妇科护理病历.

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1 妇科护理病历

2 目的与要求： 熟悉病史采集方法 掌握病史内容及盆腔检查 学会书写妇科护理病历

3 病史采集方法 采集病史时应态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致地询问病史 对危急患者在初步了解病情后应即行抢救
对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友 保守秘密的承诺，在可能的情况下要避免第三者在场

4 病史内容 一般项目 主诉 现病史 月经史 婚育史 既往史 个人史 家族史

5 病史内容：一般项目 询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式。

6 病史内容：主诉 简单明确地列举主要症状和病程。
妇科常见的症状有外阴癌痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。

7 病史内容：现病史 为病史的主要组成部分。 围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。可按照时间顺序进行询问。还需了解病人有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。

8 病史内容：月经史 询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经前期有无不适。
绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

9 病史内容：婚育史 包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系）、同居情况、冶游史、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间。 采用的计划生育措施及效果。

10 病史内容：既往史 询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。
询问药物过敏史，并说明何种药物过敏。

11 病史内容：个人史 询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好。

12 病史内容：家族史 父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。

13 身体评估内容 （－）全身体格检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。

14 身体评估内容 （二）腹部检查：是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。
视诊：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁病、腹直肌分离等。 触诊：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否们到包块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起以及有无压痛。 叩诊： 有无移动性浊音存在。如为合并妊娠妇女，应检查宫底高度、胎方位、胎心率及胎动等。

15 身体评估内容 (三）盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。
检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、被片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。

16 盆腔检查 ：基本要求 态度和蔼，动作轻柔。 检查前排空膀胱，大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 防止交叉感染，一人一单一手套一器械。
一般妇科检查均取膀跳截石位。 避免于经期作盆腔检查。 未婚妇女禁作双合诊和阴道窥器检查。 凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚病人，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在肌内注射派替定后，甚至在骶管麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。

17 盆腔检查 ：检查方法 （1）外阴检查 （2）阴道窥器检查 （3）双合诊及三合诊 （4）直肠—腹部诊

18 盆腔检查：记录 外阴 发育情况、婚产类型。 阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。
外阴 发育情况、婚产类型。 阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。 子宫颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。 附件 有无块物、增厚、压痛。如扪及肿物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。

19 身体评估内容 （四）诊断及辅助检查 血、尿、便三大常规检查。 相关的实验室检查项目及相应的物理学诊断，如超声检查、X线检查、内镜检查等。

20 再见！