認識流感.

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1 認識流感

2 流感是什麼? 流行性感冒，簡稱為流感，是一種急性病毒性呼吸道疾病。
比一般的感冒傳染性更強，症狀更嚴重的『重感冒』 (常常併發有肌肉酸痛與極度倦怠等現象)。

3 類流感的臨床疾病定義 Influenza-like illness, ILI
即疑似流感病例，臨床上同時出現 突然發病、有發燒（耳溫≧38℃）及呼吸道症狀 且有肌肉酸痛或頭痛或極度倦怠感 需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎及支氣管炎 但未經實驗室證實者謂之。 2008 行政院衛生署疾病管制局防疫學苑系列004季節性流感防治工作指引

4 流感病毒 正黏液病毒科，RNA病毒 A、B、C三種型 1981年依2種蛋白外套膜的命名 病毒容易有抗原飄變(drift~突變)
H抗原(紅血球凝集素)：1~16型 N抗原(神經胺酸酶)：1~9型 H1,2,3,5,7,9&N1,2可感染人類 病毒容易有抗原飄變(drift~突變) 　及抗原轉變(shift~基因重組)現象

5 流感病毒的命名方式 A /Taiwan/1/ 86 (H1N1) A 型/發現地/實驗室編號/發現年份 (H及N分型)

6 流感與禽流感病毒 自然界裡的帶原者

7 流感病毒類型 A型流感病毒 B型流感病毒 C型流感病毒 引起疾病嚴重度 自然界宿主 病毒體結構 基因結構 抗原變異種類 抗原變異性
引起的症狀最為嚴重 引起症狀較A型輕微，通常只有在老年人及高危險群發生嚴重併發症 症狀則較輕微，甚至無症狀 自然界宿主 人、猪、馬、禽鳥類、 哺乳動物 人 人、猪 病毒體結構 11個蛋白質 9個蛋白質 基因結構 有8個基因片段 有7個基因片段 抗原變異種類 抗原飄變(Antigenic drift) 抗原移型(Antigenic shift) 抗原飄變 抗原變異性 發生流行程度 變異性大，可能會發生抗原性大變異，產生一個新的病毒柣易發生變，如出現一種新的病慣亞型，將會引起全球大流行。 抗原變異性較穩定。因可能發生抗原微變，故恐會引起地區性的流行 抗原性非常穩定 無季節性 2008行政院衛生署疾病管制局防疫學苑系列004季節性流感防治工作指引

8 流感病毒的傳染性 傳染方式 飛沫傳染，亦可能經由接觸傳染 潛伏期 通常約1~4天，平均為2天。

9 流感病毒的傳染性(續) 可傳染期 因人而異，成人大約在症狀出現後3~5天，小孩則可達到7~10天。
研究發現，成年感染者在發病前24~48小時便開始排放病毒。 但量較低，病毒排放的高峰是發病後24~72小時。 免疫不全的病患，排放病毒的期間可達到數週或數月之久。 兒童較早開始排放病毒，且量較多，時間較久，最長可達21天。

10 流感病毒的臨床感染特徵 可再感染： 季節：冬天為主 短潛伏期且發病率高 接種流感疫苗可修飾病程，減輕症狀的嚴重度及減少併發症。
黏膜免疫無法持久 病毒不穩定，易突變 季節：冬天為主 短潛伏期且發病率高 常有群聚突發性感染 全家或同學一起感染 接種流感疫苗可修飾病程，減輕症狀的嚴重度及減少併發症。

11 一般的傷風感冒 症狀包括：發燒、流鼻涕 、咳嗽、喉嚨痛、頭痛等 發燒通常只有1~5天 春、秋或冬季 多種病毒都可以引起感冒， 不等程度傳染性
　、咳嗽、喉嚨痛、頭痛等 發燒通常只有1~5天 春、秋或冬季 多種病毒都可以引起感冒， 　不等程度傳染性 突發性或漸進性 併發症較少：中耳炎或氣管炎

12 一般感冒的症狀與持續時間 感冒症狀出現的比例 ％ 病程天數
Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:S1~45

13 流感的病程與特徵 病程 特徵 Kilourne E. D., Influen　za, New York, plenum 1987:

14 流感與一般感冒的差別 流行性感冒 一般感冒 影響範圍 發病速度 臨床症狀 發燒 病情 病程 併發症 流行期間 全身性 上呼吸道局部症狀
突發性 突發/漸進性 臨床症狀 喉嚨痛、倦怠、肌酸痛 喉嚨痛、噴嚏、鼻塞 發燒 高燒3~4天 發燒 1~3天 病情 嚴重，無法工作/上課 較輕微 病程 約 5~10天 約 1~7天 併發症 肺炎，神經症狀(雷氏症) 少(中耳炎及其他) 流行期間 冬季多，高傳染性 春秋冬季，不等程度傳染性

15 流感依年齡群組的臨床表徵比較 疫情報導2006;23(5) 年齡(Age) 歲(year) ≦10 歲 4~20 歲 ≧65 歲
高燒(Fever) 冷顫(Chills) 咳嗽(Cough) 呼吸急促(Tachypnea) 喘鳴(Wheezing) (胸壁)凹陷(Retraction) 呼吸捻髮音/囉音(Crepitation / rales) 嘆息式呼吸聲/乾囉音(Grunting / Rhonchi) 腹瀉(Diarrhea) 鼻塞(Nasal congestion) 喉嚨痛(Sore throat) 沙啞(Hoarseness) 痰(Sputum production) 呼吸困難(Dyspnea) 全身性症(Constitutional symptoms) 呼吸時胸部不適(Chest discomfort with respiration) 鼻水(Rhinorrhea) 肌肉痛(Myalgia) 體溫(Temperature)℃ 體溫≧38℃ (Temperature≧38℃) 46.2 % 84.6 % 76.9 % 61.5 % 53.8 % 38.5 % 15.4 % 100 % 33 % 13 % 60 % 53 % 93 % 27 % 74 % 96 % 42 % 68 % 66 % 55 % 33 % 61 % 73 % 38 % 17 % 70 % 疫情報導2006;23(5)

16 流感依年齡群組的檢驗與併發症 年齡(Age) 歲(year) ≦10 歲 4~20 歲 ≧65 歲 白血球(WBC x 103/mm3)
血小板(Platelet x 103/mm3 ) 血紅素(Hemoglobin g/dl) C 反應蛋白(C-reactive protein mg/L ) 異常胸部放射影像(Abnormal chest radiograph) 白血球低下(Leucopenia) 淋巴球低下(Lymphopenia) 血小板低下(Thrombocytopenia) 併發症 ~細支氣管炎(Bronchiolitis) ~肺炎(Pneumonia) ~支氣管肺炎(Bronchopneumonia) ~鬱血性心衰竭(Congestive heart failure) 27 % 40 % 7 % 60 % 10 % 46 % 8 % 65.3 % 0.0 % 38.5 % 疫情報導2006;23(5)

17 流感的嚴重性 - 1997-8 禽流感 (H5N1), 18 香港病例 - 1980 流感 H1N1, H3N2, B 混合流行
“Russian 流感”A/USSR/90/77 (H1N1) ~ 豬傳人 “Hong Kong Flu” A/Hong Kong/8/68 (H3N2) ~美國33,000病亡 “Asian 流感”A/Japan/305/57 (H2N2) ~1百萬人病亡,美國69,800病亡 “Spanish 流感大流行” A/Puerto Rico/8/34 (H1N1) ~世界 2~4 千萬人病亡，美國 500,000 病亡

18 1918流感全球大流行：美國

19 1900~1996美國傳染病的死亡率 Deaths per 100,000 Population per Year
MMWR 1999;48(29):621

20 流感併發重症 Severe complicated influenza case
係指患指出現類流感症狀後四週內，發生符合以下臨床狀況至少一項，且流感病毒檢驗結果為陽性者。 肺部併發症(Pulmonary complications) 神經系統併發症(Neurological complications) 侵襲性細菌感染(Invasive bacterial infection) 心肌炎(Myocarditis)或心包膜炎(Pericarditis) 其他：非符合上述1-4項臨床症狀，但個案需於加護病房治療或死亡者。

21 流感併發重症的法定傳染病規範 流感併發重症為第四類傳染病 「傳染病防治法」第3條及第39條 通報期限
流感非屬法定傳染病，不需逐例通報，以定醫師通報系統，以類流感進行監測。 通報期限 疑似流感併發重症個案應於一週內進行通報。

22 流感併發重症的判斷標準 排除(Excluded case) 疑似病例(Suspected case without
通報個案不符合臨床病例定義者。 疑似病例(Suspected case without 　　　　　laboratory confirmation) 通報個案符合臨床病例定義，但無實驗室檢驗結果或結果皆屬陰性者。 確定病例(Confirmed case) 通報個案符合臨床病例定義，且實驗室檢驗結果任一項為陽性者。 可能病例(Probable case) 通報個案符合臨床病例定義，且與實驗室確診之流感個案有密切接觸，但實驗室檢驗結果皆屬陰性者。

23 疑似流感病例的檢體採集與送驗 檢體種類 檢驗項目 採驗時間 採驗注意事項 檢體送驗注意事項 收受檢體單位 咽喉拭子
1.流感病毒反轉錄聚合酶連鎖反應(RT-PCR) 2.病毒培養(Virus culture) 盡量在發病三天內採檢 1.以滅菌棉棒擦拭咽喉及扁桃部後，棉棒浸入含培養基之檢體瓶，折除上端竹棒，密封瓶蓋 2.檢體應由醫師、醫檢師或在其指導下採取 1.檢體採取後應於24小時內送至病毒性感染症合約實驗室處理 2.檢體送驗應維持4度C冷藏，低溫保存輸送 疾管局各病毒性感染症合約實驗室 血清 抗體測定 急性期及恢復期各採一次(間隔約2至4星期) 檢體應由醫師、醫檢師或在其指導下採取 保存條件同上，送至疾管局研究檢驗中心 疾管局研究檢驗中心

24 流感的診斷 類流感的臨床症狀 流行病學上高度的傳染性 實驗室診斷準則(Laboratory Diagnosis Criteria)：
如感冒症狀+肌肉酸痛與倦怠感等 流行病學上高度的傳染性 如潛伏期短與群聚現象 實驗室診斷準則(Laboratory Diagnosis Criteria)： 流感病毒培養(Cell culture)：陽性 流感病毒反轉錄聚合酶連鎖反應(RT-PCR)：陽性 流感病毒快速抗原測試(Rrapid antigen detection)：陽性 流感病毒血清抗體檢測陽性：流感病毒血清抗體效價，急性期(acute)與恢復期(convalescent)的血清效價有四倍(含)以上之上升

25 呼吸道病原的傳染性 常見呼吸道病原在各種生活環境下的傳染性 鼻病毒等 呼吸道病毒 生活環境狀況 細菌 肺結核菌 流感病毒 接觸的方式與環境
Musher DM. N Engl J Med 2003;348: 鼻病毒等 呼吸道病毒 生活環境狀況 細菌 肺結核菌 流感病毒 接觸的方式與環境 ~一般社會活動 ~學校或工作場所 ~酒吧或晚宴 ~旅遊 ~學生公寓 ~住家 特殊情況 ~空調失效 + ++ +++ + ++ +++ ++ +++ + ++

26 流感的流行病學 發生地區流行時之侵襲率 高危險群如學童、病患 在人員稠密如學校及安養中心等 一般人口密集機構 一般族群 40 ~ 50％
10 ~ 20％

27 兒童在流行性感冒傳播上 扮演重要的角色 小嬰孩缺乏完整的免疫 衛生問題(洗手) 口沫接觸多~較大的罹病率 較常暴露在感染源中 幼童、學童
同學 父母 兄弟姊妹 家中高危險群患者 老年人 整個社區 家中流行性感冒的傳播來自學齡兒童 兒童散發流感病毒數量較成人多且期間長

28 人類的浩劫 2005年紐約時報~預言未來十年內美國可能遭受到的浩劫。 1 2 3 事件1－核子彈爆炸 事件2－炭疽桿菌噴霧戰劑生物戰
TNT當量一萬噸核彈， 人命傷亡情況落差大。 經濟損失：數千億美元。 事件2－炭疽桿菌噴霧戰劑生物戰 攻擊恐怖份子在數座大城同步發難， 施放炭疽桿菌噴霧戰劑，13,000死亡。 經濟損失：數十億美元。 1 2 3 事件3－瘟疫大流行 流感全面蔓延疫情從中國南部爆發， 幾月內禍延美國各大城。 83,000死亡，300,000人住院治療。 經濟損失：七百億美元至一千六百億美元。

29 流感傳染途徑 自然界帶原宿主

30 台灣流感速訊

31 我國定點醫師通報 類流感病例比率趨勢圖 病例比率(%)

32 我國流感併發重症病例流行病學分析 病例數 致死率 流感季

33 我國流感併發重症病例年齡別分布圖 病例數 年齡別

34 季節性流感防治工作指引 重

35 流感疫苗

36 流感疫苗的製作

37 流感疫苗 活性減毒疫苗 不活化疫苗 常見劑型 依世界衛生組織每年建議更新之病毒組成，以2007/2008流感季北半球為例，建議病毒型別：
鼻滴劑，美國已上市，使用於五歲以上。 不活化疫苗 僅含抗原成分不含病毒殘餘的活性。 常見劑型 包含三種不活化病毒(二種A型及一種B型) 依世界衛生組織每年建議更新之病毒組成，以2007/2008流感季北半球為例，建議病毒型別： A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)-like virus A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-like virus B/Malaysia/2506/2004-like virus

38 流感預防勝於治療

39 流感病毒疫苗接種 年齡 產品型式 接種劑量 接種次數 接種途徑 6 - 35月 Split-virus 0.25 ml 1 或 2 肌肉
3 - 8歲 0.50 ml 9 - 12歲 1 > 12歲

40 流感病毒疫苗接種的效益 P 值 直接 間接 研究結果 Rate/100 sub 對照組/疫苗組 差異 疫苗 效果 上呼吸道感染次數
140／105 35(17-53) 25 <0.001 因此請假天數 122／70 52(21-84) 43 0.001 因此看病次數 55／31 24(8-40) 44 0.004 間接 上呼吸道感染天數 974／780 194(15-373) 20 0.034 203／129 74(23-125) 36 Nichol KL. N Engl J Med 1995;333:892

41 流感疫苗接種對 流感發病與肺炎住院的預防效益

42 流感預防接種禁忌症 對雞蛋過敏者 (?) 年齡6個月以下者 曾注射流感疫苗發生不良反應者 發燒或急性病者 醫師評估不適接種者
懷孕者是否接種需由醫師評估 (我國ACIP於2008年3月建議孕婦應考慮接種流感疫苗)

43 對蛋過敏者接種流感疫苗的安全性 對蛋過敏人數 正常對照組 83 4 None 95.7~100% 124 2 1 None
對蛋的皮膚試驗(+) 對蛋的皮膚試驗(-) 流感疫苗引起的全身反應 可安全接種流感的95%CI 83 4 None 95.7~100% 124 2 1 None 97.1~100% AE of study group : 1. Mild throat itching, cough wheeze (1st dose); 2. Small hive resolved before 2nd dose; 3. Delayed emesis, mild cough & wheeze (<8y) & 1. Local pruritus at 18h; 2.Delayed fuzziness; 3. Mild URI after 2nd dose; 4. Delayed 10mm erythema at IM site -- All resolved & well 2 dose tolerated on age < 8 y/o. AE of normal control group : 1.50mm erythema; 2. 10mm erythema on IM site; 3.Emesis & fever 5h after vac.; 4.Delayed urticaria (solitary)-- Resolve James JM. J pediatr 1998;133:624-8.

44 流感病毒疫苗接種的策略 減少流行性感冒的併發症 >65 歲的老年人 慢性病患(尤其是有心肺功能障礙者、腎臟病、糖尿病患者
慢性新陳代謝疾病、氣喘與其他慢性肺部疾病患者 免疫功能缺陷者(包括愛滋病患者,有免疫缺損或服用免疫抑制劑的患者) 先天性血色素異常之慢性貧血患者 (例如重型地中海型貧血) 長期服用阿斯匹靈的兒童 (例如川崎病、類風濕性關節炎) 尤其是住在療養院，或經常來回醫院看病服藥的病人 流行期的早期懷孕婦女

45 流感病毒疫苗接種的策略(續) 減少流行性感冒散播給高危險群病患 減少流行性感冒的罹患率 醫護與醫療密切接觸之工作人員、教師、 社工人員
　社工人員 居家常接觸高危險群病患之家庭成員 托兒所與幼稚園的老師與工作人員 減少流行性感冒的罹患率 社區工作人員、病毒實驗室工作人員、 　時常出國旅遊者 任何想減少其感染者

46 台灣現階段流感疫苗預防接種措施 96年度流感疫苗接種計畫接種對象 高危險群實施季節性流感疫苗接種 65歲以上老人及安養照護機構相關人員
醫護防疫等工作人員 禽畜（雞、鴨、鵝、豬）養殖等相關行業 工作人員 6個月以上2歲以下幼兒 國小一、二年級學童 ＊由於種種因素，流感疫苗的接種率每年有所差異， 疾病管制局會視實際狀況，逐步放寬接種對象。

47 Incidence of excess deaths attributed to both pneumonia & influenza and all cases, for Japan & US
No Vaccination Schoolchildren Vaccination Vaccination Mandatory Vaccination Phased out No Vaccination Japan Herd immunity 族群免疫 減少老人的 罹病與死亡率 Reichert TA. N Engl J Med 2001;344:893

48 流感疫苗接種後不良反應報告 變項 人數(n=1785) 百分比(％) 785 43.98 467 26.16 369 20.67 164
無不良反應 785 43.98 只有局部反應 467 26.16 有局部急性全身反應 369 20.67 只有全身反應 164 9.19 30分 6小時 12小時 1天 2-3天 3天以上 不詳 小計 百分比(%) 注射部位紅腫 37 65 36 101 58 18 6 321 17.98 注射部位酸痛 119 142 87 211 153 23 12 747 41.85 疫情報導2005;第21 卷第8 期

49 流感疫苗接種後不良反應報告(續) 30分 6小時 12小時 1天 2-3天 3天以上 不詳 小計 百分比(%) 發燒38℃以上 頭痛
疫情報導2005;第21 卷第8 期 30分 6小時 12小時 1天 2-3天 3天以上 不詳 小計 百分比(%) 發燒38℃以上 2 5 9 7 23 1.29 頭痛 11 26 19 37 39 158 8.85 全身酸痛 32 35 58 51 24 211 11.82 咳嗽(乾咳) 17 49 154 8.63 喉嚨痛 12 68 183 10.25 流鼻水 3 14 33 48 54 164 9.19 倦怠 18 56 46 110 84 364 20.39 過敏反應 0.95 休克

50 各種流感病毒疫苗的比較 MMWR 2006;55(RR10)

51 流感防治網 衛生署疾病管制局呼籲6個月以上至2歲以下的幼兒，及65歲以上長者踴躍接種流感疫苗，以維護自身及同住家人健康(2006/10/31) 衛生署為求接種安全，暫時停止賽諾菲廠牌流感疫苗接種(2006/10/23) 以色列官方已排除老人死亡與流感疫苗相關(2006/10/23) 檢測防疫物資緊急配送量能演習「白鷺鷥二號」起飛(2006/10/14) 防疫物資演習，因應流感大流行(2006/10/14) 類流感呈上升趨勢，民眾應注意衛生，踴躍接種流感疫苗(2006/10/11) BOO案疾管局重申-人命關天 疫苗安全優先考量(2006/8/23) 中部大學實驗室感染意外事件，實驗室生物安全不容輕忽(2006/8/22) 白鷺鷥一號連江縣無預警演習新型流感防治落實「病人不動 醫療團隊進駐」策略(2006/8/17) 醫院因應新型流感感染控制指引教材，歡迎各界下載使用(2006/7/24) 揮別陰霾、挑戰未來-「國家流感中心」正式啟用(2006/7/5)

52 疫苗含汞爭議 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組經討論後的聲明
部分疫苗所含有的汞(硫柳汞Thimerosal)是一種乙基汞，其代謝比環境中常見的甲基汞快速，不會累積於體內致病。研究顯示，嬰兒注射含汞疫苗之後，血液的汞含量並不會超越安全標準，而且可以很快地由糞便排出。 大型個案對照研究均發現，注射含汞疫苗不會影響兒童的神經發育，包括今年九月刊登在新英格蘭雜誌上的論文，這些結果代表醫學界對於含汞疫苗安全性的認可。

53 疫苗含汞爭議(續) 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組經討論後的聲明(續)
全世界均有自閉症發生率逐漸上升的現象，尤以已開發國家為然，但這種趨勢與含汞疫苗無關。瑞典與丹麥於1990年代逐漸不用含汞疫苗，但其自閉症發生率仍然逐年上升，足證含汞疫苗與自閉症的發生無關。多個具公信力的大規模個案對照研究，其結論也都排除了含汞疫苗與自閉症之間的相關性。

54 疫苗含汞爭議(續) 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組經討論後的聲明(續)
對於疫苗安全性的不當質疑，對兒童可能造成更大的間接傷害。美國漸漸停用含汞疫苗的爭議性宣示，曾導致幼兒因未接種B型肝炎疫苗致罹患猛爆性肝炎而亡，也有父母因相信含汞疫苗與自閉症有關而給兒童注射排汞藥物，引發心律不整致死。英國對於麻疹–腮腺炎–德國麻疹混合疫苗(MMR)安全性的疑慮，使得疫苗接種率大幅下降，並導致麻疹爆發流行。

55 疫苗含汞爭議(續) 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組經討論後的聲明(續)
如同世界衛生組織的看法，美國與部分國家對於硫柳汞的建議，並沒有實證上的任何根據。此一議題不應被情緒化，按照規定接種疫苗，才是民眾健康最大的保障。

56 民眾與醫師對流感疫苗接種的認知 Chen PY, Pediatrics, TCVGH

57 敬請指教