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医师变更执业注册申请审核表 填写说明 医务部.

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1 医师变更执业注册申请审核表 填写说明 医务部

2 医师变更执业注册申请审核表 姓 名:与身份证姓名一致 医 师 资 格 级 别:执业医师或执业助理医师 类 别:临床或中医、公共卫生、口腔
姓 名:与身份证姓名一致 医 师 资 格 级 别:执业医师或执业助理医师 类 别:临床或中医、公共卫生、口腔 医师资格证 书 编 码:按医师资格证书上正确填写 原医师执业证书编码:按医师资格证书上正确填写 新医师执业证书编码:不填 填表时间: XXXX年 XX 月 XX 日 (日期一律用公历阿拉伯数字填写) 中华人民共和国卫生部监制

3 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多,可另加附页。

4 姓 名 XX 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 与申请类别相应的 最高学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 XXXXX 专业技术职务 任职资格 住院医师或主治医师、副主任医师、主任医师 身份证号码 XXXXXXXXXXXXX 原申请执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 执业医师 (或执业助理医师) 类别 临床、中医、口腔、公卫 获得执业助理医师资格 的时间 按相应资格证书填写 获得执业医师资格的时 间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

5 良好 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 自研究生阶段填起 可不填 导师或医院院长 身体和健 康状况
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 自研究生阶段填起 可不填 导师或医院院长 身体和健 康状况 良好 其他要说明的问题 申请人签字: XXX XXX年 XXX 月XXX 日

6 拟变更 注册事项 变更执业地点 变更注册 理由 工作单位调动 申请人签字: 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人: 年 月 日 原执业机构上级主 管部门 审批意见 负责人: 年 月 日

7 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负 责 人: 年 月 日 拟执业机构意见 级别:执业医师或执业助理医师 类别:临床、中医、公共卫生或口腔 拟聘用的科目: 按规范的一级诊疗科目名称填写 如 :内科、外科、妇产科、儿科等 负 责 人: 年 月 日 拟执业机构上级主管 部门意见 拟聘用的科目:按规范的一级诊疗科目名称填写 负 责 人: 年 月 日

8 聘用的科目:按规范的一级诊疗科目名称填写
卫生行 政部 门审批 意见 执业机构及登记号 :泰安市中心医院 A1001 机构地址及邮编: 泰安市龙潭路29号 271000 级别:请填执业医师(或执业助理医师) 类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔 聘用的科目:按规范的一级诊疗科目名称填写 如 :内科、外科、妇产科、儿科等 印 章 负责人: 年 月 日 医师执 业 证书 编码 执业医师 不填 执业助理医师 不填 备 注

9 注册健康体检表 医师资格证书号码: 拟受聘医疗机构 名 称: 泰安市中心医院 地 址:泰安市龙潭路29号 邮 编: 271000
姓 名: 性 别: 出生年月: 民 族: 医师资格证书号码: 拟受聘医疗机构 名 称: 泰安市中心医院 地 址:泰安市龙潭路29号 邮 编: 联系电话:0538— 承检医院:泰山医学院附院医院 注:本页内容由申请注册者本人填写; 承检医院须在体检者照片上盖医院公章

10 拟聘用 同志,在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日
聘 用 证 明 拟聘用   同志,在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日  


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