門 診 處 方 討 論 Acetylcysteine 用於預防顯影劑產生之腎衰竭.

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1 門 診 處 方 討 論 Acetylcysteine 用於預防顯影劑產生之腎衰竭

2 Patient: 王大炮 Age: 66 Sex: 公 Weight: 70kg 科別: 腎臟科 醫師: 王曦澔 診斷: 慢性腎衰竭、水腫 高血壓未明示 腎結石 自 藥名 劑量 單位 用法 途徑 天數 總量 N 1.Valsartan 160mg 1 Tab QD PO 21 2. Bisoprolol 5mg 0.5 11 3. Indapamide 1.5mg/SR tab Y 4. Acetylcysteine 10%, 3ml/amp 2 Amp Q12H 8

3 Acetylcysteine適應症： Mucolytic therapy:輔助緩解與各種呼吸疾病有關的黏液異常之黏度
1.本品是自然半胱胺酸(cysteine)的N-acetyl衍生物，其所含的硫氫基(SH)可斷裂黏液中黏多蛋白質的雙硫鍵(disulfide linkages)，因而降低黏液的黏度。 2.本品會刺激支氣管及黏液腺分泌涎黏蛋白(Sialomucins)，可降低痰液之黏稠度，並增加黏液的清除率，因此可減輕咳嗽的次數和嚴重度。

4 Paracetamol (Acetaminophen) overdose:
Acetaminophen會被細胞色素P450混合功能氧化脢系統(Cytochrome P450 mixed function oxidase system)轉化成高度活化之毒性中間產物N-acetyl-p-benzoquinonimine(NAPQI)可經由與Glutathione共軛結合而去毒性 Acetaminophen過量會造成肝臟內的GSH減少，使得Acetaminophen代謝中間產物N-acetyl-p-benzoquinonimine儲積而中毒 Acetylcysteine 可以維持肝臟內glutathione的濃度且可以直接與此有毒代謝物結合以增加排除減少肝臟毒性

5 治療乾眼症(dry eye syndrome)以5 % soln’ 1- 2 drops x tid –qid
Nephroprotective agent:

6 內科學誌　　2009；20：

7 (一)自由基之定義 自由基是一種帶著不成對電子且具有活性的化學中間產物，因為自由基並不符合八隅體理論，所以不穩定而具有化學活性。自由基的生成可以藉由給予能量破壞共價鍵，使其均勻斷裂而使分子帶有不成對電子，過氧化物( RO─OR )常作為自由基的反應物，加熱過氧化物可以使O─O鍵均勻斷裂，而產生RO‧自由基。 自由基對生物分子之傷害 　　生物分子，是指構成生物體的分子，為生物體的一種基本單位，通常為生物所特有，為有機化合物，包括醣類、脂質、蛋白質、核酸、維生素等若干類。 　　自由基，一般來說，對生物體具有毒性。具有毒性的原因，在於其通常會對細胞造成傷害，而擴及組織、器官等範圍，使生物體的構造或功能異常，造成疾病。 　　自由基之對於細胞會造成傷害，是因自由基與構成細胞的生物分子發生反應而起。其中所謂傷害，即是指自由基與生物分子發生反應，使生物分子的組成或結構改變，引起性質的改變，因而造成其生理功能的異常。

8 預 防 方 法 1. 術前輸液補充(periproceduralhydration )
預 防 方 法 1. 術前輸液補充(periproceduralhydration ) 術前給予靜脈注射等張碳酸氫鈉水溶液(154mmol/L)或生理食鹽水擴增血管內容積對於預防顯影劑腎病變可能是有幫助的建議自術前六小時開始給予154mmol/L的碳酸氫鈉靜脈輸液1mL/kg/hr(最多100mL/hr)至術後六小時，或術前2-12小時起給予1ml/kg/hr 0.9%生理食鹽水，為期24小時，其間必須留意病人的體液平衡狀態。

9 2. 選擇非離子性等張顯影劑 1993年，Barrett et al.57發現腎功能不良的病患使用LOCM出現顯影劑腎病變的風險比HOCM的來得低 2003年Aspelin et al.59針對有糖尿病且腎功能不良(Cr mg/dL)的病人比較使用 LOCM或 ISOCM結果顯示在高危險族群使用ISOCM又會比LOCM來得好。

10 3. 高劑量口服 N-acetylcysteine(NAC)
acetylcysteine可與NO 結合成S- nitrosothiol (為一較安定之強力血管擴張劑)，增加NO之生理活性，此作用亦可限制破壞perocinitrite 自由基的產生。因acetylcysteine 將與superoxide 自由基競爭NO，acetylcysteine亦會增加NO之合成並改善血流。

11 用法用量 PO 600 mg bid 2天 intravenous NAC (150 mg/kg over 30 minutes, followed by 50 mg/kg over four hours)

12 A prospectively study, randomly assigned either to receive the antioxidant acetylcysteine (PO 600 mg bid) and 0.45% N/S intravenously, before and after administration of the contrast agent, or to receive placebo and saline. Patients had an increase of at least 0.5mg/dL in the serum creatinine concentration 48hrs after administration of the contrast agent: 2% vs. 21% (relative risk, 0.1; 95% CI, ) NEJM 2000; 334:

13 One hundred eighty-three consecutive patients with impairment of renal function, undergoing coronary and/or peripheral angiography and/or angioplasty, were randomly assigned to receive 0.45% saline intravenously and acetylcysteine (600 mg orally twice daily; group A, n = 92) or 0.45% saline intravenously alone (group B, n = 91) before and after nonionic, low-osmolality contrast dye administration. The baseline serum creatinine concentrations were similar (1.5 ± 0.4 mg/dl in group A vs. 1.5 ± 0.4 mg/dl in group B; p = 0.37). An increase of 25% in the baseline creatinine level 48 h after the procedure occurred in 6 (6.5%) of 92 patients in group A and in 10 (11%) of 91 patients in group B (p = 0.22). In the subgroup with a low (<140 ml) contrast dose, renal function deterioration occurred in 5 (8.5%) of 60 patients in group B and in 0 of 60 patients in group A (p = 0.02; odds ratio [OR] 0.44, 95% confidence interval [CI] 0.35 to 0.54). In the subgroup with a high contrast dose, no difference was found (5/31 vs. 6/32 patients, p = 0.78). By multivariate analysis, the amount of contrast agent, but not the treatment strategy, was a predictor of the occurrence of contrast dye–associated nephrotoxicity (OR 2.58, 95% CI 1.1 to 4.9; p = 0.035). _J Am Coll Cardiol, 2002; 40:

14 Heart. 2005 August; 91(8): 997–999. doi: 10.1136/hrt.2004.053579.
Baker and colleagues prospectively randomised 80 patients with stable renal dysfunction undergoing cardiac catheterisation to intravenous NAC (150 mg/kg over 30 minutes, followed by 50 mg/kg over four hours) with isotonic saline hydration versus isotonic saline hydration alone. The NAC dose was based on a standard regimen used for paracetamol (acetaminophen) overdose. RCIN, defined as a 25% increase in serum creatinine, was significantly reduced in the NAC group compared to the control group (5% v 21%). Heart August; 91(8): 997–999. doi: /hrt

15 適應症: 學名: Acetylcysteine 規格含量: 20%, 5gm/25ml/bot 商品名: Hidonac
中文名: 解毒寧注射劑 藥品代碼: CACETY1 適應症: acetaminophen中毒之解毒劑 用法,用量: Acetaminophen中毒後儘早給予起始劑量150mg/kg,治療期間至少持續72小時 起始劑量150mg/kg灌注時間60分(至少成人以200ml 小孩以50ml 之5%葡萄糖或生理食鹽水稀釋) 維持劑量每小時50mg/kg每4小時一次 總計治療時間72小時(注射速率不宜過快)

16 學名: Acetylcysteine 規格含量: 10%, 3ml/amp 商品名: Encore 中文名: 安喀寶注射液
藥品代碼: WACETY1 適應症: 減少呼吸道黏膜分泌的粘稠性 用法,用量: 噴霧投與:成人每次1amp每天1-2次使用5-10日(小孩不需減量使用) 於支氣管內點滴:一選擇之使用型態每次1amp 耳囊或其他腔之點滴及洗滌:1次使用1/2amp-1amp 注意事項:acetylcysteine溶液(存於已開啟之amp或將之抽入於噴霧氣中)會顯現出紅色 但不影響本藥之效度

17 Q: Acetylcysteine本院只有amp劑型無口服劑型若要口服使用可以嗎?又該如何使用?
Ans: amp可以口服使用但是味道不佳有硫磺味 故建議加到沙士可樂或果汁中服用,因劑量為 600mg bid 故一次使用2amp

18 參 考 資 料 義大醫院門診處方核對教案 內科學誌　　2009；20： 顯影劑腎病變—個案報告和文獻回顧黃百寬 蔡金築 夏清智1 徐永勳1台北市立聯合醫院仁愛院區 一般內科 1腎臟科 臺 安 藥 訊VOL.4 ,NO 年08月07日 雙月刊 三總藥訊 91.04 Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al. Preventionof radiographic-contrast-agent-induced reductions in renalfunction by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 343: Briguori C, Colombo A, Violante A, et al. Standard vs double dose of N-acetylcysteine to prevent contrast agent associated nephrotoxicity. Eur Heart J 2004; 25: Baker CS, Wragg A, Kumar S, et al. A rapid protocol forthe prevention of contrast-induced renal dysfunction: theRAPPID study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 義大醫院電子處方集