糖尿病個案照護及品質監控模式推展計畫 彰化縣衛生局 葉彥伯 2006/9/11 DM 推廣 嘉義.

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1 糖尿病個案照護及品質監控模式推展計畫 彰化縣衛生局 葉彥伯 2006/9/11 DM 推廣 嘉義

2 糖尿病共同照護的定義 基層醫療與二級醫療間的一種合作模式 醫院專業人員與一般科執業醫師聯合參與，齊為慢性病人提供共同規劃的照護服務 垂直整合
除了一般出入院與轉診資料外，應有更多的資訊聯結與共享，形成計劃性的照護體系 常在多專業合作基層醫療照護團隊（multidisciplinary primary health care team, PHCT ）架構下執行 垂直整合 協同合作 collaboration －Hickman M., Drummond N. et al 1994 DM 推廣 嘉義

3 DM age-standardized mortality rate
台灣地區糖尿病共同照護發展回顧 蘭陽糖尿病共同照護網 糖尿病衛教學會成立 嘉義糖尿病共同照護網員林糖尿病共同照護網 保健處長賴美淑推動 DM shared care 桃園糖尿病共同照護網 基層醫療保健中心 臺大糖尿病中心首任主任林瑞祥教授 全國25個縣市全面展開 保健處糖尿病人保健推廣機構 糖尿病醫療服務改善方案 90.11 衛生所門診HDM Model DM age-standardized mortality rate 72年 80年 85年 DM 推廣 嘉義

4 糖尿病共同照護的五個主題 照護品質的共識：指引、認證、品質指標、監測（內部、外部）、改善、學習、資訊系統
專科專業間的合作：病人為中心的轉介轉診流程、 一般科與專科的協同合作 團隊照護及個案管理：團隊組成、成員任務、運作、溝通、管理責任 分級醫療：各級機構的照護責任、衛生局所角色 自我照護：問題導向、技巧學習、病友組織、社區參與 DM 推廣 嘉義

5 衛生局在糖尿病共同照護的角色 糖尿病照護與慢性病照護的關聯性 以在地的醫療照護網絡為基礎 提供穩定的支持和充分的推動力量
公衛觀點：心血管疾病防治、慢性病照護體系發展 以在地的醫療照護網絡為基礎 提供穩定的支持和充分的推動力量 充分參與照護網的規劃和整合 協助基層醫療照護團隊的建立 照護品質的監測與改善（資訊系統之運用） 銜接整合疾病篩檢服務 DM 推廣 嘉義

6 基層糖尿病個案照護模式及品質監控計畫研究（92-93年）（以下簡稱基層模式）
衛生署國民健康局委託台中縣衛生局執行辦理 目標：整合醫師、護理、營養的服務，建立合乎成本效果的基層糖尿病照護模式 包括品質監控、資訊系統、稽核評價 明定糖尿病照護目標、醫師、護理師與營養師的職責、三者的主要工作內容及團隊照護的門診流程及個案管理運作 營養師人力調度運用以及與社區營養衛教的結合 依據上述的過程與結果發展照護紀錄、表單等資料及資訊系統，作為品質監控及稽核評價機制的基礎 DM 推廣 嘉義

7 DM 推廣 嘉義

8 課題 1.：基層糖尿病患照護涵蓋率偏低 基層診所糖尿病患就診規模是影響團隊照護運作的主要因素之一。<10%的診所其就診病患規模達到60人以上，所服務病人數約佔基層病人數的30%。 70%的基層糖尿病患，受限於診所有限的病人規模數，無法僅由健保「改善方案」支撐團隊照護的運作。 須在兼顧基本照護品質的前提下，開發其他替代方案。 DM 推廣 嘉義

9 課題 2.：衛教的效率與效果 糖尿病患常併發多重危險因子，衛教服務順從性因地區、醫療院所及服務提供者之不同而顯示很大差異，年度檢查完成率從50%至90%不等 人力運用的成本尤其影響到照護的持續性，透過病患分級以及團體衛教，考量個別化需求，以有效運用人力，提高衛教服務的效果，仍有待發展 DM 推廣 嘉義

10 課題 3.：專科－一般科醫師的協同合作 醫師臨床處方是影響血糖控制良好與否的主要關鍵因素
醫師對各急慢性倂發症轉介篩檢的態度與認知，也會影響病人的遵醫囑性 透過專科醫師與基層一般科醫師的溝通互動，協同合作，以改善血糖的藥物控制，提高各急慢性倂發症篩檢率 DM 推廣 嘉義

11 課題 4.：病患的自我照護 病患自我照護和賦能是糖尿病等慢性病照護的基本要素。
社區糖尿病患自我照護衛教，以問題導向方式，透過病人與服務提供者的夥伴關係，協助病患運用資源，解決問題。 社區自我照護衛教與病友支持團體活動是除了門診衛教之外，最重要的衛教活動之一。 DM 推廣 嘉義

12 課題 5.：公共衛生角色與任務 健保支付制度變動外在環境下，透過公部門力量協助以維持基本的照護服務，確保病患的照護品質，實為本模式持續推廣的挑戰 資訊管理系統為品質監控的主要輔助工具。資訊系統不僅提供單一院所與照護團隊所需的品質監控資訊，也要及時呈現品質指標以供病患或不同院所或團隊的專業人員查閱 提供病患所需的照護資料以強化自我照護的動機和能力，是未來值得發展的方向 DM 推廣 嘉義

13 糖尿病個案照護及品質監控模式推展架構圖 DM 推廣 嘉義

14 創新方案重點項目 低就診規模基層診所簡易團隊照護服務方案 以病患分級的個別化衛教服務，提高衛教人力運用效率及服務效果
基層－專科醫師共同照護，以改善處方品質與用藥安全，提高病人遵醫囑性 以病友支持團體為基礎，協同門診衛教，發展社區化自我照護衛教模式 公衛體系社區糖尿病患基本照護服務方案 病人為中心資訊管理系統 DM 推廣 嘉義