100年度「醫院試辦老人自殺防治品質促進計畫」成果分享

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1 100年度「醫院試辦老人自殺防治品質促進計畫」成果分享
張家銘醫師 林口長庚醫院精神科 暨自殺防治中心

2 年度醫療品質及病人安全 年度工作目標 目標十、加強住院病人自殺防治

3 計畫項目與執行成果 工作項目 執行情形 （一）院內宣導本 專案計畫
針對自殺高危險病房如腫瘤科、胸腔科、腎臟科、精神科等重點病房進行病房宣 導，共計舉辦 14 場，參與人數 361 人。 （二）辦理院內人 員教育訓練 1. 針對護理人員舉辦「自殺評估與預防」、「關懷照護與傾聽技巧」、「壓力調適方法與實務應用」課程，參與 337 人。 2. 針對內科部住院醫師與精神科見實習醫 師舉辦「醫院內自殺防治」課程，參與人數150 人。 3. 針對林口、台北、桃園院區全院同仁舉 辦四場大型研討會與各病房教育訓練，參與人數超過 800 人。 4. 製作課程提供院內線上學習課程， 共 7,764 人完成線上學習。 （三）擇定自殺風 險評估工具 第一階段：使用簡式健康量表(BSRS-5)加上一題自殺意念、身體疾病檢核表及疼痛評估量表，做住院老人的篩檢。當 BSRS-5分數≧6 分或自殺意念>1 分者，定義為自殺 高危險群。 第 二 階 段：使 用 老 人 憂 鬱 量 表 (GDS-15)、簡易智能狀態測驗(MMSE)、健康生活 品質問卷(SF-12)評估。 後續關懷：出院後納入個案管理並持續 評估 BSRS-5 與自殺意念。

4 計畫項目與執行成果 工作項目 執行情形 （四）訂定整合 服務流程
配合本院自殺防治中心，結合精神科醫師與社工加上三位個管師，訂定門診、急診、 住院自殺防治標準作業原則與處理流程。以住院自殺防治標準流程為例： 第一線醫療人員首先需要能辨識住院病人自殺高危險因子與徵兆， 符合高危險群病人 則進入 【一問】以 BSRS-5 及自殺意念篩檢，主動關懷、積極傾聽； 【二應】適當回應、支持陪伴，確認問題並提供資源與希望； 【三轉介】照會轉介中心團隊，提供進一步處遇與持續關懷。 （五）招募專案 管理師 新聘兩位個案管理師，加上本中心原本的一位專任個案管理師，經過一個月密集訓練與討論，建立共識默契及對於量表評估的一致性。 （六）進行個案 收案管理 共拜訪住院老人2,218人，拒絕篩檢142人 (6.4%)，完 成 第 一 階 段 篩 檢2,076人(93.6%)。 其中符合第二階段高風險個案管理390人(18.8%)。 最後，接受個管337人(86.4%)，拒絕個管 53 人(13.6%)。 （七）辦理個案 討論 針對特殊自殺個案，邀請精神科醫師、急診/家醫代訓醫師、社工與個管師進行個案 討論，共舉辦 27 場。

5 計畫項目與執行成果 工作項目 執行成果 （八）衛教教材開發
製作 5 類宣導與衛教海報，4 類三折式衛教單張，2 類病人版與家屬版之生命關懷 卡。 （九）建立工作手冊 建立「醫院自殺防治工作手冊」。 （十）針對家屬或病友進 行自殺防 治教育宣導 篩檢同時，針對家屬與病人進行自殺防治教育宣導，提供衛教單張。 對民眾舉辦「憂活與樂活 繽紛過生活」 課程。 （十一）與所轄衛生、醫 療及社政機關進行社區資 源連結與合 作 與桃園縣衛生局、心理衛生中心、自殺防治中心、生命線、張老師合作 自殺個案轉介關懷、授課與討論，並擔任桃園縣心理衛生及自殺防治委員。 （十二）提出本案未來推 廣試辦之 模式建議 醫療人員應定期參與自殺防治教育訓練，熟悉評估工具與標準作業流程，增加對自殺個 案的敏感度與處理能力。

6 主要成果一 住院老人 BSRS-5 與自殺意念的篩選、評估與追蹤 (工作項目三、五、六)

7 研究方法與步驟 一、研究對象 二、研究工具 本研究採結構式問卷及病歷查閱進行資料收集，
一、研究對象  本計畫於 2012 年 3 月至 2012 年 12 月止，以林口長庚紀念醫院 50 個病房 65 歲 以上的住院老人為對象，收案前事先詢問醫療單位照護成員與家屬意 見，排除瞻妄、 聽力或溝通能力障礙、及篩檢當下因身體疾病不適或具有 傳染性之老人，納入可能收案對象。  二、研究工具 本研究採結構式問卷及病歷查閱進行資料收集， 第一階段篩檢包含基本資 料、過去精神病史、身體疾病檢核表、簡式健康 量表（BSRS-5）、疼痛評估量表。 第二階段評估包含老人憂鬱量表(GDS-15)、健康生活品質調查問卷(SF-12)、 簡易智能狀態測驗(MMSE)。 追蹤關懷再次以 BSRS-5 與自殺意念進行評估，同時測量 GDS-15 及 SF-12， 以確認關懷成效。 除了基本資料由病歷資料取得外，身體疾病檢核表經由病人/家屬口述及病 歷資料 取得，其餘資料皆由問卷訪談收集。

8 住院老人自殺風險篩檢、評估與追蹤關懷流程

9 住院老人自殺風險篩檢、評估與追蹤關懷結果

10 第一階段篩檢 – 個案特徵 全部共 2,076人完成第一階段篩檢，平均年齡 75.4±7.0 歲，平均受教育年5.5± 4.6 年，BSRS-5 平均分數 4.5±3.7分。男性 53.7%，女性 46.3%。年齡層以 歲最多(49.7%)；75-84歲居次(38.5%)；再來 85 歲以上(11.8%)。多數為已婚 (68.1%) ，其次為鰥寡 (29.6%)。教育程度以國小最多(45.7%)，其次為未受教育 (29.9%)，再者為國中以上 (24.4%）。大多數為無業者(93.3%)。9.8%過去曾有 精神病史。 在 15 種慢性身體疾病上，最多前五名依序為高血壓(59.3%)、糖尿病(31.9%) 、 癌症(31.4%)、心臟病(27.1%)、腦血管疾病(15.7%)。 BSRS-5 總分＜6 分者佔 66.6%，≥6 分者佔 33.4%。最近一周 49.0%有焦慮， 54.4% 覺得容易苦惱或動怒，54.4% 覺得心情憂鬱，25.0% 覺得比不上別人， 69.1%有失眠狀況。最後 6.6%在最近一週曾有自殺意念。 在疼痛評估上，四 肢痛(46.1%)最多，下背部疼痛、腰痛(43.8%)次之，再來為肩頸痠痛(31.4%)。

11 第一階段篩檢- BSRS-5與自殺意念 比較 BSRS-5<6 與 BSRS-5≧6 住院老人特徵差異（N=2,076）
有自殺意念者 6.6% 。 有自殺意念者同時最近一週，84.7%有焦慮者、94.9%覺得容易苦惱或動 怒、97.8%覺得心情憂鬱、75.2%覺得比不上別人、87.6%有失眠狀況。 比較住院老人有無自殺意念的特徵差異上，發現性別、年齡、工作與否 未達顯著。但是住院老人有自殺意念相較於無自殺意念者，顯著比較容 易為其他婚姻狀 態、國小教育程度、有精神疾病史、慢性肺病及失智症、 肩頸痠痛、下背部痠痛或 腰痛、坐骨神經痛、全身關節痠痛或僵硬。也 顯著容易最近一週有焦慮、容易苦惱或動怒、心情憂鬱、覺得比不上別 人、失眠。

12 第二階段評估- BSRS-5與自殺意念 第一階段篩檢 BSRS-5≥6 或自殺意念＞1 者 390 人，接受第二 階段評估 319 人， 未接受 71 人，接受第二階段評估比率81.8%。 未接受評估原因包括身體太過虛弱、評估過程中身體突然不適，及病人拒絕 等。比較接受與未接受第二階段評估者，在性別與年齡上無顯著差別。 接受第二階段評估者，男多於女(52.7%：47.3%)。以 歲最多(55.2%)； 歲居次(34.2%)；再來 85 歲以上(10.7%)。 年齡 74.9±6.9 歲，平均受教育 ± 4.4年。多數為已婚 (67.4%) ，其 次為鰥寡 (29.2%)，再者為其他婚姻狀態 (3.4%)。大多數為無業者(92.8%)。17.6%曾有精神病史。慢性身體疾病最多前五 名為高血壓(62.4%)、糖尿病(29.2%)、 心臟病(28.8%)、癌症(28.5%)、腦血管疾 病(16.6%)。 BSRS-5 平均分數為 9.5±3.1 分，總分＜6 分者佔 1.3%，≥6 分者佔 98.7%。其中 最近一周 83.4%有焦慮、97.5%覺得容易苦惱或動怒、95.9%覺得心情憂鬱、 59.6%覺得比不上別人、92.2%有失眠狀況， 25.4%有自殺意念。 疼痛評估上，下背痛(57.1%)最多，四肢痛(56.1%)次之。

13 第二階段評估- GDS-15, SF-12 與自殺意念 GDS-15 平均分數為 7.5 ±3.6 分，總分＜5 分者佔 21.0%，≥5 分者佔 79.0%。 比較 GDS-15＜5 與 GDS-15≥5 住院老人特徵差異(n＝319) 將 GDS-15 總分以五分作為切點，GDS-15 總分＜5 分者佔 21.0%，≥5 分者佔 79.0%。比較 GDS-15＜5 與 GDS-15≥5 住院老人特徵差異上，發現性 別、年齡層、 婚姻狀態、教育程度、工作與否未達顯著。 但是 GDS-15≥5 者顯著比較容易是過去曾有精神疾病史，癌症，最近一周覺得容 易苦惱或動怒、覺得心情憂鬱，最近一周曾有過自殺意念、有下背部疼痛或腰痛 及坐骨神經痛，及有輕度或中度的認知障礙的問題。 SF-12 平均分數為 ±12.3，其中 PCS 平均分數為 27.6±6.0 分， MCS 為 37.4±10.5 分。 比較住院老人基本資料、BSRS-5 各項目、自殺意念、GDS-15、SF-12 及 MMSE的相關，發現自殺意念與過去精神病史、BSRS-5 分數、BSRS-5 各項目 的分數及 GDS-15 分數呈顯著正相關；與年齡、SF-12 及 MCS 呈顯著負相 關。

14 比較住院老人接受後續關懷在開案與結案症狀 分數的差異
共 319 位住院老人接受追蹤關懷，315 位完成結案(299人 BSRS-5 分數下降，10 人關懷期間死亡，6 人失聯)，結案率達 98.8%。4 位未結案者持續追蹤關懷。 比較這些個案在各種評量的開案與結案分數，包括 BSRS-5，GDS 15，SF-12。 全部都達顯著差異。BSRS-5，GDS-15，Suicide ideation 顯著降低，而所有 的生 活品質都顯著提高 。

15 主要成果二: 訂定醫院自殺防治標準流程、教材與工作手冊 (工作項目七、八、九)

16 住院自殺防治標準原則 16

17 住院自殺防治標準原則 17

18 林口長庚醫院住院病人自殺防治標準作業流程
辨識自殺高危險群 後續關懷 不符合 符合 常規照護 自殺高危險群 篩檢 一問 不符合 符合 BSRS-5≥6或 自殺意念≥2 常規照護 二應 三轉介 桃園縣自殺 防治中心 個管師 本院自殺防 治團隊 鼓勵精神科 回診 院外 院內 林口長庚醫院住院病人自殺防治標準作業流程

19 住院自殺防治標準原則與做法- 三折單張

20 老人憂鬱症與自殺防治宣導-三折單張

21 醫院自殺防治- 院內宣導海報

22 醫院自殺防治工作手冊 - 封面及目錄

23 醫院自殺防治手冊 - 內文

24 醫院自殺防治手冊- 內文

25 主要成果三- 醫院自殺防治教育與宣導 (工作項目一、二、七、十、十一)

26 重點病房宣導: 針對自殺高危險病房如腫瘤科、胸腔科、腎臟科、精神科等重點病房進行病房宣 導，共計舉辦 14 場，參與人數 361 人。 日期
地點 參與人數 7 月 13 日 胸腔及心臟外科系教學病房 19 人 7 月 24 日 一般外科病房 13 人 7 月 27 日 腫瘤科病房 23 人 7 月 30 日 腎臟科教學病房 16 人 7 月 31 日 精神科教學病房 42 人 8 月 1 日 復健科病房 39 人 8 月 7 日 33 人 8 月 15 日 心臟內科病房 8 月 16 日 婦癌科病房 26 人 20 人 8 月 20 日 腸胃科病房 10 人 8 月 30 日 14 人 9 月 25 日 胃腸肝膽科病房 27 人 10 月 5 日 胸腔外科病房 32 人 12 月 11 日 急診 24 人   小計 361 人 針對自殺高危險病房如腫瘤科、胸腔科、腎臟科、精神科等重點病房進行病房宣 導，共計舉辦 14 場，參與人數 361 人。

27 全院自殺防治研討會 連續七年每年舉辦全院自殺防治研討會 參與人數: 400人 時間 主題 主講人 主持人 8:30-8:50 報到時間
8:50-9:00 致詞 貴賓致詞 張家銘醫師 林口長庚 自殺防治中心 9:00-9:30 病人安全- 預防院內自殺事 件的 發生 林口長庚醫院自 殺防 治中心主任 劉嘉逸主任 林口長庚 精神科 9:30-10:30 自殺危機處理與談判 溝通技巧 張文瑞科長 台北市政府警察 局外 事科科長 林口長庚 自殺防 治中心 10:30-10:40 休息時間 10:40-12:10 自殺危機談判個案演 練與角色扮演 台北市政府警察 局外事科科長 12:10-12:40 自殺個案社工評估與 處遇 林婌芳社工員 林口長庚醫院 社 會服務處

28 醫療人員教育訓練 護理部在職教育，內科住院醫師固定加入自殺防治訓練課程 加上線上學習，共8438人參加 日期 主題 主講人 地點 人數
人數 3 月 日 護理部N2課程(第一梯次) 護理部督導 林口長庚 153 人 7 月 日 護理部N2課程(第二梯次) 111 人 7 月 25 日 醫院自殺防治標準 原則 張家銘醫師 台北長庚 89 人 7 月 31 日 醫院自殺防治 82 人 10 月 3 日 醫院自殺防治(內科R1) 71 人 10 月 日 護理部N2課程(第三梯次) 73 人 11 月 3 日 自殺防治的醫療面向 廖士程醫師 林口長庚全院演講 80人 11 月 8 日 憂活變樂活 繽紛過生活 余男文醫師 15 人 11 月 29 日 桃園長庚 30 人 ～ 8 月31日 醫院自殺防治標準原則 線上學習 林口桃園院區 台北院區 6,906 人 888 人  小計 8,438 人

29 針對家屬或病友進行自殺防治教育宣導 配合本計畫住院老人自殺風險篩檢的機會，三位個案管理師在邀請進入第一 階段篩檢同時，也對家屬與病人進行自殺防治相關教育與宣導，主動提供衛 教單 張，並做說明。

30 自殺個案討論會 每月定期舉行 自殺個案討論會，邀請各科住院醫師針對特殊自殺個案提出處置說明以及相關論文閱讀討論， 共舉辦 27 場次 日期
主題 主持人 主講人 1 月 31 日 使用砒霜自殺之個案討論 張家銘 方文嵩 2 月 29 日 重複自殺個案討論 /海洛因成癮自殺個案討論 林劭勳 3 月 28 日 因感情因素自殺之個案討論 李晉邦 3 月 29 日 住院老人個案討論（1, 2）BSRS-5 分數 14 分 黃怡靜 4 月 05 日 住院老人個案討論（3, 4）BSRS-5 分數 16 分 陳雅姍 4 月 16 日 住院老人個案討論（5）BSRS-5 分數 12 分 4 月 26 日 精神病患者自殺行為討論 /長期身體疾病憂鬱老人 簡振宇 4 月 30 日 住院老人個案討論（6）BSRS-5 分數 15 分 5 月 21 日 住院老人個案討論（7）BSRS-5 分數 15 分 5 月 25 日 農藥中毒產生瞻妄症狀之自殺個案討論 劉梵慧 6 月 4 日 住院老人個案討論（8）BSRS-5 分數 16 分 6 月 18 日 住院老人個案討論（9）BSRS-5 分數 8 分 6 月 25 日 住院老人個案討論（10）BSRS-5 分數 11 分 6 月 28 日 C 型肝炎干擾素治療後自殺行為增加之個案討論 黃渝琇 7 月 2 日 住院老人個案討論（11）BSRS-5 分數 9 分 7 月 23 日 住院老人個案討論（12）BSRS-5 分數 12 分 7 月 26 日 精神官能症病患自殺個案討論 王國政 8 月 6 日 住院老人個案討論（13）BSRS-5 分數 10 分 8 月 13 日 住院老人個案討論（14）BSRS-5 分數 11 分 8 月 20 日 喪偶女性自殺個案討論 葉維中 8 月 27 日 住院老人個案討論（15）BSRS-5 分數 8 分 9 月 10 日 住院老人個案討論（16）BSRS-5 分數 11 分 9 月 20 日 住院老人個案討論（17）BSRS-5 分數 9 分 9 月 24 日 住院老人個案討論（18）BSRS-5 分數 16 分 10 月 25 日 止痛藥自殺個案討論 11 月 29 日 BZD overdose 重複自殺個案討論 12 月 11 日 急診自殺個案異常事件討論 每月定期舉行 自殺個案討論會，邀請各科住院醫師針對特殊自殺個案提出處置說明以及相關論文閱讀討論， 共舉辦 27 場次

31 院外自殺防治宣導 日期 主題 地點 6 月 8 日 醫院自殺防治 澄清醫院 6 月 21 日 自殺概況與防治策略 桃園療養院
6 月 22 日 老人自殺防治 嘉南療養院 7 月 5 日 台灣自殺防治概況與防治策略 7 月 12 日 桃園自殺防治討論會 桃園縣衛生局 7 月 14 日 自殺防治守門人 新店慈濟醫院 7 月 15 日 自殺防治 台北市立療養院 8 月 18 日 淡水福容飯店 8 月 23 日 情緒管理與自殺防治 1 台北市警察局 8 月 24 日 情緒管理與自殺防治 2 9 月 3 日 自殺防治報告 澳門塔 9 月 6 日 臺大醫院 9 月 16 日 臺北市憂鬱症共同照護網 北市立聯合醫院松德院區 9 月 22 日 基層醫療自殺防治 桃園張老師 9 月 27 日 預防病人院內自殺防治 台中中山醫院 9 月 28 日 國軍英雄館 10 月 1 日 住院病人自殺防治 為恭醫院 10 月 9 日 花蓮門諾醫院 10 月 11 日 醫療院所自殺防治 台南市衛生局 自殺防治宣導 台中裕元酒店 10 月 18 日 高雄榮總醫院 10 月 20 日 自殺研討會 台中慈濟醫院

32 討論 – 高危個案的特徵與建議 本研究發現 33.4%的個案 BSRS≥6。一般社區調查 24.7%符合標準。全國自 殺防治中心過去的電話民調約 6.7%。可見住院老人嚴重比例較高。 而住院老人近一週有自殺意念的比例有 6.6%，也較一般電話民調 2.7%的 比例來的高，顯示住院老人自殺意念的比例是較為嚴重的。 較嚴重 BSRS-5 且有自殺意念的住院老人憂鬱分數較高，生活品質也較差， 也與疾病的種類及疼痛嚴重性有關 自殺意念未必等於自殺行為，也發現許多老人雖然有疾病的痛苦，仍抱 持希望或有活下來的理由。所以增加保護因子提供希望與活下來的理由 是重要的。建議第一線人員應適當與病人及家屬討論。 疾病與疼痛會增加老人自殺意念、憂鬱，也惡化生活品質。我們建議醫 療同仁對於疾病種類與嚴重性高，像是慢性病、癌症的患者，還有嚴重 慢性疼痛的患 者，也要優先關心。

33 討論 – 以BSRS-5篩選標準與程序 BSRS-5 % cumulative% 12.3 1 11.7 24 2 12.6 36.6 3 10.9 47.4 4 9.4 56.9 5 9.7 66.6 6 7.2 73.8 7 6.2 80.1 8 5.4 85.5 9 4.9 90.4 10 2.6 92.9 11 1.8 94.7 12 1.5 96.2 13 1.2 97.4 14 1.1 98.4 15 0.7 99.1 16 0.3 99.4 17 99.7 18 0.2 99.9 19 20 0.1 100 Total 當BSRS-5 以6分為切點，BSRS-5>6 有92.0%有自殺意念，BSRS-5<有8.0%有自殺意念 偽陽性過大會投入過多資源人力，也打擾到不會自殺個案。偽陰性過高可能放過會自殺的個案。 篩選太多個案而全部轉介，會讓中心工作量超過負荷。 我們建議住院自殺防治標準流程，以辨識 => 一問 => 二 應 >三轉介為處理的流程。 第一步並非以工具(BSRS-5 與自殺意念)直接篩檢，而 是辨識高危險群。 建議醫療人員應定期參與自殺防治教育訓練，熟悉 評估工具與標準作業流程，增加對自殺個案的敏感度與處理能力，成為自殺防治 守門人。 BSRS-5 Suicide ideation Presence Absence Total ≧6 126 (92.0) 567 (29.2) 693 (33.4) < 6 11 (8.0) 1372 (70.8) 1383 (66.6) 137 (100) 1939 2076

34 感謝衛生署計畫經費的支持