呼吸机相关肺炎的预防 一个需要严重关注的临床难题

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1 呼吸机相关肺炎的预防 一个需要严重关注的临床难题
呼吸机相关肺炎的预防 一个需要严重关注的临床难题 无锡市第四人民医院 孙健龙

2 ventilator-associated pneumonia
呼吸机相关肺炎（VAP）定义 ventilator-associated pneumonia 启动MV（机械通气）≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV（机械通气）最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

3 美国国家医院内感染监测系统（NNIS）对VAP的定义进行了严格的限定：必须是经气管切开或气管插管方法接受呼吸支持或控制呼吸的病人所发生的肺部感染。

4 ICU VAP发生率(NNIS数据) 33 ‰ 9.95 ‰ 9.95 ‰ 7.92 ‰ 4.97 ‰ 2.86 ‰ 儿童心脏移植 胸外
40‰ SRRSH数据 33 ‰ 30‰ 20‰ 9.95 ‰ 9.95 ‰ 10‰ 7.92 ‰ 4.97 ‰ 2.86 ‰ 儿童心脏移植 胸外 内、外科 N外、普外 内科

5 VAP发病率 •Incidence: 10% to 25%
•Infection rate：6 to cases per 1,000 ventilator days –6.5% ventilated 10 days –28% ventilated 30 days –ARDS：42/1000VDs •归因病死率24%～54% •人工气道机械通气病人肺炎发生机会是对照组的6 ～21倍 •MV≥3天组VAP发生率为对照组的16.7倍

6 VAP病原体 细菌占90%以上 复数菌（或混合）感染占40％ 革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％
近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA

7 机械通气病人医院内气管支气管炎：病原体 外科 内科 病例数 36 165 GNB 34 (77.2) 162 (78.7) 铜绿假单胞菌
14 (31.8) 58 (28) 鲍曼不动杆菌 6 (13.6) 55 (26.5) 克雷伯杆菌 4 (9.0) 6 (2.8) 产气肠杆菌 3 (6.8) 4 (1.9) 沙雷菌 2 (4.5) 11 (5.3) 嗜麦芽窄食单胞菌 7 (3.3) 大肠杆菌 1 (2.2) 8 (3.8) 流感嗜血杆菌 其他 9 (4.3) GPC 10 (22.7) 45 (21.7) MRSA 7 (15.9) 31 (14.9) MSSA 肺炎链球菌 Eur Respir J 2002; 20: 1483–1489.

8 VAP病原体 Pathogen* 早发 晚发 合计 N=39 (%) N=137 (%) N=176 (%)
394 Quantitative Bronchoscopies Pathogen* 早发 晚发 合计 N=39 (%) N=137 (%) N=176 (%) 不动杆菌 (8) (31) (26) MRSA (18) 31 (23) 38 (22) 嗜血杆菌 (26) 20 (15) 30 (17) MSSA 8 (21) 21 (15) 29 (17) 假单胞菌 1 (3) 13 (10) 14 (8) 肺炎链球菌 8 (21) (1) (5) *Based on quantitative culture BAL > 10,000 CFU/ml or PBS > 1000 CFU/ml

9 VAP发病机制 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播散

10 年龄﹥65y 体位 慢性阻塞性肺炎 胃肠道因子 胸腹部手术 VAP 危险因素 免疫抑制 气管插管气切 昏迷 感染前抗生素使用 长期住院史

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12 VAP初步诊断 咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者： 1.发热
2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等

13 VAP确定诊断 初步诊断基础上,符合下列情形之一者：
1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 <10个/低倍视野,白细胞 >25个/低倍视野,或二者比例 <1:2.5)连续两次分离出相同病原体。

14 VAP确定诊断 初步诊断基础上,符合下列情形之一者： 2.痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。
3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

15 VAP确定诊断 初步诊断基础上,符合下列情形之一者：
4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 ≥105cfu/ml病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度≥104 cfu/ml的病原菌或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

16 clinical pulmonary infection score
临床肺部感染指数（CPIS） clinical pulmonary infection score HAP诊断指数化：临床肺部感染指数≥6，HAP高度可能。

17 经人工气道采样 经人工气道吸引分泌物( endotracheal aspirates ，ETA）
防污染毛刷(protected specimen brush， PSB) 防污染灌洗(protected bronchoalveolar lavage， PBAL)

18 预防与控制VAP的方法 —引进新技术、新方法 —改变流程、改变行为习惯

19 prophylaxis principle on VAP
1. Reduce colonization of oropharynx and upper GIT regular mouth toilet Selective decontamination of the digestive tract (SDD) avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation 2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretions nurse patient in semi-recumbent position verify position of feeding tubes routinely adjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitation use of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubes use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion 3. Preserve gut mucosal integrity enteral feeding whenever possible use of sucralfate, a mucosal protective agent treat shock and hypoxia 4. Reduce contamination from exogenous sources proper hand-washing maintain sterility during tracheal suctioning closed endotracheal suctioning system use of HME vs heated humidifier reduce frequency of circuit changes 5. Use of appropriate antibiotics

20 1.降低口咽部和上消化道定植 Reduce colonization of oropharynx and upper GIT
经常口腔卫生(洗必泰口腔冲洗) regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation

21 2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions
半卧位 nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位置 verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流 adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation

22 2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions
使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、鼻空肠管 use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引 use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion

23 VAP预防措施新证据 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％
预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB） 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％ Lancet 1999; 354:

24 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）

25 VAP预防措施方面新的证据与进展 使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流
气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除

26 及时清理声门下积液与维持 理想的气管插管气囊的压力 对预防VAP具有同等重要作 用。

27 3. 保护肠粘膜的特性 Preserve gut mucosal integrity
尽可能肠内营养 enteral feeding whenever possible 使用硫糖铝，一种胃粘膜保护剂（但对应激性溃疡出血高危者不建议使用） use of sucralfate, a mucosal protective agent 治疗休克和低氧血症 treat shock and hypoxia 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。 不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）

28 4. 减少外源性污染 Reduce contamination from exogenous sources
规范的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统（封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时更换） closed endotracheal suctioning system

29 4. 减少外源性污染 Reduce contamination from exogenous sources
使用热湿交换器（人工鼻或湿鼻）替代加热的湿化器（每周更换） use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changes

30 Contamination of Hands and Environment
First cleaning, then disinfection (if appropriate)

31 无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogens
Recovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNR Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56: Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:

32 室内环境的处理 对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌患者使用的医疗器械和设备，应该专用或一用一消毒。每床配备听诊器，每日消毒。采取接触隔离措施，接触患者的器具和仪器，如呼吸机、监护仪、雾化器等，落实一用一消毒。

33 室内环境的处理 医疗仪器和频繁接触的物体表面用75％酒精擦拭消毒，但呼吸机外壳、病人的床、床旁桌、床头柜、护理站桌面、治疗车、药品柜、门把手、便盆及尿壶，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，当这些物品受到污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

34 吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）
气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）

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36 闭合式气管内 吸引系统

37 比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAP
OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs %); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs ); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/ US dollars vs US dollars +/ US dollars, p < .001). 结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎

38 VAP预防措施新证据 呼吸机回路管道更换问题
同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA） 回路管道更换 (3篇) 无显著性差异

39 呼吸治疗及有关设备装置 的消毒灭菌与维护 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB） 呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）

40 呼吸治疗及有关设备装置 的消毒灭菌与维护 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB） 手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）

41 联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）

42 雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB） 避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水。

43 消毒剂包裹的气管插管 在预防细菌定植中的作用
在实验室气道模型中建立不同对MRSA、PA、AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸银 抗菌ETT和对照 ETT (未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养

44 消毒剂包裹的气管插管 在预防细菌定植中的作用
抗菌ETT细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P < 0.001). 结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的生长

45 5.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics
不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）

46 6.其他 Other 对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）

47 VAP预防措施新证据 摇动床的应用 摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.78 95％CI 0.16, 0.75
Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 摇动床的应用 摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.78 95％CI 0.16, 0.75

48 鼻面罩无创通气 无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项计划”）
多功能通气面罩获得专利。专利号：

49 加拿大危重病学会和危重病临床试验组联合制定的预防呼吸机肺炎相关指南
Ann Intern Med （2004，141：305）吸机相关肺炎预防措施１３条 在评估临床试验时，采用了下述分级标准： 1级：临床试验具备所有下列四项条件：隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向治疗分析、明确定义VAP。 2级:不符合上述条件任何之一。 3级：未严格随机分组者。

50 1.物理性措施 1.1气管插管途径 根据１项２级临床试验的直接证据，得出的结论是：经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。此外，这项试验和另外４项２级试验已经发现，经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有发生鼻窦炎的病人VAP发生率较低。 指南建议：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。

51 1.2系统查找上颌窦炎 根据１项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低VAP的发生率，但在经口途径进行气管插管的病人中，没有支持系统查找上颌窦炎的证据。 指南建议：证据不足，不做任何建议。

52 1.3 呼吸机通气管道的更换频率 根据１项２级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。 指南建议：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。

53 1.4气道湿化 湿化器类型：根据７项２级临床试验，得出的结论是：与加热湿化器（heated humidifier）相比，温湿交换器（heat and moisture exchanger）可能与VAP发生率略有下降相关。最近有几项研究评估了新型温湿交换器，并没有证实有关使用温湿交换器引起气管插管阻塞的担忧。费用方面的考虑倾向于使用温湿交换器。 指南建议：在没有禁忌证（如喀血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温湿交换器。 湿化器更换频率。根据３项２级临床试验的证据得出的结论是：较少更换温湿交换器可能与VAP发生率略有下降相关。降低湿化器更换频率可被视为是降低费用的一项措施。 指南建议：建议每周一次更换温湿交换器。

54 1.5 气管吸痰器 根据２项２级和２项３级临床试验的证据，得出的结论是：吸痰器类型（开放式或封闭式）对VAP发生率没有影响。根据１项２级临床试验的证据，得出的结论是：每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对VAP发生率没有影响。费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器，并只在有临床指征时更换。 指南建议：建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。

55 1.6 声门下分泌物引流 根据５项２级临床试验的证据，得出的结论是：声门下分泌物引流与VAP（尤其是早发型VAP）发生率的下降相关。 指南建议：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。

56 1.7 胸部理疗 根据１项３级临床试验的证据，得出的结论是：胸部理疗可能与VAP发生率下降相关。但是，这项３级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。 指南建议：不做任何建议。

57 1.8 气管切开时间 根据１项２级和２项３级临床试验的证据，得出的结论是：在早期气管切开与晚期气管切开之间，VAP的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。 指南建议：证据不足，不做任何建议。

58 2.体位性措施 2.1 采用自动翻身床治疗 根据７项２级和１项３级临床试验的证据得出的结论是：使用自动翻身床与VAP发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。 指南建议：建议临床医师考据使用自动翻身床。

59 2.2半卧位 根据１项２级临床试验的证据，得出的结论是：与水平面成４５°的半卧位与VAP发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。 指南建议：建议没有禁忌证的病人采用目标为45°的半卧位。

60 2.3 俯卧位 根据１项２级临床试验的证据，得出的结论是：使用俯卧位可能与VAP发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。 指南建议：不做任何建议。

61 3.药物性措施 3.1 应激性溃疡的预防用药 在发生具临床意义出血的危险极低的病人中（例如，没有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低VAP危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。在高危病人中（需要机械通气＞４８小时者或有凝血疾病者），必须对出血危险与VAP危险进行权衡。根据２项２级临床试验的证据得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响VAP的发生率。 指南建议：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低VAP危险。

62 3.2预防使用抗生素，包括选择性肠道脱污染 根据１０项荟萃分析的证据，得出的结论是：局部使用抗生素（鼻内或口服）或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与VAP发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用－效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部使用抗生素才与死亡率下降相关。 指南建议：建议不要单纯局部使用抗生素。由于有关抗生素耐药和费用效益的资料不足，我们不建议静脉使用和局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染。由于缺乏证据，对于单纯静脉使用抗生素，不做任何建议。

63 美国目前推行的预防VAP bundle 1.Elevation of the head of the bed to between 30 and 45 degrees 床头抬高30 °～45° 2.Daily “Sedation Vacation” and daily assessment of readiness to extubate 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机

64 美国目前推行的预防VAP bundle 3.Cease prophylaxis of Peptic ulcer disease (PUD) as early as possible 尽早停用预防消化性溃疡药物 4.precautoin on Deep vein thrombosis (DVT) (unless contraindicated) 预防深静脉血栓(除非受到禁忌) 5.Oral care 口腔护理：至少一次/班，污染严重者2～6次/h 6.插管气囊上方分泌物的吸引

65 Nosocomial pneumonia（NP） preclusion …
1. Use antimicrobial hand gels 2. Keep head of bed elevated 3. Use standardized weaning protocols 4. Consider non-invasive ventilation 5. Keep all tubes out of noses 6. Use antibiotics judiciously 7. Consider subglottic secretion evacuation 8. Use HME devices if possible 9. Stress ulcer prophylaxis in high risk patients 10. Consider early tracheostomy for patients who will need > 14 days of ventilatory support

66 呼吸治疗管理 人员配置 呼吸机相关设备的消毒灭菌（湿化瓶、过滤 器、螺纹管） 呼吸治疗用水 集痰瓶的处理 经口气管内插管而非鼻插管
气管内管气囊恰当的压力维持 封闭式吸痰、人工鼻的普及使用

67 呼吸治疗管理 气管切开优先选择经皮气管造口术，首选无创通气模式 气管插管或气管切开的患者，在窦道形成之后，每周至少更换插管或套管1次
重视咳嗽训练、体位更换、胸背叩拍与理疗等综合胸部护理及排痰

68 呼吸治疗管理 气管插管或切开时间以短于2周为宜 应用胃肠道动力药 早期实施肠内营养是促进患者胃酸分泌、减少胃内细菌定植
误吸时，用适量生理盐水分次进行支气管-肺灌洗

69 呼吸治疗管理 每周更换呼吸机螺纹管，有明显分泌物污染时及时更换，及时清除螺纹管内冷凝水，防止冷凝水前流和逆流 每日更换湿化器内的无菌水
使用中的冷凝水收集瓶和湿化罐用含氯消毒剂浸泡，终末用2%戊二醛灭菌

70 呼吸治疗管理 每日进行撤机前的病因筛查试验 自主呼吸试验 气道保护与开放能力评估

71 Heat and Moisture Exchanger HME，温热交换器，人工鼻/湿鼻
被动湿化装置,内部是折叠的疏水膜,总面积达700 cm2,主要成分为吸水材料及亲水化合物,是仿生骆驼鼻子制作而成,它连接于气管套管的外部,当气体呼出时,呼出气内的热水被HME保留下来, 当气体通过HME进入气道时,热水重新进入气管内。它模拟人体解剖湿化系统的机制,可循环呼出气的热和水分,代替传统的湿化系统具有很大的优势,因而HME以其高效的湿化、加温

72 Heat and Moisture Exchanger HME，温热交换器，人工鼻/湿鼻

73 哈佛大学医学院麻省总医院卡其马里科（Kacmarek）20091217
撤机时机及条件 哈佛大学医学院麻省总医院卡其马里科（Kacmarek） 首先，应确保所有导致呼吸机依赖的因素已纠正，包括AECOPD、严重哮喘发作、药物过量、急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胸壁不稳定、心血管功能不稳定等。      其次，判断患者是否有停机指征，包括充足氧合、动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）≥150 mmHg、PEEP≤8 cmH2O、FiO2≤0.5、pH≥7.25，同时血流动力学稳定，患者能自主呼吸。      最后，参照以下参数评估患者自主呼吸能力：呼吸频率<30次/分，静息潮气量>300 ml，最大吸气负压>2.94 kPa，可先对患者进行自主呼吸试验，对可耐受自主呼吸试验30～60 min者可考虑停机。

74 撤机方案 目前已有很多关于撤机的临床试验，采用多种方案如T型管-2小时撤机试验、同步间歇指令性通气（SIMV）方法、压力支持（PSV）方法等。这些方案仍在不断优化。      撤机中止的条件为：呼吸频率＞35 次/分，动脉血氧饱和度（SaO2）≤90%，心率＞140 次/分或超出基础心率20%，血压升高（收缩压＞180 mmHg，舒张压＞140 mmHg）。    

75 撤机困难的应对      对于撤机困难者，要分析原因并作针对性处理。连续3个月撤机失败者称为呼吸机依赖，需转至其他场所缓慢撤机，对于需要长期机械通气者可考虑气管切开术。 控制并逐步消除导致机械通气撤离失败的因素：生理学指标变化、肺部感染、原发病恶化、呼吸机性肺损伤或依赖、通气策略不当和脱机模式选择欠合理、心功能不全、重度营养不良等。

76 减少抗菌药使用及减少耐药菌产生的一种有效而安全的手段
对怀疑患呼吸机相关肺炎的患者进行临床肺部感染评分 将存在肺炎高危因素但未达到诊断临界值的患者以公式化的临床标准为依据及时停止抗感染治疗

77 对严重免疫功能障碍的患者，应进行保护性隔离。

78 刘振声，金大鹏，陈增辉.北京：军事医学科学出版社，2000：470
《医院感染管理学》 刘振声，金大鹏，陈增辉.北京：军事医学科学出版社，2000：470 气管插管病人的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，误吸入下呼吸道是VAP病原菌的重要来源。经X线检查证实约56%病人有明显积液存在，大多约3～15ml左右。应用声门下可吸引气管导管作声门下的分泌物的引流可降低由原发性内源性感染菌群（革兰氏阳性球菌和流感嗜血杆菌等）引起的医院肺炎发病率，但不能降低继发性内源性感染菌群（主要为肠杆菌科和绿脓杆菌）引起的医院肺炎发病率。

79 ？ 有预防VAP的临床研究思路吗 《呼吸机相关性肺炎的非药物预防》 ——中国医学科学院北京协和医院钱骏等
《中国呼吸与危重监护杂志》 2006年5（3） 233 通过声门下分泌物吸引（SSD）的方法，阻止黏液湖的产生，减少误吸，从而减少VAP。SSD是采用特制的气管插管来完成，该插管有一个额外的内腔，内口位于声门下气囊上，外口接吸引器，通过负压吸引达到对声门下分泌物吸引的目的。

80 ？ 有预防VAP的临床研究思路吗 应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Kollef et al, Chest 1999;116;1339

81 ？ 有预防VAP的临床研究思路吗 《声门下冲洗引流在预防VAP中的作用》 ——浙江大学医学院附属第二医院赵建江等
《实用医院感染杂志》 2002年4（4）：8-9 ＆《浙江省医院感染监控信息》2004年第二期52-54 设置随机冲洗气管导管组（引流组）35例和接受普通气管导管组（常规治疗组）30例比较，VAP发病率和发生时间均有显著性差异（P＜0.01）。

82 ？ 有预防VAP的临床研究思路吗 《综合干预显著减少老年呼吸机相关肺炎》 ——复旦大学附属中山医院刘庆华等
《中华内科杂志2006，45：717》 ＆《中国医学论坛报》第1026期 比较综合干预组41例（A组，采取半卧位、接受持续声门下分泌物引流和促胃动力药）和普通气管导管组45例（B组）患者的临床情况。

83 结果表明：B组患者住院时间、ICU内住院时间、机械通气天数均长于A组,A组与B组VAP发生率(34. 1%对66
结果表明：B组患者住院时间、ICU内住院时间、机械通气天数均长于A组,A组与B组VAP发生率(34.1%对66.7%)、早发性VAP发生率(4.9%对20.0%)差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组患者病死率和归因病死率没有显著差异(P>0.05)。A组实施综合干预后， VAP的发生危险显著降低(RR=0.259,P<0.05)。VAP致病菌与消化道存在一致菌群,以晚发性VAP为主。

84 研究提示:综合干预措施较单一措施在降低老年人VAP和不同阶段VAP发生率上更具优越性,在试验过程中综合干预未导致不良反应,值得在临床推广。此外,研究者还发现,部分VAP患者致病菌检出同时或此前1～6天,胃液内亦分离出相同病原体,其生长形态和药敏基本一致,可初步提示机械通气患者存在胃—肺感染途径。

85 ？ 有预防VAP的临床研究思路吗 接受机械通气的ICU患者：气管切开早晚不影响VAP ——意大利学者
《美国医学杂志》 ［JAMA （15）：1483 ］＆《中国医学论坛报》第1210期A5版 早期气管切开组（手术时间为气管插管6～8天后）40例与晚期气管切开组（手术时间为气管插管13～15天后）44例比较。

86 Much abliged！

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88 SO LONG！