個案分級評估表訓練手冊 第二組第三小組.

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1 個案分級評估表訓練手冊 第二組第三小組

2 Retterstol(1993)整理了世界衛生組織有觀自殺防治計畫於歐洲實施的經驗， 提出以下幾點建議
1.有關最新的自殺率之研究需先了解，尤其是能說明哪些人及哪些特性容易引 發自殺行為 2.需設計出良好的治療計畫來處理自殺企圖者，以及針對高危險群所進行的防 治處理 3.對促進民眾健康的醫療人員進行有關憂鬱及自殺高危險的認識及處置方式的 訓練。這些醫療人員包括精神科醫師，臨床心理師，一般民間診所的醫師，衛 生所的醫療人員，內科醫師，社工師及護士

3 4.社區心理衛生中心在自殺防治計畫中所扮演的角色，乃是協調自殺企圖者及高危險 群所需的照顧及醫療，而能分配置適當的場所進行處置。另外，對每個單位設計自殺 防治的訓練計畫及執行模式
5.於醫療單位裡，有負責的單位能有效地處理自殺企圖者，而此單位最好由精神科來 處理 6.對學校的老師及行政人員能建立一套訓練計畫，訓練校園中的大人能夠辨識出哪些 學生具有憂鬱症及自殺的危險性，並且能夠轉介進行醫療以及如何面對及處理這些學 生 7.針對消防人員及警察實施第六點的訓練計畫，使這些保安人員能了解在接受通報後 如何處理自殺行為及接觸家屬，以及收集相關資料

4 8.設立自殺防治諮詢熱線，以能提供求助及隨時通報
9.利用傳播媒體教導一般民眾如何了解憂鬱症徵兆與自殺危險徵兆，以及如何進行 通報及求助 10.利用居家照顧系統，訓練護士針對年齡較輕者、老年人以及藥物濫用者進行自 殺危險程度的評估及通報 11.針對具自殺企圖者的家屬工有效協助該個案的方法 由此可知，如何進行了解自殺企圖者的特性及其自殺危險程度，才能有效地當為自殺防治計劃的依據

5 Fremouw, perczel 與 Ellis(1990)整理出下列有關評估自殺危險程度的項目
1.背景資料：性別，年齡，婚姻狀況，居住狀況(與家人同住，與朋友同住，獨居 等)，工作等 2.社會生活功能及醫療史狀態：每天日常生活功能，生活型態，因應形態與資源， 社會支持，精神疾病，生李疾病，家族自殺史，及先前的自殺企圖 3.近期的自殺危險因子：最近的失落狀況，焦慮與憂鬱，退縮與孤立，敵意，無望， 失向感，藥物濫用等

6 Williams 與 Pollock(2002)從心理層面探討對自殺行為的發生歷程
他們認為自殺行為是個體因挫折(defeat)與缺乏脫困能力(lack of escape)的交 互作用之反應 當個體面臨內外的壓力(如：逆境、失落等)，如果無法認清問題所在，無法產生 問題解決的策略，無法決定該如何做，則他的內心現在牢籠(being trapped)，而 感到無法逃脫(no escape) 個案又認為復原可能性不大，則開啟無助的腳本(helplessness script),增加自 殺行為的機率 Williams 與 Pollock(2002)認為自殺行為表徵對情境的痛苦哭訴(cry of pain)， 表示他面對挫折會有無法逃脫及無法復原的心境

7 以Williams與Pollock的想法來設計探討自殺行為的危險因子
挫折方面以資源保留理論(conservation of resources theory簡稱COR，Hobfoll, Dunahoo, &Mornier, 1995)當基礎 COR理論認為個體面對外在困境或創傷時，會做出一連串地獲取、保存及保護自己 資源的反應 資源：被個人評價成有價值的事物或透過手段來獲得這些有價值的事物

8 COR理論將資源流失視為壓力 三種情況會使個體感受到壓力 1.感受到資源流失的威脅 2.發生實質的資源流失 3.投資了資源，卻沒得到應該回收的資源

9 無法逃脫方面，Williams 與 Pollock(2002)強調個人認知因子扮演的 重要性
Law, Logan 及 Baron(1994)認為因應資源的有效性不是從多或少的角 度考量，而是需考量此種資源是否可降低個人想要控制(desire for control)及知覺到的控制(perceived control)之間的差距 Heckhausen(1997)認為控制的意涵是指當個體面對失敗或失落時，他如 何選擇目標，努力去達成及操控結果的策略，因此控制可區分為主要及 次級控制(primary and secondary control)兩種(Heckhausen, 1997； Rothbaum et al., 1982; Wrosh, Heckhausen, &Lachman, 2000) 個人在面對外在壓力時，他會判斷以什麼樣的控制形式可使自己的控制感獲得最大的利益

10 主要控制：個人嘗試去改變外在來符合自己的欲求
次級控制：個人改變自己的動機、情緒或想法，以利與外在環境維持調和的狀態 主要控制與次及次級具適應性，他們會保護每個人的資源及幫助個人完成發展上的 目標(Worsh et al., 2000) Rothbaum 等人認為一旦個體無法有效地採用主要或次級時，只能採用防衛且無效 的方式，亦即逃避的控制策略， Elliot, Sheldon和 Churck(1997)的研究支持此 想法 1.例如堅持自己原本設定的目標，花費較多時間及力氣克服障礙 2.採正向的重釋，放棄原先設定的目標 4.因此本研究從主要、次級及逃避三種策略來說明Williams 與 Pollock 所言的無法逃脫之因素

11 復原的部分，Williams 與 Pollock提到了無望(hopelessness)
他們的研究指出具自殺行為的病人與對照組的差異不在於對於未來的負向期望， 而是自殺企圖者缺乏對未來正向的期待，這是他們所認為復原因素 研究採用Beck發展的無望感量表，該量表可由因素分析的結果得出兩個因素，分別是對未來正向的期待跟對未來負向的期待

12 Van Herringen(2002)認為憂鬱可能是導致自殺行為發生的最終共同路徑(final common pathway)，亦即不論個體罹患何種疾病，面對何種壓力，或具哪些脆弱 因子，當有較高的憂鬱時，就容易發生自殺行為 根據上述文獻的整理，此研究以資源流失、控制、無望及憂鬱當為引發自殺行為或增加自殺危險性的因子，依這些因子當成效標，探討ABC三級分類效度

13 研究方法 受試者：受試群來自中部某社區心理衛生中心通報的自殺個案，該中心自921 地震後成立自殺防治通報系統，接獲從警察局、消防局或其他單位通報的自殺 個案，而後進行後續的事後心理輔導 受試者為選自該通報系統從91年七月登錄的名單，經個案同意，納入研究之正 式受訪群 由經過訓練的訪員對這些個案進行問卷填答，最後收集有效樣本數為83位

14 受試者背景 女性有54位(65.1%)，男性29位(34.9%) 年齡分布 24歲以下 12位(14.5%)
24歲以下 位(14.5%) 24-34歲 位(19.3%) 35-44歲 位(20.5%) 45-54歲 位(20.5%) 55-64歲 位(10.8%) 65歲以上 位(14.5%) 除了55歲-64歲的年齡層，自殺個案的年齡分散在各年齡層

15 個案教育程度 國小肄、畢業 31位(37.3%) 國中肄、畢業 23位(27.7%) 高中肄、畢業 20位(24.1%) 大專肄、畢業 3位(3.6%) 未曾就學 位(3.6%)

16 婚姻 已婚者最多 40位(48.2%) 未婚者次之 15位(18.1%) 離婚者或鰥寡者 各9位(各占10.8%) 同居者 7位(8.4%)
已婚者最多 位(48.2%) 未婚者次之 位(18.1%) 離婚者或鰥寡者 各9位(各占10.8%) 同居者 位(8.4%) 鰥 ㄍ ㄨ ㄢ 有一位受試者未填答

17 族群 閩南籍最多 位(69.9%) 客家籍次之 位(12%) 外省籍 8位(9.6%) 原住民 4位(4.8%)

18 自殺個案自殺方式 服藥者居多 33位(39.8%) 割腕者 17位(20.5%) 喝農藥者 16位(19.3%) 開瓦斯者 4位(4.8%)
服藥者居多 位(39.8%) 割腕者 位(20.5%) 喝農藥者 位(19.3%) 開瓦斯者 位(4.8%) 上吊、跳河者 各2位(各占2.4%) 其他者 位(7.2%) 未填答者有2位

19 研究工具 此研究之研究工具共有6份問卷 1.資源流失調查表 2.控制問卷 3.無望感量表 4.憂鬱量表 5.自殺危險程度量表
6.ABC三級評估表

20 資源流失調查表採用Freedy 等人(1992)依據COR理論所編製的54個選項的調查問 卷
採四點式Likert型式評量，1表示完全不流失，4表示完全不流失 分數越高代表資源流失程度越高 許文耀曾對此量表進行因素分析，抽出四個因素分別命名為個人特質與能力資源、能量資源、家庭條件資源合時間資源，內部一致性分別為.95，.94，.89及.67，總解釋變異量為56.42% 許文耀為了簡化問卷，先淘汰掉之前研究結果中的因素負荷量小於.5的題目，在進行因素分析採用主成分分析法，以斜交轉軸法進行因素轉軸，再用陡坡檢定法取出三個因素，分別命名為個人資源、能量資源，家庭資源 內部一制性各為.95，.90及.85 ，總解釋變異量為56.75% 個人資源描述希望希望、受到他人喜愛，等有關於樂觀、希望等個人特質與能力內容 能量資源為有關個人財源、經濟資源等 家庭資源包括孩子健康、量好婚姻狀況等 三因素共有35題

21 此卷共22題，採Likert型式的四點評量，1表示絕非如此，4表示常常如此
控制問卷採用Peng 與 Lachman(1994)所發展的控制策略量表及Holahan 與 Moos(1987)發展的逃避策略選項當為控制調節的測量內容 此卷共22題，採Likert型式的四點評量，1表示絕非如此，4表示常常如此 受試藉著此種評量來評定自己通過困境所採取之方式 研究文獻中認為一旦個人的控制策略無效，便會採用逃避式防禦策略，因此在控制測量上，研究採用的逃避策略有8個題項 許文要對控制調節問卷進行因素分析，經由陡坡檢定可取出三個因素，分別命名為控制、逃避、降低抱負水準，內部一制性係數值為.90，.78及.71，總解釋變異量為53.55%

22 無望感量表翻譯自Beck等人(1974)所編製的量表，該份量表共21題，評分 方式採四點式評量，1表示非常不同意，4表示非常同意
許文要對此量表進行因素分析，結果可取出兩個因素，分別命名為對未來的負向觀及對未來的正向觀 兩因素之內部一致性值分別為.92及.86，因此以此兩因素進行結果分析

23 主要測量受試在感知、情感、動機及身體層面的憂鬱嚴重度
憂鬱量表採Chen(1995)翻譯的貝氏憂鬱量表(Beck Depression Inventory, BDI, Beck, 1978)，BDI含2題，採四點式評量 主要測量受試在感知、情感、動機及身體層面的憂鬱嚴重度 Chen以127位罹患焦慮症或憂鬱症的病人為受試者，發現BDI在國內也有良好的信度，結果顯示內部依制性為.89，一個月間的再測信度為.86 許文要對此量表作因素分析，結果抽取出一個因素，總解釋變異量為37.75%，內部一致性細數值為.91 在此量表得分越高，表示憂鬱程度越高

24 自殺危險程度量表採用許文耀與鍾瑞玫(1997)整理有關自殺危險內容所編製之量 表
內容包含死亡意念、死亡動機、先前的自殺企圖、自殺計畫與臨終安排等，共24 題 研究僅選取該量表有關自殺意念及自殺計畫的題項，共10題 過去有學者指出當個案有想死的念頭且形成自殺計畫，期自殺行為發生的可能性就會增加 依過去的研究，此兩部分內容常合成一個因素，因此選取這10題當評量是合理的 許文要對此10題做因素分析後，可得出一因素，其總解釋量為58.6%，內部一制性細數值為.91

25 ABC三級評估表是用來評估自殺危險性的量表

26 ABC評估表的項目分析結果 題目 該題與總分的相關 去掉該題後的α值 內在支持系統(Z1) .25 .87 外在支持系統(Z2) .49
.86 環境適應能力(Z3) .64 .85 過去疾病史(Z4) .26 身體徵兆(Z5) .76 .84 物質使用(Z6) .39 情緒徵兆(Z7) .83 認知徵兆(Z8) .80 行為徵兆(Z9) 自我評價(Z10) .70 未來希望(Z11) .72 衝動控制(Z12) .58 個人自殺史(Z13) .34 家族自殺史(Z14) .31 重大失落事件(Z15) 總評估表的內部一致性α係數值為.87 這張表可以發現，內在支持系統、物質使用、個人自殺使、過去疾病使、家族自殺使及重大失落事件等6題項與總分相關未達.40，其他9個則與總分相關在.58到.83間，這代表此量表之結構至少包含兩個向度 但整體評估效度是不錯的，其內部一致性為.87

27 ABC評估表的因素分析結果 因 因 素 題 素 負 荷 項 值 因素一 (心理功能) 因素二 (精神偏差狀態) Z9 .91 Z8 Z7
Z8 Z7 .89 Z5 .85 Z11 .84 Z10 .79 Z3 Z12 .68 Z2 .59 Z6 .45 .39 Z13 .42 .36 Z14 .81 Z15 .78 Z4 .56 固有值 6.57 1.60 解釋變異量 43.79% 10.68% 因 因 題 素 素 負 項 荷 值 使用主成份因素分析，經由陡坡檢定可抽出兩因素，分別命名為心理功用及精神偏差狀態，此兩因素之總解釋量為54.407%

28 評估表的兩因素與效標間的相關 心理功能 精神偏差狀態 資源流失 .30** .21 控制 -.22* .15 逃避 -.12 .18
心理功能 精神偏差狀態 資源流失 .30** .21 控制 -.22* .15 逃避 -.12 .18 降低抱負水準 -.10 .09 對未來的負向觀 .29** 對未來的正向觀 -27* -.03 憂鬱 自殺危險性 .12 .31** 由表可以看出，心理功能對於資源流失還有對未來的負向觀及憂鬱有顯著的正相關，這說明當個案心理功用越不佳時，個案之壓力、悲觀思維及憂鬱會越嚴重 精神偏差狀態因素與憂鬱、自殺危險性有顯著正相關，這說明當個人心理疾病的可能性越高時，其憂鬱及自殺危險性就會提升 需注意的是憂鬱對於兩者都有顯著的正相關 註：”**”表p<.01，”*”表p<.05

29 三組在效標的得分平均值、標準差及F值 組 效 平 標 別 均 變 值 項 (標準差)
    A (高危險組) (N=33) B (中危險組) (N=11) C (低危險組) (N=30) F值 組別 比較 資源流失 95.56 (21.16) 86.77 (17.45) 82.36 (18.53) 3.02* A>C 控制 20.70 (7.73) 22.68 (6.88) 22.42 (5.58) .64 逃避 16.90 (5.42) 18.51 (5.78) 17.03 (4.21) .45 降低抱負水準 11.36 (3.34) 12.80 (2.23) 12.00 (3.32) .90 對未來的負向觀 28.01 (5.93) 23.01 (5.43) 24.21 (4.67) 5.56** A>B,C 對未來的正向觀 22.67 (6.44) 24.88 (5.08) 25.40 (4.23) 2.12 憂鬱 44.16 (13.39) 35.81 (8.97) 33.04 (10.16) 7.55*** 自殺危險性 20.00 (5.83) 17.59 (5.41) 16.75 3.10* 組 效 平 標 別 均 變 值 項 (標準差) 高危險組比低危險組距有明顯著的壓力、悲觀態度、憂鬱及自殺危險性，以此來看，此分類是令人接受的 但中危險組與低危險組的效標得分差異軍不具顯著性(可能因中危險組人數過少) 註：”**”表p<.01，”*”表p<.05

30 台中縣心理衛生服務中心自殺個案資料表 訪查員： 個案姓名： 身份證字號： 鄉鎮： 日期： 年 月 日 訪談方式：□家訪 □電訪 □門診
台中縣心理衛生服務中心自殺個案資料表 訪查員： 個案姓名： 身份證字號： 鄉鎮： 日期： 年 月 日 訪談方式：□家訪 □電訪 □門診 基本資料 年齡 歲 性別 1.□男 2.□女 學歷 1.□大專以上 2.□高中 3.□國中 4.□國小 5.□無 婚姻狀況 1.□已婚 2.□未婚 3.□同居4.□離婚 5.□分居 6.□鰥寡 月收入 1.□＞4萬 2.□3-4萬 3.□2-3萬 4.□1-2萬 5.□＜1萬 滿足度 1.□滿足 2.□不滿足 宗教信仰 1.□無宗教信仰 2.□一般民間信仰 3.□佛教 4.□基督教 5.□天主教 6.□一貫道 7.□其它

31 總分 □貧血□肝病□低血壓□體重過輕 □體重過重□其他 □癌症(5)□糖尿病□高血壓□肺結核 □氣喘□癲癇□潰瘍□其他
精神偏差狀態 物質使用 最近有沒有喝酒？ 喝什麼酒？ 一天喝多少？ 有沒有服用什麼提神的藥物？ 是什麼？ 使用量如何？ 1.□無 2.□很少（＜2次/週） 3.□一些（2次/週） 4.□嚴重（濫用，＞2次/週） 5.□很嚴重（依賴，造成傷害仍服用） 過去 疾病史 過去有沒有生過什麼病？ 例如貧血、高血壓、體重過輕、慢性病、情緒困擾、憂鬱症？ 最嚴重的情況是什麼？ 2.□有營養健康不良病史： □貧血□肝病□低血壓□體重過輕 □體重過重□其他 3.□有慢性病史： □癌症(5)□糖尿病□高血壓□肺結核 □氣喘□癲癇□潰瘍□其他 4.□有情緒困擾病史： □恐慌症□畏懼症□強迫症 □急性壓力疾患□創傷後壓力疾患 □廣泛性焦慮疾患□其他 5.□有精神疾病史： □精神分裂□躁鬱症□重鬱症□其他 重大 失落事件 過去或最近有沒有發生過什麼重大事件，讓你很難過的？ 例如失戀、失業、失去親人等等？ 2.□有，且已安然度過 3.□有，仍造成情緒較低落 4.□有，仍增強對生命的負面看法 5.□有可能引發自殺行為 個人 自殺史 現在要問一個比較嚴肅的問題，請你忍耐一下，可以嗎？ 過去你有沒有曾經有過自殺的念頭？ 真的發生過嗎？ 你是如何計畫的？ 2.□曾有自殺想法 3.□曾有自殺計畫 4.□曾有強烈自殺想法及計畫 5.□曾發生自殺行為 家族 接下來也是一個較困難的問題，也請你忍耐一下！ 你的家族中有沒有人曾有過自殺的念頭？ 有誰真的做過？ 他是如何做的？ 內在 支持系統 在你現在這個家裡，你覺得有沒有人可以支持你繼續走下去？ 誰呢？ 能不能告訴我總共有個？ 1.□很強（5個以上） 2.□強（4個） 3.□中等（3個） 4.□弱（2個） 5.□很弱（1個以下） 總分 分數切點16

32 心理功能 總分 分數切點30 A級：精神偏差高於16分，且心理功能高於15分
身體徵狀 你覺得你最近的身體狀況如何？ 除了這些感覺，還有沒有其他身體的問題？ □睡不好(2)□吃不好□胸口悶 □人不舒服□身體疲勞□頭痛□背痛□肩頸緊□胃痛□心跳快速 □手心流汗□坐立不安□頭暈□耳鳴□腹瀉□腹痛□睡眠時常作夢 □暴飲暴食□食慾全無□噁心卻想嘔吐 情緒徵兆 心情如何？會不會常哭？ 還是覺得很容易生氣？ 還是不一定？情緒會不穩定？ 還會想自殺嗎？ □自殺意念(4)□心情不好□常常想哭 □易生氣□很煩□無力感□緊張焦慮□悲觀□覺得自己不可完成任何事 □對任何事都過度謹慎□過度恐懼 □心情的起伏很大 認知徵兆 最近的記憶力有較差嗎？ 有沒有較無法專心做事？ 還是不想做事、想躲起來？ 對很多是都失去興趣了？ 有什麼特別的想法嗎？ □記憶力差（健忘）□無法專心 □沒信心□往壞處想□想不開 □沒興趣□想逃□沒彈性 □很難清晰的思考□無法下決定 □缺乏創造力□不斷的擔心 □幽默感喪失 行為徵兆 最近在家裡或工作中，有沒有做一些特別的事？ □抽煙量增加□夜裡磨牙□頑固 □個性轉變□無法完成事情 □不與人接近□專權□過度飲酒 □強迫性不斷嚼口香糖 □強迫性不斷進食□重複行為 □有批評他人的態度□完全不想進食□什麼事都不想做□嗜睡 外在 支持系統 除了家人之外，有沒有其他的人可以支持你目前的狀況？ 你有沒有去過教會、醫院、社福機構或類似的地方？ 1.□很強（5個以上） 2.□強（4個） 3.□中等（3個） 4.□弱（2個） 5.□很弱（1個以下） 環境適應 能力 如果你暫時找不到支持你的人，你會怎麼辦？ 如果1分是很快就能適應，5分是無法適應，3分是不太確定，你給自己幾分？ 1.□很強 2.□強 3.□中等 4.□弱 5.□很弱 自我評價 你怎麼看待你自己？ 你覺得自己還不錯嗎？ 如果1分是很不錯，5分是很低，3分是普通，你給自己幾分？ 1.□很高 2.□高 3.□普通 4.□低 5.□很低 未來希望控制 對於未來，你的看法如何？尤其是你自己的未來？ 如果1分是會很好，5分是會很差，3分是普通，你給自己幾分？ 衝動控制 你覺得目前你對自己的控制感如何？會不會衝動？ 如果1分是可以控制的很好，5分是很難控制，3分是普通，你給自己幾分？ 總分 分數切點30 A級：精神偏差高於16分，且心理功能高於15分 B級：精神偏差高於16分，且心理功能低於15分；或精神偏差低於16分，且心理功能高於15分 C級：精神偏差低於16分，且心理功能低於15分

33 分級評估表評估後的處遇 需即刻轉介或就醫等緊急處理的條件 1.個案處於精神疾病、憂鬱症症狀期 2.個案已經有明確、強烈自殺念頭或計劃
3.個案已經有非常嚴重的物質使用行為

34 分級的分數切點(Cut point)說明 1.高危險組個案：「精神偏差狀態」的得分高於16分以上 「心理功能」的得分高於30分以上 2.中危險組個案：「精神偏差狀態」的得分高於16分以上 「心理功能」的得分高於30分以下 3.低危險組個案：「精神偏差狀態」的得分高於16分以下

35 得分分級表 得 分 精 神 偏 差 狀 態 > 16 精 神 偏 差 狀 態 < 16 心 理 功 能 > 30
得 分 精 神 偏 差 狀 態 > 16 精 神 偏 差 狀 態 < 16 心 理 功 能 > 30 A級 (高危險) B級 (高關懷) 心 理 功 能 < 30 B級 (中危險) C級 (低危險) 分級處遇方式 1.A、B兩級由學生輔導中心進行個案管理。(A級且有立刻自殺之危險之個案：考慮轉介醫院，禁行精神科或住院診療；B級或A級未有立刻自殺之危險者：轉介諮商或心理支持服務) 2.C級：由輔導老師或導師進行後續關懷與追蹤，三個月內關懷3次 3.若評估有社會福利之需求，轉介社公員或社福機構

36 案例分析 案例：某甲，男性，二十歲，大學肄(休學中)。主要問題：對考試形成過 高之焦慮，幾乎將所有的時間用於準備功課上，但常無法專心，以至於讀 書效率很差。考試前兩星期級開始失眠，胃口不好，體重顯著下降；有頭 痛、頭暈、瀉肚等身體症狀，於內科就診。因顯現憂鬱之外表，且有自殺 念投，休學，由家人陪伴前來本中心

37 台中縣心理衛生中心 97年度「個案管理方案評估研究計畫」報告書
計畫委託單位：台中縣衛生局(心理衛生中心) 委託單位承辦人：張素蓮 計畫承辦單位：台灣家庭暴力暨性犯罪處遇協會 研究計畫主持人：邱惟真 協同研究人員：邱思潔、孫文菊、張素蓮、張淑惠、張永萍、 廖家慧、薛凱仁 研究助理：黃盈甄 日期：中華民國97年11月26日

38 緒論 這是個相當特殊的委託案 方案已規劃好計畫的內容、預算、及需求說明 此計畫在執行上是有問題的 因為此委託案時間緊迫

39 方案目標 (一)建構本局心理衛生中心自殺個案服務模式，建立處遇標準化作業流程
(二)針對不同案主群之需求，強化相關輔導與處遇機制，俾使案主需求問 題能夠尋求更為妥適性之解決管道 (三)藉由評估修訂後個案管理制度，以實證研究方式進行管理效能分析

40 方案需求 (一)委託專家進行討論，以行動研究方法(Action Research)，經由發展出 ─分析與確定問題、擬訂問題解決方案、執行方案及觀察與評鑑執行成果 ─四個循環步驟，針對中心個案管理流程進行研究，以謀求實際所遭遇之 問題之解答，於研究進行同時擬定/修訂管理政策 (二)預計探討本中心自殺個案分級管理制度(含量表)之信度(reliability)、 效度(validity)，以實證研究方式探討分級管理流程效益

41 方案需求 (三)以案主中心及個案管理員中心之角度探討本中心家訪及電訪處遇模式 之效益，評估互動過程中之輔導效能，如個案滿意度、個案問題解決、心 輔員家電訪投注成本效益等等；並預計以再度自殺率為指標探討家訪及電 訪之成效

42 需求一開宗明義要採用「行動研究法」來進行研究，就研究典範的層次來說，它 比較是在批判理論的層次，而非實證主義研究之範疇，直接與上述的目標三衝突
需求二關於量表信、效度之檢驗，沒問題，可直接採用實證主義典範的研究方法 需求三的方案評估，可能同時牽涉到量化與質化兩種研究歷程，比較是一種後實 證主義典範的研究

43 6月30討論將研究目的聚焦在自殺個案服務模式之建構，試圖確認此模式目前之 成效，並同意研擬雙方之合作模式
在研究方法上則兼採質化與量化之研究，即採取「後實證主義典範」之研究方 法 重新定位研究取向之後，將行動研究認定為一質化方法，並決定以「焦點團體」 之方式作為研究討論與執行之方式

44 文獻查證 97年7月中旬簽約 6月30日的會議記錄要求於今年10月將研究資料整理完成 11月將研究成果呈現 契約中的履約期限訂在12月1日
會接此方案，歸因於研究者與台中縣心理衛生中心長期的合作關係

45 台中縣心理衛生中心之前身為「台中區心理衛生服務中心」
中心因應九二一大地震之後續心理衛生服務，於民國89年6月成立 當時衛生署成立了兩個中心，一個是台中區心理衛生中心，一個是南投區心理 衛生中心 台中區由台中縣衛生局主導，走的是社區心理衛生模式 南投區由草屯療養院主導，走的是醫療模式

46 國88年9月21日，發生研究者親身經歷最大規模的地震，研究者當時仍在中國醫藥 學院附設醫院精神科擔任臨床心理師
沒有人有足夠的經驗，但研究者仍在軍方的需求下，第一時間進入災區（台中縣和 平鄉） 研究者在這個時候開始正式接觸災難心理衛生

47 民國90年8月，台中縣衛生局邀請研究者與三位學者專家共同研商「台中區 心理衛生服務中心績效評估＿品質稽核第一次會議」，讓研究者正式介入台 中縣心理衛生的工作
參與的學者專家有陳宇嘉教授、吳英彰教授、李清發醫師、以及邱惟真心理 師

48 研究者先擔任心衛中心心輔員的個案督導 當年12月心衛中心主任進一步邀請研究者每週一次，參與心衛中心內部的行 政會議 主要議題包括「90年度工作檢討」以及「91年度工作計畫」 在當年12月10日的會議中，一個重要的議題被提出來

49 有心輔員希望「嘗試以A、B、C三級來將個案分類，以利建立及整合出一年來台 中區心衛中心之個案服務模式」
2.訂出各分級之服務目標 3.此服務目標即成為結案時之依據 可能是台灣在心理衛生實務中，第一個提出個案分級管理模式 雖然當時心衛中心並還沒有明確的分級標準，但台中縣心理衛生人員在此實務工作的累積中，似乎摸索出一個自己想要發展的重大方向

50 91年度的心理衛生調查研究方案中，心衛中心即規劃出三個研究方案
方案一「如何建立『樂觀』解釋型態之研究」（邱惟真，2002；邱惟真、黃美娜， 2003），比較著重在心理衛生一級預防，由研究者擔任該研究計畫主持人 方案二「自殺個案處遇流程之評估分析」（許文耀，2003），比較著重在心理衛 生二級預防 方案三「資源網絡建構方案」（劉麗雯，2002；劉麗雯、陶蕃瀛，2000），則比 較著重在心理衛生三級預防

51 一、試圖評估台中區心理衛生中心的三級分類標準之效果，確認三級的分類 是否能反映出個案的自殺危險程度及其危險因子
方案二主要研究目的有兩個 一、試圖評估台中區心理衛生中心的三級分類標準之效果，確認三級的分類 是否能反映出個案的自殺危險程度及其危險因子 二、以個案研究進行該中心對自殺通報個案的服務品質之評估，以及處遇流 程的績效 接下來報告書的內容跟個案分級評估表訓練手冊內容接近，因此跳過

52 96年度台中縣自殺個案分級管理制度 衛生所自殺業務主辦人 醫療消防單位自殺（上網）通報單 心衞中心個案管理人員（管理資料庫）
心衛中心扮演個案管理中心 地段公衛護士進行個案訪視： 1.進行個案評估 2.上網填寫個案紀錄表 3.回傳初訪紀錄表至心衞中心心 A級 個案 B級 個案 C級個案 失聯、拒訪個案 心衞中心建檔，經個案同意，轉介委託醫療專業機構 心衞中心收案後，心輔員進行後續輔導，進行追蹤列管3個月。 公衛護士持續進行個案訪視與後續追蹤，通報後3個月內須完訪3次，並將資料回傳心衞中心。 從圖二的流程中可以發現，衛生所公衛護士在此個案分級管理制度中扮演了兩個重要的角色 一個是初期的篩選，篩選過程要將自殺個案分成A、B、C三級 第二個是持續訪視、關懷、與追蹤C級的個案 針對縣內公衛護士的教育訓練也是一個重頭戲，必須要讓她們有能力進行個案分級 同意轉介 不同意轉介 轉介委託醫院，提供個案心理或精神治療服務 心衛中心心輔員後續追蹤列管3個月。 結 案

53 為了訓練公衛護士，研究者將許文耀（2003）的研究報告編寫成一份較簡明的訓 練手冊，甚至為了讓公衛護士方便使用，還將「分級評估表」改編為「自殺個案 資料表」
於8月10日以及12日分兩個梯次完成公衛護士的教育訓練，為了確認訓練成效， 特地於現場進行個案分級評估的實際演練，並將兩梯次的評估分數（有效樣本78 人）進行相關檢定 在顯著水準0.01時，達顯著效果，Pearson相關達0.9以上，顯示此量表亦具備 「評分者信度」 這78名公衛護士在訓練完成後，針對個案進行分級評估，其所評估的分數是一致 的，代表訓練確實具有成效

54 訓練完成後，馬上請公衛護士落實執行分級評估，並預定兩個月後檢討執行狀 況
進行業務檢討時，公衛護士提出的問題相當多 公衛護士反應訪視時攜帶太多表格（通報單、回覆表、資料表、BSRS-5等至少 有6頁） 過去以自己的經驗前往關懷問候之方式，似乎更貼近個案環境，較易建立關係， 並指出有些個案被問得不耐煩時，直接向訪員拿資料表自己完成，完全破壞了 溫暖的關係

55 經過審慎的討論，我們發現公衛護士在訪視時，真正的困難在於「心理功能」 的訪查與確認
研究者嘗試提出一個重大的修正建議，建議將分級評估表第二部分的「心理 功能」刪除，並使用BSRS-5取代此「心理功能」的評估 BSRS-5為簡式健康量表（Brief Symptom Rating Scale）之簡稱，李明濱等 人（2003）當初發展此量表，主要在作為精神疾患之篩選表，其目的在於能 迅速瞭解個人之心理照護需求，進而提供所需心理衛生服務，亦可做為協助 個人了解心理困擾程度的量表

56 此量表共包含5個題目，分別測量「焦慮」、「憤怒」、「憂鬱」、「不如人」與 「失眠」等個人主觀感覺之心理困擾的嚴重度
其內部一致性信度Cronbach’s α係數在 之間，再測信度0.82 與Mini-International Neuropsychological Interview schedule精神疾患診斷結 果做比較，以6分做為量表切分點可得78.9%之敏感度、74.3%之特異性，並且有 76.3%之正確診斷率，同時可以區分精神病患者之臨床症狀整體評量嚴重程度 將BSRS-5作為一評估「心理功能」之量表，具備有良好的信、效度

57 邱震寰等人（2006）曾經以BSRS-5針對初次自殺企圖個案（1109人）與重複 自殺企圖個案（514人）兩群組進行分析比較
發現重複自殺企圖者在失眠，焦慮，憤怒，憂鬱以及不如人等五個面向均呈 現較高之得分 以總分加以分類，大於等於6分者，初次自殺企圖個案為363人(32.7%)，重複 自殺企圖個案為322人(62.6%)，顯示重複自殺企圖者於訪談當時仍處於較不 穩定之身心狀態

58 林知遠（2006）在花蓮與四所高中職合作，以BSRS-5針對高中職學生進行全校 篩檢，獲得有效問卷5024份
由自殺意念嚴重度與BSRS-5分數高低來看，BSRS-5分數愈高者其自殺意念嚴重 度愈高 以事後比較(Scheffe)法來看自殺意念嚴重度與BSRS-5分數高低之相關，除自殺 意念重度（3分）及極重度（4分）無差異外，其餘兩兩比較皆達統計差異 因此決定各校針對BSRS-5分數15分（含）以上者，及自殺意念3分（含）以上者 再以貝克憂鬱量表施測，以20及30分為切點，分為高關懷群與一般關懷群

59 根據以上的研究，新的自殺個案初訪資料表也就完成了
除了個案基本資料外，將此自殺個案初訪表分為兩個部分，一個部分是評估自殺個 案之「精神偏差狀態」，另一個部分是評估自殺個案之「心理功能」，以BSRS-5取 代原來之表格 依許文耀（2003）之結論，將精神偏差狀態之切點定為16分 依林知遠（2006）之結論，將BSRS-5之切點定為15分。 依切點將自殺個案區分為A、B、C三級，使得原本需要三頁的表格簡化為一頁。 減少表格的份量，減輕了公衛護士訪視時的複雜度，在與個案建立關係上也就比較 不會感覺到那麼的工作取向了 根據這份新的初訪表如何在後續的執行與推動上，進行更細緻的討論，最後將自殺 個案分級管理制度的流程進行更新 A級（精神偏差高於16分，且BSRS高於15分者） B級（精神偏差高於16分，且BSRS低於15分者；或精神偏差低於16分，且BSRS高於15分者） C級（精神偏差得分低於16分，且BSRS低於15分者）

60 1.填寫【自殺個案資料表】、【自殺個案初訪資料表】
自殺個案分級管理制度的流程 醫療單位上網填寫 【自殺防治單位通報單】 心理中心個案管理員 （管理資料庫） 衛生所自殺業務主辦人 公衛護士進行個案訪視： 1.填寫【自殺個案資料表】、【自殺個案初訪資料表】 2.網路系統填寫【自殺個案訪視記錄】 心衛中心進行個案分級管理 7日內完訪

61 心衛中心心輔員收案，進行後續輔導後，轉介定點諮商站追蹤列管3個月。 委外單位以B級高關懷個案優先，委託諮商機構，提供心理治療服務。
A級個案 精神偏差高於16分 且BSRS高於15分 B級個案 或BSRS高於15分 C級個案 精神偏差低於16分 且BSRS低於15分 個案同意轉介 委託醫院提供心理或精神治療服務 個案不同意轉介 心衛中心心輔員收案，進行後續輔導後，轉介定點諮商站追蹤列管3個月。 委外單位以B級高關懷個案優先，委託諮商機構，提供心理治療服務。 公衛護士進行個案訪視追蹤，於3個月內必須完訪3次（含初訪），後續追蹤紀錄進入【自殺防治通報系統】填寫，每月填寫【C級個案追蹤列管月報表】，結案後將【C級自殺個案資料表】正本回覆心衞中心。 心衛中心 評估個案情形 結案 心衛中心 評估個案情形

62 研究目的 一．建構衛生局心理衛生中心自殺個案服務模式，建立處 遇標準化作業流程。 二．確認個案分級量表之成效。
三．透過個案滿意度調查，評估中心心輔員之輔導效能。

63 研究方法 多元方法多元評估［主－輔設計］ 焦點團體［質性研究］ 焦點主題 一．本研究案之需求說明與進行方式之確認
　一．本研究案之需求說明與進行方式之確認 　二．個案分級評估表成效之討論 　三．個案滿意度調查之討論 　四．研究案結果討論 量化分析－個案分級評估表的信效度檢驗、個案滿意度調查 質性分析－敘說分析 焦點團體：邀請心衛中心成員，提出個人意見和可提供之協助（自己對自殺個案的服務模式和經驗）　針對　個案分級評估量表　進行信效度之檢驗　並完成個案滿意度調查． 敘說分析：以故事方式來分析說明，不是學術性研究

64 研究結果 （一）個案分級評估表之信、效度檢驗 內部一致性信度；評分者信度；建構效度；效標關連效度 內部一致性信度：Cronbach’s alpha 0.71<0.87 ，尚可接受 評分者信度：Pearson相關係數0.53>0.01，達顯著，雖然相關達顯著，但相關係數 0.53並不高 建構效度：內部凝聚性檢驗，可測得總分為效標，並計算各分測驗與總分間之關係， 所得之相關係數即代表測驗內部之凝聚程度，凝聚程度越高，越傾向測量同一心理 建構，以精神偏差狀態總分，ＢＳＲＳ５總分最為效標（表七，八） 效標關連效度：Pearson相關檢定，檢定Ａ級個案的再自殺次數（表九） 評分者信度：跟以前測的．０９不一致，可能是因為測驗對象不一樣，９６年是心衛護士，這次是心衛護士＋心輔員 建構效度：我們以精神偏差狀態之總分　和　ＢＳＲＳ５之總分　作為效標　計算各量尺與兩者得分間之關係 效標關連效度：心衛護士在０．０５時顯著　心輔員０．０１時達顯著　再自殺性高　　０．０２９　０．００６　表示心輔員預測較佳　 可能是因為心輔員是在後續追蹤上又將個案進行重新分級，所以才會比公衛護士來的準確 結論　　：　　

65 表七：「精神偏差狀態」之建構效度 ** 在顯著水準為0.01時 (雙尾)，相關顯著。 物質使用 過去疾病 重大失落 個人自殺 家族自殺
** 在顯著水準為0.01時 (雙尾)，相關顯著。 物質使用 過去疾病 重大失落 個人自殺 家族自殺 內在支持 精神偏差總分 Pearson 相關 1 顯著性 (雙尾) 個數 182 .063 .402 .032 .011 .667 .880 .070 .097 .120 .348 .195 .107 -.015 -.103 -.094 .098 .838 .167 .208 .189 .028 .022 .054 -.118 .704 .772 .149 .471 .112 精神偏差 .492(**) .463(**) .427(**) .573(**) .283(**) .324(**) 總分 .000

66 表八：BSRS-5之建構效度 緊張不安 苦惱易怒 憂鬱低落 比不上人 睡眠困難 BSRS總分 Pearson 相關 1 顯著性 (雙尾)
緊張不安 苦惱易怒 憂鬱低落 比不上人 睡眠困難 BSRS總分 Pearson 相關 1 顯著性 (雙尾) 個數 181 .705(**) .000 .656(**) .738(**) .617(**) .623(**) .666(**) .600(**) .591(**) .628(**) .426(**) .852(**) .865(**) .879(**) .791(**) .772(**) ** 在顯著水準為0.01時 (雙尾)，相關顯著。

67 表九：效標關連效度 ** 在顯著水準為0.01時 (雙尾)，相關顯著。 * 在顯著水準為0.05 時 (雙尾)，相關顯著。
A1，B1，C1 A2，B2 自殺次數 Pearson 相關 1 顯著性 (雙尾) 個數 457 .533(**) .000 214 -.102(*) -.189(**) .029 .006 462 ** 在顯著水準為0.01時 (雙尾)，相關顯著。 * 在顯著水準為0.05 時 (雙尾)，相關顯著。 註：A1，B1，C1指「公衛護士」之分級；A2，B2指「心輔員」之分級。

68 表十二：「精神偏差狀態」與「BSRS-5」之三級分配
個數 平均數 標準差 標準誤 平均數的 95% 信賴區間 最小值 最大值 下界 上界 精神偏差 A 68 20.93 3.261 .395 20.14 21.72 11 27 B 106 18.04 2.858 .278 17.49 18.59 7 25 C 8 16.25 6.861 2.426 10.51 21.99 6 26 總和 182 19.04 3.573 .265 18.52 19.56 BSRS 67 16.51 2.596 .317 15.87 17.14 3 20 11.47 3.456 .336 10.81 12.14 10.63 6.760 2.390 4.97 16.28 17 181 13.30 4.163 .309 12.69 13.91

69 表十三：「精神偏差狀態」與「BSRS-5」之變異數分析
平方和 自由度 平均平方和 F 檢定 顯著性 精神偏差 組間 2 19.349 .000 組內 179 10.614 總和 181 BSRS 48.526 178 11.343 180

70 （二）個案滿意度調查 １．問卷參考姜淑卿的諮商滿意量表，取實務經驗與“關係建立”較重要的幾 個題目，共計１０題；從這１０題中，可發現兩種滿意程度的表達方式，一是 正向感受的表達（如我覺得諮商師能了解我的感受或遭遇），一是負向感受的 表達（如我覺得諮商師不關心我），最後從正向和負向中各取三題作為平衡， 共六題作為滿意度調查問卷 ２．電訪、家訪（心輔員）；自評個案可能對自己的滿意度為和；第三人電訪； 題目整體滿意度上心輔員和與個案的評分滿意度接近，只有希望感上有差異 姜　量表　４２題　３題反向問題　採里特克式５點亮表 ６題　１心輔員能了解我的感受或遭遇　２．心輔員的服務　讓我感到支持與接納　３．心輔員的服務　可協助我面對問題　４心輔員不關心我　５心輔員的服務沒有讓我感到較有希望６心輔員的服務　對我其實沒什麼差別． １００名個案　女７３人　男性２７人　１３～７６歲　平均３６　　平均訪談４．３次　　第三人只電訪到３２人　本人３１　拒絕１８　失敗４９　不再１８　沒接１７　住院　入獄　５　沒這人４　其他５ 接受第三人電訪　３２人中　女２７　男５　　１８～７６　　３６均　平均４次　電訪２．８次　均１．２ 此自評問卷內部一致性高　　具有信效度

71 表十五：第三人滿意度電訪之統計量 男1，女2 年齡 電訪 家訪 訪談次數 自殺次數 個數 有效的 32 24 遺漏值 8 平均數 1.84
8 平均數 1.84 36.06 2.81 1.22 4.03 1.21

72 表十六：滿意度成對樣本統計量 平均數 個數 標準差 平均數的標準誤 成對 1 了解感受1 3.94 32 .840 .148 了解感受2
1.585 .280 成對 2 支持接納1 3.75 .718 .127 支持接納2 4.00 1.391 .246 成對 3 面對問題1 3.69 .859 .152 面對問題2 3.34 1.599 .283 成對 4 正面感受1 11.38 2.211 .391 正面感受2 11.28 3.994 .706 成對 5 不關心1 4.28 .457 .081 不關心2 4.25 1.344 .238 成對 6 沒感希望1 4.16 .574 .101 沒感希望2 3.44 1.413 .250 成對 7 沒差別1 4.13 .609 .108 沒差別2 3.78 1.431 .253 成對 8 負面感受1 12.56 1.501 .265 負面感受2 11.47 3.707 .655 成對 9 滿意度1 23.94 3.501 .619 滿意度2 22.75 7.418 1.311 註：1表心輔員自評資料；2表第三人電訪個案之資料。

73 表十七：滿意度成對樣本檢定 成對變數差異 t 自由度 顯著性 (雙尾) 平均數 標準差 平均數的標準誤 差異的 95% 信賴區間 下界 上界
成對 1 了解感受1 - 了解感受2 .000 1.646 .291 -.593 .593 31 1.000 成對 2 支持接納1 - 支持接納2 -.250 1.524 .269 -.799 .299 -.928 .361 成對 3 面對問題1 - 面對問題2 .344 1.558 .275 -.218 .905 1.248 .221 成對 4 正面感受1 - 正面感受2 .094 3.962 .700 -1.335 1.522 .134 .894 成對 5 不關心1 - 不關心2 .031 1.282 .227 -.431 .494 .138 .891 成對 6 沒感希望1 - 沒感希望2 .719 1.571 .278 .152 1.285 2.589 .015 成對 7 沒差別1 - 沒差別2 1.619 .286 -.240 .927 1.201 .239 成對 8 負面感受1 - 負面感受2 1.094 3.954 .699 -.332 2.519 1.565 .128 成對 9 滿意度1 - 滿意度2 1.188 7.524 1.330 -1.525 3.900 .893 .379

74 研究討論 　　表面上採用焦點團體的方法進行資料的收集，但實際上研究者在此一研究歷程 中，確實也希望將“行動研究”的部分精神與歷程帶進此一研究中 　　Hart&Bond認為行動研究的基本概念是，一方面整合理論與實證研究，另一方 面直接運用研究的發現，他同時結合了社會科學的實驗方法與社會行動，並依此 反映主要的社會問題，此過程包括一連串的規劃、行動、行動結果的事實發現， 是一種螺旋的循環過程 　　Holter&Schwartz-Barcott認為行動研究具有四個特性： 一）研究者與參與者的合作 二）實際問題的解決方法 三）改變實際狀況 四）發展理論 本研究著重一二點　並重視增強覺醒　增強權能的歷程 研究者採用合作模式的姿態　試圖了解心衛中心的心輔員對此研究的態度為何？

75 研究討論 （一）焦點團體 vs 行動研究 　　第一次會議，確定參與此研究的正式人員，一名心衛中心主管，五名 心衛中心心輔員，研究主持人一名，一名研究助理 　　研究者將行動研究的主要概念介紹過，並以行動研究的認識論為重點加以說 明，尤其強調行動研究者會運用對話和遵循三角檢核原則來取得研究資料，知識 的生產過程、生產材料資訊之取得必須是民主的、自發的、符合增強權能取向的 假設，因為在這樣的情形下，所取得的資料，才不會被資料提供者故意扭曲，才 有信效度可言　　 　　最後有兩個重要的需求和疑慮，第一，擔心因此研究而過度增加工作負擔， 第二，四次焦點團體如何完成行動研究；所以最後就決定以焦點團體為主軸，行 動研究為輔 主管立場　　：　計畫和研究是一定要做的　　做焦點團體時　是自主　自發　民主的　大家表達自主想法　充分講出來　達成共識　就不會有衝突 心輔員　：　擔心時間精力不夠　　　電家訪多時間要花的多　焦點和行動研究一起是好的但比較辛苦，所以我選擇焦點 焦點為主軸　收集資料　然後分析資料　然後帶到下一次焦點團體討論　並決定下一步要怎麼做　這樣也算是行動研究歷程中了

76 針對個案分級制度進行討論，三大重點，第一，如何管理Ａ、Ｂ兩級的個 案，第二，關於Ｃ級個案，第三才是決定整理出哪些資料。
（二）將個案分級，好嗎？ 　　針對個案分級制度進行討論，三大重點，第一，如何管理Ａ、Ｂ兩級的個 案，第二，關於Ｃ級個案，第三才是決定整理出哪些資料。 優點：可以快速判斷哪一個個案需要優先處理 缺點：自傷或自殺可能導致分級錯誤 分級讓心輔員快速判斷哪一個要優先處理　Ａ１７．９　Ｂ４１．４　Ｃ４０．７　減少４０％ ＡＢ級是由症狀來判斷　　如果症狀消失　可能被降為Ｂ級　但她還是重復自殺行為　

77 表十八：三級個案之平均再自殺率 表十九：三級個案之組別再自殺率 註：A1，B1，C1指「公衛護士」之分級；A2，B2指「心輔員」之分級。
再自殺個數 再自殺率 A1 5 1.09％ B1 8 1.75％ C1 4 0.87％ 總數：457 17 3.71％ 表十九：三級個案之組別再自殺率 分級 人數 再自殺數 比例% 比例％ A1 82 5 6.1 A2 47 10.6 B1 189 8 4.2 B2 167 3 C1 186 4 2.2 總數 457 17 214 10 註：A1，B1，C1指「公衛護士」之分級；A2，B2指「心輔員」之分級。

78 第二次焦點團體前，研究者將初步分析的結果傳給心衛中心，並根據此一初步 結果提出六項議題：
(三)個案分級管理制度的問題與討論 第二次焦點團體前，研究者將初步分析的結果傳給心衛中心，並根據此一初步 結果提出六項議題： 1.資料保存與追蹤問題 2.心輔員可以如何提高對再自殺者的預測效度？ 3.確實切割A、B、C三級個案管理之工作模式？尤其如何加強A級的工作內涵？ 4.豐原（13.8％）、太平（11.9％）、大里（21.1％）三個區域的高自殺比對 於中心的意涵為何？例如人力比？ 5.公衛護士的電訪比例（37.2％）高於家訪（10.5％）對於中心的意涵為何？ 例如針對A級個案或再自殺者家訪之可能性？ 6.個案滿意度與再自殺率的關係？ 1.例如心輔員所提供的A、B兩級個案共214名，但實際交到研究者手上的量表卻只有181份，缺了33份。

79 資料保存的問題，心輔員對此問題的反應包括：
1.有些為外縣市轉入，在外縣市時已初訪過，轉介後直接由心理衛生中心輔 員接案，故無訪視單 2.重複自殺個案若為一個星期內自殺2次，公衛護士通常只會傳真一次初訪 單，故會有缺 3.部分因人事異動，資料轉移時並未完全移交 第1、2點的問題不大，會遺失的資料應該也不多，比較大的問題可能是第3點，因人事異動，資料未能完全移交，至少牽涉到兩個問題，其一是個案未能接受後續的服務，其二是在追蹤個案上會出現遺漏，像這次的研究，遺漏值是相當高的。

80 心輔員可以如何提高對再自殺者的預測效度？
在「研究結果」中指出心輔員應該針對公衛護士所評之A、B兩級個案進行 訪談，並依據自己的專業判斷重新分級，如此的增加效度達23.9％ 研究者依據所蒐集到的資料亦可提供心輔員一些參考 研究者將心輔員所評的A、B兩級個案，在評估表上的表現，進行獨立樣本T檢定，得到下面幾張表

81 精神偏差狀態組別統計量 與下張圖一起看 A2，B2 個數 平均數 標準差 平均數的標準誤 物質使用 A2 34 2.65 1.668
.286 B2 96 2.11 1.368 .140 過去疾病 4.12 1.343 .230 3.68 1.593 .163 重大失落 4.24 1.075 .184 3.36 1.144 .117 個人自殺 4.32 1.147 .197 4.34 1.304 .133 家族自殺 1.12 .686 .118 1.64 1.377 .141 內在支持 .890 .153 4.01 .923 .094 精神偏差 總分 20.76 3.447 .591 19.14 2.926 .299 與下張圖一起看

82 精神偏差狀態獨立樣本檢定 變異數相等的 Levene 檢定 平均數相等的 t 檢定 F 檢定 顯著性 t 自由度 (雙尾) 平均差異 標準誤差異 差異的 95% 信賴區間 下界 上界 物質使用 假設變異數相等 5.295 .023 1.839 128 .068 .532 .290 -.041 1.105 不假設變異數相等 1.673 49.622 .101 .318 -.107 1.172 過去疾病 4.446 .037 1.441 .152 .441 .306 -.165 1.046 1.563 68.181 .123 .282 -.122 1.003 重大失落 .536 .466 3.874 .000 .871 .225 .426 1.315 3.991 61.345 .218 .435 1.307 個人自殺 .645 .423 -.080 .936 -.020 .253 -.520 .480 -.085 65.373 .932 .238 -.495 .454 家族自殺 18.901 -2.098 .038 -.518 .247 -1.006 -.029 -2.824 .006 .183 -.881 -.155 內在支持 .326 .569 1.232 .220 -.136 .586 1.254 59.951 .215 .179 -.134 .584 精神偏差 .257 .613 2.660 .009 1.629 .612 .418 2.841 總分 2.460 50.839 .017 .662 .300 2.959 A、B兩級在精神偏差狀態裡的平均數差異，發現「重大失落」以及「家族自殺」這兩個分量尺達顯著差異，尤其是「重大失落」此一分量尺，分數越高越有可能是A級個案 精神偏差狀態的總分亦達顯著差異，A級的平均數為20.7，連B級的平均數也高達19.1，由於原來的切點分數訂在16分，因此對於精神偏差狀態總分超過20的個案亦應特別注意。 根據上述資料，心輔員未來在接受公衛護士所評之B級個案後，對於「重大失落」超過4分者，以及「精神偏差狀態總分」超過20者，應特別注意其是否應提升為A級個案。

83 BSRS-5組別統計量 與下張圖一起看 A2，B2 個數 平均數 標準差 平均數的標準誤 緊張不安 A2 33 2.91 .879 .153
A2 33 2.91 .879 .153 B2 96 2.30 .860 .088 苦惱易怒 3.12 .960 .167 2.68 .877 .089 憂鬱低落 3.42 .792 .138 3.02 .894 .091 比不上人 2.97 .883 .154 2.43 1.034 .105 睡眠困難 3.24 .969 .169 2.89 .916 .094 BSRS-5 總分 15.42 3.759 .654 13.32 3.469 .354 與下張圖一起看

84 BSRS-5獨立樣本檢定 變異數相等的 Levene 檢定 平均數相等的 t 檢定 F 檢定 顯著性 t 自由度 顯著性 (雙尾) 平均差異 標準誤差異 差異的 95% 信賴區間 下界 上界 緊張不安 假設變異數相等 .227 .635 3.479 127 .001 .607 .174 .262 .952 不假設變異數相等 3.441 54.525 .176 .253 .961 苦惱易怒 .191 .663 2.450 .016 .444 .181 .085 .803 2.342 51.527 .023 .190 .064 .825 憂鬱低落 .008 .929 2.299 .403 .175 .056 .751 2.440 62.184 .018 .165 .073 .734 比不上人 5.956 2.695 .543 .201 .144 .941 2.910 64.403 .005 .186 .170 .915 睡眠困難 .021 .885 1.903 .059 .357 .188 -.014 .728 1.851 52.992 .070 .193 -.030 .744 BSRS-5 .106 .745 2.938 .004 2.101 .715 .686 3.516 總分 2.825 51.979 .007 .609 3.594 A、B兩級在BSRS-5裡的平均數差異，發現「緊張不安」、「苦惱易怒」、「憂鬱低落」以及「比不上人」這四個分量尺都達到顯著差異，且「睡眠困難」（t(127)= 1.90, p= .059）亦已接近顯著，因此建議直接觀察BSRS-5的總分即可

85 第3項議題的討論試圖確認未來A、B、C三級個案管理之工作模式
C級個案仍交由公衛護士進行後續的追蹤與關懷，討論的重點仍是A、B確實分級後， 該如何執行？ 討論有兩個重點，第一是肯定並確認了三級個案管理模式，第二則是A級個案的後續 工作執行 第4與第5項議題討論不多，基本上是一個事實的澄清，有先天上的限制，例如電訪 的比例就是會高於家訪，連心輔員也是如此，所以才有上述三個專門負責A級個案家 訪的想法出現 將A級個案委託出去是心衛中心積極推動的方向，很明確地希望將心衛中心定位為自殺「個案管理中心」，核心工作是將自殺個案進行分級，然後再將A級個案委託或轉介給醫療機構或專人。 討論凸顯了一個議題，「專業」的服務，需要一定的時間才能完成，少了這些時間，是無法完成這些事情的，就更不必談服務的品質了，這是一個高時間成本的工作

86 第6項議題為「個案滿意度與再自殺率的關係？」
先由研究者進行「滿意度調查」問卷之編製，再請心輔員根據此新編問卷， 針對自己所服務的對象主動篩選出電訪10名、家訪10名，計20名個案（篩選 從今年1月至8月所服務的個案），自評個案可能對自己服務的滿意度為何？ 為符合原計畫書的驗收標準（家訪個案50人，電訪個案50人）

87 研究者在第四次焦點團體前，設計了一份「研究歷程回饋表」邀請心輔員填 寫（不計名）
(四)合作解決實際的問題與增強權能 研究者在第四次焦點團體前，設計了一份「研究歷程回饋表」邀請心輔員填 寫（不計名） 雖然研究一開始就已經在一種「行動研究」的歷程之中，研究者與心輔員一起合作，嘗試解決本研究的需求，這歷程相當明顯，我們才能獲致目前的成果。但在這個過程中，研究者更加關心的是，在這個歷程之中，心輔員是否也發生了「增加覺醒」以及「增強權能」？因此，研究者在第四次焦點團體前，設計了一份「研究歷程回饋表」（如表二十四）邀請心輔員填寫（不計名）。

88 研究歷程回饋表 問 題 1. 參與此研究的歷程讓我更了解個案分級管理制度 2. 參與此研究的歷程讓我更清楚自己該扮演的角色 3.
編碼 問 題 非常不同意 1 不同意 2 有點同意 3 同意 4 非常同意 5 1. 參與此研究的歷程讓我更了解個案分級管理制度 2. 參與此研究的歷程讓我更清楚自己該扮演的角色 3. 參與此研究的歷程讓我更有能量在這領域繼續耕耘 4. 參與此研究的歷程讓我對個案分級管理制度更沒信心 5. 參與此研究的歷程讓我的工作更為吃重、混亂、且沒有收穫 6. 參與此研究的歷程讓我對未來的工作無法有樂觀的看法 前3題為正向回饋，後3題為負向回饋，第1、2題較屬於「增加覺醒」，第3、4、5、6題則希望澄清有無「增強權能」。 回收6份回饋表，除了5名心輔員外，包括1名心衛中心主管

89 正向回饋次數分配表 了解分級 更有能量 清楚角色 正面回饋
百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 3 2 33.3 4 1 16.7 50.0 5 100.0 總和 6 次數 百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 3 2 33.3 4 66.7 5 100.0 總和 6 清楚角色 正面回饋 次數 百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 3 50.0 4 1 16.7 66.7 5 2 33.3 100.0 總和 6 次數 百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 9 2 33.3 11 1 16.7 50.0 13 66.7 15 100.0 總和 6 在正向回饋上並未發現不同意者，「非常同意」、「同意」、「有點同意」各佔三分之一，也就是說，心輔員皆同意這樣的研究歷程讓他們更了解個案分級管理制度、更清楚自己該扮演的角色、並且更有能量在這領域繼續耕耘

90 負向回饋次數分配表 更沒信心 悲觀 沒有收穫 負面回饋
百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 2 4 66.7 3 1 16.7 83.3 5 100.0 總和 6 次數 百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 1 2 33.3 4 66.7 100.0 總和 6 沒有收穫 負面回饋 次數 百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 2 5 83.3 3 1 16.7 100.0 總和 6 次數 百分比 有效百分比 累積百分比 有效的 5 2 33.3 6 66.7 7 1 16.7 83.3 10 100.0 總和 負向回饋,在「對個案分級管理制度更沒信心」有一名填「非常同意」，一名填「有點同意」,這就是說有兩名心輔員認為這樣的研究歷程反而讓他們對此個案分級管理制度更沒信心 在「讓我的工作更為吃重、混亂、且沒有收穫」這一題也有一名心輔員填「有點同意」 在「對未來的工作無法有樂觀的看法」全體心輔員一致性的認為並不會因此研究歷程而對未來的工作有悲觀的看法 就此初步的分析結果來看，本研究歷程大致上完成了研究者對於心輔員「增加覺醒」以及「增強權能」的期待與目的

91 研究建議 一．在“自殺個案分級管理制度的流程”中，將Ａ級個案同意轉介的單位增加［專 人］即可
二．可考慮將心衛中心定位為自殺“個案管理中心”，核心工作是將自殺個案進行 分級，再將Ａ級個案轉介給醫療機構或專人 三．心輔員將公衛護士所分級的個案，在依據自己的專業判斷重新分級，以提高分 級有效程度 四．自殺個案分級三步驟： 　1.將個案分ＡＢ兩級，時間允許同時進行訪談，不允許由Ａ級個案為優先處理　 　2.進行訪談時可參考公衛護士評估訊息，依此可以進一步了解個案的真實狀態　 　3.除了分級資料外，應注意到一些動態訊息，如重複自殺、自殺方式危急或多重的 方式、公衛護士直接轉介的個案、家屬期待心衛中心趕快介入等訊息 二，建議行政　與　專業　適度區隔　　 三，公衛護士的分級評估和專業教育訓練還是必須加油　　提高分級準確度

92 五．心輔員接受公衛護士所評估之Ｂ級個案後，對於“精神偏差狀態總分” 超過２０者，和“重大失落”超過４分者，應注意是否提升為Ａ級個案
六．須加強區分“自殺”與“自傷”之別，提升家訪，電訪次數為４次 七．心衛中心資料保存與追蹤的問題 七　個案未能接受後續服務　追蹤個案上會出現遺漏

93 97年自殺個案分級管理制度的流程

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