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某大型医院ICU中VRE医院感染 暴发的调查处理
四川大学华西医院 乔甫
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什么是VRE？ VRE：耐万古霉素肠球菌，常见的是耐万古霉素的屎肠球菌和粪肠球菌
最早报道于1986年,当时英国有22名肾功能衰竭患者在住院治疗期间出现院内感染 广泛分布在自然界，常栖居在人、动物的肠道和女性生殖道，是人类的正常菌群之一 人群携带率高，本院监测：7.5% 环境存活时间：5天-4月
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病死率达到21.0%～27.5% VRE感染的危险因素 免疫功能缺陷 留置引流管的患者 长期使用多种抗生素的患者 ICU患者多见 尿路感染
皮肤软组织感染 腹腔感染 败血症 心内膜炎 脑膜炎 …… 病死率达到21.0%～27.5%
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基本情况 某三甲医院 一个拥有52张床的ICU内，包括medical ICU(MICU，20张床)，surgical ICU（SICU,20张床），combined ICU（CICU,12张床） 所有的ICU都在一层楼上 在本次暴发前，每年可从临床分离到2例VRE病例，每例感染/定植VRE的病人均进行标准的感控措施，包括：酒精擦手液擦手、接触隔离
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2006年6月20日，CICU收治了一名急性肾功能衰竭的病人，需进行血透，该病人合并血性腹泻和屎肠球菌的败血症
病人于2006年7月18日死亡 同期监测发现： 4/12名病人的肠拭子培养出VRE 2/25环境中分离出VRE 2/25名医务人员手上分离到VRE
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应急措施： 对所有定植病人进行接触隔离 广泛的环境表面的清洁和消毒 加强手卫生
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效果不佳！ 在2006年9月4日的监测中发现： CICU中4/9病人的肠拭子中培养出VRE CICU中1/29环境表面培养出VRE
同时发现： MICU和SICU中共有3名病人感染VRE，其中1名为2006年7月22日由CICU转入，另外2名病人的主管医生都在CICU中治疗过VRE感染者
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暴发？ 跨越3个ICU的暴发？ 怎么办？
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实施强化感控措施 成立VRE控制小组 2名感染性疾病专家 3个ICU的护士长 感控专职人员
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隔离VRE感染/定植者 从2006年9月10日开始，将CICU的病人进行分组隔离，所有VRE感染/定植的患者隔离到VRE区 入院时VRE筛查阴性的患者在另一区域 两个区域之间的4张床不收病人 严格执行接触隔离措施，包括隔离衣、手套等 分组护理，医疗设备分开使用
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禁止员工在两个区域间走动 便携式的影像学检查也进行严格的消毒隔离 将病人转入转出VRE区域必须VRE控制小组同意 MICU和SICU的VRE患者安置在隔离间进行严格的接触隔离
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主动筛查 每周对所有住院超过24小时的病人进行主动检测，监控VRE的获得情况 根据监测结果，每周计算罹患率和流行情况
及时评估VRE在三个ICU中的流行情况
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环境采样及清洁消毒 常规使用5%的次氯酸钠进行消毒，每日3次
进行环境采样，评估VRE对环境的污染情况，特别是病人周边区域，如储物柜、床旁桌、床垫、枕头、供养设备表面、吸引设备表面 常规区域：设备、护士站、计算机键盘等
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抗生素控制政策 鼓励医生限制使用万古霉素和所有的三代头孢菌素 每月监控万古霉素和三代头孢菌素的使用量 及时反馈监控数据
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教育和培训 通过内网，告知所有的医务人员VRE的流行情况
加强各项感控措施的督导：特别是手卫生，加强手卫生的监督，提醒每个进入或离开ICU的病人执行手卫生措施 开始监控后， 手卫生的依从性 达到了95%
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结果——成功控制暴发 干预持续到2007年1月29日 至 期间共发现50例VRE患者（39例监测，11例临床培养） 通过实施强化的干预措施，VRE的分离率由9.1/100病人日降至0.6/100病人日 共开展了756例直肠拭子培养，43例携带者 每周的肠道携带率由6.9/100病人日降至0/100病人日
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结果——环境去污染 在采取强化感控措施前后进行了3次环境采样（2006年7、9、10月） 共检测113例环境标本
CICU2006.7月采集54例，3例（5.6%）阳性 采取干预措施后均阴性 MICU1例阳性，键盘上分离到VRE
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结果——限制抗生素使用
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分子流行病学分析
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经 验 通过采取综合性的干预措施，成功抑制了VRE在3个ICU之间的传播，控制住了暴发 证实了暴发时病人和环境之间的相互污染
经 验 通过采取综合性的干预措施，成功抑制了VRE在3个ICU之间的传播，控制住了暴发 分区收治 主动筛查 严格的接触隔离 强化环境的清洁和消毒 证实了暴发时病人和环境之间的相互污染 通过暴发的控制改进了感控工作，增加了VRE的常规筛查
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不 足 在7月份监测发现有多例VRE时，未采取最严格的感控措施 没有开展病例对照研究或队列研究，分析危险因素 没有评估每个控制措施的效果
不 足 在7月份监测发现有多例VRE时，未采取最严格的感控措施 没有开展病例对照研究或队列研究，分析危险因素 没有评估每个控制措施的效果 没有评估对每例病人采取强化感控措施后，对整个疫情干预的效果 没有进行成本效益分析
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某三甲医院MRSA引起的手术部位感染暴发的调查处理
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背景 一个拥有800张床的三级教学医院，每年大约22000台住院病人手术，超过4000台开胸心脏手术
某日，微生物室报告，在过去的两个月胸外科SSI似乎有明显的增加
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召开协调会，回顾相关资料 微生物室提供了本年度最近9、10月的汇总数据 共有175例不同的伤口在2月内培养出潜在的病原体 其中分离出102例（58%）金黄色葡萄球菌，其中有55例为MRSA 过去的一年中，平均每月分离出金葡菌和其它病原体65例，其中20例为MSSA，6例为MRSA
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问题： 如何解释在过去的两个月里SSI和MRSA明显的增加？ 是一次暴发吗？ 在开始全面的流行病学调查前，需要进一步了解哪些资料？
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实验室的检测方法是否发生明显改变？ SSI的诊断标准是否发生改变？ 回顾过去几个月内感染的情况？ 是否需要制定一个病例定义？
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过去6个月中开胸心脏手术SSI的监控情况 月份 总的SSIs 未做培养 MSSA MRSA 5月 14 5 3 6月 8 7 1 7月 12
5 3 6月 8 7 1 7月 12 8月 18 6 9月 24 16 10月 21
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制定一个病例定义？ 时间：8-10月 开胸心脏手术后金葡菌/MRSA引起的SSI？ 绘制流 行曲线 是否暴发？
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问题 为比较事件的发生情况，感染例数是否足够说明情况? 是否需要计算MRSA引起的SSI的发生率？ 如何计算？ 分母是什么？
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感染率=SSI例数/存在风险的总例数*100=SSI率/100例风险 是否更确信是一次暴发？
月份 MRSA 开胸心脏 手术病例 SSI感染率% 5月 3 393 0.76 6月 1 378 0.26 7月 350 0.86 8月 8 382 2.09 9月 16 388 4.12 10月 12 390 3.08 感染率=SSI例数/存在风险的总例数*100=SSI率/100例风险 是否更确信是一次暴发？
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进一步调查8月份开始感染的36例病人 所有开胸手术在三个手术室进行的，不是新建造的 共有4位胸外科医生参与手术，其中一位6月份刚加入该团队
6为巡回护士，4位麻醉科医生参与，均已工作2-15年 其中一位手术室护士在麻醉后监护病房已经意识到胸骨部位伤口感染明显增加，并做了自己的鼻拭子培养，分离出MRSA，并使用莫匹罗星10天，那时未报告感染
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年龄 性别 手术项目 外科医生1 外科医生2 巡回护士1 巡回护士2 麻醉 手术室 1 66 M CABG S1 S3 N1 N3 A2 2 80 S4 N6 3 49 W CABG,MVR N5 A4 4 74 S2 N2 5 77 N4 A3 6 82 A1 7 60 8 57 9 AVR,MBG 10 85 11 72 12 62 13 41 14 73 15 67 CABG,ICD 16 91 RVR,MVR 17 18
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年龄 性别 手术项目 外科医生1 外科医生2 巡回护士1 巡回护士2 麻醉 手术室 19 73 M CABG,AVR S2 S4 N6 N1 A1 1 20 68 W CABG,ICD S3 N3 A4 2 21 74 CABG S1 N2 N5 A3 22 48 N4 A2 23 89 24 62 ICD 3 25 77 26 71 CABG,MVR 27 86 28 61 29 55 30 76 31 64 32 87 33 63 34 83 35 36 39
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审查资料并回顾医务人员暴露一览 怎样从线表的数据作出推断？ 计算不同医务人员的暴露比值 从这些人的暴露数据中作出怎样的假设？ 这点能干预吗？干预方法是什么?
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医生 手术例数 S1 15 S2 8 S3 S4 28 巡回护士 手术例数 N1 14 N2 11 N3 13 N4 12 N5 16 N6 6 麻醉 手术例数 A1 8 A2 9 A3 A4 10 手术间 手术例数 1 13 2 11 3 12
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现在采用什么流行病学检验方法？ 病例对照研究 队列研究 实验研究
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怎样从分子流行病学方法来检验你的流行病学假设？
采用PFGE对8-10月开胸心脏手术SSI病例伤口分离的36株MRSA进行检测，加上1株苏醒室护士鼻腔分离到的MRSA
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怎样选择非感染的对照病例？ 怎样检验暴露危险因素？
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