老年多器官功能衰竭 诊疗进展 (Process of the diagnosis and treat in Multiple Organ Failure in elderly, MOFE) 上海交通大学医学院附属 仁济临床医学院 陆惠华.

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1 老年多器官功能衰竭 诊疗进展 (Process of the diagnosis and treat in Multiple Organ Failure in elderly, MOFE) 上海交通大学医学院附属 仁济临床医学院 陆惠华

2 谨以此“课题” 缅怀我敬仰的老师、工程院院士 江绍基教授
谨以此“课题” 缅怀我敬仰的老师、工程院院士 江绍基教授

3 老年多器官功能衰竭 目的要求 ★1.掌握：1）老年多器官功能衰竭的定义； 2）与老年多器官功能衰竭相关的名词的意义;
3）老年多器官功能衰竭的共同特点。 2.熟悉： 1）老年多器官功能衰竭的临床分期； 2）老年多器官功能衰竭的诊断标准； 3）老年多器官功能衰竭的治疗原则。 3.了解：1）影响老年多器官功能衰竭预后的因素； 2）老年多器官功能衰竭的防治措施及进展。

4 教学内容 ★1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点；
2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； 3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； ★ 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

5 多器官功能衰竭（MOF） 多器官功能衰竭(multiple organ failure）
1970年Tilney等人提出的现代急救医学中的一个新概念和综合征 目前是ICU中患者死亡的主要原因 已成为临床危重和急救医学重点研究的 热点课题

6 多器官功能衰竭（MOF） Arthur E. Buue 在2000年版本的MOF的定义:有一个以上器官或系统不能支持该器官或系统的生理功能时,MOF即已存在

7 老年多器官功能障碍综合征 （Multiple Organ System dysfunction Syndrome in elderly, MODSE ）
定义：老年多器官功能障碍综合征(MODSE)是指老年人（≥60岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。

8 老年多器官功能衰竭 (Multiple Organ Failure in elderly, MOFE)
定义：老年多器官功能衰竭（MOFE）是指老年人（≥60岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的器官功能衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。

9 老年多器官系统功能衰竭 (Multiple Organ System Failure in elderly，MOSFE)
定义：老年多器官系统功能衰竭(MOSFE)是指老年人（≥60岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有血液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭称为老年多器官系统功能衰竭。

10 全身炎症反应综合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
定义(definition of SIRS)：全身炎症反应综合征(SIRS)是感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反应的结果。SIRS无论有无细菌感染存在，都可继续发展，对血管张力和渗产生透性产生影响，导致内环障碍，发生休克和器官衰竭，即多脏器功能衰竭综合征。研究发现MODS或MOSF其病理机制及临床表现的特点是与SIRS有关

11 系统炎症应答反应综合征 （SIRS) 1997年Vicent JL在 Crit care Med上发表“Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’ like you . ”充分反映当时已对全身炎症反应综合征重要性的认识。

12 教学内容 ★一、老年多器官功能衰竭的定义； ★二、与老年多器官功能衰竭相关的若干基本概； 三、老年多器官功能衰竭的病因及病理机制；
★四、 老年多器官功能衰竭的临床分型及分期； 五、老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； 六、影响老年多器官功能衰竭预后的因素； ★七、老年多器官功能衰竭的共同临床特点； ★八、 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 九、 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展。

13 老年多器官系统功能衰竭危险因 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly
1. 严重感染 脓毒血症: 细菌性、非细菌性；病毒性、立克次体、支原体、衣原体。 2.严重或持续的脏器感染: 肺炎、腹腔内脓肿、肾盂肾炎、感染性心内膜炎。

14 老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly
3.严重创伤: 多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤；严重手术创伤，如过长应用人工心肺机。严重创伤后MOF发生的危险因素如下 (1)首要因素： ①创伤的严重程度；②休克，缺血/再灌注损伤；③机体炎症应答反应的严重程度。 (2)次要因素: ①感染；②输血的多少；③是否再次手术。

15 老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly
3.严重创伤 (3)机体自身因素： ①首先是年龄，年龄≥45岁的发生率为＜45岁的2～3倍； ②原有其他疾病或脏器的基础功能状态。 危险因素基本相同时，决定是否发生MOF及预后的肯定因素是年龄。 4.肺源性 吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征。

16 老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly
5.免疫性/炎症性 急性坏死性胰腺炎，中毒性： 阿斯匹林过量、氨、砷、乙醇、有机磷、汞、 甲醇中毒，蝎、毒蛇咬伤等。 急性血管炎症：SLE、结节性多动脉炎、 系统性血管炎、韦格氏肉芽肿、血栓形成、 血小板减少性紫癜。

17 老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly
6.急性缺氧，再灌注损伤 : 急性心肌梗塞溶栓后、PTCA术后、冠脉旁路术后，心肺复苏术后。 7.器官移植后急性排异。 8.免疫功能低下，中性粒细胞减少或缺乏。 9.大量输血、输液及应用药物不当。 10.高龄者，营养不良，器官储备功能低下。

18 教学内容 ★1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点；
2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； 3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； ★ 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

19 MOSFE发病顺序 （onset sequence of multiple organ system failure in elderly）
国内外的报道多以肺为首发脏器， 继之为肾或血液。 按以下顺序肺肾消化道中枢神经心脏。 但亦有报道老年患者以心脏为首发脏器的较多

20 老年多器官系统功能衰竭临床分型 （clinical type of multiple organ system failure in elderly）
MOSF分型 1.继发型：器官功能损害继发于同一原发病理过程。 2.序贯型：多器官衰竭序贯发生，产生所谓“生物学连锁效应”或“多米诺骨捭效应”。 3.进行型：分速发型和迟发型，从受侵袭到MOSF 在4天内形成者称速发型，超过4天称迟发型。

21 SIRS进展至MOSF的临床过程 （clinical process of the progression from SIRS towards MOSF）
1.第一期: 初期从SIRS进展为MODS； 2.第二期: 进展期(MODSMOSF)； 3.第三期: MOSF的终末期 。

22 The first stage of MOSF   clinical features of the progression from SIRS towards MODS
初期从SIRS进展为MODS的临床特征： ①呼吸性酸中毒：由于炎症介质激活使微血管通透性增加，导致呼吸性酸中毒伴少量静脉血混合； ②血容量的需求增加： 为保证双侧心室的充盈压和动脉压； ③肾小管功能的恶化 ： 致排钠增加，缺血细胞肿胀或管型形成致肾小管的滤过率持续降低而发生少尿。

23 The first stage of MOSF    clinical features of the progression from SIRS towards MODS
④轻度肝损：轻度胆汁淤积的肝功能损害、 肠扩张； ⑤应激性高血糖： 应激时胰岛素释放减少及 胰岛 素抗性增高而产生高血糖； ⑥意识模糊：伴白细胞变化的轻度血小板减少。

24 The second stage of MOSF   clinical features of the progression from MODS toward MOSFS
第二期 从MODS进展为MOSFS的临床特征： ①肺间质水肿，氧耗增加 ： 一般在2小时至数天进入第二期，此时临床将出现 呼吸急促、缺氧，由于血管外肺水肿的增加而使 呼吸的氧耗增加。不管肺小动脉楔压(PAWP)是否 小于18mmHg (2.4kPa)，在脓毒血症高热患者， 应用指令性插管或机械辅助呼吸， 患者需增加其每分通气量；

25 The second stage of MOSF  clinical features of the progression from MODS toward MOSFS
②循环高动力学状态： 心脏储备功能尚未严重损伤时，机体处于高动力学状态，要求心脏指数(CI)增加至大于 每平方米4.5L/㎡/min，系统血管阻力降低至 800dyn.s／cm5或更低，保持动脉的顺应性， 这时就需要依赖小剂量的多巴胺小于 10g/kg/min，使血流动力学达到稳定状态；

26 The second stage of MOSF   clinical features of the progression from MODS toward MOSFS
③氮质血症 ： 由于毛细血管通透性增加，可伴有氮质血症； ④其他 ： 高直接胆红素血症、低蛋白血 症、蛋白分解增高，病人嗜唾， 普遍存在全身性轻度浮肿。

27 The third stage of MOSF: the end stage of MOSF
(1)全身浮肿： 终末期患者全身出现明显浮肿及与体液控制相矛盾的不稳定休克，这时需用血管加压素多巴胺剂量大于10g/kg/min，或去甲肾上腺素维持正常血流动力学参数。 (2)低氧血症和感染 ： ARDS患者此时PO2值明显下降，两肺弥漫性浸润，需要用呼吸末加压(PEEP)机械通气，可诱发气压伤、高碳酸血症及肺炎使疾病复杂化。

28 The third stage of MOSF: the end stage of MOSF
(3)肾功能进行性恶化 ： 出现氮质血症、尿毒症性代谢性酸中毒、高血钾，需要进行透析。 (4)消化系统衰竭： 出现肠梗阻、胰腺炎、结肠炎，由于抗维生素K所致的凝血酶元时间延长，血小板减少、应激性溃疡出血和DIC， 使病情进一步恶化。 并可出现黄疸加重、转氨酶升高、木僵或昏迷，肌肉萎缩，酸中毒。

29 The third stage of MOSF: the end stage of MOSF
(5)反复院内感染，血流动力学不稳定， 不可逆恶化期： 患者因各类插管导致的脓毒血症、褥疮感染、 阴性杆菌及真菌感染造成的菌血症、败血症， 导致血流动力学的不稳定， 将预示患者进入不可逆的病理阶段。

30 The third stage of MOSF: the end stage of MOSF
(6)代谢反应异常：典型的三高代谢反应包括 ①高血糖：是由于胰岛素抗性，加速葡萄糖乳酸循环活性及肝糖元分解，糖元异生作用使肝脏释放葡萄糖； ②高甘油三脂血症：是由于TNF-使蛋白脂酶活性降低； ③高尿素氮：蛋白分解代谢增高致。

31 MOSF 分 类 继发型：器官功能损害继发于 同一原发病理过程 序贯型：多器官衰竭序贯发生 产生所谓“生物学连锁效应”
进行型：分速发型和迟发型 从受侵袭到MOSF在4d内形成者称速发型， 超过4d称迟发型

32 教学内容 ★1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点；
2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； 3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； ★ 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

33 老年多器官功能衰竭临床特点 （common clinical features of MOSF ）
1. 病程迁延，可反复发作。 2. 衰竭脏器的发病顺序为： 心 肺 肾 肝 （但66项MOSFE研究提示脏器衰竭顺序为 肺 心 肝 肾） 3. 肺部感染是引起MOSF的首要诱因， 但胸、腹、盆腔的重症感染预后更差。

34 老年多器官功能衰竭临床特点 （common clinical features of MOSF ）
4.患有多种基础疾病，以心肺疾病最常见 5.出现肾衰功能预后极差 6.多达4个脏器衰竭者，仍有存活可能 7.由于基础病多及过去用药多，治疗矛盾亦多 需按病情变化及时修改方案以协调矛盾

35 教学内容 ★1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； ★ 3.老年多器官功能衰竭的共同临床特点；
2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； ★ 3.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； 4.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； ★ 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

36 MOSF 诊断与监测评估 的 参数及方法 parameters and methods
for assessment in the course of diagnosis of MOSF in elderly

37 老年MOSF诊断与监测评估的参数及方法 （parameters and methods for assessment in the course of diagnosis of MOSF in elderly） 无创方法血流动力学监测评估 (invasive ways for monitoring and assessment of hemodynamics ) 有创方法血流动力学监测评估（vasive ways for monitoring and assessment of hemodynamics and metabolism）

38 parameters and methods for assessment in the course of diagnosis of MOSFE
1.感染的评估(assessment of infection) 2.心血管系统衰竭临床诊断标准 （clinical diagnostic criteria of MOSF: cardiovascular system） 3.呼吸衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: respiratory failure） 4.肾衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: kidney failure）

39 parameters and methods for assessment in the course of diagnosis of MOSFE
5.肝衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: liver failure ） 6.凝血功能衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: blood coagulation failure） 7.胃肠功能衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: gastrointestinal function failure）

40 parameters and methods for assessment in the course of diagnosis of MOSFE
8.代谢衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: metabolism system failure） 9.免疫系统衰竭临床诊断标准： (clinical diagnostic criteria of MOSF: immune system failure） 10.中枢神经系统衰竭临床诊断标准： （clinical diagnostic criteria of MOSF: central nerve system failure）

41 教学内容 ★1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点；
2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； 3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； ★ 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

42 MOSF诊断标准 （clinical diagnostic criteria of MOSFE )
1.呼吸衰竭(respiratory failure） PaO2<8kpa(60mmHg)或 PCO26.65kpa(50mmHg) 机械通气辅助呼吸2天以上 2.心血管衰竭： （cardiovascular system failure ） 周围循环灌注不良、左或右 心衰竭表现、收缩压 <10.7 kpa (80mmHg)

43 MOSF诊断标准（二） 3.肾功能衰竭：无论尿量多少，血清BUN 和/ 或Cr  1倍以上
4.肝功能衰竭：血清胆红素>51.3umol(3mg/dl) ALT、AST 2倍，酶胆分离 嗜睡、昏迷等 5.胃肠功能衰竭：有应激性溃疡出血表现 出血量>300ml/日

44 MOSF诊断标准（三） 5.凝血功能衰竭：有出血倾向、DIC BPC<10 9/L、PT>15 s
6.中枢神经系统：除外脑血管病因的感觉抑 制、嗜睡或昏迷等 7.水电解质与代谢：代谢性酸中毒、水、 电解质紊乱、低蛋白血症等

45 MOSF诊断标准 8.胰腺、胆囊：淀粉酶二倍以上持续48小时 血糖，出现急性胆囊炎 胆道炎、胰腺炎等
9.免疫系统：机体极易发生条件致病菌感染 多重感染且极难控制

46 急性损伤(外伤与手术)时MOF发生的 危险因素
年龄55岁 ISS 25 损伤发生后12小时内需输血6单位 有无代谢性酸中毒 低容量性休克 败血症 原来是否有慢性基础疾病(心功能,肾功能不全 周围血管病变) 营养不良等

47 Diagnostic criteria of SIRS 诊断标准必须符合以下 2个或2个以上临床表现
体温>38℃ 或<36℃ 心动过速伴有HR>90次/分 呼吸困难,频率>20次/分或PCO2<32mmHg WBC>12*109/L或<0.4* 109/L,或者不成熟细胞>10% 只有在SIRS是由于感染过程存在时,才能确诊为脓毒血症(Sepisis). 故SIRS可以是感染因素也可以是非感染因素所致.

48 Diagnostic criteria of sepsis
以下5项中必须具备3项可确立诊断 1. 体温>39 ℃ 2. 血培养阳性 3. 确切的感染灶 4. 外周血白细胞>1万/立方毫米 5. 低血压需依赖多巴胺纠正

49 教学内容 ★1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点；
2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； 3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； ★ 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； ★ 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

50 MOSFE的防治建议 （suggestion for prevention and treatment of MOSFE）
1、强调预防为主的原则,提高早期诊断MOFE 的能力 2、年龄是MOFE发病的首危因素， 要充分认识和高度重视老年病的临床特点 制定个体化的防治方案， 随病情变化及时修正方案。

51 MOSFE的防治建议 （suggestion for prevention and treatment of MOSFE）
3、制订各科重症监护室规范：应对入室患者制订 感染及器官功能监测与及时给于有效处理的规范 4、及早去除病灶、防止感染对休克等发展： 重危患者，尤其高龄患者应及早去除病灶 防止感染发展，合理应用抗生素，提高主动 与被动免疫能力（静脉滴注丙种球蛋白及 肌注胸腺肽争取早期应用疗效更好）是预防 与逆转MOFE预后的重要而有效措施。

52 MOFE的防治建议 （suggestion for prevention and treatment of MOSFE）
5、严格的掌握指针：各类介入或手术，都必须 排除绝 对和相对禁忌症；重视术前各项检查 改善器官功能；选择适当手术时机 损伤最小的麻醉和术式及尽可能缩短麻醉与手术时间加强围术期监测，医护人员必须高度警惕MOSF的发生及早发现和处理并发症。

53 MOFE的防治建议 （suggestion for prevention and treatment of MOSFE）
6、严格执行无菌操作：尽量减少侵人性导管在 体内的留置时间。拔除侵人性导管时必须 做培养与药敏,以供抗感染时选择有效药物的 参考 7、要杜绝：医源性器官衰竭的诱发因素的产生 8、衰竭器官：应使之局限化， 避免导致其他器官衰竭

54 MOFE的防治建议 （suggestion for prevention and treatment of MOSFE）
9、及时有效控制：①感染；②应用机械通气； ③CRRT；④IABP是影响其预后的关键因素。 10、其他：及时的肠内外营养支持，有效的专科专病与 全身整体相结合的预见性规范化护理亦是防止MOF 发生率及降低致残率及死亡率极为重要的关键所在

55 我们正处在21世纪的开端 正是社会老龄化 延缓衰老 “抗衰老” 老年人健康问题的 新视野 新前景 新规划的时候 问题是：我们准备好了吗？！！

56 复习思考题 1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； 2. 老年多器官功能衰竭的临床表现；
3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；

57 «实用老年医学» 谨将此书献给我的同仁们

58 谢谢 仁济老年病科