重，嗳气，基础胃酸分泌量为0
13.女性，32岁，间歇性上腹不适4年，餐后加重，嗳气，基础胃酸分泌量为0.最大胃酸分泌量为10mmol/L，壁细胞总数为正常的1/4，其最可能的疾病是： 慢性浅表性胃炎 十二指肠球部溃疡 慢性萎缩性胃炎 胃溃疡 胃癌

86 14.女性，46岁，上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛，胃镜：胃窦皱襞平坦，粘膜下血管可见，此病例可诊断为：
消化性溃疡 胃粘膜脱垂症 慢性浅表性胃炎 胃癌 慢性萎缩性胃炎

87 End