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电子病历功能规范 第三军医大学第三附属医院 （重庆大坪医院） 信息科 黄 昊 TEL:13883640005
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依据 发展历史 电子病历的内容
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医院信息系统发展
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2009年4月，《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”“利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作”。标志新医改拉开序幕。 电子病历成为医改的一项重要支撑手段。
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电子病历定义 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括检查、检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
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电子病历定义 首先是医疗机构内部的信息系统 其次是广义的电子病历系统，它几乎覆盖了医疗相关的各个环节和各类医疗信息系统
第三功能上，既包括采集、存储、访问等基本服务，也包括信息处理和智能化服务。
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医疗信息和数据 结果管理 医嘱录入与管理 决策支持 电子通信与连接性 患者支持 管理过程 上报与公共卫生管理 电子病历核心功能
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术语标准化 与其他系统的协同，互联互通 安全考虑 临床路径 抗菌药物管理 手术分级管理 危急值管理
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以建立数据中心为基础 实现信息实时上传和自动备份 按照一定权限基础上得数据资源共享，保障数据安全 数据存储与管理 患者隐私保护 数据字典管理 使用审计 用户授权与认证
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授权 需要创建用户和工作组，各使用者有独立的用户名 为用户和工作组授权并分配不同权限，用户取消后应保留该用户在系统中的历史信息
创建修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权，以体现灵活性
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认证 认证至少要支持用户名/密码，数字证书，指纹。
系统采用用户名/密码认证时，要求用户必须修改初始密码，采取一定强度的密码，避免密码过于简单 必须设置密码校期 多次错误，锁定密码 管理员可以重置密码
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审计 用户登录电子病历，访问时，自动生成，保持使用日志，并提供追踪查看功能 对电子病历的增、删、改的审计
提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能
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存储与管理 存储必须考虑医疗记录的复杂性、大数据量、长时间在线、历史数据格式兼容、病历数据外观样式的保留。
CDR(clinical data repository) ，各种来源的电子病历数据的统一管理和服务。是经过集成的、具有统一的数据模型、能统一提供对外数据访问。
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存储与管理 电子病历的存储管理体系能够管理电子病历的所有数据。在集成时，可能需要对来自不同系统的数据进行模型和格式转换。
存储需采用公开格式以保证数据的可读。厂商必须公开自己的数据格式，公开方式是提供结构的技术说明文档，以第三方能够解读为标准。
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存储与管理 提供电子病历数据长期管理和随机访问 具有数据备份和恢复功能，当升级更新时，确保原有数据的继承和使用。
具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。
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电子病历主索引 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包括患者基本信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录与唯一标识号码对应。 对主索引的修改必须有日志 主索引可以和身份证、病案号、医保号等进行关联。 多个主索引时建议是做关联而不是做合并
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既往史 建议单独对既往史、过敏史进行管理 既往手术的单独管理 既往门诊就诊信息管理
过敏史至少要包括过敏药物（成分如青霉素、磺胺等）、过敏症状、严重程度、发生日期。
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住院病历 住院病历涉及《病历书写基本规范》的首页、入院记录、病程、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅检报告、体温单、影像、病理资料、护理文书等。 自动纪录住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息 标记临床试验和教学病例 为进修生、实习生等临时未取得执业医师资格的用户提供双签功能。 应用了重症系统的可将系统生成的护理记录集成到电子病历中。
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医嘱管理 对医嘱的下达、传递和执行进行管理，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。
通过知识库辅助决策和自动化核对警示提高医疗治疗，降低医疗差错。 在医嘱执行的各环节需要客观准确的记录时间，因此必须有统一一致的时钟源。 提供处方权管理功能 明确显示出补录医嘱 提供医保符合性检查 对于过敏类药物医嘱给予警示
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检验检查报告 为各类检验检查报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展示提供支持。
报告采集：就是讲各类检查、检验报告收集纳入患者的电子病历中。采集既包括报告的生成，也包括报告的集成工作。
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危急值管理 当检查检验报告完成后，系统向患者主动提示异常结果将有助于患者对自身健康状况的了解和管理，引导患者更加积极地介入到自身的健康管理中，可短信提醒或者登录平台进行查阅。 对外院报告的系统标记和数据互认 报告应为临床提供流转状态和初始报告、审核报告的显示，方便医生选择
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临床知识库 临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。 分为临床路径、临床诊疗指南、临床资料库、合理用药、医疗保险等知识库。 主动式的指导被认为是电子病历的核心价值
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医疗质量管理与控制 电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。
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基于电子病历的 医院信息平台建设架构
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电子病历备份
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