臺灣結核病流行現況 及 防治策略 疾病管制局 蘇家彬 醫師

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1 臺灣結核病流行現況 及 防治策略 2012.04.06 疾病管制局 蘇家彬 醫師
臺灣結核病流行現況 及 防治策略 疾病管制局 蘇家彬 醫師 先生女士們早安(午安)，很高興跟大家分享，台灣疾病管制局在推行TB10年減半政策下，面臨的現況、挑戰和成果。

2 結核病簡介

3 什麼是結核病? 人的結核病通常由結核菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)引起。
結核菌對外界抵抗力甚強，在陰暗處結核菌可生存2~3個月不死。 結核菌在顯微鏡下的形狀 (耐酸染色)

4 傳染途徑(1) 結核病的傳染係經由細小飛沫(droplet)而發生，飛沬大小約1~5mm，內含結核菌。
飛沫來自於帶菌的結核病患，病人常在咳痰，或藉由在公共場所講話、咳嗽、唱歌、或大笑時產生飛沫。 這些飛沫落在塵埃中，乾燥後形成大小約1~10mm的感染性飛核(droplet nuclei)飛揚漂浮在空中，可持續很長時間。

5 傳染途徑(2) 直接吸入他人咳出的飛沫，或間接吸人 空氣中的飛核，都是播散傳染的方式。
傳染最常發生於較親密的接觸，如：親 近的人、居住在同屋者。 結核病不會經由無生命的東西傳染，例 如：衣服、食器…等。

6 傳播力 有效地吸入少量的菌即可被感染 -> 感染有10%的發病可能
如果一個有活動性肺結核的病人, 沒有被發現, 或發現但不配合治療 -> 每年平均傳染給10~15個人

7 傳播結核病之危險因子 病人本身因素 環境因素 暴露時間長短和密集性 宿主本身因素 結核菌本身之毒性 痰液耐酸性抹片及結核菌培養情形 治療與否
病人的症狀及行為，如咳嗽，唱歌，說話 肺內結核或肺外結核 HIV感染狀態 環境因素 暴露時間長短和密集性 宿主本身因素 卡介苗注射，免疫能力降低，糖尿病等等 結核菌本身之毒性 Clin Infect Dis 1996;23:954-62

8 哪些人得到感染特別容易發病 (Risk for TB)
Diabetes mellitus (糖尿病) Silicosis (塵肺症) Prolonged therapy with corticosteroids (長期使用類固醇) Immunosuppressive therapy (免疫抑制劑) Leukemia, Hodgkin‘s disease, head and neck cancers (癌症) Severe kidney disease (腎臟疾患) Malnutrition (營養不良) HIV infection (愛滋病) Alcoholism (酒癮) 幼兒 (尤其是未施打卡介苗)

9 肺結核的自然病程 大部分曝露於結核菌的人 並不會發生感染 約有30%的接觸者受到感染 感染不等於發病, 但我們無法預估誰會發病
年齡 小於4歲 或 大於65歲者, 或其免疫力低下的情況,發病率提高 結核菌的感染通常發生在家庭裡，潛伏結核感染的個案一生中有10% 的機會病程進展至結核病。半數的感染者可能會在感染後的2年內發病，其餘半數感染者可能會在往後的日子裡發病，近乎30% 的接觸者在暴露後會成為潛伏結核感染者，然而我們無法確認哪一個接觸者會進展為發病。通常兒童和年長之潛伏結核感染者，因為免疫力較差，比較可能進展為結核病患。 Management of tuberculosis in the United States, NEJM 2001/07/19

10 自由時報

11 台灣結核病流行現況

12 1.7 million people died from TB in 2009
9.4 million new TB cases in 2009 The estimated global incidence rate : 137 cases per population in 2009 It was estimated that in 2009, 3.3% of all new TB cases had MDR-TB XDR-TB cases have been confirmed in 58 countries

13 臺灣：57 資料來源 : WHO, Global TB Control -2010 report (單位：每10萬人口)
二、依據2010年臺灣結核病防治年報，臺灣2009年結核病的發生率為每10萬人口58人，2010推估為每10萬人口57人。 資料來源 : WHO, Global TB Control report (單位：每10萬人口)

14 2011年結核病通報與確診監測 通報：15,774 確診新案：12,600 痰塗片/痰培養陽性：78.1% 痰塗片陽性： 38.9%
多重抗藥性結核病人 ：272 (含2011年以前通報且仍在管理中之個案) 一、資料來源為2011年12月結核病指標綜覽月報、10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。 二、2011年期間本國籍結核病通報人數為15,774人 (含境外人士為16,570人)；本國籍確診新案約為12,600人(含境外人士為12,605人)，經由臨床和實驗室進行確診，確診率約80 %。確診人數中細菌學陽性者占78.9% (其中痰塗片陽性者占38.9%)，於此CDC也於政策上強力推行初痰採集須具備三套，以增加檢驗上的正確性。目前初次查痰平均套數為2.9。截至2011年，在管 MDRTB個案計272位(2011年通報155)、慢開個案 28位。 三、整體來看，估計2011年結核病發生率為每十萬人口 5? 人，然以上數據為一估計值，法定數字以CDC發行之年報公告為主。 慢性病人: 28 (含2011年以前通報且仍在管理中之個案) 2011年結核病發生率估計 : 每十萬人口55 人 註 : 以上係2011年估計值，法定數字以年報公告為主

15 2005-2010年結核病個案追蹤 十二個月治療結果死亡的比率
一、資料來源為2010、2011TB防治年報。2010年的TB死亡outcome 20.2%資料來自2011年12月綜覽月報。 二、藍色的直條圖顯示了結核病相關個案死亡數，近幾年來有下降趨勢。而這段期間結核病治療結果死亡所占的比率維持在18~20%，這個現象可能跟結核病個案多為年紀大的族群有關。 15

16 隨年齡增加發生率上升，年齡30歲以上發生率有逐年下降趨勢，然0-29歲年齡層發生率無明顯逐年下降趨勢
結核病年齡別發生率 年齡 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0-4 2.2 3.0 3.3 1.9 2.5 1.6 5-9 2.3 2.0 2.1 10-14 3.5 4.0 3.2 2.6 15-19 22.7 21.7 19.9 17.5 20.2 17.7 20-24 31.0 27.9 26.5 28.4 22.0 21.8 25-29 33.2 26.9 26.4 27.3 23.3 24.4 年齡別發生率 一、資料來源：10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。 二、在年齡別發生率方面，仍維持隨年齡增加，發生率上升之趨勢，尤以65歲以上病人佔全國所有結核病人50%以上。近五年來，30歲以上之發生率有逐年下降之趨勢，但0-29歲年齡層無明顯逐年下降趨勢。 隨年齡增加發生率上升，年齡30歲以上發生率有逐年下降趨勢，然0-29歲年齡層發生率無明顯逐年下降趨勢

17 2010年新確診結核病個案之年齡分佈 一、資料來源：2011年台灣結核病防治年報。
二、以2010年結核病新案的年齡分佈為例，6%的個案年齡小於25歲，53%的個案年齡大於65歲。就性別來看，男性的發生率較女性高2-3倍。

18 1947-2010 年臺灣結核病死亡率趨勢 (1/105) 2010年TB死亡數 : 654 294 2.8 ‘10
結核病為全球最重要的傳染病之一，於台灣結核病也是過去多年來傳染病通報死亡的頭號殺手。近年來於結核病防治上的努力，2008年結核病死亡率已從過去的十萬分之294降至3.3，2009、2010年亦降至3.2及2.8，2010年於全國死亡排名已降至第17名。 2.8 ‘10 Within 10 leading cause of death 11th 12th 13th 17th 18 18

19 結核病死亡個案之年齡分佈 一、資料來源：依據2011年台灣結核病防治年報更新。
二、在台灣，結核病死亡率隨著年齡的增加而提升，且由此依年齡別色塊區分的直條圖顯示，結核病死亡個案大多集中在年齡層較高的族群，65歲以上者佔了將近83.5%，緊接著是55-64歲的族群。

20 Taiwan TB treatment outcomes at 12 months 2005-2008
WHO Target

21 臺灣結核病抗藥性監測 一、資料來源：10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。
二、台灣自2006年11月起正式展開結核病抗藥性監測，2007年MDR通報及藥敏檢驗之概念日趨穩定，並自2008年5月開始推動MDR TB需送疾管局確診。 三、以2009年7月1日至2010年3月31日，系統中痰培養陽性個案為分母，所得抗藥性監測資料。 四、新案多重抗藥比率約1%，再治個案多重抗藥比率約6%。

22 MDR-TB個案數及占新案百分比監測 2009.05推動 MDR-TB 均需送疾管局複驗確認並進行稽催
經由大力宣導，抗藥性通報及藥敏檢驗之概念日趨穩定，由表中可見2008、2009年通報數呈現穩定增加，至2009年達高峰，之後因DOTS-Plus大幅提高MDR個案治療成功率，自2010年起，MDR個案數逐漸降低。 藉由監測資料顯示，2009年新案中MDR占了1.3%，2010年初步估計占了1.2%。 截至2012年2月底止，通報管理中之MDR-TB有270人，XDR-TB有11人。 推動 MDR-TB 均需送疾管局複驗確認並進行稽催

23 結核病防治十年減半全民動員計畫 2006 – 2015 結核病發生率減半（每十萬人口 72人 → 36 人）
一、結核病十年減半全民動員計畫為我國結核病防治依據。 二、第一期計畫自2006年開始推動，第二期計畫已於2010年11月經行政院核定。預期目標為至2015年結核病發生率可降至每十萬人口36人。 結核病發生率減半（每十萬人口 72人 → 36 人）

24 臺灣現行結核病防治行動方案 ● Plan 1－ 主動巡檢及接觸者檢查 ● Plan 2－ 實驗室品管 ● Plan 3－ 直接觀察治療-都治
● Plan 5－ MDR照護體系及進階都治(DOTS-Plus) ● Plan 6－ 結核病人飛航管制及處理 ● Plan 7－ 監測管理系統 ● Plan 8－ 健保相關議題 ● Plan 9－ 縣市考評 ● Plan 10－ 潛伏結核感染之治療 ● Plan 11－ 結核病接觸者追蹤進階計畫 ● Plan 12－ 外勞定期篩檢及遣返 ● Plan 13－ 卡介苗預防接種 ● Plan 14－ 國際合作 & 研究計畫(PETTS、DOTS 評估) ● Plan 15－ 強制隔離治療 1.Case finding campaign:主動巡檢及接觸者檢查 (改善延遲診斷, 擴大接檢及疫調落實) 2.Laboratory capacity improvement :實驗室品管 (實驗室認可) 3.Direct Observe Treatment (DOTs) :都治 (擴大到痰培養陽性及不合作TB個案) 4.Hospital Care Enhancement & infection control :提升醫療照護品質及院內感控 5.MDR-TB project (DOTS-Plus) :MDR照護體系及進階都治 (擴大到所有的MDRTB病人, 慢開必須至少收案到體系才能判慢開) 6.Air Travel control :傳染性病人限乘航空器 7.Surveillance and database:監測管理系統 8.National Health Insurance related issues :健保相關議題 9.Local government evaluation :縣市考評 10. LTBI treatment pilot program: 延伸2008/4 之後的Program 11. Contact tracing plus pilot project 12. New immigrant program: 外勞定期篩檢及遣返 13. BCG evaluation 14. IC(International Collaboration) & R&D(research and design): PETTS, DOTS evaluation 15. Mandatory isolation implementation:

25 都治計畫之大規模推動 2006年4月1日開辦 每年預算：約新臺幣 3.5 億元 實施對象：所有服抗結核藥物個案均納入
2011年全台細菌學陽性結核病患都治執行率達95.6% 2012年1月總共有793位關懷員 WHO建議都治應該提供給所有需要的人，衛生署致力爭取每年900萬美金的預算來推動都治計畫。計畫剛開始的時候，主要的目標族群為抹片陽性或培養陽性之結核病個案，目前所有服抗結核藥物個案均納入。依據WHO的定義，我國的都治涵蓋率為100%。在細菌學陽性的個案中，95.6%已經接受都治。截至2012年1月，總共有793位關懷員在執行都治計畫。 25

26 都治過程 都治關懷員隨同公衛護士至醫院訪視病人 關懷員送藥到約定地點 個案到點服藥 關懷員家訪送藥 教導病人認識結核病及都治計畫的簡介
1.After a patient was reported by a physician, the consultation procedure was undertook. This procedure has a double check function to ensure that the diagnosis and treatment is correct, therefore the observers won’t deliver medication of incorrect regimen. 2.If the patient meet inclusion criteria, the nurse who is in charge of the patient from public health center would give the patient some TB education and introduction of DOT program, either at home visit or in the hospital. 3.If the patient is willing to join the program, he or she should sign a informed consent, the content includes the hand in his own medication to DOT team. 4.Then the DOT observer and patient negotiate dates, places and times for DOT services. The principle is patient-centered. 26

27 都治計畫之執行 (都治關懷員) 都治關懷服藥 詢問、觀察並評估病患有無服藥 不適或副作用 確認病患藥物種類及數目
-- 每日劑量型治療法 : 每週至少五日 詢問、觀察並評估病患有無服藥 不適或副作用 確認病患藥物種類及數目 直接目視病患服藥並確認吞下無誤 協助並提醒病患或家屬下次就診時間 提供病患提貨券或食物等 與都治關懷團隊討論病患情形 The list is what DOT observer should do for his daily routine work. (一)遵醫囑執行病患之都治關懷，如病患為每日劑量型治療方式，都治關懷員每週至少執行五日（含）以上之關懷服藥。 （二）都治關懷員於每日工作前應填寫訪視關懷路線單，路線單應包括個案姓名、預估關懷時間(如9:00-9:30)、關懷地點(住址)等。路線單應一式兩份，一式攜帶，一份留於都治站。 （三）都治關懷員自都治站攜帶抗結核藥物、DOTS日誌、提貨卷或食物及訪視關懷路線單等於約定時間至約定地點進行觀察服藥。。 （四）詢問、觀察並評估病患有無服藥不適或副作用，若病患有不適，則紀錄於日誌（附件六）並回報地段管理人員或個案管理專員等，請求提供支援解決。。 （五）確認病患藥物種類及數目。 （六）直接目視病患服藥並確認吞下無誤。 （七）評估病患或家屬有無需要幫助之處。 （八）提醒病患或家屬下次就醫時間及確認病人是否須進行驗痰，必要時陪同病患廻診就醫。 （九）給予病人提貨卷或食物等並請其於相關資料上簽名。 （十）都治關懷員回都治單位後應與衛生所地段管理人員（公衛護士）、督導人員、討論個案情形，整理DOTS日誌並於3日內將資料鍵入電腦資料庫。 右下圖，八八風災仍不顧災情堅持送藥 ! 27 27

28 逐步擴大納都對象 2006 2007 2008 2009 1.痰塗片陰性且痰培養陰性之復發者、遊 痰塗片陽性或痰培養陽性
之結核病個案 ▲ ▲ 1.痰塗片陰性且痰培養陰性之復發者、遊 民、不合作個案、原住民及山地鄉之結 核病個案 2.潛伏結核感染者 ▲ 確診且服藥之結核病個案 由於預算上的限制 ，從2006年本計畫開始時的對象是以塗片陽性或者培養陽性/圖片陰性者為主。 2008年擴大目標族群至抹片陰性及培養陰性但治療順從性不佳的個案、潛伏結核感染者。 2009年起，只要服用抗結核藥物的個案，無論痰檢體的檢驗結果為何，在結核病藥物治療的前2個月(加強期)即可納入都治。

29 都治計畫執行成效 2009年7月至2010年3月全國結核病資料庫統計新案的多重抗藥性比率為1%，再治的多重抗藥性比率為6%
2007年1月1日至2008年6月30日所有確診之新病人，計算DOT涵蓋天數佔所有服藥天數的百分比，相較於沒有DOT的病人，DOT≦60%的策略，避免了80%的不良預後（含治療失敗、病人失落或死亡），而接受超過60%DOT的病人，則達到98% 五年執行下來，衛生署疾病管制局2009年7月至2010年3月全國結核病資料庫統計新案的多重抗藥性比率為1%，再治的多重抗藥性比率為6%，顯示都治策略確實扼止國內抗藥性問題的惡化。另，以2007年1月1日至2008年6月30日所有確診之新病人，計算DOT涵蓋天數佔所有服藥天數的百分比，追蹤一年的治療結果，調整了年齡, 性別, 細菌學, 以及加強期治療處方是否符合WHO建議等變項後，發現病人的預後與有效DOT的涵蓋百分比有強烈相關，且有劑量效應。相較於沒有DOT的病人，DOT≦60%的策略，避免了80%的不良預後（含治療失敗、病人失落或死亡），而接受超過60%DOT的病人，則達到98%。

30 2010年細菌學陽性都治執行品質 一、資料來源：10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。
二、都治涵蓋率已達100%，下一步應加強監控執行品質，提高A級和B級百分比(2個月內親自關懷率>=70%，治療全程親自關懷率>=60%)。 三、都治執行率雖然維持約90%，然而執行品質更是左右最後治療結果之關鍵。如將2個月內親自關懷率≧70%且治療全程親自關懷率≧60% 列為A級；2個月內親自關懷率未達70% ，治療全程親自關懷率≧60%列為B級，其他個案列為C級。

31 Cure is the best prevention！
政府的承諾 (增加經費) 強化個案的發現 (品質可靠之實驗室) 高品質的 都治DOTS計畫 持續監控與評估 標準化治療 確保用藥不中斷 Cure is the best prevention！

32 標準診治流程 臺灣結核病診治指引 (第四版，2011年3月) 標準作業流程 二線藥物之管理 針對MDR-TB實施結核病「進階」都治計
畫（DOTS-plus） Taiwan Association of Family Medicine Taiwan Pediatric Association Infectious Disease Society of Taiwan Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine Taiwan Society of Internal Medicine Taiwan Society of Tuberculosis 台灣結核病診治指引第四版是藉由TB方面的專家及醫師參考國際標準處方製訂而成 ，目前以在多方團體被採用。本國對於新確診的結核病個案之治療如何給予標準的作業，主要藉由臨床醫師的再教育、適時的資訊傳遞及健保局的適當介入。

33 與健保局合作-不當處方審查管控 抗結核二線藥物使用審查管理 健保局聘任疾管局建議之審查醫師，進行立意審查
健保局按月提供結核病申報資料供疾管局分析 健保局醫審小組針對疾管局提供治療有疑義醫師名單，協助宣導 健保局醫審小組針對疾管局安排課程，協助辦理分區醫師教育訓練 目前台灣結核病照護上的費用是由健保局補助的，在臺灣健保的涵蓋率達95%以上，然針對無健保的結核病個案CDC也有直接給予補助。全台300家醫療院所，近1000位的相關診療專科醫師，其有關TB照護上的相關費用補助皆是經由健保局，CDC並於不當處方審查管控上與健保局進行合作，提升治療的品質及正確性。

34 單一/多重抗藥性結核菌 一個在台灣很重要的問題

35 抗藥性結核菌如何發生 INH+RMP+PZA合併藥物治療 無菌 INH 單一治療 INH 抗藥 INH 抗藥性結核菌 RMP 抗藥
無抗藥 H R Z INH 抗藥性結核菌

36 抗藥性結核菌如何發生 (續) INH+RMP 多重抗藥性結核菌 分裂 突變 INH 抗藥 INH + RMP 單一治療 INH+RMP 抗藥
HZ 分裂 突變 HR INH 抗藥 INH+PZA 抗藥 H HR HZ INH + RMP 單一治療 INH+RMP 抗藥

37 多重抗藥性結核病的嚴重性 有可能在一次又一次的不遵照醫囑或不適當的處方下, 變成無藥可醫的菌株 ，可能一輩子都無法治癒
MDR-TB是指結核病人的痰檢體經培養及藥物敏感性試驗後發現至少同時對Isoniazid（INH）及Rifampin（RMP）二種第一線藥物具有抗藥性的病人 抗藥性結核病絕大多數為人為因素造成，只有少數病人是不幸一開始就受到抗藥性菌種之感染 有可能在一次又一次的不遵照醫囑或不適當的處方下, 變成無藥可醫的菌株 ，可能一輩子都無法治癒

38 抗藥性結核病的治療 前1-2個月住院隔離治療 出院後銜接DOTS，預約每月至少1次門診 每月追蹤痰塗片及培養 每3月追蹤胸部X光
對所選用的治療藥物沒有明顯副作用 連續3次痰塗片陰性或 臨床及X光進步 出院後銜接DOTS，預約每月至少1次門診 每月追蹤痰塗片及培養　 每3月追蹤胸部X光 痰陰轉後治療仍需要兩年或以上

39 多重抗藥性結核病醫療照護 2007年5月1日建構照護團隊(TMTC) 2011年1月起擴大收治對RMP單一抗藥或任三種抗藥之個案 成效
彰化 2007年5月1日建構照護團隊(TMTC) 2011年1月起擴大收治對RMP單一抗藥或任三種抗藥之個案 成效 截至2012年2月，全國94%多重抗藥性結核病個案均已納入團隊接受照護 2008年世代24個月治療成功率：63% 2008年世代36個月治療成功率：85% 多重抗藥性結核病醫療照護體系 (TMTC) *2007年5月1日建構「多重抗藥性結核病醫療照護體系」 --邀集國內對治療多重抗藥性結核病有經驗之醫院、醫師，組成以病人為中心之醫療照護團隊。 --配合專門的結核病「進階」都治計畫（DOTS-plus)克服多重抗藥性結核病人出院後社區醫療照護的困難，提供「送藥到手、服藥入口、吃完再走」 的關懷，提升抗藥性結核病患服藥順從性及治療成功率，有效控制多重抗藥性結核病疫情，避免演化成超級多重抗藥性（XDR）結核病的危機。 *收治對像 本局研檢實驗室藥敏檢驗結果，至少同時對isoniazid及rifampin產生抗藥者，目前有超過87.5%的MDRTB個案參與「進階」都治計畫。 自2011年1月起擴大收治對象，含對RMP單一抗藥或對任三種抗藥之個案，早期介入治療，預防其轉為MDR個案。 *執行內容 依WHO指引進行診治，且每一病患收治後需持續積極治療二年聘請關懷員執行DOTS-plus，延續臨床醫療，進行全人照護。 *成效 截至2012年2月，全國94%多重抗藥性結核病個案均已納入團隊接受照護 (1)2008年世代24個月治療成功率：63% (2)2008年世代36個月治療成功率：85% 39 39

40 醫療照護提升 續推健保專案，鼓勵收案及成功治療 公務預算給付結核相關醫療費用 結核病醫療費用部分負擔(含潛伏結核感染治療及接觸者檢驗)。
強制隔離治療費用。 C2：痰抹片陽性個案住院≦14天之醫療費用。 C3：抗結核藥物副作用個案住院≦30天之醫療費用。 C4：無健保結核病醫療費用(含潛伏結核感染治療及接觸者檢驗) 。 慢性傳染性肺結核病患住院診察費及病房費 。

41 結核菌檢驗 結核病認可傳染病檢驗機構 自101年起由認可實驗室全面取代合約實驗室 衛生署核發為期4年的認可證書，授權該機構執行結核病確定檢驗
截至101年1月16日止，共核發32張認可證書，於證書有效期間定期接受能力試驗及查核

42 MDR-TB複判檢驗(昆陽實驗室) 2008年5月始推動MDR-TB需送疾管局複判 > 複判條件 > 檢驗方式
– 對INH 且RIF 同時抗藥 > 檢驗方式 – 分子鑑定→傳統藥敏 􀂄 若分子鑑定無法判斷，則再進行傳統藥敏鑑定 – 一線藥敏檢測（HERS） 符合以下條件，2010年開始提供MDR-TB快速分子檢測 > 結核病失落、失敗、復發個案 > 多重抗藥結核病個案接觸者 >花蓮縣卓溪鄉、萬榮鄉、秀林鄉三個高發生山地鄉TB確診個案 配合多重抗藥性結核病歸類為第二類法定傳染病，自2008年5月開始規範全國醫療院所凡發現疑似多重抗藥性結核病個案，均需將菌株送疾病管制局進行複驗確認。 為縮短多重抗藥性結核病個案確診時間，自2010年開始提供MDRTB痰檢體分子快速檢驗政策，針對結核病失落、失敗、復發及MDR接觸者等高危險群，推廣以完成去汙染之痰檢體可直接送疾病管制局進行多重抗藥性結核病檢驗，免除傳統需等待培養、鑑定之過程，約3-7天即有報告，經確診之個案，可立即給予適當之醫療。 另針對花蓮縣卓溪鄉、萬榮鄉、秀林鄉等三個高發生率之山地鄉，則擴大對TB確診個案即可運用該項快速檢驗。

43 結核病接觸者檢查規範 為強化並督導接觸者追蹤工作，自96年7月1日起由公務預算支付接觸者檢查之部分負擔費用。 檢查對象 檢查方式 推動成果
與確診之結核病個案共同居住者。 與結核病個案於可傳染期間一天內接觸8小時以上或累積達40(含)小時以上之接觸者。 其它專案 。 檢查方式 101年起依接觸者年齡、出生世代及流病特徵分層執行 推動成果 平均每位指標個案其接觸者檢查數由95年2.6位進步至100年8.1位 確診一個月內完成接檢達98%

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45 確診個案接觸者檢查平均數 2006-2011年確診個案接觸者檢查平均人數5.1人
一、資料來源：10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。 二、接觸者監測為主動發現最基本的工作，透過各級結核病防治人員的努力，接觸者平均接檢數有逐年提升的趨勢，自2006年每位指標個案平均只能找到2.4位接觸者，到2011年進步為每位指標個案平均找到9.0位接觸者，進步甚多，惟接觸者主動檢查發病占新案比率雖亦逐年增加，仍屬偏低。 年確診個案接觸者檢查平均人數5.1人

46 接觸者主動檢查發病占新案比率 接觸者主動檢查發現比率增加 一、資料來源：10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。
二、就結核病個案主動發現率來看雖然逐年上升，仍然是偏低，在2011年是 6.4%，這顯示了我們的結核病個案主要是透過因症就醫發現的。 接觸者主動檢查發現比率增加

47 傳染性病患限乘航空器 規範傳染性結核病人搭乘大眾航空器，避免成為活動性傳染源，以維護國人健康並提升國家之國際形象。
規範之對象 (參照WHO公佈之”Tuberculosis and Air Travel” ) 痰抺片抗酸菌檢驗陽性之肺結核個案，欲搭乘單次超過八（含）小時的國際飛航行程者。 傳染性之多重抗藥性結核病患，欲搭乘國際航程無論時間長短者。 國際衛生條例(IHR) 96年6月15日開始實施

48 除了落實及擴大DOTS, 想要永續下降, 還有什麼方式呢?
臺灣現實與預期的確診結核病個案數 註 : 2011年資料係為估計值，法定數字以年報公告為主 13237 12600 除了落實及擴大DOTS, 想要永續下降, 還有什麼方式呢? 紅點 : 每年新確診結核病個案實際值 黑線: 每年預計達到之目標數 灰點：推估預測值。

49 一、於96年起塗片陽性結核病患DOT執行率皆維持於92%，隨著DOTS的推動，我們還必須評估資源分配予接觸者之必要性。接觸者可能遭受潛在的TB感染而變成未來的結核病個案。
二、2006年4月1日執行都治，結核病都治涵蓋率已達100%。

50 結核病防治 化學治療+DOTS 傳染性 結核病 非傳染性 結核病 卡介苗接種 傳染 潛伏結核感染治療 方式：INH每日1次口服，治療9個月
可降低90%的發病率 醫師延誤 病人延誤 Prophylaxis 治療 傳染性 結核病 潛伏性結核感染 接觸 死亡 非傳染性 結核病 於人力、經費允許情況下，治療潛伏感染之接觸者是降低未來結核病個案一重要且必要的的手段，建議的潛伏結核感染治療處方為 INH 每日1次口服，治療9個月，且特別針對小孩及HIV陽性之接觸者。 卡介苗接種 Source: Interventions for Tuberculosis Control and Elimination, IUATLD 2002

51 接觸者發病依不同年齡層與一般民眾之比較 接觸者發病為一般民眾發病的8 ~ 240倍; 由表中可見< 12 y/o的差異最大
依據一項在臺灣2005年世代接觸者的研究顯示，接觸者在受暴露的前2年最容易發病，接觸者發病為一般民眾發病的8.5~240.7倍，< 12 y/o的差異最大, 這也就是為什麼接觸者的LTBI治療要率先由兒童做起的最主要原因! Lin DL et al. The 2 year follow-up report for contact of tuberculosis. (2009臺灣胸腔科年會口頭報告) Yang CH et al. Clinical features of TB associated with HIV infection in Taiwan. (17th IAC poster)

52 開始高危險群LTBI治療 接觸者檢查落實 目的: 最划算的發現個案手段 作法:
＜13歲，指標個案確診後一個月內完成TST及CXR, 找到同時已發病及潛伏感染的接觸者; 若指標個案Smear +或culture + 或有空洞，則將病人轉介給合作醫師，依TST進行LTBI診斷並選擇進行LTBI治療或prophylaxis 。 13歲至75年1月1日(含)以後出生者，指標個案確診一個月內完成CXR ，若指標個案Smear +且鑑定為MTB 且與指標個案同住或學校或人口密集機構 ，於第3個月依TST進行LTBI診斷及治療。 74年12月31日(含)以前出生者若符合前第二項條件， 亦可進行LTBI治療。 指標個案若為痰塗片及培養皆陰性且胸部X光無空洞、單純肺外或未滿五歲之確診個案，接觸者僅接受胸部X光檢查即可。 1.LTBI 治療自2008年4月起開始實施，主要對象為小於13歲兒童。 2.並對潛伏治療者進行直接觀察治療{DOPT (P stands for preventive)}已完成9 個月的 Isoniazid 治療(指標個案非INH抗藥之個案才進行此治療)

53 2008年4月-2010年LTBI治療趨勢 2008年4月開始推動潛伏結核感染之治療計畫，主要推動對象為高傳染性指標個案未滿13歲的接觸者，並經潛伏結核感染治療醫師評估；13歲以上的接觸者如果符合上述條件，也可以納入計畫中，由衛生所提供LTBI就診手冊及DOPT的服務。截至2010年加入LTBI治療的對象逐年增加，DOPT的比率也逐步上升。(100年—4842人)

54 LTBI治療對於<13歲兒童接觸者之效益
一、2010臺灣胸腔科年會口頭報告。資料期間： 2008/4/1至2009/9/30止，自中央傳染病追蹤管理系統下載分析。 二、背景說明：國內外相關文獻指出， LTBI治療對於減少潛伏結核感染者病程進展至TB是有效的措施。 於是， 國內針對傳染性肺結核病確診個案之未滿13歲接觸者， TST>=10mm及胸部X光正常者， 經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評估通過者，為LTBI治療政策主要推動對象。參加之對象應提供LTBI就診手冊給予免部分負擔費用而且執行直接觀察治療（DOPT）。 三、方法： 資料來源： 疾管局中央傳染病追蹤管理系統的全國性資料。 資料期間： 2008/4/1至2009/9/30止。 研究對象：未滿13歲兒童接觸者， 初次皮膚結核菌素測驗 (TST)陽性及胸部X光正常。其指標個案條件為傳染性肺結核確診個案。LTBI定義為TST>=10mm。 四、建議與討論 我國在LTBI治療時配合DOPT， 在DOPT的高執行率之下，提高LTBI治療完成率達90 % 。 有13個未滿13歲的接觸者，於指標個案確診後3個月發病，顯示指標個案早期診斷發現的重要性，才能及時介入接觸者檢查與LTBI治療， 降低發病的風險。 研究顯示， TST陽性未接受LTBI治療接觸者的TB發病率高達812/100000， 為無接受LTBI治療者的25倍。 TST陽性接觸者接受LTBI治療， 可以提供96%的保護力。 2010臺灣胸腔科年會口頭報

55 結核病接觸者追蹤進階二期試辦計畫 自99年1月1日起 計畫目的 第一階段：選取前趨試驗試辦點：臺北市萬華區、高雄市左營區及MDR團隊
第二階段：增加臺北市中山區、桃園縣龍潭鄉、台南市永康區及高雄市新興區 第三階段：增加桃園縣平鎮市、南投縣埔里鎮、嘉義縣水上鄉、台南市新市區 計畫目的 建立標準化之接觸者追蹤管理模式。 使用有效的檢驗工具鑑別診斷LTBI患者 1985年12月31日(含)以前出生者曾追加施種BCG，故此世代的接觸者增加QFT檢驗。 透過標準化指標個案訪視紀錄表尋得更多高風險接觸者及感染源，對於全年齡層之潛伏感染者提供INH9個月治療，避免病程進展為結核病。

56 臺灣結核病防治績效 比較期間 發生數 發生率(1/105) 發生率降幅(%) 死亡數 死亡率(1/105) 死亡率降幅(%) 2005年 16,472 72.5 970 4.3 2006年 15,378 67.4 7.0 832 3.6 16.3 2007年 14,480 63.2 6.2 783 3.4 5.6 2008年 14,265 62 1.9 762 3.3 2.9 2009年 13,336 58 6.5 748 3.2 3.0 2010年 13,237 57 1.7 654 2.8 12.5 2011年 12,600 55 3.5 645 2.7 24% 37% 一、資料來源：10年減半第一期計畫執行成果報告及EIC簡報。 二、在完整和全面性的結核病防治策略下， 年TB發生率下降24%，死亡率下降37%。我國的結核病防治計畫會定期評估成果並且做為調整策略的參考。 註 : 2011年資料係為估計值，法定數字以年報公告為主

57 抗結核 動起來 !! Thanks for your attention!
I hope I’ve given you an overall idea about the past and present of the HIV/AIDS epidemic in Taiwan. In the future, Taiwan will continue to improve its defense against AIDS and be part of the global effort to fight the disease. The CDC will maintain its active participation in international disease control activities and establish closer communication and cooperation with other countries to ensure a healthier world. Thank you for your attention! 抗結核 動起來 !!