嬰兒觀察與心理治療師的訓練 (Tavistock Model)

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1 嬰兒觀察與心理治療師的訓練 (Tavistock Model)
主講：林玉華 輔仁大學副教授 日期：2008/10/18

2 壹 歷史 弗洛伊德：要求同事及學生觀察自己的小孩，以驗證他所提出的嬰兒期的性 小漢斯的父親觀察自己的小孩 榮格觀察自己的女兒，Agathli
壹　歷史 弗洛伊德：要求同事及學生觀察自己的小孩，以驗證他所提出的嬰兒期的性 小漢斯的父親觀察自己的小孩 榮格觀察自己的女兒，Agathli 卡爾亞伯拉罕觀察自己的女兒，熙妲（Hilda） Hug-Hullmuth觀察自己的外甥 克萊恩觀察自己的兒子。

3 貳　嬰兒觀察作為心理治療師的訓練課程 Esther Bick 於 1948 年在英國倫敦的 Tavistock 診所開始以「嬰兒觀察」研究嬰兒的發展，並以此為兒童心理治療師的訓練課程之一。 迄今每年至少有 100 位學生繼續嬰兒觀察的研究。

4 1960 年倫敦的精神分析學院（Institute of Psycho-Analysis）也開始以「觀察嬰兒」作為訓練精神分析師的基本課程之一。
目前以觀察嬰兒做為兒童心理治療師的訓練課程的國家有：義大利、法國、西班牙、挪威、德國、南美洲的幾個國家、澳洲、加拿大、日本、美國和台灣。（Miller etc., 1993）。 嬰兒觀察研究法因而成為臨床工作者和研究者之間的溝通橋樑。

5 一　嬰兒觀察的目的 Bion:「從經驗中學習（learning from experience）」 瞭解嬰兒 觀察員的學習

6 瞭解嬰兒 學習了解嬰兒如何溝通以及母親如何了解嬰兒的需求 早期的情緒發展及其內在世界的形成過程與因素。
描述嬰兒和周圍的人(包括觀察員)之間關係的發展 嘗試瞭解嬰兒的行為和溝通模式的潛意識意義 瞭解家庭互動關係的動力特質

7 主導家庭成員的人格及關係的內在世界 嬰兒人格的產生（發展）、環境與嬰兒天生特質的互相影響、及家庭成員支持系統（holding environment）的優缺點。

8 修習嬰兒觀察的好處 修習嬰兒觀察可以幫助學生了解兒童在嬰兒時期的感受。 增加對兒童非語言行為與行為的了解。
 修習嬰兒觀察可以幫助學生了解兒童在嬰兒時期的感受。 增加對兒童非語言行為與行為的了解。 當學生在與母親面談時，更明白母親對孩子成長史的說明。 給每一個學生機會，在嬰兒的家中觀察嬰兒出生之後的發展，以及嬰兒與他的家人的關係，找出這些關係是如何出現與發展。 可以在每週一次的討論會中與其他的同學比較、對照彼此的觀察。

9 觀察員的學習 使準心理治療師有機會瞭解嬰兒與家人最原始的情緒互動。
觀察員在觀察嬰兒與家人的互動過程中的情緒反應，可做為觀察員成為治療師在臨床經驗中的準備。 觀察員學習同理嬰兒的內在世界、嬰兒內在世界的形式與結構、及認識嬰兒內化進去的客體關係的模式。

10 觀察員學習觀察自己在觀察過程中的反應： 對家庭不同成員的認同、在訪問觀察中自己的定位與角色、自己觀察過程中是否認同家庭中某個成員的特質或角色、自己如何面對在觀察過程中所引發的情緒反應，如焦慮、挫折、不確定感、無助感及個人的限度與困境等、在觀察過程中由於情緒反應而引發的個人問題。 ***根據 Bion （1962）一個足夠好的觀察員如同一位心理治療師一樣可以有修正嬰兒與母親間負面的互動關係。

11 二　觀察內容 觀察內容應包括： 1.嬰兒的身體及生理經驗如何？（這是嬰兒的心智及情緒建立過程的主要經驗）如生理需求被滿足的方法與頻率？與母親身體接觸的經驗如何？ 2.嬰兒與母親的關係：特別是哺乳過程、及母親安撫嬰兒及照顧嬰兒的整體經驗。如嬰兒如何表達自己的需求？母親如何回應嬰兒的需求？嬰兒對母親的回應態度與方法的反應又如何？嬰兒的表達又如何影響母親與嬰兒的關係？

12 3.斷奶的過程如何發生？它對嬰兒和母親的影響及意義如何？如嬰兒對吸母奶與奶瓶的反應？母親如何詮釋嬰兒段奶時的反應？母親的詮釋又如何反應母親的心情及其與嬰兒的關係？
4.嬰兒以象徵表達及探索他的心智（state of mind）的能力如何？如在玩玩具和遊戲過程中如何象徵性的表達他對斷奶的感覺、對母親不在時的反應及忍受力、及當嬰兒開始長大並意識到兄弟姊妹間的競爭力時的反應、還有他對父親的感覺如何等？

13 5.母親及家中其他成員對嬰兒所帶來的家庭變化，及嬰兒無限的要求的反應如何？當母親經驗到嬰兒無法被滿足、被困擾、憤怒、及被拒絕時，母親如何回應嬰兒這些情緒？
6.兄弟姊妹對嬰兒的誕生的感覺及它們的心智過程，及它對母親與嬰兒的關係的衝擊如何？ 7.母親與其他家庭成員的關係如何？如丈夫、自己的母親、丈母娘、其他的孩子等。

14 參　觀察方法 一、與父母親會面 二、觀察過程 三、督導學習 四、由經驗學習

15 一、與父母親會面 解釋自己有興趣研究家庭情境中嬰兒的發展，希望把觀察當作兒童發展專業研究的一部分。
強調任何與治療或心智健康有關的事都不在此項學習之列，強調自己只在一旁觀看嬰兒與父母的互動、能力和活動，及嬰兒的日常作息，希望被觀察的家庭不要因為觀察員的出現而改變其日常生活作息。

16 二、觀察過程 固定在每週同一個時間拜訪某個家庭一個小時，持續一年。
事後做記錄：記錄時必須儘量詳細記下所觀察到的每一個細節。任何推論、猜測，及記錄者個人的反應通常不是記錄內容的一部分。 可以提供一些絕對必要的個人訊息，但除此之外，不給太多個人訊息 觀察員的角色是主動傾聽者，而不是空白的被動者

17 觀察者學習遵循母親、嬰兒和其他家庭成員的引導，其所扮演的角色隨著家庭對他的認識愈來愈深，而有所變化，例如，嬰兒會漸漸和觀察員玩遊戲，或對話，因此觀察員要在經驗中學習釐清自己的角色。
釐清兩種焦慮：觀察員對新任務不熟悉而有的苦惱（主動反移情）、及源自於母親和嬰兒之間的緊張（被動反移情或投射認同）。 觀察員被邀請進入一個家庭的親密關係裡，非常貼近小嬰兒的照養過程，不只是社交拜訪。藉由觀看餵食、洗澡、換尿布、抱，及母親對新生兒的所有反應，觀察員參與了母親和嬰兒生命中最脆弱的時刻。觀察員在這過程所經驗到的，不只是表面的感覺，而是內在的震盪。

18 三 督導學習 參加一個由五名觀察員所組成的小組，每週見一次面，每次約一個半小時，由督導和成員們一起研究觀察的內容。
三　督導學習 參加一個由五名觀察員所組成的小組，每週見一次面，每次約一個半小時，由督導和成員們一起研究觀察的內容。 督導內容包括：怎麼介紹自己？要把自己安置在房間裡的哪個位置？什麼時候坐下來？要不要脫掉外套？要不要接受主人招待的茶水？面對受訪家裡迷人的、惡霸的、干擾人的或黏人的其他小孩，該怎麼回應？在觀察期間，面對其他人的到訪該如何處理？該怎麼結束，怎麼離開等等。要說多少話？父母問及照顧嬰兒的專業知識時，怎麼處理？怎麼找到個人與專業之間的平衡點等？

19 藉由嬰兒觀察瞭解自我：觀察員可能會擔心他們的觀看會破壞母嬰之間親密的私密關係。在小組討論時，成員可能會以批評此種研究方法來表達此種擔心，視之為一種攻擊性的偷窺。小組督導可幫助成員們分享因觀察而引起的焦慮。例如，對父母的養育能力做自以為是的評斷，用以證明成員們的優越。或只報導這個家庭經驗的困境，而忽略其中也有優點和快樂的時候，這是否與觀察員的嫉羨有關。或觀察員對生理的，特別是性方面的經驗感到興奮。 極端的例子：母親有明顯嚴重的疏失，如虐待行為或性虐待，觀察員要如何處理這局面。

20 四　由經驗學習 觀察自己在觀察中所引發的各種感覺，例如移情及反移情。反移情包括觀察員個人潛意識反應的侵入（古典或病態反移情），及家庭成員的投射（當代或正常反移情）。 觀察員內在衝突可能被激起：例如，與母親的競爭敵意、被忽略的手足、慈愛的祖父、或被排除在外的第三者。自己嬰兒時期的潛意識記憶，自己身為母親的恐懼和渴望（真實的或潛藏的）。

21 學會接收正常的投射-認同，理解嬰兒的肢體語言，此學習幫助觀察員處理病人的嬰兒式移情。
幫助處理沉默或年幼的兒童病患，瞭解細微的肢體變化。 培養精神分析的態度：學會長時間觀察，慢慢驗證假設，不及於找出問題的解答。 發展對情緒的敏銳度，辨識各種不同的感覺。

22 培養涵容力（Bion’’s state of reverie）。幫助觀察員擁有思考的心智空間，使困惑不解的經驗得以被包容。這種心智功能需要具備忍受焦慮、不確定感、不適、無助的能力，及感受衝擊的能力。這是精神分析導向心理治療師所需具備的個人能力。

23 謝謝您的專心聽講！！

24 克萊恩學派反移情概念的發展 (1950年之後) 可綜合為以下幾個階段： 以分析師的感覺做為瞭解病人心智世界或情緒ˋ認知的指標
發現「正常的投射性認同projective identification」 機制，認為是病人在無法做象徵性溝通（symbolic communication）的情況下，必須以此機制做為溝通管道，讓治療師具體地經驗自己無法表達的感覺及情緒。病人越嚴重或越退化，則治療師所經驗到的投射性認同則越是身體感官的。

25 藉由內攝（introjection）及投射性認同的互動循環，瞭解病人和治療師之間的內在互動關係，包括移情及反移情。亦即病人投射或移情 ->治療師有了反移情 ->治療師核對自己的感覺及病人的自由聯想和情緒 ->對病人的心智世界有了理解 ->修飾了自己的情緒 ->以詮釋回饋給病人 -> 病人重新內化進去個不一樣的心智ˋ自體或內化客體 -> 病人投射不一樣的心智世界或內化客體。若治療師缺乏一個包容的心智世界，病人繼續投射出來的內容則無法被修飾。〔投射性認同的概念，參考Klein, 1946〕

26 「正常的反移情」廣泛被接受。但是這種說法有時會被理想化，因為當治療師自己的問題和病人所投射出來的心智世界太相似時，則治療師常常無法正確地瞭解病人的移情或潛意識幻想，而使治療師和病人之間有了緊張，導致投射性認同的惡性循環，最後走向僵局。 治療師的「mind」或思考能力是病人生命中非常重要的成長環境之一〔Bion, 1967〕。因此治療師在診療室中的思考能力，就像足夠好的乳房。 連結回觀察過程