慢性偏头痛 (chronic migraine,CM) 吉林大学第二医院神经内科 于挺敏.

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1 慢性偏头痛 (chronic migraine,CM) 吉林大学第二医院神经内科 于挺敏

2 2004年国际头痛学会将头痛分为14类(ICHD-Ⅱ)
继发性头痛 ⑴头和/或颈部外伤所致的头痛 ⑵头和/或颈部血管疾患所致的头痛 ⑶非血管性颅内疾病引起的头痛 ⑷某些或某种物质戒断所致的头痛 ⑸感染所致的头痛 ⑹代谢疾病所致的头痛 ⑺头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、 牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 所致的头痛 ⑻精神疾患所致的头痛 ⑼脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛 ⑽其他类头痛 原发性头痛 ⑴偏头痛 ⑵紧张型头痛 ⑶丛集性头痛和其他三叉 神经自主神经性头痛 ⑷其他原发性头痛

3 偏头痛 无先兆偏头痛 有先兆偏头痛 可能为偏头痛前驱 的儿童周期综合症 视网膜性偏头痛 偏头痛并发症 可能的偏头痛 有偏头痛头痛的典型先兆
有非偏头痛头痛的典型先兆 无头痛的典型先兆 有先兆偏头痛 家族性偏瘫性偏头痛 散发性偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛 可能为偏头痛前驱 的儿童周期综合症 周期性呕吐 偏头痛 腹型偏头痛 儿童良性阵发性眩晕 视网膜性偏头痛 慢性偏头痛 偏头痛持续状态 偏头痛并发症 不伴脑梗死的持续先兆 偏头痛性脑梗死 偏头痛诱发的癫痫发作 可能的无先兆偏头痛 可能的偏头痛 可能的有先兆偏头痛 可能的慢性偏头痛

4 慢性偏头痛诊断进展 1982年：Mathew首次描述发作偏头痛患者头痛频率增加， 至出现每日或几乎每日的头痛的慢性每日头痛的现象
1987年：Mathew提出转化型偏头痛（TM）的名词 1993年：Mathew将TM分为与药物过度使用有关和无关两种亚型 1994年：Siberstein and Lipton提出的TM诊断标准并于1996年进行修正 1995年：Manzoni提出了CM的诊断标准 无先兆偏头痛每周持续至少6天，持续至少1年 1.Mathew NT,et al Transformation of episodic migraine into daily headache: analysis of factors. Headache 2.Mathew NT. Transformed migraine. Cephalalgia 3. Mathew NT . Transformed migraine. Cephalalgia 4.Silberstein SD, et al.Classification of daily and near-daily headaches: proposed revisions to the HIS criteria. Headache 5. Manzoni GC,et al.Classification of chronic daily headache byInternational Headache Society criteria: limits and new proposals. Cephalalgia.1995.

5 慢性偏头痛诊断标准 2004年：ICHD-II首次提出了CM的诊断标准，作为偏头痛的并发症之一 A：偏头痛发作≥15d/月，持续至少3个月
B：头痛特点符合无先兆偏头痛C和D： 1.至少满足如下2条： 单侧；搏动性；中或重度疼痛； 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 2.至少满足如下1条：恶心和/或呕吐；畏光和畏声 C：不归因于其他疾病 . 如患者同时存在MOH，要在停用过量药物2个月以后头痛无缓解才可诊断

6 慢性偏头痛诊断标准 2006年：IHS修订了ICHD-II 关于CM的诊断标准（ICHD-2R）
A：头痛（紧张型和/或偏头痛）≥15d/月，持续至少3个月 B：既往有至少5次无先兆偏头痛发作 C：偏头痛≥ 8d/月，至少持续3个月，满足C1和/或C2 1.至少满足如下2条： 单侧；搏动性；中或重度疼痛；身体活动可加重或诱发头痛； 至少满足如下1条：恶心和/或呕吐；畏光和畏声 2. 在上述C1头痛特点出现之前应用曲坦类或麦角胺头痛可缓解 D：无药物过量应用，不归因于其他疾病

7 B.规律过量服用一种或多种下列急性/对症治疗药物 >3个月 1.麦角胺、曲坦类、阿片类或复合止痛剂≥ 10d/月；
2006年：IHS修订了ICHD-II 关于MOH的诊断标准（ICHD-2R） A.存在≥ 15d/月的头痛； B.规律过量服用一种或多种下列急性/对症治疗药物 >3个月 1.麦角胺、曲坦类、阿片类或复合止痛剂≥ 10d/月； 2.单方止痛剂或含麦角胺、曲坦类、阿片类中的任何一种 复合剂≥ 15d/月 C.头痛在药物过量使用期间进展或明显加重。

8 慢性偏头痛的机制 慢性偏头痛的发病机制尚不明确，可能与疼痛调节功能下降有关，偏头痛发作期间神经元生理学发生改变，从而释放神经肽如P物质、CGRP，产生血管周围神经源性炎症，继之对正常感觉刺激的敏感性增加，多次偏头痛发作会使脑内感受器敏感性增加，继之降低后者的阈值并扩大其范围，并因此偏头痛趋于慢性化。 中枢致敏 PAG区调节 NO的释放

9 偏头痛慢性化的危险因素 国外研究显示发作性偏头痛患者中每年有2.5%发展为慢性偏头痛 女性 年龄:
受教育程度：高中以下学历＞研究生以上学历 3倍 社会经济地位低 精神神经共患疾病及人格改变 应激性生活事件 咖啡因过度摄入 病程：EM： 年---CM： 年 肥胖：BMI25 ~ 29.9kg /m2为正常体重的3倍多 初发头痛发作频繁 5-9次/月，≥10次/月具有决定性，EM3.54d/m，CM 6.48d/m 睡眠障碍 药物过量使用 Bigal ME,et al.Acute Migraine Medications and Evolution From Episodic toChronic Migraine: A Longitudinal Population-Based Study.Headache.2008. Scher AI, Lipton RB,et al.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.pain.2003. 周冀英等.发作性偏头痛慢性转化的危险因素分析.中国疼痛医学杂志.2011.

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11 偏头痛慢性化的危险因素 ——涉及的药物种类
偏头痛慢性化的危险因素 ——涉及的药物种类 国内： 含咖啡因的复方制剂麦角胺 去痛片（氨基比林、非那西丁、咖啡因、 苯巴比妥） 米格来宁（安替比林、咖啡因） 脑清片（氨基比林、咖啡因） 复方阿司匹林（阿司匹林、非那西丁、咖 啡因） 某些中成药 另有少数过量使用布洛芬、对乙酰氨基酚、曲马多、麦角胺者 国外： 复合止痛剂 单方止痛剂 急性复方制剂 阿片类 曲坦类

12 慢性偏头痛的危害 CM占慢性头痛的53.8% CM的合并疾病明显较多：心血管疾病、鼻窦炎、哮喘、胃肠道溃疡、眩晕和精神类疾病的风险增大 倍 CM较其他偏头痛，患高脂血症、哮喘、抑郁、双相障碍、和焦虑障碍的风险也增高 台湾 年的头痛数据库 CM较EM：功能性残疾增加4-6倍 抑郁焦虑增加2-3倍 Rev Neurol，2012，May 16；54（10）629-37

13 慢性偏头痛对日常生活的影响 8.2% 2.2% 33.8% 12.3% 24.3% 57.4% 18.2% 58.1% 9.5% 36.9%
Marcelo E. Bigal, et al. Chronic migraine in the population Burden, diagnosis, and satisfaction with treatment.Neurology.2008.

14 慢性偏头痛的治疗 慢性偏头痛 无药物过量 有药物过量 停止过量使用的药物 药物治疗 非药物治疗 药物预防治疗 急性止痛药物治疗
调整生活方式 去除危险因素 避免诱因 物理及针灸治疗 药物治疗 非药物治疗 药物预防治疗 急性止痛药物治疗 避开过量使用的药物 托吡酯 肉毒毒素A 丙戊酸钠 唑尼沙胺

15 慢性偏头痛的治疗 1.良好医患沟通和详细的病情宣教 （一）伴MOH的治疗： 戒药，改善戒药症状，预防复发 2.戒药：推荐采用突然停药的方式
3.改善戒药症状 戒药成功：指无头痛或每月头痛少于15天， 服用引起头痛的药物每月＜ 10天， 或者每周头痛天数减少大于50%。

16 慢性偏头痛的治疗 （一）伴MOH的治疗： 戒断综合征： 症状表现：头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、 睡眠障碍、不安、 焦虑、紧张 情绪等
持续时间：2-10天，平均3.5天 治 疗：对症治疗和支持治疗。包括： 止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦类、催眠药、 肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角碱、补液等

17 慢性偏头痛的治疗 （二）非药物预防治疗： 1.调整生活方式： 2.去除可干预的危险因素： 3.避免急性发作的诱因：
4.物理治疗（颈神经刺激）、中医针灸等

18 慢性偏头痛的治疗 （三）药物预防治疗 目的：减少头痛发作频率、持续时间及程度 1.药物的选择原则： A.个体化原则：
B. 单药，最小有效剂量起用，缓慢加量。 C.观察期4-8周。 D.发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。 E.若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则， 应换用第二种预防性治疗药物。

19 小剂量托吡酯50mg/d治疗慢性偏头痛头痛天数的
随机双盲安慰剂对照平行组研究 20.8 20.3 20.6 20.9 15.3 8.1 Silvestrini M,et al.Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia.2003.

20 肉毒毒素A155U-195U治疗慢性偏头痛PREEMPT的合并分析
-6.6 -8.4 -10.8 -11.7 p＜0.05有统计学意义 1. Lipton RB,et al.OnabotulinumtoxinA for Treatment of Chronic Migraine pooled analyses of the 50 week PREEMPT clinical program.Headache.2010.

21 托吡酯75mg/d与丙戊酸750mg/d对比治疗慢性偏头痛
Bartolini M et al.Efficacy of Topiramate and Valproate in Chronic Migraine. Clin Neuropharmacol.2005.

22 国内200mg,bid-300mg,bid（400-600mg/d） 国外750mg/d-1,000 mg/d 加巴喷丁
药物 剂量 副作用 β受体阻滞剂 普萘洛尔 无 抗癫痫药 ★托吡酯 50mg/d、100mg/d 共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻 丙戊酸 国内200mg,bid-300mg,bid（ mg/d） 国外750mg/d-1,000 mg/d 恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常 加巴喷丁 2400mg/d---CDH 思睡、眩晕、恶心、共济失调 普瑞巴林 75 mg 思睡、眩晕、异常思维、便秘、疲乏无力 唑尼沙胺 起始25mg/d,每周加量25mg，至200mg/d （常用100mg/d） 或起始50mg/d,最大量至400mg/d 疲乏无力,反应迟钝，消化道症状、烦躁不安、感觉异常 抗抑郁剂 氟西汀 20mg/d-40mg/d---CHD 度乐西汀 60mg/d 钙离子拮抗剂 氟桂利嗪 缓解肌肉张力药物 替扎尼定 2-24mg/d—CDH 思睡、口干、虚弱、眩晕 ★肉毒毒素A: 155U-195U（大样本） 注射部位的疼痛、肿胀和淤斑，眼睑下垂、局部无力、面部不对称、感冒样不适、口干、皮疹和瘙痒等不良反应 美金刚 10mg/d-20mg/d 睡眠增多、虚弱、情绪改变 Hans-Christoph Diener et al.Treatment of chronic migraine.2011.

23 慢性偏头痛的治疗 （四）怎样兼顾伴发症状或疾病选择药物 疾病 药物 偏头痛+高血压 β受体阻滞剂 偏头痛+心绞痛 钙通道拮抗剂 偏头痛+紧张
偏头痛+抑郁 三环类抗抑郁药 TCA，SSRI，文拉法辛 偏头痛+失眠 TCA 偏头痛+低体重 偏头痛+癫痫 丙戊酸盐、托吡酯 偏头痛+躁狂

24 慢性偏头痛的治疗 （五）慢性偏头痛急性发作治疗： 曲坦类,NSAID等，避免使用过度使用的药物 （六）中医中药

25 结 语 1. 慢性偏头痛是偏头痛的并发症之一，对患者生 活质量的影响较发作性偏头痛更为严重 2. 慢性偏头痛发病机制不清，但有很多因素可以
结 语 1. 慢性偏头痛是偏头痛的并发症之一，对患者生 活质量的影响较发作性偏头痛更为严重 2. 慢性偏头痛发病机制不清，但有很多因素可以 促进发作性无先兆偏头痛转化为慢性偏头痛。 3. 慢性偏头痛中约80%伴急性止痛药物过度使用， 该类患者应首先停用过量应用的急性止痛药 4. 慢性偏头痛的治疗应在避免危险因素、进行非 药物治疗的基础上，积极预防药物治疗

26 谢谢！