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第二章医学思维与学习 第一节 医学思维概述 第二节 临床医学诊治决策思维.

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1 第二章医学思维与学习 第一节 医学思维概述 第二节 临床医学诊治决策思维

2 第一节医学思维概述 (自学为主) 一、医学思维的概念 二、医学思维的产生与发展 三、医学思维的类型及其特征 四、医学思维方法

3 调查 社区市民对医疗服务评价的思考: 上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下:

4 优秀9-10分,14.9%; 一般8-6分,71.8%; 不满意<6分,13.3%;
平均分为7.17分,低于中线(8分)8.3个百分点,特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。

5 医患关系的认识 患者基于自己(或其家属)的选择,发出求医行为后,在接受医务人员医学诊疗服务时,患者与医方(医、护、技、管、工)自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的,是利益的统一体。

6 知情同意权的作用 体现对患者的尊重,增加患者对医师的信任度。 有利于患者理解疾病发生,发展和转归中的不可预见性和意外性。
有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。

7 美国法院对医患关系要素的判断 1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。
2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。 3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。 4、罪责在于违反公认的操作标准。 5、必须存在损害或伤害的结果,即身体的或心理的。 6、因果关系,即最近原因,必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。

8 病人就诊的价值思考 医疗技术价值:有效性、先进性、 经济性、安全性; 费用支出:直接性、间接性(交通、 营养、陪护、就医误工等);
非费用支出:时间、精神、精力等。

9 第二节 临床医学诊治决策思维 一、临床诊断思维 二、临床治疗思维 三、临床护理思维 四、临床循证思维

10 案例(早期诊断) 颇有名望的外科教授,平时体健,不吃药不打针,经常放弃例行体格检查,一天晚饭后腹痛难忍,解痉止痛药无效,送急诊,自诉得了“肠梗阻”。

11 体检: 腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺,出现休克,BP↓,抢救无效。

12 尸解: 肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块,边缘不清,中央坏死出血,穿破肝包膜,形成急性腹水,病理切片为肝细胞性肝癌。

13 提示: 例行体检,B超也可帮助发 现肿瘤,早期诊断、早日治疗, 手术也许会有希望。

14 一 、临床诊断思维 (一)诊断概念 诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。

15 (二)诊断的形成 诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识,后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。

16 诊断疾病的具体步骤是: (1)详问病史:病史主要包括:主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产史等。

17 (2)体格检查: 对患者进行全面系统的体格检查,所获取的阳性体征是疾病的客观表现,对诊断有重要价值。即使是阴性体征,也是确诊的重要反证。

18 (3)辅助检测: 进一步获取诊断资料。 对诊断具有重要参考价值。 有些检查结果有助于确诊。

19 (4)印象诊断:依据病史、体检和辅助检查所收集的资料,进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维,形成对疾病本质的初步认识。

20 (5)假设诊断:在印象诊断的基础上,制订一个可行的治疗方案,加以治疗。如果病情好转或痊愈,证明诊断可以确立。否则,诊断可能有误。进一步做特殊检查。

21 (6)最后诊断:通过以上步骤,仍不能确立诊断,可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡,争取尸检,以确定最后诊断。

22 (三)诊断术的发展 (1)检体诊断: 有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。

23 (2)试验诊断: 包括:血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查;肝、肾、内分泌及免疫功能的检测;染色体、遗传基因的检查等等。

24 (3)仪器诊断: 如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。

25 (4)试疗诊断: 在临床实践中,有时用多种诊断方法仍难确诊,可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗,如有显著疗效,即可确定诊断。

26 (5)病理诊断: 病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断,病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置,一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果,多为参考诊断。

27 (四)诊断思维失误 1、先入为主 2、只看表面 3、经验主义 4、片面局限

28 案例(治疗技术I) 中等规模医院患者,男性,64岁, 转移性腹痛6小时伴恶心呕吐, WBC 数12000 /mm3,急性阑尾
手术,术后二天内无大不适, T: 37.5℃, P: 84/分。

29 第三天,诉腹胀,恶心,BP↓,HR↑,腹部膨隆,X线示腹腔游离气体,腹穿血性腹水,未等剖腹探查,休克,抢救无效而死亡。

30 回顾手术: 主治大夫主刀,助手为实 习医生,剪线用尖头直剪。

31 损伤肠道?损伤其它脏器? 尸解: 回肠穿孔,医源性损伤
分析: 术后并发腹膜炎:断端问题? 损伤肠道?损伤其它脏器? 尸解: 回肠穿孔,医源性损伤

32 二、临床治疗思维 (一)疾病治疗的涵义 临床治疗方案的确定,是一个 实践、认识、再实践、再认识 不断循环的往复,不断提高认
识接近病人实际情况的心理 过程,同样具双重价值的权衡。

33 (二)疾病治疗的方法 1.按医学体系分 (1)传统医学疗法 (2)现代医学疗法

34 2.按治疗对象分 (1)男 科 (2)妇产科 (3)儿 科 (4)老年科 (5)内 科 (6)外 科

35 3.按疾病部位分 ⑴神经系统疾病;⑵精神系统疾病 ⑶内分泌系统疾病;⑷运动系统疾 病;⑸呼吸系统疾病;⑹消化系统 疾病;⑺血液系统疾病;

36 ⑻循环系统疾病;⑼泌尿系统 疾病;⑽口腔系统疾病;⑾感 官系统疾病;⑿免疫系统疾病;⒀皮肤系统疾病。

37 4.按治疗手段分 ⑴药物疗法;⑵手术疗法;⑶针灸 疗法;⑷按摩疗法;⑸心理疗法; ⑹生理疗法;⑺物理疗法;⑻食物
疗法;⑼营养疗法;⑽气功疗法。

38 (三)治疗性医源性疾病的预防 2.对诊断不明者应更慎重 3.力争彻底治疗 4.防治本身疾病 5.医护要认真负责 6.提高患者认识
1.不断提高诊疗水平 2.对诊断不明者应更慎重 3.力争彻底治疗 4.防治本身疾病 5.医护要认真负责 6.提高患者认识

39 案例(治疗技术II) 男性,52岁,拟诊肺Ca,准备手术。术前一天早上静脉滴注5%葡萄糖盐水1000ml,10时半左右输液滴完,家属通知护士,护士匆匆换上另一瓶盐水。

40 10分钟后,病人出现烦躁,呼吸困难,颜面青紫,全身抽搐,随即昏迷,抢救无效,呼吸心跳停止

41 尸解:明确死因 脑表面大小血管血流像串珠,断断续续;向心包腔注满清水,用尖刀轻捅右心,无数气泡溢出水面。

42 病理诊断: 1、内脏(心、肺、脑、肠)血管空气栓塞。 2、右肺上叶支气管鳞形细胞Ca,II级。 3、两肺淤血水肿。

43 三 临床护理思维 (一)护理的意义 在临床医学中,护理(nursing)是指健康者对患者的生活照顾和简单的常规治疗或急症处理,所以,护理既有生活护理也有医疗护理。 俗话说:“三分治病,七分养。”

44 (二)护理的类型 1.家庭护理:由家人进行生活和医疗护理。 2.园所护理:这里所以说的 “园所”是指幼儿园、托儿所。

45 3.医院护理:患者住入医院时,由专职护理人员护理。
(1)特级护理:对病情危重或需要随时抢救的患者,有专人护理,昼夜严密观察患者病情的变化,如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。

46 (2)一级护理:对不需要抢救的重病患者,给予一级护理。这类患者要严格卧床休息,严密观察病情变化,注意血压、脉搏及呼吸的改变。

47 (3)二级护理:饮食起居有一定困难的患者,不必绝对卧床,可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外,在生活上给予必要的协助。

48 (4)三级护理:对于病情较轻,生活可以自理的患者,可行三级护理。

49 4.康复护理:一些急性病治愈恢复期及慢性病的患者,以住入康复医院疗养为宜。

50 5.急救护理:这指患者在家庭或公共场所急性发病时,由家人或路人给予临时的治疗护理。如冠心病患者,心绞痛发作,平卧休息,含化硝酸甘油片,症状缓解后送医院

51 (三)护理失败原因 1.家庭护理失误原因 (1)缺乏医护知识 (2)粗心大意 (3)失去耐心

52 2.医院护理失误原因 (1)缺乏职业道德 (2)护理工作失职 (3)护理技术不精 (4)违反操作规程

53 (5)执行医嘱不力 (6)忽视心理护理 (7)护理管理混乱 (8)观察病情粗心

54 案例(预后估计) 国内著名泌尿外科,男性肾结石患者,体格魁梧,左肾结石堵塞肾盂肾盏而丧失功能切除术后,三天恢复,喝流汁稀饭,大夫嘱下床走动,诉伤口疼痛无力气。

55 术后五天,开始和邻床病人说笑,坐起取杯,人倒床上抽搐,极度痛苦,烦燥喘气,呼之不应,经抢救无效,心跳停止。

56 尸解: 肺A和部分心室输出道塞满血块,下腔V和右肾V内膜光滑,左肾V残端内膜粗糙面上有残留小血块,即为肺A血栓栓子的根源。

57 死亡原因: 肺A栓塞导致血流循环衰竭 提示: 一般病人术后一、二天该
下床走动。

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59 四、临床循证思维 (一)基本涵义 循证医学(evidence-based medicine, EBM)是遵循政局的临床医学。其核心思想是医疗决策应建立在新近最佳临床科学研究证据,以达到临床医疗决策的科学化。

60 (二)参与因素 知识 证据 1、病人资料 2、基础、临床、 流行病学研究 3、随机对照试验 4、系统综述 病人/医生因素 (1)文化信仰
(2)个人的价值 外部的规定和限制 1、政策法律 2、社会标准 3、时间 4、医药费报销 知识 临床决策 指南 伦理道德

61 (三)实践方法 1、确定拟弄清楚的临床问题 2、检索有关的医学文献 3、严格的文献评价 4、应用最佳成果于临床决策
5、通过实践,提高学术水平 I 疑难 重要 发展 提高 II 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 III 真实性 可靠性 适用性 IV 肯定最佳证据:临床应用 无效或有害:停止/废弃→临床应用 难定的证据:提供进一步研究 V 终身继续教育 前后比较评价 提高临床水平

62 下次讲课内容 请预习第三章 创造性思维


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