臨終關懷 認識安寧照顧 主 講 者 柯 美 伶.

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1 臨終關懷 認識安寧照顧 主 講 者 柯 美 伶

2 你是重要的 因為你是你 即使活到最後一刻 你仍然是那麼重要 我們會盡一切努力 幫助你安然逝去 但也會盡一切努力 讓你活到最後一刻
你是重要的      因為你是你 即使活到最後一刻 你仍然是那麼重要 我們會盡一切努力       幫助你安然逝去 但也會盡一切努力 讓你活到最後一刻 安寧療護之母    桑德絲醫師

3 臨終關懷的精神與內容 治癒是有時發生的，照護是常常出現的，舒適總是應有的。 讓每個人免於死亡的恐懼與痛苦 讓每個人想享有安詳去世的人權
讓每個人死而悔 讓案主舒適是首要觀念，這種舒適涵括了身體，社會心理與靈性三平安。

4 什麼是安寧療護？ 安寧療護並不是放棄治療，而是治療的目標從疾病轉向症狀。
當疾病的處理從臨床治療走向症狀控制的時候，就可以稱為安寧療護。這裡有一個很重要的觀念： 安寧療護並不是放棄治療，而是治療的目標從疾病轉向症狀。

5 安寧療護的起源與發展 桑德絲(Dame Cicely Saunders)，1918年生於英國。1940年接受護士訓練成為護士，後轉修社工學分，於1947年成為社工人員，繼續在醫院中服務病人。 1945年她受洗為基督徒，1947年她照顧一位年輕的癌症病人大衛．塔斯馬，兩人建立起深厚的友誼。由於當時醫生對癌症病人的疼痛束手無策，桑德絲突發奇想：不知能否為癌症病人的疼痛做點什麼？能否給他們更好的照顧？於是桑德絲決定為癌症病人建立一個像家而較不像醫院的地方。

6 1967年Ciceiy Saunders於倫敦設立「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」，為世界第一座致力於照顧臨終病患，以減輕其症狀及痛苦的醫院。
1976年美國依聖克利斯朵夫模式成立安寧療護醫院。 1983年台灣天主教康泰醫療教育基金會針對末期病患提供居家安寧療護。 1990年馬偕醫院成立全國第一家安寧病房。

7 安寧療護的重要性 生死兩無憾的適當醫療 安寧療護就是一種高專業醫療加上高品質服務的臨終照顧方法，目前在國外已經發展成熟，且形成緩和醫學（ Palliative medicine ）之專科，尤其各種各類症狀控制的知識與技巧正不斷成熟為專業學養，英國牛津大學等世界名校，也有許多教科書出版，醫師的在職進修科目也所在皆是；顯然，人類已經逐漸感於面對生命的終程，並有不錯的對策提供給世人參考運用。

8 何謂安寧緩和醫療？ (一) 緩和醫療（Palliative Medicine） 國內稱為「安寧療護」，根據世界衛生組織（W.H.O.）的定義：當疾病已無法治癒時，對病人作積極完整的照顧。而且疼痛與其他症狀的控制，以及對精神、社會、和靈性問題的處理是很重要的。 緩和照顧（安寧療護）的目標是達成病人與其家庭的最佳生活品質。緩和照顧的很多觀念可以提早運用在疾病的治療過程，包括抗癌治療上。因此緩和照顧--安寧療護--臨終照顧，三者應是一連續的過程。

9 何謂安寧緩和醫療？ (二) (一) 全人照顧： (二) 全家照顧： (三) 全程照顧：   (四) 全隊照顧： (五) 全社區照顧：

10 接受安寧緩和醫療的病人是有條件的 (一)癌症末期─這要經過主治醫師確定，當 開刀、化學治療、放射治療 等都不能治癒或延長生命時。
(二)病人有身體的症狀和痛苦，或有心理、 精神、靈性、家庭等問題時。

11 接受安寧緩和醫療的病人是有條件的 (三)既然不能延長生命，就不在病人將死亡時做 心肺復甦術、插氣管內管、電擊等會增加或 延長其痛苦的措施。
(三)既然不能延長生命，就不在病人將死亡時做 心肺復甦術、插氣管內管、電擊等會增加或 延長其痛苦的措施。 (四)病人和家屬能了解並接受安寧緩和醫療的理 念，而且希望病人本身知道病情，要讓他有 所準備，完成或了結心事，才不會有遺憾。

12 臨終關懷的照顧事項 提供案主身體的舒適 維持身體的整齊清潔 案主瀕死期間生活品質的增進 陪伴案主行經死亡的幽谷 熟捻死亡逼近的徵象

13 癌末病患的需求 生理需要 心理社會需要 靈性需要

14 安寧癌症末期病人的生理需要 ‧末期癌症病人最基本的需要是身體舒適 ‧末期癌症病人需要整齊清潔保持身體形象 ‧末期癌症病人需要依喜好進食
錯誤(一)：癌症病人需儘量忍耐痛，不得已時才用藥，否則藥 物會成癮，或劑量愈用愈多。 錯誤(二)：痛與心理及情緒相關，如果病人心情不好時疼痛會 加劇，夜深人靜時疼痛也更明顯。 錯誤(三)：最好的止痛方法是打針。 ‧末期癌症病人需要整齊清潔保持身體形象 ‧末期癌症病人需要依喜好進食 ‧末期癌症病人需要常活動

15 安寧癌症末期病人的心理社會需要 ‧病人始終有「不確定感」（Uncertainty）， 有人想要確知，有人卻寧願保持「不確定」
‧過去未消化的恩怨情結浮上心頭 ‧害怕成為家人的累贅與負擔 ‧害怕失去自主能力而任人擺佈

16 安寧癌症末期病人的心理社會需要 ‧病人會有突然之間被淹沒，無法再承受的 感覺 ‧害怕孤獨 ‧捨不得及放不下心愛的人 ‧希望交待未了心願
‧希望交代遺志及遺物 ‧道別

17 安寧癌症末期病人的靈性需要 尋找意義的需要 寬恕與和好的需要 宗教信仰的需要

18 安寧癌症末期病人家屬的困擾 1. 家屬最感困擾的第一個問題是— 要不要告訴病人癌症末期的實情？ 2. 家屬最感困難的第二個問題是—
因為欠缺專業知識及經驗而不知所措 3. 家屬感困難的第三個問題是─ 要不要做急救？

19 照顧瀕死案主的壓力 害怕面對疾病與死亡 不知如何告知病情 害怕面對自己的無能為力 害怕自己無法幫助案主與家屬 害怕說我不知道 自責與同情
害怕被指責

20 照顧者壓力調適措施 幽默與喜樂是身心癒合的要素 健康的生活型態 培育愉悅、和諧的靈性心境 遠離令自己心神耗損的情境 允許自己放個假
強化一己的專業知識與技術 支持網路的建立

21 安寧緩和醫療條例 2000年5月23日立法通過 2000年6月7日公佈 2002年12月11日第一次修法
※2006年9月台灣居民已可在健保IC卡中註記

22 安寧緩和醫療條例 中華民國九十一年十二月十一日公布 共15條
第一條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。 第二條 本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。

23 安寧緩和醫療條例 第三條：本條例專用名詞定義如下: 1.安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛 苦，施與緩解性，支持性之醫療照護或不施行
心肺復甦術。 2.末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為 不可治癒，且有醫學上證據，近期內病程進行 至死亡已不可避免者。 3.心肺復甦術：指對臨終或無生命徵象之病人， 施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注 射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其 他救治行為。 4.意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或 一部之人。

24 安寧緩和醫療條例 第四條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意 願人簽署：
第四條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意 願人簽署： 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及 住所或居所。 二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以 上在場見證。 但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得 為見證人。

25 安寧緩和醫療條例 第五條 二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意 願書。 前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，
第五條 二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意 願書。 前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人， 並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時 ，由代理人代為簽署。 第六條 意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其 意願之意思表示。

26 安寧緩和醫療條例 第七條：不施行心肺復甦術，應符合下列規定 1.應由二位醫師診斷確為末期病人。 2.應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署
意願書時，應得其法定代理人之同意。 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

27 最近親屬之範圍 1.配偶 2.直系血親卑親屬 3.父母 4.兄弟姊妹 5.祖父母 6.曾祖父母或三親等旁系血親 7.一親等直系姻親

28 安寧緩和醫療條例—第七條 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示時，應於心肺復甦術實施前以書面為之。

29 第八條 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。
第九條 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療時，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。 第十條 醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。 第十一條 醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。 第十二條 本條例所定之罰鍰、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機關處罰之。 第十三條 依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行。 第十四條 本條例施行細則，由中央主管機關定之。 第十五條 本條例自公布日施行。

30 選擇安寧緩和醫療意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：________________ 住（居）所：____________________________電話：_______________ 在場見證人（一）： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：________________ 住（居）所：____________________________電話：_______________ 在場見證人（二）： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：________________ 住（居）所：____________________________電話：_______________ 法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：________________ 住（居）所：____________________________電話：_______________ 醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄） 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：________________ 住（居）所：___________________________電話：_______________ 中 華 民 國_______年_______月_______日

31 不施行心肺復甦術意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________ 住（居）所：____________________________電話：________________ 在場見證人（一）： 簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________ 住（居）所：____________________________電話：________________ 在場見證人（二）： 住（居）所：____________________________電話：________________ 法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）：簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________ 住（居）所：____________________________電話：________________ 醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）： 住（居）所：____________________________電話：________________ 中 華 民 國_______年_______月_______日

32 預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診 斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療 條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象 時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物 注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽     名：______________  國民身分證統一 編號：_________________ 住（居）所： _____________________________電話：_______________ 在場見證人（一）： 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________電話：_______________ 在場見證人（二）： 住（居）所： ____________________________電話：_______________ 中   華   民   國_______年_______ 月_______日

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34 台灣地區安寧緩和醫療的服務類型 1. 住院病房： 2. 共同照護 ： 3. 居家照顧：

35 安寧療護的一些誤解 1.安寧療護與安養院無關， 更需要家屬的陪伴。 2.安寧病房不是在等死， 而是在怎麼活。 3.安寧病房屬於急性病房。
4.安寧病房不是臨終病房。

36 臨終常見的症狀-1 1.疼痛的問題 2.呼吸困難 3.噁心嘔吐

37 臨終常見的症狀-2 4.厭食(anorexia)、消瘦、惡體質(cachexia) 5.便秘 6.淋巴水腫 7.口腔照顧

38 人生無常 人命只在呼吸間 一秒間過不了關 生命就結束了 所以，要好好把握每一分、每一秒

39 為 何 需 要 臨 終 護 理

40 為 何 需 要 臨 終 護 理 為 死 亡 做 準 備 死亡是正常生活過程的一部份
死亡是生命的過程，但人們常拒絕談論死亡，而使死亡常伴隨負面之生命意義，代表疾病的痛苦，死者和家庭的煎熬，分離和失落等。因此醫護人員有責任運用專業知識技能，以支持照顧面臨生離死別的人們。

41 瀕死病人的需求及心理歷程 馬斯洛理論對瀕死者心理需求 1. 生理的需求 2. 安全的需求 3. 愛與歸屬的需求 4. 自尊需求
1. 生理的需求 2. 安全的需求 3. 愛與歸屬的需求 4. 自尊需求 5. 自我實現需求

42 瀕死病人的需求及心理歷程 庫柏爾羅斯的心理歷程五階段 1. 否認與隔離 2. 憤怒 3. 討價還價 沮喪 5. 接受

43 臨終病人的心理狀態 否認  承認 討價還價  準備 逃避  面對 絕望  希望 恐懼  勇氣 不甘心  認命
否認  承認 討價還價  準備 逃避  面對 絕望  希望 恐懼  勇氣 不甘心  認命 悲憤  平靜 憂鬱  淡漠 趙可式 (1997)

44 臨終病患權利與要求(Barbus,1975) 我有被視為活人，被治療直至死亡之權利。 我權利維持生存的希望，也可以適當的改變此希望。
我權利被能維持生存希望的照顧者所照照顧，也可以視情況改變此權利。 我權利以維持我自己的生活方式表達臨終前的感受與情緒。 我權利參與有關我得照顧之決定。 我權利期待繼續性醫療與護理照護，甚至於“治癒性”目標必須被改變為“舒適性”目標，仍被繼續照顧。 我權利不死於孤獨。

45 臨終病患權利與要求(Barbus,1975) 我有權利免於疼痛之苦。 我有權利被誠實的回答我逤問的問題。 我有權利免於被遺棄。
我有權利被幫助，或借助於我的家屬以接受所的死亡。 我有權利死於安寧及尊嚴。 我有權利保持我的個人差異性及不被批評我的決定，雖然這決定可能是別人認為是矛盾的、不對的。 我有權利討論及宣揚我的宗教或精神感受不管對別人是否有意義。

46 瀕死與死亡的定義 瀕死： 病人己接受治療性緩合性治療而無法改善病情，或發現病灶時間太遲而錯過治療時機，此時病患意識可能清醒，但各項病情顯示生命不久即將終結謂之。 死亡： 呼吸停止、心跳停止、瞳孔反射消失。

47 如何協助臨終案主面對死亡 情緒的疏導與支持 耐心陪伴、給予具體的訊息、同理心的溝通，將有助於臨終案主的情緒疏導與支持 保持良好的溝通
1.交談時注意病人的心理感受，協助 案主與家屬互相表達自己的想法 2.採平等尊重的態度，保持良好互助 關係，使案主願意暢所欲言 3.做最好的傾聽者

48 如何協助臨終案主面對死亡 經濟上實質的協助 熟知可利用的社會資源，或與社工聯繫，尋求適當的社會資源。 統整生命意義
協助生命回顧，讓案主得以重新詮釋其生命經驗，重拾存在之價值進而獲得平安。 心願達成 讓案主有機會訴說其心願，且盡力協助完成

49 了解家屬的需求 1.能和臨終病患在一起 2.能提供幫忙 3.能被告知病患的情況 4.被告知臨終的訊息 5.能抒發情緒
6.從其他家人身上獲得支持

50 如何協助家屬面對案主死亡 分擔照顧責任 鼓勵家屬與案主做肢體接觸，或多和案主說話 情緒疏導與支持
傾聽並同理家屬的哀傷，讓家屬有機會抒發情緒。病肯定家屬陪伴案主的意義及價值。 維持良好的溝通關係及社會功能 鼓勵家屬說出內心所關切的事項，傾聽、同理及適時提供相關資訊

51 如何協助家屬面對案主死亡 經濟上實質的協助 提供相關社會資源訊息，協助度過財務關卡。(社會福利喪葬補助辦法…) 哀傷陪伴
藉由哀傷陪伴、家庭危機的協助、團體諮商與輔導，以達生死兩無憾協助家屬面對失落的事實，協助家屬辨識並表達其情緒反應。

52 臨終時期治療的原則 1.身、心、靈的陪伴與治療。 2.以當下滿意為原則。
3.三分身七分心：三分力量在身體症狀減緩症狀減緩，七分在心理，靈性方面的陪伴。

53 臨終病患進行性惡化的徵候 1.越來越沒有力氣 2.越來越消瘦 3.神智混亂、昏睡 4.時空感消失：擬像期 5.減少進食及喝水 6.無法吞藥
7.注意力越來越差 8.皮膚顏色變化 9.四肢發冷

54 臨終病患之處置 a.進行性惡化的徵候(dying signs):解釋,溝通 b.臨終脫水(terminal dehydration):
*臨終期病人不再進食及喝水. *是一種自然過程大部分病人不會因此感到不舒服. *給予點滴或鼻胃管進食不會使病人更舒服. *與病人及家屬充分溝通避免焦慮不安

55 C.死亡嘎聲(death rattle):48小時內
原因：喉頭水腫口腔分泌無力吞嚥 處理方式 抬高頭部、改變姿勢(15分鐘)、口腔護理、藥物使用、避免抽痰

56 d.臨終譫妄善終 病人出現注意力減退,近期記憶力變差,時空感混亂,被害妄想,幻覺,語無倫次,躁動,異常衝動行為,是謂譫妄.
處理:對病人及家屬強調譫妄是一種生理病態 反應,病人不是發瘋. *可能有斷續清醒期 *注意病人的安全 *維持環境安靜，避免吵雜，避免過強的燈光 *保持病人熟悉的環境人物 *針對可改變的原因積極治療

57 e.臨終大量出血:鎮靜 對高危險群病人先作準備,讓家屬了解可能發生的狀況及處理原則.
什麼是高危險群病人: *腫瘤發生在大血管周圍:如頭頸部腫瘤,特別是化療或電療之後. *骨盆腔腫瘤合併陰道,直腸廔管 處理原則: *減少害怕,減少疼痛 *降低病人清醒度,不要讓病人感到恐懼 *準備深色毛巾覆蓋,減少淺色床單上鮮 血,造成病人及家屬的焦慮及害怕

58 如 何 知 道 病 患 已 經 死 亡？ 搖 晃 病 患 沒 有 反 應 沒 有 呼 吸(胸部無呼吸起伏)，沒 有 脈 搏(量頸動脈)
雙 眼 閉 著 頷 關 節 鬆 弛，嘴 巴 微 張 大 小 便 失 禁 聽覺 → 最後消失 處理方式： 引導家屬道別（輕聲細語）

59 遺體護理事項 以莊嚴、尊敬的態度執行 身體擺直呈仰臥，儘早將假牙裝上使面容完整閉合，頭肩下置放校枕頭，雙手自然平放於身體兩側。
頭肩部以枕頭墊高，避免血液停留而改 變臉部顏色(可視家屬需求幫忙化妝) 用溫水擦拭身體，更換傷口敷藥，減少異味 為預防大小便失禁，使用尿布包好

60 若眼睛無法闔上時，可用手輕按眼皮數秒，仍無法闔上則用紙膠或透明膠布暫時貼住(待6-8小時後再除去)
若嘴巴無法閉合時，可用小毛巾或枕頭套捲成小捲軸，支托於下巴處，並將床頭搖高約30度。 預防個人物品遺失 聽覺最後消失，鼓勵家屬以言語表達感受 (謝謝你、對不起、我愛你)

61 如何取得死亡診斷書 請備妥以下文件，至當地衛生所開立死亡診斷書： 出院或門診時醫師所開立的疾病診 斷書(有效期限三個月) 2. 戶口名簿
請記得未取得死亡診斷書前不可入殮或火化

62 生命的圓滿不在乎長短，即使必須結束，也可以擁有生命的美好、安詳與無憾。

63 謝 謝 聆 聽