循证医学与临床思维 复旦大学上海医学院.

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1 循证医学与临床思维 复旦大学上海医学院

2 发现问题 心肌梗死以后，室性心律失常 患者无症状，或者症状不重 是治疗？不治疗？ 传统医学：当然治疗

3 CAST研究 心肌梗死以后，室性心律失常是否治疗？
研究对象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西嗪，725人服用安慰剂），动态心电监护每小时室性早搏至少6次，如心梗后90天之内，左心室射血分数≤ 0.55，如心梗后超过90天，左心室射血分数≤ 0.40 时间：心梗后6天－2年 结果：与安慰剂组（1.2％）相比，氟卡尼、恩卡尼治疗组死亡率（4.5％）增加；相对危险度（RR）为3.6（95％CI 1.7－8.）。氟卡尼、恩卡尼治疗组的总死亡率（7.7％）亦高于安慰剂组（3.0％）； RR为2.5（95％CI 1.6－4.5）。 安慰剂组的死亡率低于预期估计。分析发现，总死亡率在6.3％与8.4％之间，与其它心梗后研究的死亡率相近。

4 又一个例子：血压和预后

5 循证医学定义 循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）：遵循证据，以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学；
是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文献的方法学。 重证据 核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。

6 传统医学与循证医学 比较类别 传统医学 循证医学 证据来源 实验室研究 临床试验 收集证据 不系统、不全面 系统、全面 评价证据 不重视
判效指标 中间指标 终点指标 诊治依据 基础研究 最佳临床研究证据 医疗模式 疾病/医生为中心 患者为中心

7 循证医学的起源和发展 希波克拉底 ：观察性研究 宋代的《本草图经》：人体试验验证人参效果 1747年苏格兰航海外科医生Lind
首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，

8 循证医学的起源和发展 临床随机对照试验(RCT) Meta-分析
1948年，英国。肯定了链霉素治疗肺结核的疗效； Meta-分析 1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法 1982年Thomas C Chalmer：将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中； 1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法； 1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心 1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。

9 循证医学产生的背景 疾病谱的改变 随机对照试验(RCT) Meta分析结果
健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病 随机对照试验(RCT) Meta分析结果 （1）疾病谱的改变。20世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。由于病因的多样化，使得疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同，需要获取最新的临床证据，针对具体病例做出切合实际的临床决策。由于人类疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，为此相应的治疗也就变成了综合性治疗。 （2）随机对照试验(RCT)。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本、多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此，RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是，尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。而每项RCT都号称是最高级别的证据，都是权威专家做出来的。面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁？类似的问题越积越多,因此方法学也应运而生，其可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来，最终拿出一个结论，从而解决临床医师无所适从的问题。大规模的临床随机对照试验（RCT）研究的迅速发展，并作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。 （3）Meta分析。Meta分析是1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量。后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价上，因此，学术界也把对于医学文献全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。20世纪80年代之后，Meta分析逐步被引入临床随机对照试验，Meta分析取得一大批成果并作为可靠的证据，使循证医学有证可循。 （4）计算机和网络技术。计算机和网络技术是20世纪科技发展的重要标志之一，计算机和网络技术、国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段。 （5）临床流行病学。流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟，不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术，也被临床各学科开展研究所青睐。临床流行病学成为循证医学的基础，也为开展循证医学保证了高质量证据的来源。

10 循证医学产生的背景 计算机和网络技术 临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段 临床流行病学

11 一个中心 中国循证医学/Cochrane中心

12 两大核心 证据要分级 推荐有级别 ”；循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求, 按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依此降低)：即大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和/或荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。 循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求, 按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依此降低)：即大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和/或荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。

13 三个组成 病人 医生 正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能 最佳证据 不断寻找、发现、挖掘

14 三方面资料 参考当前所能得到的最好的临床研究证据 参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料
临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少 尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上

15 循证医学四原则 基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究 参考当前最好的证据决策：RCT? 关注实践的效果； 后效评价、止于至善。

16 循证医学的五步法 （一）确定临床实践中的问题 准确找出临床存在而需解决的疑难问题 将问题分解为4个要素（PICO原则）
P：patient or population(患者或患者群)，属于哪类患者或疾病 I：intervention or exposures(干预或暴露) C：comparison（对比），干预与什么相比较（是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种） O：outcome（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）?

17 循证医学的五步法 （二）检索有关医学文献 确定查找什么证据 人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗?
确定查找什么证据 人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗? 如何选择信息资源 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问题，做到当前最佳。 选择恰当的检索词 最好列出一组与临床问题有关的词，在检索原始文献数据库时还应包括相应的主题词（如PubMed的主题词MeSH,Embase的EMtree） 针对所选数据库的特点制定相应检索策略 检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定适合该库的检索词和检索式，并在检索过程中对其进行修改和完善。 证据应具有的特点为：医师在实践中遇到的临床问题；采用以患者为中心的测量指标；有可能改变临床实践。例如：眼科和家庭医师对单纯、无并发症的角膜擦伤患者常规应用散瞳剂、抗菌滴眼液及眼罩是标准的实践模式。目前至少有5项随机对照试验一致认为眼罩无任何益处，甚至延缓愈合，增加患者不适，这就是我们需要寻找的证据。第一，角膜擦伤是医师经常遇到的问题。第二，试验有“疼痛”、“愈合率”和“并发症”等患者所关心的结果指标。第三，如果证据真实，循证过程有助于改变常规使用眼罩的错误实践。 循证临床实践不是做研究（如系统评价），不需要全面系统地查找所有文献，事实上临床医师也没有时间和精力那样做。循证医学对证据进行了分级，有证据时查证用证，无证据时设计临床研究创证用证。

18 循证医学的五步法 （三）严格评价文献 应用EBM质量评价标准 评价真实性必须询问三个基本问题
证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价； 真实性包括内部真实性（严格的研究设计、针对不同的临床问题采用正确的研究方法）和外部真实性（推广性，即研究结果应用于具体患者、临床实践、社区是否可行）。 评价真实性必须询问三个基本问题 ①研究结果的真实性如何? ②结果是什么?（临床意义和统计学意义） ③结果有助于医师处理患者吗?医师可以自己进行文献质量评价（需接受临床流行病学证据评价原则的训练）或借助他人已评价过的证据资源。

19 循证医学的五步法 （四）应用最佳证据、指导临床决策 社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景和可利用资源
整合各方面信息，让患者理解权衡诊疗利弊的重要性，通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。 　　

20 循证医学的五步法 （五）临床实践： 总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。 随访患者，了解实践的效果。
结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及其效果，对比分析，后效评价。好则推而广之，进一步指导实践，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证研究和实践，去伪存真，不断提高服务质量。

21 循证医学的范畴 不良反应 心律控制？室率控制？ 控制？不控制？

22 临床终点事件 美国的患病人数估计 Background—Limited data exist on trends in incidence of atrial fibrillation (AF). We assessed the community-based trends 1980 to 2000 (n4618) were identified. Trends in age-adjusted incidence were determined and used to construct Methods and Results—The adult residents of Olmsted County, Minnesota, who had ECG-confirmed first AF in the period in AF incidence for 1980 to 2000 and provided prevalence projections to 2050. model-based prevalence estimates. The age- and sex-adjusted incidence of AF per 1000 person-years was 3.04 (95% CI, 21 years. The increase in age-adjusted AF incidence did not differ between men and women (P0.84). According to and sex, incidence of AF increased significantly (P0.014), with a relative increase of 12.6% (95% CI, 2.1 to 23.1) over 2.78 to 3.31) in 1980 and 3.68 (95% CI, 3.42 to 3.95) in According to Poisson regression with adjustment for age the US population projections by the US Census Bureau, the number of persons with AF is projected to be 12.1 million Conclusions—The age-adjusted incidence of AF increased significantly in Olmsted County during 1980 to Whether continues. by 2050, assuming no further increase in age-adjusted incidence of AF, but 15.9 million if the increase in incidence million by 2050, underscoring the urgent need for primary prevention strategies against AF development. (Circulation. or not this rate of increase continues, the projected number of persons with AF for the United States will exceed 10 2006;114: ) 22

23 心室率控制策略 RACE II研究 永久性房颤 HR＞80bpm 一般室率控制 严格室率控制 N=311 N=303 HR＜110bpm
12 导联ECG 一般室率控制 N=311 严格室率控制 N=303 HR＜80bpm 12 导联ECG 或HR＜110bpm 活动时 NEJM 2010, 362:1363

24 RACE II 主要终点 一般室率控制不劣于严格室率控制 主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血
晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入 NEJM 2010, 362:1363

25 循证医学的范畴 疾病诊断 孤立性肺部结节 X线胸片、CT、正电子发射计算机断层扫描（PET）、纤维支气管镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检 ……

26 循证医学的范畴 治疗选择 A治疗或者B治疗？ 证据？

27 抑制RAAS预防AF的研究荟萃 Salehian et al. AHJ. 2007Healey et al. JACC. 2005

28 循证医学的范畴 预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患者及家属提供预后信息十分重要
临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要使用这类证据 影响治疗 。例如，对2394例中国老年单纯收缩期高血压患者的预后研究发现，血清肌酐和尿酸水平增高是这类患者的不良预后因素，其与心血管疾病和卒中死亡危险增高相关。

29 病例讨论 病史简介 患者，女性，68岁。因 “突然意识障碍4小时”入院 既往史：年“风湿性心脏病”史20年，“心房纤颤”8年。
体格检查：神志不清，心律绝对不齐，心音强弱不等。神经系统查体：压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张力低、健反射消失。 辅助检查：急诊脑CT未见出血及其他异常密度影，心电图提示房颤心律。

30 病例讨论 目前的问题 诊断明确：脑梗塞。在溶栓时间窗内，是否进行溶栓？ 如果没有溶栓禁忌，选择溶栓的依据？ 就目前的医疗环境，如何进行沟通？

31 病例讨论 医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险 查找证据 Http://www .cochrane.org

32 病例讨论 溶栓治疗组致死性颅内出血，较未溶栓组增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84)
症状性颅内出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高约1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3个月后6个小时内使用溶栓 治疗者死亡或残废的危险降低17%(OR 0.83,95%CI0.73一0.94)，3小时内溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl ) 结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消 由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可不溶栓怡疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种处理可能更有利于病人。

33 循证医学改变医师的思维模式 (一)循证医学改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑 以医师为中心（决策都由医生决定）
以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理） 以患者为中心，关注患者主观感受和满意度

34 循证医学改变医师的思维模式 (二)医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力 积极寻求证据 发现问题，设计课题

35 循证医学改变医师的思维模式 (三)医患关系 医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流 协助患者而不是替患者做出决定

36 循证证据的解读和使用 16% MIRACL 曲线在1个月分离 安慰剂(n=1548) 15 他汀 80 mg(n=1538)
10 主要终点发生率(％) 曲线在1个月分离 5 P=0.048 1 2 3 4 (月) 主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛 Schwartz and Olsson. Am J Cardiol ;96(suppl):45F.

37 临床路径：诊疗规范

38

39 中国房颤患者INR的合理范围 INR Chin J Intern Med 2004: 258 39

40 应用循证医学方法学，科学评价临床医学文献，指导临床实践
总结 循证医学五步法 循证医学和经验医学 应用循证医学方法学，科学评价临床医学文献，指导临床实践