是病人還是犯人？ 唐心北 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 精神科主任 臺南市心理健康推動會委員 臺南市康復之友協會理事長

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1 是病人還是犯人？ 唐心北 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 精神科主任 臺南市心理健康推動會委員 臺南市康復之友協會理事長
精神科專科醫師、成癮次專科醫師 公共衛生學碩士、部定講師 中華團體心理治療學會認證合格 團體心理治療師暨督導

2 唐心北個人簡歷 國家衛生研究院成癮醫療臨床與研究訓練計畫執行委員 臺南市家庭暴力性侵害及性騷擾防治委員會委員
現任 國家衛生研究院成癮醫療臨床與研究訓練計畫執行委員 臺南市家庭暴力性侵害及性騷擾防治委員會委員 臺南市毒品危害防制中心諮詢會委員 中華團體心理治療學會理事兼酒藥癮組召集人 台灣成癮科學學會常務理事 曾任 衛福部嘉南療養院一般精神科、成癮暨司法精神科主任 行政院衛生署藥癮戒治委員會委員 內政部家庭暴力及性侵害防治委員會委員 臺南市憂鬱症關懷協會第四、五屆理事長

3 主要議題 甚麼是精神疾病？ 精神病患的暴力犯罪比一般人多嗎？ 是否該將精神病患長期「關」在醫院？ 強制住院的法定程序是甚麼？
最嚴重的精神病—思覺失調症 精神病患的暴力犯罪比一般人多嗎？ 是否該將精神病患長期「關」在醫院？ 強制住院的法定程序是甚麼？ 精神疾病患者犯罪該如何處理？ 犯罪的人是否有精神疾病，該如何認定？

4 前言(1) 在中古世紀以前，精神疾病患者往往被視為妖魔附身，不是被視為洪水猛獸般的將其驅趕至偏遠地方，任其自生自滅（如『愚人船』的做法）；或是將其鞭打甚至焚燒以驅魔。 隨著人道精神的發展，上述的情形逐漸消失，但為避免精神病患危害社會大眾，大多數的精神病患（包括一些酗酒者、吸毒者）是被禁錮在監獄或一些收容的修道院中。 然而，在維護精神病患之權益與保障社會安寧秩序免於受到危險精神疾病患者之危害間，存在了相當大的矛盾與衝突。

5 前言(2) 司法訴訟體系與科學研究及技術社群，是當代社會中 兩大以追求「事實」為首要規範性目標的社會機構。
醫學本身是一種科學，隨著醫學科學化之研究進展， 精神醫學也被重視。 在一些高度使用科學判斷、專家證人與科學證據的訴 訟中，法律與科技往往有著深刻的交纏，特別容易凸 顯出這兩個體系的異同特色。 由於精神病患的精神病理及精神科診斷治療模式的特 殊性，使得精神醫學與法律相關議題有不同的特殊考 量。

6 精神醫學的誤用與濫用 早期精神醫學曾被誤用或濫用，淪為統治者將異議份 子洗腦、強制剝奪人權的統治工具。
早期精神醫學曾被誤用或濫用，淪為統治者將異議份 子洗腦、強制剝奪人權的統治工具。 二次世界大戰時期蘇維埃政權，曾利用精神科醫師做政治異 議份子的拷問，或給予「精神病」的診斷而將之長期拘禁， 美國曾有精神科醫師受中央情報局委託，替病人做「洗腦」 的研究。 催眠及測謊被認為是容易被誤用的心理治療技術，未 經訓練者不應為之。操作者應以患者權益為最大考量 ，不得為己之私利，或引導個案為不利於己之陳述。 將催眠當作是商業性的表演、將催眠與測謊當作是唯一取供 的證據，皆是違背醫學倫理的行為。

7 精神病 = “起肖”？ 精神科醫師 = “魈”醫生？
精神病? 神經病? 精神病 = “起肖”？ 精神科醫師 = “魈”醫生？ 到精神科看病 = 有精神病？ 神靈附體 vs 失魂落魄 瘋 癲 痴 癮 狂 妄 被醜化的精神病患

8 甚麼是正常？ Melvin Sabshin, M.D. 沒有病態的正常 (Normality as Health)
一般平均的正常 (Normality as Average) 理想標準的正常 (Normality as Utopia) 時地而定的正常 (Normality as process) 怎麼區別正常與不正常 和同樣的人比較 和過去表現作比較 問題持續的時間 問題出現的頻率 障礙或困擾的程度

9 什麼是精神疾病？ 精神 內在的知覺、思考、認知、情緒、欲求等之運作 外在的表情、情感、言語、行為、感覺等的表現 疾病
狀態異常－質與量的變化，導致個體失去調適與平衡，而產生功能障礙

10 如何診斷精神疾病？ 構成精神疾患的「長、寬、高」--三個診斷軸向： 時間：病程變化--初發至今多久了？症狀維持多久？發病過程維持多久？
症狀：精神症狀--頻率、強度、場合的不適切 社會功能：功能的影響--即使符合精神疾患的診斷，若當事人的社會、人際、職業或學習功能沒有產生障礙，還是無法下診斷。

11 精神症狀--妄想、幻覺與錯覺 知覺：經由感官而對週遭事物得以認知的一種過程。 錯覺：對外界刺激的一種錯誤認知
幻覺：完全沒有外在刺激下，所產生的一種知覺經 驗，無法由意志力左右。患者可以聽到、看到一些 不存在的聲音或影像。在許多方面，它們與夢境類 似，但卻是發生在清醒的時候。 意象：心智內在的一種經驗，通常沒有真實感，可由 意志力左右。 妄想：怪異或與現實脫節的想法。這些想法並不會因 為旁人的說明或解釋而修正，即令有相反的證據，也 無法使患者放棄他原有的懷疑。

12 一般精神疾病的概念分類 重大精神疾病 精神官能症 無精神疾病 現實感 功能變化 調適與平衡

13 思覺失調症(舊名：精神分裂症) Schizophrenia
在希臘文中，shizein指撕裂，Phren指心智。顧名思義，思覺失調症意指「心智的分裂」。

14 思覺失調症：一個腦部的疾病 神經解剖學上的現象 神經影像學上的現象
側腦室(lateral ventricles)變大、整體腦容量(total brain volume)較常人小、皮質萎縮(cortical atrophy)、第三腦室(third ventricle)變寬、海馬迴(hippocampus)變小 神經影像學上的現象 額葉功能下降(Hypofrontality)、前額葉皮質的側背區(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)活化不足—影響問題解決、適應、對改變的調適能力(problem-solving, adaptation, coping with changes)

15 思覺失調症的成因 遺傳、體質： 環境因素： 環境與體質相互影響，導致疾病的發生。
一般認為腦中多巴胺(dopamine)的神經傳遞物質，可能扮演重要角色。當多巴胺在腦中傳遞增加時，即可能出現精神病症狀。若加以阻絕，讓其傳遞減少，則有助於症狀之解除。 環境因素： 「心理」、「家庭」、「社會」挫折或生活事件等也都可能是誘發因素。 環境與體質相互影響，導致疾病的發生。

16 思覺失調症常見之症狀表現 一般分為三大類：正性症狀、負性症狀、混亂症狀。 正性症狀
幻覺：尤其是人聲聽幻覺，以議論自己/命令式/多重人聲最具診斷性意義) 妄想：固著難以撼動，不切實際與不可能的缪想 混亂言語：語言表達漸辭不達意，難以理解 混亂行為：多疑，驚懼，怪異，自語，傻笑，眼神恍惚， 負性症狀：情感表現平淡、空洞，無動機，思考模式鬆散，抽象思考能力不佳

17 思覺失調症之診斷 下列各兩項，或兩項以上，每一項出現時期至少一個月(若被成功治療，時期可以稍短)，且其出現占有相當高的時間比列 1.妄想
2.幻覺 3.解構的語言（語言脫序，或語無倫次） 4.整體而言混亂或緊張的行為 5.負性症狀、貧語症、或無動機 若準則1或2的情況嚴重，則僅符合一項即可。 發病時，生活主要功能明顯低於病發前的水準； 連續有病症的時期至少六個月

18 主要議題 精神病患的暴力犯罪比一般人多嗎？ 精神症狀很少成為犯罪的原因
根據一項由美國心理學會(American Psychological Association，APA)所發表的研究指出，在具有嚴重精神疾患的犯罪者中，只有7.5%的罪行是直接與精神疾患的症狀有關的。在這項研究中，研究者分析143名罪犯所犯下的429起罪行，發現只有3%的罪行是直接與憂鬱症(major depression)的症狀相關、4%的罪行是直接與思覺失調症(schizophrenia)的症狀相關，和10%的罪行是直接和躁鬱症(bipolar disorder)的症狀相關。

19 研究者回顧了犯罪紀錄及社工檔案，去評量罪行和思覺失調症的症狀(幻覺和妄想)、躁鬱症的症狀(易衝動和危險行為)，或憂鬱症的症狀(無助感和自殺念頭)之間的關聯。評量標準分成四項：無關聯、大部分無關、大部分相關，和直接相關。將直接相關和大部分相關合併後，精神症狀所造成的犯罪由原本的7.5%上升到18%，患有躁鬱症的犯罪者，有62%的關聯，思覺失調症有23%的關聯，憂鬱症有15%的關聯。 這項研究的部分參與者雖然用「狂躁(manic)」來形容他們犯下罪行的當下，但通常他們只是憤怒、使用了藥物或酒精，進而稀釋了躁鬱症在這項罪行中的角色。在這項研究中，三分之二的參與者為男性，平均年齡四十歲。85%的人有藥物濫用的症狀。

20 Criminal Offending in Schizophrenia Over a 25-Year Period Marked by Deinstitutionalization and Increasing Prevalence of Comorbid Substance Use Disorders Am J Psychiatry 161: , April 2004 和比較組相比，SCZ 並不會較早犯罪，犯罪的期程也不會較久

21 小結 思覺失調症(SCZ)患者有比一般人較高的犯罪率(暴力 犯罪是對照組的 2.4倍)
去機構化(deinstitutionalization)並不能解釋SCZ患 者有較高犯罪率的原因 不能把SCZ患者有較多的暴力與其他犯罪行為全歸給 活性症狀(active symptoms)的影響 物質(含酒精)濫用是造成SCZ患者有較多的暴力犯罪行為 的重要關鍵之一。 認知缺損、社會支持等網路的不足，不僅造成病人失能 ，也會使他們更容易犯罪！ 適當的治療和提供社會及心理支持，對醫療和政策推 行者都是一個重要課題！

22 憲法與法理上的考量 平等權(第七條) 人身自由(第八條) 基本人權之限制 (第二十三條)
中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。 人身自由(第八條) 司法、警察機關依法定程序逮捕拘禁 法院依法定程序審問處罰 提審制度 基本人權之限制 (第二十三條) 以上各條列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社會秩序或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。 適當性必要性及狹義比例原則 防止妨害他人自由避免緊急危難維持社會秩序增進公共利益

23 訂定精神衛生法的目的 舊法第一條 『為預防及治療精神疾病，保障病人權益，促進病人福利，以增進國民心理健康，維護社會和諧安寧，特制定本法；本法未規定者，適用其他法律之規定。 』 新法第一條 『為促進國民心理健康，預防及治療精神疾病，保障病人權益，支持並協助病人於社區生活，特制定本法。』

24 精神衛生法的內涵 保障【精神】病人權益 特殊治療的規範〈精神外科手術、外科長效賀爾蒙植入手術、電痙攣治療、非屬人體試驗之臨床研究、其他經中央衛生主管機關公告之特殊治療方式〉 住院的必要性及強制住院的規範 約束或保護（拘禁病人、拘束其身體或剝奪其行動自由）的規範 精神疾病適合範圍的訂定 保護人的設立（家屬或衛生主管機關）

25 強制住院 精神衛生法中最重要的核心在於「強制住院」 讓精神病患的基本人權得到保障，不至於受到無理由的或不必要的強制住院或醫療，重點在於：
危險的概念：對自己或對他人 嚴重性 因果關係 立即性〈急迫性〉 最小限度之干預：可自願住院 程序上的要件：精神專科醫師 資料來源：張麗卿著：司法精神醫學。第五章。2001

26 強制住院之法源依據 第四十一條 嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。 前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。但於離島地區，強制鑑定得僅由一位專科醫師實施。

27 從法條內容檢視強制住院之要件 對象：嚴重病人 狀況： 嚴重病人由何人認定？ 傷害他人或自己或有傷害之虞 有全日住院治療之必要者
拒絕接受全日住院治療者 嚴重病人由何人認定？ 直轄市、縣（市）主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。 需要是專科醫師方能進行強制鑑定。

28 從法條內容檢視強制住院之要件 強制住院由何人決定？審查會
精神衛生法第15條：「精神疾病強制鑑定、強制社區治療有關事項，由中央主管機關精神疾病強制鑑定、強制社區治療審查會（以下簡稱審查會）審查。前項審查會成員，應包括專科醫師、護理師、職能治療師、心理師、社會工作師、病人權益促進團體代表、法律專家及其他相關專業人士。審查會召開審查會議，得通知審查案件之當事人或利害關係人到場說明，或主動派員訪查當事人或利害關係人。審查會組成、審查作業及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」

29 精神衛生法的定義 第三條 本法用詞，定義如下：
一、精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為 等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障 礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、 精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認 定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。 四、嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思 想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師 診斷認定者。

30 從法條內容檢視嚴重病人之要件 病人： 必要條件： 因果關係： 由何人認定？ 與現實脫節之 怪異思想及奇特行為， 致不能處理自己事務
經專科醫師診斷認定者。 依精神衛生法第3條第2款所定：『專科醫師：指經中央主管機關依醫師法甄審合格之精神科專科醫師。』

31 嚴重病人之思考及認知的病理特徵 評估思想，可從（1）思考節奏、流程；（2 ）思考連續性；（3）思考自主性；（4）思 考形式、邏輯性；（5）思考內容來探討。 嚴重病人之節奏流程從快速到遲滯都可能。可能溝 通困難、可能文不對題。神奇式思考、自閉式思考 、誤用成語、誤用象徵也可能。思考不合邏輯。思 考停滯、思考中斷、思考插入、思考抽出（思覺失 調症之許奈德ㄧ級症狀），但可能除涉及單一事件 或妄想（mono delusion）外，沒有其他明顯異常。

32 嚴重病人之妄想 考慮此錯誤信念之影響程度與可能證據之比 例原則來作判定，最好能探索出此妄想之根 源有妄想性情緒、突發之妄想性意念、妄想 性知覺。可能源自腦功能障礙、情緒障礙、 知覺障礙，以及本身個性、氣質之影響。

33 嚴重病人之知覺異常 幻覺與知覺扭曲會造成個案極大之衝擊。
嚴重病人之聽幻覺包含範圍從雜音、機械音、 音樂、人聲。持續評論個案之人聲、兩人以上 之討論爭吵聲（思覺失調症之許奈德ㄧ級症狀 ）；視幻覺，包括實體、陰影，及體幻覺、嗅 幻覺、味幻覺。 酒精、臨床用藥、非法物質的使用，常造成個 案知覺扭曲，搭配喪失自控與衝動之情緒與行 為，常在短時間內造成個案符合嚴重病人之精 神狀況。

34 嚴重病人之認知功能 嚴重病人的認知功能受限於疾病的因素可能注 意力會不集中或智能會出現下降、邏輯判斷力 、思考能力皆呈現下降，有些人會受妄想、幻 覺的影響導致認知功能下降。 有些憂鬱症或其他精神疾病個案其認知會出現 扭曲（cognitive distortion），特別其有嚴重 的自殺或殺人之意念時，常會有認知扭曲的非 尋常思考現象。

35 與現實脫節的意涵 考量環境因素 現實(reality)的定義：精神醫學概要(Synopsis of Psychiatry第10版)一書的解釋，與現實相關的外在世界可分為三部分： (1)身體內外的分辨， (2)內在幻想與外在真實的區辨， (3)基於過去的現實經驗，有能力利用其資源發展有效的反應去改變環境。

36 與現實脫節的意涵 強調的是源自ㄧ般多數人現實感之邏輯所無法了解之狀況，已脫離常軌。
包括：自我照顧不良之隨地大小便、附身行為、源自被控制妄想之行為、或源自幻覺之行為，如：不合宜之自言自語、向空中說話，不合宜之比手畫腳、無目的之過度行為、旋轉、跳躍與翻滾。 但也有些個案容易隱藏自己的妄想而刻意表現合乎社會規範的行為。

37 無法處理自己事務的意涵 指不能、不知或不願意處理自己的醫療照護相關事務，從病人的整體功能來解釋，包括：
基本生活功能需人協助：如個人衛生與飲食，需人協助或再三督促，才能完成個人清潔衛生，或維持個人單位基本的整潔，或基本的生活作息。受限於精神狀況無法正常飲食（註：應指若無人督促即不吃，認為餐飲中有下藥或其他足以證明會危及個案健康之行為）。

38 無法處理自己事務的意涵 指不能、不知或不願意處理自己的醫療照護相關事務，從病人的整體功能來解釋，包括：
社會功能缺損：應對進退、社交技巧有明顯缺損，如：因有怪異思想及奇特行為，以致無法正常的與人溝通，社會性的退縮。 思考、認知與判斷功能有缺損：如：因有明顯的妄想，或嚴重之憂鬱、精神症狀導致明顯的認知扭曲，判斷功能出現明顯的問題，或失智症引起上述之問題，皆可屬之。

39 無法處理自己事務的意涵 就診及病識感的問題：
無法瞭解就診醫療決定之重要資訊：指其若有部分缺陷或問題，在使用輔助工具或人員後依然無法瞭解方屬之。 無法記得就診重要醫療資訊：如：因精神疾病所引起的，及此次是因其有明顯精神症狀或不適當行為、言語，如漫罵等而就醫，而自己錯誤解釋是因病痛或健康檢查而就醫，或完全 (或部分)否認就醫。 無法使用或權衡就診醫療決定之重要資訊：沒有行為能力，因此無法使用就診醫療決定。 無法表達其醫療決定：如個案不講話或無法講話。

40 傷害之虞的意涵 所謂傷害之虞是指：尚未發生，但可預期發生的可能性並不低，以目前的實證醫學來說：就是所謂的危險因素評估。也是一種預測的概念，包含兩種型態：集體預測、個別預測（周煌智等，2006）

41 暴力行為的危險因素 1.性別： 2.年齡： 3.精神症狀： 幻覺： 4.衝動性： 5.精神科診斷： 主要精神病、 反社會人格違常、
酒精與藥物濫用、 智能不足 環境與情境因素 旁人刺激 高情緒展露（high expressed emotion, High EE）家庭

42 自殺（傷）的危險因素 1.精神疾患： 憂鬱症 雙極性情感性疾患 焦慮症 飲食疾患 物質依賴 2. 精神症狀： 幻覺 無望感 衝動性與侵略性
3.以前的自殺史 4.人格特質 5.家族史 6.負向生活環境 生活壓力事件 身體虐待 性虐待

43 監護處分之法源依據 刑法第19條（責任能力--精神狀態） 刑法第20條
行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其 行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。 行為時因前項之原因，致其辨識行為違法或依其辨 識而行為之能力，顯著減低者，得減輕其刑。 前二項規定，於因故意或過失自行招致者，不適用 之。 刑法第20條 瘖啞人之行為，得減輕其刑。

44 監護處分之法源依據 刑法第87條（監護處分） 因第十九條第一項之原因而不罰者，其情狀足認有 再犯或有危害公共安全之 虞時，令入相當處所，施 以監護。 有第十九條第二項及第二十條之原因，其情狀足認 有再犯或有危害公共安全之虞時，於刑之執行完畢 或赦免後，令入相當處所，施以監護。但必要時， 得於刑之執行前為之。 前二項之期間為五年以下。但執行中認無繼續執行 之必要者，法院得免其處分之執行。

45 監護處分的定義(1) 監護（Custody and Protection）是我國司法 制度上特有的處遇方式。
法律上對精神疾病患者犯罪，在量刑時會依其在犯 罪當時的心智狀況與能力，而有所裁量。但為發揮 矯治與教化的功能以達到預防再犯的目的，必須採 取必要的處遇措施。 目的在強調照顧、監督與治療--針對罹患精神疾病 之人，因心神喪失的無責任能力人或因精神耗弱的 限制責任能力人，在犯罪後所實施之治療與保護的 「保安處分」。

46 監護處分的定義(2) 司法院之解釋：為「保安處分」，非「刑罰」
刑法上之保安處分，乃國家基於公權力並依據法律 ，對於犯罪行為或其他類似之反社會行為而具有一 定危險之人，以預防侵害社會秩序及預防其犯罪為 目的所施予矯治、教育、醫療或保護等方法。亦即 刑事因不能科刑，或僅科刑上不足以改過遷善者， 法院施以保安處分，於裁判時併宣告之，其執行方 式包括感化教育、保護管束、監護、禁戒、強制工 作、驅逐出境、強制治療。

47 監護處分與強制住院(1) 強制住院 監護處分 法源依據 精神衛生法(第41-42條) 刑法(第89條) 保安處分執行法(第46-48條)
主管機關 衛生福利部 法務部 適用對象 精神疾病患者 精神疾病患者、瘖啞者 收治條件 嚴重病人：病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，且有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為。 心神喪失、精神耗弱 其情狀足認有再犯或有危害公共安全之虞時。 主要考量 危險性 罪行責任性 收治場所 中央衛生主管機關指定之精神醫療機構。 檢察官應按其情形，指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所

48 監護處分與強制住院(2) 強制住院 監護處分 管理原則 照護、治療 照護、監督、治療 環境 人性的(Humane)
人性的、安全的(Secure) 安全性Security 開放或封閉 最低限制(Least restrictive) 應分別情形，注意治療及監視其行動(保安處分執行法第47條) 高度、中度、低度 病人權利 Rights to remain silent 保持沉默 Right to treatment 接受治療 Right to refuse treatment 拒絕治療 拒絕治療？ 有限制性的？

49 司法精神醫學 －法界與醫學界的交點 在拉丁語中，forum指的是法庭，司法精神醫 學(forensic psychiatry)，又稱為法制精神醫學 (legal psychiatry)，處理的是在精神醫學領域 中與精神障礙有關的各種法律問題。 近來由於醫病關係及醫療中法律成份增加之 故，法律與醫學有需要去探索彼此間的關係， 彼此間相互的交流也因而擴大。

50 司法精神醫學 －法界與醫學界的交點 從現有的資料、證據與「目前的」狀態，『推論過去』 以現有的資料、證據與「目前的」狀態，『預測未來』
傳統的司法精神鑑定在評估被告在犯案時的精神狀態及刑事責任能力。每一個案之事實狀態、相關之法律、以及個別鑑定醫師之臨床專業判斷，都是決定最後如何進行刑事責任能力鑑定之因素。 以現有的資料、證據與「目前的」狀態，『預測未來』 毒品犯的有無繼續施用傾向 性罪犯的再犯可能性

51 司法精神醫學 －法界與醫學界的交點 運用精神醫學與心理治療學的原理及專業技術，協助處理犯罪者 犯罪的精神病人—監護處分
非法物質(毒品)濫用與成癮 性罪犯 家庭暴力施暴者(法律上稱為「相對人」)

52 司法精神鑑定 鑑定醫師接受司法單位委託，運用其自身或其人員精神醫學之專業知識及經驗，對於被鑑定人進行檢查及評估並提出報告，以回答司法單位委託事項之問題。 刑事訴訟法修訂後，鑑定醫師上法庭面詰時，對於當事人律師或檢察官的質疑，必須說明自己鑑定書的撰寫邏輯性與所採的鑑定原則。

53 名詞定義 刑事責任能力：行為人行為時具有足夠良好之精神狀態，能為其行為承擔刑事責任之能力。
無刑事責任能力人為：「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者。」 部分/限制刑事責任能力人為：「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者。」

54 馬克諾頓法則(McNaughton rule)
1843年1月20日，來自蘇格蘭的29歲木工Daniel McNaughton因持續多年的被害妄想之影響，跟蹤並企圖行刺當時的英國首相Robert Peel，結果誤殺了其秘書Edward Drummond。McNaughton堅信自己遭到密探迫害，曾向警方及其他人士求援，然投訴無門；後來他將妄想系統化，且集中針對保皇黨(the Tory Party)，遂決定行刺保皇黨黨魁，即當時的首相。 當時精神科醫師、英國Tyndall法官及陪審團皆認為McNaughton無刑事責任能力，然而造成社會輿論批評，因此Victoria女皇召集15位上議院法官，共同提出著名的馬可諾頓法則。

55 馬克諾頓法則(McNaughton rule)
馬克諾頓案的裁判，認為：在法律上，每個人都被推定為心智健全。 若罪犯想以心神喪失(insane)作為免除其刑事責任的理由，則行為人必須很明確的證明，在其行為當時，由於患有心理疾病(Disease of mind)，以致他有心智/理智上的缺失(Defect of reason)，而此種心智上的缺失，行為人無法知曉(Know)其行為的本性(Nature)和特質(Quality)；或者他知曉其行為之本性及特質，但他並不知曉其行為係屬錯誤的(Wrong)。

56 「不可抗拒之衝動法則」(irresistible impulse test)
此一法則之建立在補充馬克諾頓法則之不足 。 認為行為人雖具有知曉能力，但因疾病之驅策，致其喪失在對與錯間為抉擇避免犯罪行為之能力，或此等心理疾病與犯罪行為間有因果關係，且為犯罪行為之唯一原因。 此法則根據「自由意志學說」而來，但對於人格違常或精神官能症者，常因出自無法克制之衝動而實施犯罪行為，可能導致精神異常抗辯之濫用。

57 精神障礙的司法觀點 1.病理之精神障礙： （1）外因精神病：腦神經創傷精神病、酒精中毒精神病、感染性精神病（如慢性神經麻痺）、腦神經痙攣精神病（如癲癇精神病）及腦組織退化之痴呆等。 （2）內因精神病：精神分裂症、早發性痴呆及躁鬱循環症等。 張麗卿：與刑事責任相關之立法修正評估。2005

58 精神障礙的司法觀點 2.深度的意識錯亂： 係指前項病理之精神障礙以外之意識障礙，此種意識障礙並無病理上之原因。此類之意識障礙大都屬於突發性之精神現象，僅有精神或情緒紛擾，仍不足以言深度之意識障礙，是以必須其障礙之程度「與精神病有等質」之現象；例如，酗酒昏醉，極端疲勞、深度催眠狀態等，始足當之。 德國現今實務上最重要的深度意識障礙為「高度的情緒衝動」如：憤怒、嫉妒、憎恨、不安。 張麗卿：與刑事責任相關之立法修正評估。2005

59 精神障礙的司法觀點 其他心智缺陷 1. 心智薄弱（即智能不足） 係指行為人係先天之智能低下者，此種心智薄弱之人，亦得認為無責任能力。
但此所謂之心智薄弱並不包括人格違常。蓋人格違常應屬於後述之其他嚴重的精神反常。 張麗卿：與刑事責任相關之立法修正評估。2005

60 精神障礙的司法觀點 其他心智缺陷 2.其他嚴重之精神反常
其他嚴重之精神反常，有時反較上述三種生理上之原因還大，故若對此漏未規定，實非事理之平，是以德國刑法乃增設本項規定，以資涵蓋。此類精神反常最常見者，為「人格違常」、「精神官能症」及「慾望衝動」等現象。 張麗卿：與刑事責任相關之立法修正評估。2005

61 刑法第十九條與精神疾病名稱之對應 + 法律用語 精神疾病名稱 法律效果 生理原因 精神障礙
思覺失調症、早發性痴呆及躁鬱循環症、腦神經創傷精神病、酒精中毒精神病、感染性精神病(如慢性神經麻痺)、腦神經痙攣精神病(如癲癇精神病)及腦組織退化之痴呆等 心理原因 不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者 不罰 其他心 智缺陷 智能不足、人格違常、精神官能症、慾望衝動、焦慮等 辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者 得減輕其刑 張麗卿：與刑事責任相關之立法修正評估。2005

62 模範刑法典(Model Penal Code)
1962年美國法律學院編輯 參酌「馬克諾頓法則」及「不可抗拒之衝 動法則」 。 綜合規定「無論何人於犯罪行為之際，因 心理疾病或缺陷，對其行為之不正當性之 識別或遵從法律上之要求，而行為之能力 有欠缺時，對其行為不負責任」。 此法則較具實踐性及折衷性。

63 The “seven C’s” of the criminal justice process
Commitment託付 Custody監督 Crime 犯罪 Catch 逮捕 Charge 起訴 Court法院 Community社區處遇 Corrections矯治 Maier & Fulton, 1998